Khóa luận tốt nghiệp Bác sĩ đa khoa: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và các tổn thương kèm theo ở bệnh nhân gãy kín mâm chày tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2019-2020

Khóa luận tốt nghiệp Bác sĩ đa khoa: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và các tổn thương kèm theo ở bệnh nhân gãy...

PHÙNG NGUYỄN MINH TÂN

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC

VÀ CÁC TỔN THƯƠNG KÈM THEO Ở BỆNH NHÂN GÃY KÍN MÂM CHÀY TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

NĂM 2019 - 2020

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

HẬU GIANG – 2020

PHÙNG NGUYỄN MINH TÂN

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC

VÀ CÁC TỔN THƯƠNG KÈM THEO Ở BỆNH NHÂN GÃY KÍN MÂM CHÀY TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

NĂM 2019 - 2020

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

Người hướng dẫn khoa học:

ThS BS Nguyễn Tuấn Cảnh

HẬU GIANG – 2020

Trong quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành khóa luận này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ, chỉ bảo tận tình và sự động viên của các quý thầy cô, gia đình và bạn bè Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến:

Hội đồng Khoa học và Đào tạo trường Đại học Võ Trường Toản đã thông qua đề cương, đóng góp ý kiến để tôi có thể hoàn thành tốt khoá luận này

Các Thầy cô bộ môn Ngoại – Khoa Y trường Đại học Võ Trường Toản

đã cho tôi những kiến thức về ngoại khoa và nhiệt tình giúp đỡ trong thời gian học tập tại trường

ThS BS Nguyễn Tuấn Cảnh - giảng viên trường Đại học Võ Trường Toản, người thầy đã tận tình hướng dẫn và chỉ bảo tôi trong suốt thời gian thực hiện khóa luận

Ban Giám đốc, Trưởng Khoa Ngoại Chấn thương Chỉnh hình Bệnh viện Chợ Rẫy đã cho phép, tạo điều kiện cho tôi thu thập số liệu thuận lợi

Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo & Công tác sinh viên, Thư viện và các phòng ban trường Đại học Võ Trường Toản đã cho phép và giúp đỡ tôi thực hiện khóa luận

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Gia đình và bè bạn đã động viên, giúp đỡ và khích lệ tôi trong quá trình làm khoá luận

Hậu Giang, ngày tháng năm 2020

Tác giả

Phùng Nguyễn Minh Tân

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả trong luận văn là hoàn toàn trung thực, được thu thập một cách chính xác và chưa từng được ai công bố trong bất kì luận văn hay nghiên cứu nào khác

Hậu Giang, ngày tháng năm 2020

Người cam đoan

Phùng Nguyễn Minh Tân

TRANG PHỤ BÌA

LỜI CẢM ƠN

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH ẢNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu vùng gối 3

1.2 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và phân loại gãy mâm chày 8

1.3 Tổn thương kèm theo của gãy mâm chày 14

1.4 Điều trị gãy mâm chày 16

1.5 Một số nghiên cứu về gãy mâm chày 17

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.2 Phương pháp nghiên cứu 19

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 25

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

3.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 27

3.2 Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học 31

3.3 Phân bố các tổn thương kèm theo 34

Chương 4 BÀN LUẬN 38

4.1 Về đặc điểm chung 38

4.2 Về đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học 40

4.3 Về đặc điểm phân bố tổn thương kèm theo 43

KẾT LUẬN 45

KIẾN NGHỊ 46 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Viết tắt Viết đầy đủ

Osteosynthesefragen - Association for the Study of Internal Fixation

Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu của đặc điểm chung 21

Bảng 2.2 Các biến số nghiên cứu của đặc điểm lâm sàng 22

Bảng 2.3 Các biến số nghiên cứu của đặc điểm hình ảnh học 23

Bảng 2.4 Các biến số nghiên cứu của đặc điểm tổn thương kèm theo 24

Bảng 3.5 Phân loại gãy mâm chày theo nhóm tuổi 27

Bảng 3.6 Phân bố số lượng bệnh nhân theo nghề nghiệp 28

Bảng 3.7 Phân bố theo nguyên nhân gây tai nạn 29

Bảng 3.9 Liên quan giữa phân loại gãy mâm chày theo Schatzker với phân bố các tổn thương kèm theo 37

Bảng 4.10 Độ tuổi trung bình trong các nghiên cứu 38

Bảng 4.11 Tỷ lệ về đặc điểm giới qua các nghiên cứu 39

Bảng 4.12 Tỷ lệ nguyên nhân tai nạn giao thông trong các nghiên cứu 39

Bảng 4.13 Tỷ lệ cơ chế chấn thương trực tiếp trong các nghiên cứu 40

Bảng 4.14 Tỷ lệ gãy mâm chày Schatzker VI trong các nghiên cứu 41

Bảng 4.15 Phân bố bệnh nhân gãy mâm chày theo phân loại AO qua các nghiên cứu 42

Biểu đồ 3.1 Phân loại gãy mâm chày theo giới tính 28

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo chân bên tổn thương 29

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo cơ chế chấn thương 30

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo các triệu chứng lâm sàng 31

Biểu đồ 3.5 Phân loại gãy mâm chày theo Schatzker 32

Biểu đồ 3.6 Phân loại gãy mâm chày theo AO/ASIF 33

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ tổn thương gãy xương mác 34

Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ tổn thương chèn ép khoang 34

Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ tổn thương bong chỗ bám, đứt dây chằng chéo bên 35

Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ tổn thương rách sụn chêm 35

Biểu đồ 3.11 Tỷ lệ tổn thương mạch máu 36

Biểu đồ 3.12 Tỷ lệ tổn thương thần kinh 36

Hình 1.1 Mâm chày phải nhìn trước và sau 3

Hình 1.2 Khớp gối bên trong 4

Hình 1.3 Bao khớp gối 5

Hình 1.4 Gối bên phải trong tư thế gấp 6

Hình 1.5 Hố khoeo 7

Hình 1.6 Động mạch vùng gối 7

Hình 1.7 Hình ảnh Xquang gãy mâm chày 9

Hình 1.8 Ảnh chụp cắt lớp vi tính gãy mâm chày Schatzker II 3D 10

Hình 1.9 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính dựng 3D gãy mâm chày 10

Hình 1.10 Phân loại gãy mâm chày của Schatzker 12

Hình 1.11 Phân loại gãy đầu trên xương chày theo AO – ASIF 13

Hình 1.12 Phân loại gãy mâm chày của Hohl năm 1991 14

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy mâm chày (GMC) là loại gãy phạm khớp mà việc điều trị không tốt sẽ dẫn đến đau khớp gối kéo dài, giới hạn vận động gấp duỗi khớp gối, thoái hóa khớp sớm sau chấn thương hoặc có khi cứng khớp, làm mất chức năng của khớp gối, ảnh hưởng đến mọi hoạt động trong cuộc sống của bệnh nhân(BN)

GMC thường là hậu quả của chấn thương trực tiếp vào MC hoặc do nén ép theo chiều dọc của lồi cầu đùi tác động trực tiếp lên bề mặt của MC [25] Tùy theo hướng tác động và mức độ va đập mà tạo nên những hình thái gãy khác nhau [27]

Trong những năm gần đây ở Việt Nam số lượng GMC tăng lên rất nhiều

do sự tăng lên của phương tiện giao thông và tai nạn giao thông Theo nhiều tác giả GMC do tai nạn(TN) giao thông chiếm đến 60% - 80%[3], [8] Ngoài ra, GMC còn có thể do nguyên nhân tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động

Theo y văn thế giới, GMC chiếm khoảng 1% tất cả các gãy xương và khoảng 8% gãy xương ở người lớn tuổi [2], [24] Mức độ tổn thương(TT) MC phụ thuộc vào một số yếu tố khác như: tuổi cao, giới, mức độ loãng xương, tư thế chi khi bị chấn thương và cường độ hướng lực ép tạo ra gãy xương Những yếu

tố này cũng làm cho hình ảnh gãy xương MC có nhiều mức độ khác nhau, từ gãy một mảnh đến nhiều mảnh hay từ lún mức độ ít đến lún mức độ nhiều[35],[25] Mỗi loại gãy có đặc trưng riêng về hình thái và cách điều trị BN GMC có thể kèm theo các TT khác như đứt dây chằng(DC) chéo, DC bên chày, rách sụn chêm,

TT mạch máu, TT thần kinh mác [9]

Nhờ sự phát triển của khoa học công nghệ và ứng dụng hình ảnh học vào công tác chẩn đoán,việc chẩn đoán chính xác và phát hiện kiểu gãy cũng như các loại TT kèm theo, nhà nghiên cứu lâm sàng có thể lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu mang lại kết quả tốt nhất với ít nguy cơ nhất với BN [17],[6]

Để tìm hiểu sâu hơn về vấn đề này, chúng tôi thực hiện đề tài: “Khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và các TT kèm theo ở bệnh nhân gãy kín mâm chày tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2019 - 2020” với các mục tiêu:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học của các bệnh nhân gãy mâm chày tại Khoa Ngoại Chấn thương Chỉnh hình Bệnh viện Chợ Rẫy

2 Xác định các TT kèm theo ở các bệnh nhân gãy mâm chày tại Khoa Ngoại

Chấn thương Chỉnh hình Bệnh viện Chợ Rẫy

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm giải phẫu vùng gối

1.1.1 Đầu trên xương chày, mâm chày

Xương chày là một xương dài và là xương chính nằm phía trong cẳng chân, tiếp khớp với xương đùi và chịu phần lớn sức nặng của cơ thể Đầu trên xương chày là một khối xương to do lồi cầu trong và lồi cầu ngoài tạo nên Mặt trên của mỗi lồi cầu lõm thành mặt khớp trên tiếp khớp với một lồi cầu xương đùi Hai mặt khớp này nhìn từ trên xuống trông như hai cái mâm, gọi là mâm chày (MC) [5], [10]

Hình 1.1 Mâm chày phải nhìn trước và sau

(Nguồn: Atlas giải phẫu người, 2007 [2])

MC là vùng xương xốp của đầu trên xương chày Mặt trên tiếp khớp với lồi cầu xương đùi gọi là diện khớp trên hình ổ chảo Diện khớp phẳng chỉ hơi trũng

ở giữa nên gọi là MC Diện khớp trong dài và trũng hơn diện khớp ngoài, diện khớp ngoài rộng hơn Vì hai lồi cầu đùi lồi hơn nên ở giữa hai lồi cầu đùi và MC,

có hai sụn chêm [23] Sụn chêm ngoài hình chữ O và sụn chêm trong hình chữ C [4] Phủ mặt trước MC là tổ chức da và dưới da mỏng, vì vậy khi chấn thương mạnh dễ gây nên gãy hở [1]

Hình 1.2 Khớp gối bên trong

(Nguồn: Atlas giải phẫu người, 2007 [2])

Nhìn từ trên xuống thấy hai MC không cân xứng nhau cả về hình dáng và

độ lõm Ớ giữa hai MC có phần nhô lên gọi là gai chày trước và gai chày sau Gai chày chia khoang giữa hai MC thành diện trước gai chày, và diện sau gai chày Diện trước gai chày có DC chéo trước bám và diện sau gai chày có DC chéo sau bám Diện gai chày hay bị TT trong chấn thương khớp gối, thường gặp nhất là bong điểm bám DC chéo

Cấu trúc xương của MC trong chắc chắn hơn MC ngoài, thực tế là hay gặp GMC ngoài hơn GMC trong GMC trong thường là do lực chấn thương lớn và thường kết hợp với TT mô mềm Theo Purnell M.L [35], MC trong rộng và khỏe hơn MC ngoài và chịu lực chiếm đến 60%

1.1.2 Sơ lược giải phẫu khớp gối

Khớp gối là một khớp lớn của cơ thể, tiếp nối giữa đùi và cẳng chân Có một số đặc điểm cần chú ý như sau: Diện khớp, Hệ thống DC bao khớp và Bao hoạt dịch

Khớp gối có ba diện khớp: Diện khớp của lồi cầu trong xương đùi với MC, Diện khớp của lồi cầu ngoài xương đùi với MC, Diện khớp giữa mặt sau xương bánh chè với diện khớp trước hai lồi cầu đùi

Vì MC tương đối phẳng, lồi cầu lại tròn nên không khớp tốt với nhau Sụn chêm nằm ở giữa làm cho khớp gối sâu hơn và rộng hơn Hai sụn chêm cùng dính vào xương bởi sừng trước ở diện trước gai, sừng sau ở diện sau gai

Hệ thống DC bao khớp:

- Bao khớp: Là một bao sợi bọc quanh khớp từ xương đùi tới xương chày

Ở xung quanh, bao khớp dính vào sụn chêm và chia ra làm 2 tầng: tầng trên sụn chêm và tầng dưới sụn chêm

Hình 1.3 Bao khớp gối

(Nguồn: Gray’s Anatomy for Student, 2015[13])

- DC có 4 hệ thống DC bao gồm:

+ Hệ thống các DC phía trước: gồm DC bánh chè, cánh bánh chè trong và cánh bánh chè ngoài

+ Hệ thống các DC phía sau: có DC khoeo chéo

+ Hệ thống DC bên: DC bên trong và DC bên ngoài

Hình 1.4 Gối bên phải trong tư thế gấp

(Nguồn: Atlas giải phẫu người, 2007 [2])

+ Hệ thống các DC chéo gồm: DC chéo trước đi từ mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi tới diện trước gai, có nhiệm vụ giữ cho MC không bị trượt ra trước so với lồi cầu đùi DC chéo sau nằm ở trung tâm khớp gối, có chức năng chính là chống sự di lệch ra sau của MC và lồi cầu đùi, đặc biệt khi gối gấp 90 độ, phối hợp với các DC khác giúp giữ vững khớp

Bao hoạt dịch: là một màng dầy che phủ mặt trong khớp, phía dưới bám

từ gốc sụn chêm, ôm quanh hai DC chéo và luồn vào chỗ khuyết của hai lồi cầu Phía trước trên, bao hoạt dịch tạo thành một khoang trống gọi là túi cùng hay túi bịt sau cơ tứ đầu đùi Chính vì bao hoạt dịch bao phủ toàn bộ DC chéo nên DC chéo nằm ở giữa ổ khớp, giữa bể hoạt dịch nhưng về mặt cấu trúc thì lại như ở ngoài khớp

1.1.3 Vùng khoeo

Khoeo chân là một vùng ở sau khớp gối, được tạo bởi tam giác đùi và tam giác chày Thành phần trong hố khoeo gồm: ĐM, tĩnh mạch và TK xếp theo bậc thang từ sâu đến nông, từ trong ra ngoài

Hình 1.5 Hố khoeo

(Nguồn: Atlas giải phẫu người, 2007[2])

1.1.4 Động mạch nuôi dưỡng vùng khớp gối

Vùng khớp gối có bốn vòng nối ĐM rất phong phú được tạo thành do bốn cuống mạch cùng xuất phát từ ĐM khoeo

- ĐM gối trên ngoài

- ĐM gối trên trong

- ĐM gối dưới ngoài

- ĐM gối dưới trong

Hình 1.6 Động mạch vùng gối

(Nguồn: Atlas giải phẫu người, 2007 [2])

1.1.5 Chức năng vận động khớp gối

Khớp gối là một khớp lớn của cơ thể, chịu lực và chuyển trọng lượng cơ thể xuống khớp cổ chân thông qua xương chày Tuy là khớp lớn nhưng các thành phần của khớp hay bị TT khi chấn thương [23] Khớp gối chỉ thực sự vững ở tư thế duỗi thẳng, khi đó các thành phần của khớp được khóa lại, chống được sự xoắn vặn và sẽ hạn chế được TT

Khớp gối có hai cử động chính là gấp và duỗi Bình thường biên độ gấp là

- Nhìn thấy khớp gối sưng nề to mất các lõm tự nhiên Đầu trên xương chày

bè rộng ra so với bên lành, có trường hợp nhìn thấy biến dạng khớp gối vẹo hẳn vào trong hoặc ra ngoài

- Ấn vào MC gãy thấy đau chói

- Khớp gối tràn dịch và máu, khi chọc hút thấy có máu lẫn váng mỡ

- Có thể khám thấy các triệu chứng của TT khác kết hợp như: Dấu hiệu há khớp của TT DC bên, dấu hiệu ngăn kéo của TT DC chéo

- Các triệu chứng phát hiện hội chứng khoang:

+ Đau dữ dội, đau nhiều hơn so với gãy xương thông thường

+ Bắp chân sưng to và căng cứng

+ Mất mạch mu chân

+ Tê đầu chi và giảm cử động ở các ngón

- Khám phát hiện biến chứng mạch máu: Mạch ngoại vi đập yếu hay mất, cần làm doppler, hay chụp mạch để phát hiện TT mạch máu [13], [15], [17]

1.3 Hình ảnh học gãy mâm chày

Cần xác định mặt khớp ở các MC bị TT ra sao, mức độ lún, mức độ vụn mảnh, gãy lan xuống dưới hành xương, thân xương, có bị TT gai xương giữa các

Hình 1.7 Hình ảnh Xquang gãy mâm chày

(Nguồn: Rockwood And Green's Fractures In Adults, 2015 [27])

1.3.2 Chụp cắt lớp vi tính khớp gối

Chụp CLVT làm rõ thương tổn MC: Độ lún của mặt khớp, độ vụn mà XQ thường không làm rõ, với kỹ thuật CLVT chéo xoắn, dùng mâm bàn quay tốc độ 2mm/s, sẽ tái tạo hình ảnh từng mm [3]

Hình 1.8 Ảnh chụp cắt lớp vi tính gãy mâm chày Schatzker II 3D

(Nguồn: Practical Fracture Treatment, 2008 [29])

Phần lớn các tác giả đều nhận thấy rằng hình ảnh CLVT đầu trên xương chày cho thấy rõ vị trí, hình thái đường gãy, số lượng các mảnh vỡ, mức độ di lệch và tình trạng lún ở MC [29], [34], [37], [39] CLVT cho thấy rõ các TT xương không thấy rõ trên phim XQ [34], [38] Bên cạnh đó tái tạo hình ảnh 3D trên phim chụp CLVT giúp phát hiện những TT chính xác hơn ở MC [30] Trường hợp GMC điều trị bằng nắn kín và cố định ngoài thì chụp CLVT giúp cho biết kích thước và hướng của các mảnh gãy giúp cho việc nắn chỉnh xương và bắt vít được thuận lợi hơn [16]

Hình 1.9 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính dựng 3D gãy mâm chày

(Nguồn: Rockwood And Green's Fractures In Adults, 2015 [27])

Để có hình ảnh tốt, một số tác giả đề nghị chụp CLVT nên thực hiện sau khi đã đặt khung cố định ngoài qua khớp gối, hoặc trong tư thế đã kéo dãn ở khớp gối, để loại trừ khả năng bị các bóng mờ từ lồi cầu xương đùi che lấp trên một số lát cắt Bằng cách này sẽ xem được đầy đủ và rõ ràng tình trạng của hai MC [13], [16], [21] Tuy vậy, Kode L vẫn cho rằng không thể thiếu phim XQ trong chẩn đoán và điều trị GMC [13]

1.4 Phân loại gãy mâm chày

1.4.1 Phân loại của Schatzker (1979)

Đây là bảng phân loại được sử dụng rộng rãi nhất ở Bắc Mỹ [18] Bảng phân loại này gồm 6 loại xếp theo thứ tự nặng dần, những loại xếp sau thì điều trị khó khăn hơn và tiên lượng cũng xấu hơn

Loại I: MC ngoài gãy kiểu hình chêm

Loại II: GMC ngoài kết hợp với lún MC

Loại III: Gãy lún ở giữa MC ngoài

Loại IV: GMC trong

Loại V: Gãy cả hai MC còn sự liên tục của đầu xương và thân xương Loại VI: Gãy cả hai MC kết hợp với gãy hành xương, đầu trên xương chày Trên thực tế lâm sàng, phân loại của Schatzker là bảng phân loại được nhiều tác giả sử dụng vì phân loại này bao hàm gần như đầy đủ các dạng TT MC gặp trên lâm sàng

Hình 1.10 Phân loại gãy mâm chày của Schatzker

(Nguồn: Mc'Rae Orthopaedic Trauma and Emergency Fracture Management, 2016 [36])

1.4.2 Phân loại theo AO - ASIF (1990)

Năm 1990, hội chỉnh hình AO đưa ra bảng phân loại gãy xương dài, trong đó gãy đầu trên xương chày được phân loại như sau [20]:

Loại A: Gãy ngoài khớp bao gồm A1, A2, A3

Loại B: Gãy phạm khớp một phần gồm:

- B1: Gãy tách một phần MC ngoài

- B2: Chỉ lún một phần MC

- B3: Gãy tách kết hợp với lún

Loại C: Gãy phạm khớp hoàn toàn

- C1: Bao gồm gãy đơn giản MC và gãy đơn giản hành xương

- C2: Bao gồm gãy đơn giản MC và gãy nhiều mảnh hành xương

- C3: Gãy hoàn toàn MC thành nhiều mảnh

Hình 1.11 Phân loại gãy đầu trên xương chày theo AO – ASIF

(Nguồn: Müller AO Classification of Fractures-Long Bones, 2010 [15])

Hệ thống phân loại của AO - ASIF cho thấy chỉ có nhóm B và C là GMC thực sự còn nhóm A là gãy ngoài khớp Ba loại gãy B1, B2, B3 giống như 3 loại gãy Schatzker I, II, III Phân loại này chi tiết, bao quát, rất tốt cho mục đích nghiên cứu nhưng khó nhớ và khó áp dụng trên lâm sàng

1.4.3 Phân loại của Hohl (1991)

Năm 1991, Hohl đưa ra bảng phân gồm 7 loại

- Loại I: gãy ít di lệch (< 4mm)

- Loại II: gãy xẹp một phần

- Loại III: gãy xẹp và tách một phần

- Loại IV: gãy lún toàn bộ MC

- Loại V : gãy tách

- Loại VI: gãy viền MC (rứt hoặc xẹp)

- Loại VII: gãy hai MC

Hình 1.12 Phân loại gãy mâm chày của Hohl năm 1991

(Nguồn: Rockwood And Green's Fractures In Adults, 2015[27])

Bảng phân loại của Hohl cũng còn điểm hạn chế là không phân biệt GMC trong với GMC ngoài mà trong thực tế tiên lượng của hai loại gãy này khác nhau Điểm hạn chế thứ hai là không sắp xếp theo tuần tự mức độ trầm trọng, chẳng hạn gãy tách lại xếp sau gãy lún toàn bộ một MC Vì vậy bảng phân loại này không thuận lợi cho việc tiên lượng

1.5 Tổn thương kèm theo của gãy mâm chày

1.5.1 Tổn thương dây chằng

Theo một số NC, DC chéo trước là một trong những DC hay bị TT trong chấn thương vùng gối Tỷ lệ TT DCCT được các tác giả đưa ra các con số khác nhau từ 5 - 50% tùy các hình thức gãy [13], [31], [38]

DC chéo sau đi từ mặt ngoài lồi cầu trong xương đùi tới bám vào diện sau gai, có nhiệm vụ giữ cho xương chày không bị trượt ra sau so với lồi cầu đùi Nhiều tác giả công bố TT DC chéo sau thấp hơn DC chéo trước trong GMC Theo

NC của Ramussen P.S TT DC chéo sau là 3,8% [25] Theo NC của Mustonen

A.O (2009) [38], trong 39 trường hợp GMC có 12 trường hợp bị TT DC chéo sau

DC bên chày cũng hay bị TT Theo Mustonen A.O trong số 39 trường hợp GMC, có 13 trường hợp (33%) TT DC bên chày và mức độ TT DC có thể là rách một phần, rách hoàn toàn hay nhổ điểm bám [89].Mức độ TT DC bên mác cũng giống như DC bên chày khoảng từ 10% đến 30% [38]

1.5.2 Tổn thương mạch máu, thần kinh vùng gối

ĐM khoeo ở sâu giáp nền xương, khi TT vùng gối, MC dễ bị TT mạch máu

Vì vậy cần mổ cấp cứu để giải phóng chèn ép khoang hoặc xử lý TT mạch máu Lâm sàng mạch mu chân yếu hoặc không bắt được, doppler mạch hay chụp mạch

TT mạch máu và thần kinh ít gặp trong đa số các trường hợp GMC Trong một nghiên cứu hồi cứu, Harrell và CS tổng kết tỷ lệ TT ĐM khoeo ở các BN gãy xương vùng gối là khoảng 3% [14] Trong khi đó, Bennett và Browner thống kê chỉ có 1 BN trong tổng số 30 BN GMC bị TT TK mác chung [26]

1.5.3 Chèn ép khoang cẳng chân

Chẩn đoán hội chứng chèn ép khoang cấp tính bao gồm đau liên tục tăng dần dù đã được bất động và dùng thuốc giảm đau, thay đổi cảm giác ở vùng TK phân bố đi qua vùng khoang bị chèn ép, vận động cơ yếu và đau tăng khi duỗi thụ động Mạch ngoại biên và tái tưới máu mao mạch thường bị ảnh hưởng ở giai đoạn trễ [15], [22], [24]

Hội chứng chèn ép khoang cấp không xuất hiện ngay mà thường sau chấn thương 36 đến 72 giờ [28] Chính vì vậy việc thăm khám lâm sàng nhiều lần rất quan trọng giúp phát hiện sự thay đổi của các triệu chứng, đây chính là chìa khóa

để chẩn đoán chính xác và kịp thời chèn ép khoang cấp

Đo áp lực trong khoang giúp xác định chẩn đoán chèn ép khoang cấp tính Khác biệt áp lực giữa huyết áp tâm trương và áp lực trong khoang trên 30mmHg được chẩn đoán là hội chứng chèn ép khoang cấp tính [6], [7], [22], [33]

Hội chứng chèn ép khoang cấp tính ở cẳng chân thường đi kèm với gãy xương

Hội chứng chèn ép khoang cấp tính là một cấp cứu ngoại khoa và cần phải được xử lý càng sớm càng tốt Rạch cân giải ép khoang với đường mổ đủ dài được thực hiện sớm sẽ giúp làm giảm nguy cơ hoại tử cơ [33]

1.6 Điều trị gãy mâm chày

- Giảm nguy cơ thoái hóa khớp sau chấn thương

1.6.2 Các phương pháp điều trị gãy mâm chày

Các phương pháp điều trị GMC bao gồm [9], [11]:

- Mổ khớp, nâng chỗ lún, phục hồi diện khớp, kẽ xương cứng bên dưới, giữ vững với nẹp chữ T và vít

- Kéo và cử động sớm

Không một phương pháp nào có thể áp dụng cho tất cả các loại gãy Để lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu, mỗi BN cần phải được đánh giá riêng biệt dựa vào các yếu tố: độ vững khớp gối, mức độ di lệch của xương gãy, TT mô mềm,

DC, sụn chêm, TT TK, mạch máu, tuổi và nhu cầu hoạt động của BN

- Gãy có hội chứng khoang

Tùy từng loại GMC theo phân loại Schatzker mà có các phương pháp điều trị phẫu thuật khác nhau

1.7 Một số nghiên cứu về gãy mâm chày

Tại Việt Nam, trong những năm qua, nhiều công trình và tài liệu NC về GMC đã được thực hiện như:

Năm 1996, Nguyễn Trung Sinh và CS, đã nhận xét 30 BN GMC được điều trị phẫu thuật kết hợp xương bên trong tại Bệnh viện Việt Đức, kết quả 86,7% tốt

Năm 2009, Phạm Văn Ngọc NC 62 BN gãy MC ngoài được điều trị phẫu thuật, kết quả tốt và rất tốt là 72,5%, trung bình là 24,2%, kết quả kém là 3,3%

Năm 2014, Lê Thái Hà đã NC kết quả điều trị 58 BN gãy kín MC điều trị bằng phẫu thuật kết hợp xương nẹp vít

Năm 2015, Đặng Trung Kiên đã NC kết quả điều trị 55 BN gãy kín MC Schatzker V, VI được điều trị phẫu thuật kết hợp xương nẹp khóa tại Bệnh viện Việt Đức

Năm 2016, Nguyễn Thọ Hoàn đã NC 38 BN gãy kín MC tại Bệnh viện Việt Đức

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả những BN được chẩn đoán gãy kín MC tại khoa Ngoại Chấn Thương Chỉnh Hình Bệnh viện Chợ Rẫy

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn vào

- BN ở mọi lứa tuổi, cả hai giới

- Có nguyên nhân chấn thương rõ ràng

- Được chẩn đoán xác định gãy kín MC dựa vào hình ảnh gãy MC trên phim chụp XQ thẳng nghiêng khớp gối hoặc trên phim chụp CLVT

- Hồ sơ bệnh án đầy đủ, rõ ràng, có đủ phim đạt tiêu chuẩn trước điều trị

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- BN gãy hở MC

- BN có TT trước ở sụn chêm, DC chéo, DC bên, TK, mạch máu mà không cùng nguyên nhân do GMC

2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Số liệu được thu thập tại khoa Ngoại Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2019 đến tháng 09/2020

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp hồi cứu mô tả

2.2.2 Cỡ mẫu

Tất cả các trường hợp thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu đến khám và điều trị từ

01/2019 đến 09/2020 tại bệnh viện Chợ Rẫy

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu toàn bộ Tiến hành thu thập số liệu trên tất cả những BN thỏa tiêu chuẩn trên từ lúc bắt đầu đến kết thúc nghiên cứu

2.2.4 Biến số nghiên cứu

2.2.4.1 Nghiên cứu đặc điểm chung

Tuổi: lấy năm hiện tại trừ năm sinh (tính theo năm dương lịch), là biến số định lượng Gồm các nhóm tuổi dưới 20 tuổi, 21 - 30 tuổi, 31 - 40 tuổi, 41 - 50 tuổi, 51 - 60 tuổi và trên 60 tuổi

Giới tính: là giới tính theo giấy chứng minh nhân dân, là biến số định tính gồm 2 giá trị: 1 Nam, 2 Nữ

Nghề nghiệp: công việc chính của BN, là biến số danh định gồm 5 giá trị:

- Lao động trí óc: là những người làm việc tại văn phòng, công nhân viên chức, học sinh - sinh viên

- Lao động chân tay: là công nhân làm việc tại nhà máy, xí nghiệp, khu công nghiệp, những người làm nghề trồng trọ, chăn nuôi,…

- Buôn bán: là những người bán hàng tại chợ,tạp hoá

- Già - Hưu trí: là những người > 60 tuổi đối với nam, > 55 tuổi đối với nữ và không làm công việc khác

Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu của đặc điểm chung

Tên biến số Loại biến

2.2.4.2 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng

Ấn mâm chày đau chói: là triệu chứng lâm sàng được ghi nhận trong GMC được định nghĩa khi ấn vào đầu trên xương chày từ khe khớp gối xuống đến 3 đốt ngón tay, BN cảm thấy đau chói ở nơi bị ấn, là biến số định tính gồm 2 giá trị: không, có

Sưng nề mất các hõm tự nhiên: là triệu chứng lâm sàng được ghi nhận trong GMC, là biến số định tính gồm 2 giá trị: không, có

Bầm tím tụ máu: là triệu chứng lâm sàng được ghi nhận trong GMC, là biến

Bảng 2.2 Các biến số nghiên cứu của đặc điểm lâm sàng

Tên biến số Loại biến

Không bắt được mạch mu chân,

2 Có

Từ bệnh án NC

Không cảm giác, vận động được

1 Không

2 Có

Từ bệnh án NC