Khóa luận tốt nghiệp Bác sĩ đa khoa: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị tiền sản giật tại Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp

Biến đổi bệnh lý liên quan đến sự xâm nhập và tái cấu trúc bất thường của tế bào nuôi vào các tiểu động mạch tử cung trong tiền sản giật.. Tiền sản giật gây ra nhiều biến chứng nặng cho

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN

TRẦN NGUYỄN THỦY TIÊN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TIỀN SẢN GIẬT

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỒNG THÁP

KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

HẬU GIANG - 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN

TRẦN NGUYỄN THỦY TIÊN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TIỀN SẢN GIẬT

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỒNG THÁP

KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

TS.BS PHẠM VĂN ĐỞM THS.BS HUỲNH THANH PHONG

HẬU GIANG - 2022

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến TS.BS Phạm Văn Đởm và ThS.BS Huỳnh Thanh Phong – những người thầy đã tận tình hướng dẫn, đề xuất những góp ý và hỗ trợ tôi rất nhiều trong quá trình thực hiện đề tài này

Tôi xin gửi lời cảm ơn đến Quý Thầy, Quý Cô trường Đại học Võ Trường Toản và Ban lãnh đạo khoa Y, đặc biệt là Quý Thầy, Quý Cô đã dạy dỗ tôi trong thời gian học tập và rèn luyện tại trường Ngoài ra tôi xin chân thành biết ơn Ban Giám đốc, Quý Bác sĩ và Nhân viên Y tế làm việc tại Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp nói chung và tập thể Bác sĩ, nhân viên tại khoa Phụ Sản, phòng Kế hoạch Tổng hợp nói riêng đã tạo điều kiện và tận tình giúp đỡ cho tôi hoàn thành luận văn tốt nghiệp

Từ đáy lòng mình, tôi xin tỏ lòng biết ơn tới gia đình của tôi, cảm ơn những người bạn thân thiết đã chia sẻ với tôi những khó nhọc, những vấn đề mà tôi gặp phải trong lúc thực hiện đề tài này

Dù đã rất cố gắng hết sức để hoàn thành đề tài một cách tốt nhất nhưng sai sót là vấn đề không thể tránh khỏi Rất mong nhận được những góp ý của Quý Thầy Cô để tôi có thể làm tốt hơn trong những đề tài nghiên cứu tiếp theo Tôi xin chân thành cảm ơn Quý Thầy Cô

Hậu Giang, ngày…tháng năm 2022

SINH VIÊN THỰC HIỆN

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi Các số liệu, kết quả nêu trong khoá luận là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Hậu Giang, ngày…tháng…năm 2022

SINH VIÊN THỰC HIỆN

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ACOG American College of

Obstetricians and Gynecologist

Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ

ALT Alanine aminotransferase

AST Aspartate aminotransferase

HELLP Hemolysis, Elevated Liver

enzymes, Low Platelet Count

Hội chứng tán huyết, tăng men gan, giảm tiểu cầu

NHS National Health Service Dịch vụ Y tế quốc gia Anh NICE National Institute for Health and

Care Excellence

Viện chăm sóc sức khỏe Quốc gia và Chất lượng điều trị Vương Quốc Anh

NK Natural Killer cell Tế bào giết tự nhiên

WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới

MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN i

LỜI CAM ĐOAN ii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iii

MỤC LỤC iv

DANH MỤC HÌNH vi

DANH MỤC BẢNG vii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ ix

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Định nghĩa tiền sản giật 3

1.2 Cơ chế bệnh sinh 3

1.3 Các yếu tố nguy cơ 5

1.4 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của tiền sản giật 8

1.5 Biến chứng của tiền sản giật 12

1.6 Điều trị tiền sản giật 15

1.7 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước về tiền sản giật: 18

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.3 Vấn đề Y đức trong nghiên cứu 32

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Đặc điểm chung của sản phụ tiền sản giật 33

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của tiền sản giật 35

3.3 Kết quả điều trị tiền sản giật 40

3.4 Mối liên quan giữa nhóm tuổi mẹ với mức độ tiền sản giật 47

Chương 4: BÀN LUẬN 49

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của sản phụ tiền sản giật 49

4.2 Bàn luận về kết quả điều trị tiền sản giật 56

4.3 Bàn luận về các yếu tố liên quan đến mức độ nặng tiền sản giật 63

KẾT LUẬN 66 KIẾN NGHỊ 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Biến đổi bệnh lý liên quan đến sự xâm nhập và tái cấu trúc bất thường của tế bào nuôi vào các tiểu động mạch tử cung trong tiền sản giật 4 Hình 2.1 Máy đo huyết áp cơ và điện tử của người lớn 27

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Tổng hợp các yếu tố nguy cơ của tiền sản giật 7

Bảng 1.2: Phân loại mức độ tăng huyết áp theo WHO/ISH năm 2014 và Hội tim mạch Quốc gia Việt Nam năm 2018 8

Bảng 1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền sản giật 9

Bảng 2.1 Đặc điểm chung của sản phụ tiền sản giật 23

Bảng 2.2 Đặc điểm lâm sàng 25

Bảng 2.3 Đặc điểm cận lâm sàng 28

Bảng 2.4 Kết quả điều trị tiền sản giật 29

Bảng 2.5 Bảng điểm chỉ số APGAR 30

Bảng 2.6 Biến chứng trên mẹ 30

Bảng 2.7 Biến chứng trên con 31

Bảng 3.1 Các đặc điểm chung của sản phụ 33

Bảng 3.2 Các yếu tố kinh tế xã hội 34

Bảng 3.3 Tình hình huyết áp trung bình 35

Bảng 3.4 Tình hình huyết áp trung bình theo mức độ tiền sản giật 36

Bảng 3.5 Phân bố mức độ các chỉ số huyết áp 36

Bảng 3.6 Phân bố theo protein niệu và creatinine niệu trước sanh 39

Bảng 3.7 Phân bố số lượng tiểu cầu 39

Bảng 3.8 Tình hình tăng men gan và creatinine 40

Bảng 3.9 Mức huyết áp tâm thu sau sanh 40

Bảng 3.10 Mức huyết áp tâm trương sau sanh 41

Bảng 3.11 Biến chứng trên mẹ theo mức độ tiền sản giật 41

Bảng 3.12 Các biến chứng trên mẹ 42

Bảng 3.13: Các biến chứng trên con 44

Bảng 3.14 Điểm số Apgar 45

Bảng 3.15 Thời điểm chấm dứt thai kỳ sau nhập viện 45

Bảng 3.16 Nguyên nhân mổ lấy thai 46

Bảng 3.17 Số ngày điều trị 47

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa nhóm tuổi mẹ với mức độ tiền sản giật 47

Bảng 4.1 Mức huyết áp trung bình qua các nghiên cứu 50

Bảng 4.2 Tình hình huyết áp trong tiền sản giật 51

Bảng 4.3 Tình hình biến chứng ở mẹ trong các nghiên cứu……… 57

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố mức độ tiền sản giật 35

Biểu đồ 3.2: Triệu chứng phù 37

Biểu đồ 3.3 Các triệu chứng của tiền sản giật có dấu hiệu nặng 38

Biểu đồ 3.4: Phân bố cân nặng sơ sinh 43

Biểu đồ 3.5: Phương pháp chấm dứt thai kỳ 46

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tiền sản giật là một bệnh trong nhóm rối loạn tăng huyết áp thai kỳ Đây là bệnh lý phức tạp xảy ra ở nửa sau thời kỳ thai nghén xảy ra sau tuần lễ thứ 20 của thai kỳ và chấm dứt sau 6 tuần sau sanh Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới,

tỷ lệ tiền sản giật dao động trong khoảng từ 2 - 10% tổng số sản phụ [66] Tỷ lệ này thấp hơn ở các nước phát triển như Hoa Kỳ và Châu Âu: 2 - 5% và ở các nước đang phát triển là từ 1,8 - 16,7 [43], [67] Tại Việt Nam, tỷ lệ tiền sản giật chiếm khoảng 2,8 - 5,5% tổng số sản phụ Theo Cao Ngọc Thành và cộng sự (2015) thì

tỷ lệ tăng huyết áp trong tổng số sản phụ là 3,74%, tỷ lệ tiền sản giật là 2,84% [31], Huỳnh Minh Hồng công bố năm 2017 là 2,68% [13], của Đặng Thị Thúy Phương (2015) là 5,1% [26] Tiền sản giật là mối nguy cơ lớn cho tất cả các sản phụ và có thể xảy ra ở bất kỳ quốc gia nào

Tiền sản giật gây ra nhiều biến chứng nặng cho mẹ như sản giật, nhau bong non, hội chứng HELLP (Hemolysis - Elevated Liver enzyme - Low Platelet Count: tán huyết, tăng các men gan và giảm tiểu cầu), suy thận cấp, băng huyết sau sanh, xuất huyết não,… thậm chí gây tử vong mẹ Đối với thai nhi bệnh cũng gây ra nhiều hậu quả như thai chậm phát triển trong tử cung, thai chết lưu, sanh non tháng hay tử vong sơ sinh ngay sau sanh Nghiên cứu của Phạm Thị Mai Anh (2009) thấy trong số sản phụ bị tiền sản giật, tỷ lệ đẻ non tháng là 82% [1] Tử vong chu sinh tăng trong các thai kỳ tiền sản giật – sản giật chủ yếu liên quan đến sinh non khoảng 15 – 67% và thai chậm phát triển trong tử cung khoảng 10 – 25% [30] Ngoài ra tiền sản giật cũng góp phần làm tăng tỷ lệ bệnh và di chứng về thần kinh, vận động và trí tuệ cho trẻ sau này [36], [32]

Cho đến nay, nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của tiền sản giật chưa rõ ràng Bệnh có biểu hiện các rối loạn bệnh lý ở nhiều cơ quan nhưng đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lại diễn biến khác nhau tùy từng trường hợp Vì thế, việc phát hiện

và xử trí kịp thời sẽ giúp cải thiện tình trạng bệnh, giảm tỷ lệ biến chứng cho mẹ

và thai, qua đó nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe sinh sản tại bệnh viện, góp phần nâng cao sức khỏe sản phụ tỉnh nhà Câu hỏi đặt ra cho chúng tôi: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của người bệnh tiền sản giật biểu hiện như thế nào? Kết

quả điều trị ở sản phụ mắc tiền sản giật ra sao? Xuất phát từ những câu hỏi trên,

chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị tiền sản giật tại Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp” Với

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Định nghĩa tiền sản giật

Tiền sản giật (TSG) là một rối loạn chức năng đa cơ quan liên quan đến thai nghén với đặc trưng là sự khởi phát mới của tăng huyết áp (THA) hoặc protein niệu hoặc các triệu chứng lâm sàng liên quan đến tổn thương nhiều cơ quan do ảnh hưởng của TSG [7] TSG thường xảy ra ở sau tuần lễ thứ 20 của thai kỳ và chấm dứt sau 6 tuần sau sanh Tuy nhiên, với sự hiện diện của bệnh lá nuôi, TSG nặng có thể xuất hiện trước thời điểm này [29]

Trước năm 2013, sự hiện diện của protein niệu là một yếu tố cần thiết để chẩn đoán TSG vì đây là dấu ấn chủ yếu phản ánh tình trạng tổn thương nội mô

hệ thống Sau đó, các nhà nghiên cứu nhận ra rằng có khoảng 10% THA thai kỳ xuất hiện cơn co giật nhưng không có protein trong nước tiểu Đồng thời, những bằng chứng gần đây cho thấy số lượng protein niệu không có mối liên quan đến kết cục xấu của thai kỳ Vì thế, điều này đã được loại bỏ trong báo cáo của Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) năm 2013 về THA ở thai kỳ [41]

1.2 Cơ chế bệnh sinh

TSG đặc trưng bởi các bất thường liên quan đến tổn thương nội mô mạch máu kèm co mạch, tăng tính thấm thành mạch, thiếu máu cục bộ và huyết khối Tuy nhiên cho đến nay cơ chế bệnh sinh của TSG vẫn chưa được biết rõ, nguyên nhân gây bệnh chưa được ghi nhận rõ ràng nên có nhiều giả thuyết để giải thích

cơ chế này Các giả thuyết được đồng thuận cao ở hiện tại trong cơ chế bệnh sinh TSG gồm [54]:

1.2.1 Các rối loạn thích nghi của sản phụ đối với những thay đổi về hệ tim mạch hay đáp ứng viêm trong thai kỳ

Mang thai là một phản ứng viêm hệ thống, gây ra bởi sự xuất hiện các sản phẩm từ hợp bào lá nuôi trong hệ thống tuần hoàn của mẹ [61]

1.2.2 Thất bại trong xâm nhập và tái cấu trúc tiểu động mạch xoắn tử cung

Sự tái cấu trúc các động mạch xoắn tử cung của nguyên bào nuôi và xâm nhập cũng góp phần quan trọng trong TSG Quá trình diễn ra theo 2 giai đoạn sau [53]:

- Giai đoạn 1: Tế bào lá nuôi xâm nhập và thay thế lớp nội mạc động mạch xoắn tử cung ở lớp màng đáy Giai đoạn này kéo dài từ tuần thứ 8 – 12 thai kỳ

- Giai đoạn 2: Tế bào nuôi thay thế lớp cơ trơn và lớp nội mạc sau khi xâm nhập đến lớp cơ của động mạch Giai đoạn này bắt đầu từ tuần 14 và kết thúc trước tuần 18 của thai kỳ

Hình 1.1 Biến đổi bệnh lý liên quan đến sự xâm nhập và tái cấu trúc bất thường của tế bào nuôi vào các tiểu động mạch tử cung trong tiền sản giật [18]

[Nguồn: theo Trần Mạnh Linh (2020)]

1.2.3 Tổn thương và tăng hoạt hóa tế bào nội mạc mạch máu

Biểu hiện của các rối loạn chức năng nội mô trong bệnh lý TSG gồm các bằng chứng sau: tăng fibronectin, thrombomodulin, yếu tố kháng nguyên VIII, giảm sản xuất các yếu tố giãn mạch, tăng các yếu tố co mạch từ nội mô [46], [53]

1.2.4 Thuyết miễn dịch

Sự xâm nhập của các tế bào nuôi vào lớp nội mạc và lớp cơ mạch máu có

thể được kiểm soát đầu tiên bởi cơ chế miễn dịch, sự “xung khắc” giữa các gen thuộc người mẹ và người bố gây ra các bất thường của đơn vị nhau thai có thể thông qua hoạt động của các tế bào giết tự nhiên (NK) [46], [53]

1.2.5 Yếu tố di truyền

Các bằng chứng chứng minh yếu tố di truyền liên quan đến TSG dựa trên: nguy cơ TSG tăng 7 lần nếu có tiền sử mang thai TSG, người chồng sinh ra từ

thai kỳ bị TSG hoặc có con bị TSG đều có nguy cơ làm tăng TSG, nếu gia đình

có người bị TSG thì nguy cơ TSG tăng gấp 2 – 5 lần TSG là sự không tương xứng giữa các yếu tố gây giảm huyết áp thuộc về mẹ và các yếu tố làm THA thuộc

1.3.4 Chủng tộc

Nghiên cứu của tác giả Onah về các yếu tố nguy cơ của TSG đã xác định được tỷ lệ TSG ở những người da đen cao hơn những người da trắng ở cùng độ tuổi [60] Bên cạnh đó, Ming Zhang ghi nhận kết quả nghiên cứu vào năm 2020 trên phụ nữ Mỹ gốc Phi mắc TSG có tỷ lệ thai lưu trong tử cung cao gấp đôi so

với chủng tộc khác [57]

1.3.5 Chỉ số khối cơ thể

Người béo phì có nguy cơ mắc TSG cao hơn những người có chỉ số khối cơ thể (BMI) nằm trong mức bình thường [51] Theo báo cáo của Ren QW khảo sát trên 9.724 sản phụ cũng đưa ra kết quả tương tự khuyến cáo của NICE (2019), phụ nữ có BMI ≥ 24 kg/m2 trước khi mang thai có nguy cơ bị TSG [62]

1.3.6 Tiền sử bệnh tật

Tiền sử nội khoa: các bệnh đái tháo đường, THA mạn, bệnh thận mạn làm tăng nguy cơ phát sinh bệnh và là yếu tố thúc đẩy bệnh TSG tiến triển nặng hơn Các yếu tố này được chứng minh liên quan đến nguy cơ bị TSG gấp 9 lần theo nghiên cứu của Trần Mạnh Linh (2020) [18]

Tiền sử sản khoa: tiền sử sản giật và TSG, thai chết lưu, nhau bong non cũng

là yếu tố làm tăng tỷ lệ nguy cơ mắc TSG cũng như làm nặng thêm tình trạng bệnh Theo nghiên cứu của Lê Thị Ngọc Xuyên (2021) cho thấy sản phụ có tiền

sử bị TSG tăng nguy cơ mắc TSG ở lần mang thai tiếp theo lên gần 9 lần [40]

1.3.7 Số lượng thai, thai bất thường

Đa thai: Tỷ lệ bị TSG ở những sản phụ đa thai cao hơn những sản phụ đơn thai [51]

Bảng 1.1 Tổng hợp các yếu tố nguy cơ của tiền sản giật Khuyến cáo WHO [67]

- Tiền sử mang thai TSG

- Đái tháo đường

- THA mạn tính

- Bệnh thận mạn tính

- Bệnh lý tự miễn

- Đa thai

Khuyến cáo của ACOG [44]

- Mang thai con so

- BMI trước khi có thai ≥ 23 kg/m2

- Tiền sử TSG ở thai kỳ lần trước

Khuyến cáo NICE/NHS [51]

Nhóm nguy cơ trung bình:

- Con so, tuổi mẹ ≥ 35 tuổi, gia đình có mẹ hoặc chị gái mang thai bị TSG, BMI ≥ 23 kg/m2, khoảng cách giữa các lần mang thai > 10 năm và đa thai

Nhóm nguy cơ cao:

- Tiền sử mang thai TSG, THA mạn tính, bệnh lý thận, bệnh lý tự miễn (Lupus ban đỏ hệ thống), đái tháo đường type 1 và type 2

1.4 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của tiền sản giật

1.4.1 Đặc điểm lâm sàng của tiền sản giật

Khoảng 16% trường hợp TSG không có triệu chứng THA rõ ràng, đó là những trường hợp biểu hiện lâm sàng không điển hình và rất dễ bị bỏ sót [45]

Bảng 1.2: Phân loại mức độ tăng huyết áp theo WHO/ISH năm 2014 và Hội tim

mạch Quốc gia Việt Nam năm 2018 [21]

Huyết áp tối ưu

triệu chứng phù trước khi lên cơn co giật Do đó hiện nay phù không được dùng làm tiêu chuẩn chẩn đoán TSG [11]

1.4.1.3 Các triệu chứng lâm sàng khác:

Các triệu chứng liên quan đến rối loạn chức năng nhiều cơ quan nhiều cơ quan do ảnh hưởng của TSG gồm rối loạn thị giác và tri giác, đau đầu không đáp ứng với thuốc giảm đau, đau vùng thượng vị - hạ sườn phải do căng bao Glisson, tán huyết, phù phổi,… Năm 2013, khuyến cáo ACOG đã thêm các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng liên quan đến TSG trong tiêu chuẩn chẩn đoán nếu protein niệu âm tính Ngược lại, dấu hiệu thai chậm phát triển trong tử cung và thiểu niệu (nước tiểu < 400 ml/24 giờ) không còn thuộc nhóm triệu chứng của TSG nặng [41]

1.4.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền sản giật

Bảng 1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền sản giật [41]

Huyết áp HATT ≥ 140 mmHg hoặc HATTr ≥ 90 mmHg đo 2 lần cách

nhau ít nhất 4 giờ xuất hiện sau tuần 20 thai kỳ mà trước đó bệnh nhân có huyết áp bình thường

Hoặc HATT ≥ 160 mmHg hoặc HATTr ≥ 110 mmHg, THA có thể được xác định trong thời gian vài phút để điều trị hạ áp kịp thời cho bệnh nhân

Và

Protein

niệu

Protein niệu ≥ 300mg ở mẫu nước tiểu 24 giờ hoặc

Tỷ số protein niệu/creatinin niệu ≥ 0,3 đơn vị tính bằng mg/dl Dip-stick ≥ 1+ chỉ sử dụng ở những cơ sở không có định lượng protein trong nước tiểu

Nếu không có protein niệu, TSG vẫn được chẩn đoán khi có THA xuất hiện sau tuần 20 của thai kỳ với một số bất kỳ triệu chứng mới khởi phát sau Tiểu cầu giảm < 100.000/mm3

Suy thận tiến triển: nồng độ creatinin huyết thanh > 1,1 mg/dl hoặc tăng

gấp đôi nồng độ creatinine huyết thanh bình thường ở những người không

có bệnh thận trước đó

Suy tế bào gan: men gan tăng ≥ 2 lần so với bình thường

Phù phổi

Các triệu chứng não và thị giác

1.4.2 Đặc điểm cận lâm sàng của tiền sản giật

1.4.2.1 Protein niệu

Ở những người không mang thai, protein niệu được gọi là bất thường khi bài

xuất ra nước tiểu trên 150 mg/24 giờ [32]

Chẩn đoán protein niệu bất thường khi bài xuất > 300 mg/24 giờ, hoặc tỷ số

protein/creatinine nước tiểu ≥ 0,3 Xét nghiệm bán định lượng bằng que thử nước

tiểu nhanh có thể được sử dụng thay thế nếu không thể xét nghiệm định lượng

[41] Khoảng 29% trường hợp TSG không có protein niệu [47] và ACOG 2013

Dấu hiệu nặng của tiền sản giật [41]

(TSG có bất cứ dấu hiệu nào dưới đây) HATT ≥ 160 mmHg hoặc HATTr ≥ 110 mmHg qua 2 lần đo cách nhau ít

nhất 4 giờ khi bệnh nhân đã nghỉ ngơi (trừ trường hợp đã uống thuốc hạ áp

trước đó)

Giảm tiểu cầu: tiểu cầu < 100.000/mm3

Suy giảm chức năng gan: men gan tăng gấp đôi so với bình thường, đau

nhiều ở hạ sườn phải hoặc đau thượng vị không đáp ứng với thuốc và không

có nguyên nhân khác

Suy thận tiến triển (creatinine huyết thanh > 1,1 mg/dl hoặc gấp đôi nồng

độ creatinine huyết thanh bình thường ở những người không có bệnh thận

trước đó)

Phù phổi

Các triệu chứng não và thị giác

đã loại bỏ triệu chứng protein ≥ 5 g/24 giờ trong nhóm TSG nặng [41] NHS cũng không khuyến cáo theo dõi protein niệu nếu đã chẩn đoán TSG [59]

1.4.2.2 Creatinine huyết thanh:

Bình thường creatinine huyết thanh ở mức < 97 µmol/l [16]

Trong TSG, mức lọc cầu thận là thấp hơn 34% so với thai kỳ bình thường Creatinine huyết thanh được lọc ở cầu thận và bài tiết ở ống thận[19]

Creatinine là thành phần protein trong huyết thanh có nồng độ ổn định nhất, không phụ thuộc vào chế độ ăn, chế độ vận động hoặc các thay đổi sinh lý khác Chính vì vậy, creatinine được dùng để đánh giá khả năng lọc cầu thận chính xác hơn so với ure Trong TSG, nồng độ creatinine huyết thanh tăng do giảm lượng

máu qua thận, giảm mức lọc cầu thận [10]

1.4.2.3 Enzym transaminase

Transaminase, là enzym giúp chuyển vận nhóm amin của những acid amin sang những acid cetonic tạo nên sự chuyển hoá giữa protein và glucid Có 2 loại

có ý nghĩa nhiều nhất

- AST (Aspartate transaminase)

- ALT (Alanine transaminase)

Bình thường, AST ≤ 37 U/L - 370C, ALT ≤ 40 U/L - 370C

Trong bệnh lý TSG, nhất là TSG có dấu hiệu nặng hoặc hội chứng HELLP, hoạt động emzym AST và ALT tăng lên trên 70 U/L Men gan tăng gấp đôi bình thường trong chẩn đoán TSG có dấu hiệu nặng Đau hạ sườn phải hoặc thượng vị kéo dài không đáp ứng với thuốc và không có chẩn đoán thay thế hoặc cả hai

Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về giá trị huyết thanh của AST, ALT, ở phụ nữ bị TSG so với phụ nữ mang thai khỏe mạnh khác Theo ACOG 2020, AST

là men gan tăng ưu thế hơn ALT trong TSG [42]

1.4.2.4 Số lượng tiểu cầu

Tiểu cầu có nguồn gốc từ tủy xương dẹt Bình thường trong máu có 150.000 – 300.000 tiểu cầu/mm3 Giảm tiểu cầu gợi ý TSG tiến triển nặng đe dọa rối loại đông máu nội mạch và hội chứng HELLP Khoảng 20% sản phụ mắc TSG có số lượng tiểu cầu < 150.000/mm3 Một nghiên cứu được thực hiện năm 2017 tại

Ethiopia ghi nhận sản phụ mắc TSG với những dấu hiệu nặng có số lượng tiểu cầu thấp hơn so với sản phụ mắc TSG và sản phụ bình thường [10]

1.5 Biến chứng của tiền sản giật

TSG gây ra nhiều biến chứng trên mẹ và thai

1.5.1 Biến chứng trên mẹ

Tử vong mẹ liên quan đến THA trong thai kỳ đứng hàng thứ 3 sau băng huyết

và nhiễm trùng [55] Nguyên nhân thường gặp là sản giật, hội chứng HELLP, rối loạn đông máu, phù phổi cấp, suy thận, hoại tử tế bào gan [10]

1.5.1.1 Hội chứng HELLP

Hội chứng HELLP chiếm 0,5 – 0,9% trong thai kỳ và khoảng 10 – 20% trong TSG có dấu hiệu nặng ACOG đưa hội chứng HELLP là một thể của TSG nặng, tuy nhiên, 10 – 15% trường hợp không có THA hoặc protein niệu Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng HELLP [42]:

(1) Tán huyết: bất thường phiến đồ máu ngoại vi (tế bào burr, những mảnh

vỡ hồng cầu), tăng bilirubin toàn phần ≥ 1,2 mg/dl

(2) Tăng men gan: ALT tăng gấp 2 lần giới hạn bình thường (≥ 70 U/L), Lactate dehydrogenase ≥ 600 U/L

(3) Giảm tiểu cầu: tiểu cầu < 100.000/mm3

Phân loại Mississippi chia hội chứng HELLP thành 3 mức độ dựa vào mức

độ giảm tiểu cầu, phân loại Tennessee gồm hội chứng HELLP điển hình và không điển hình Biến chứng hội chứng HELLP gồm [56]: rối loạn đông máu (21%), sản giật (6 – 10%), nhau bong non ( 10 – 16%), suy thận cấp (5 – 8%), phù phổi cấp (6 – 10%) và tử vong mẹ khoảng 1% trường hợp Biến chứng thai chủ yếu là sinh non, chiếm 70% do nhau bong non và thai chậm phát triển, tử vong chu sinh khoảng 9% [47]

Các dấu hiệu lâm sàng của hội chứng HELLP gồm đau vùng thượng vị (90%), buồn nôn – nôn (50%), vàng da và tiểu hemoglobin [19]

1.5.1.2 Suy thận cấp

Co thắt mạch máu ở thận có thể gây tổn thương vi cầu thận TSG rất nặng có thể gây co thắt mạch thận và dẫn đến hoại tử ống thận cấp Các tổn thương cầu

thận và ống thận có thể dẫn đến suy thận mạn sau này hoặc trầm trọng hơn là gây

(1) Giai đoạn xâm nhiễm: khoảng 30 – 60 giây, bắt đầu bằng những kích

thích ở vùng mặt, miệng, mí mắt, sau đó cơn co giật lan xuống hai tay

(2) Giai đoạn giật cứng: khoảng 30 giây, những cơn co giật lan tỏa toàn

thân Toàn thân co cứng, các cơ thanh quản và hô hấp co thắt gây suy hô hấp

(3) Giai đoạn giật gián cách: khoảng 60 giây, sau cơn co giật các cơ giãn

ra và tiếp tục những cơn co giật toàn thân, mặt tím do ngưng thở kèm tăng tiết

(4) Giai đoạn hôn mê: các cơn co giật nhẹ, thưa dần và rơi vào hôn mê

Thời gian hôn mê nhẹ khoảng 5 – 7 phút, nặng có thể hôn mê sâu, kéo dài và gây

tử vong

Tai biến mạch máu não là nguyên nhân chính gây tử vong cho mẹ trong sản giật Sản giật chiếm khoảng 67,2% nguyên nhân sản khoa gây suy thận cấp đòi hỏi lọc thận [19]

1.5.1.4 Hoại tử tế bào gan

Co thắt mạch máu trong gan, có hệ quả là tắc nghẽn các mạch máu trong gan

(gồm động và tĩnh mạch trong gan) và hoại tử tế bào gan

Các tổn thương ở gan biểu hiện trên lâm sàng bằng đau vùng thượng vị, buồn nôn, nôn, vàng da Tình trạng suy tế bào gan thể hiện trên cận lâm sàng bằng tăng bilirubin và tăng men gan [19]

1.5.1.5 Nhau bong non

Nhau bong non tăng gấp 0,4 – 4,5 lần ở thai kỳ TSG và tăng gấp 3,0 – 5,5 lần nếu xuất hiện co giật [18]

Nhau bong non là hệ quả của co mạch và xuất huyết của màng đệm, với tiên lượng rất nặng cho mẹ và con

Khi nhau vẫn bám ở vị trí bình thường nhưng lại bong ra trước khi thai sổ ra ngoài được gọi là nhau bong non Đây là một cấp cứu sản khoa Sản phụ sẽ đột ngột đau bụng, ra huyết âm đạo, loãng, bầm, máu không đông, tử cung co cứng,

có thể có choáng, thai suy hoặc mất tim thai và rối loạn đông máu khi nặng [19]

1.5.1.6 Băng huyết sau sanh

Là tình trạng mất máu ≥ 500 ml máu sau sanh ngã âm đạo hoặc mất ≥ 1000

ml sau mổ lấy thai hoặc ảnh hưởng tổng trạng hoặc Haematocrit giảm > 10% so với trước sinh [4]

Ở phụ nữ TSG rối loạn đông máu trong cơ chế bệnh sinh làm chảy máu sanh sanh càng trở nên nghiêm trọng, lại có thể kèm theo gây đờ tử cung, hệ quả của

tử cung bị kích thích quá độ trước đó Mất máu do băng huyết sau sanh làm trầm trọng thêm sự rối loạn đông máu trước đó, tạo vòng xoắn bệnh lý dẫn đến tử vong

mẹ [19]

1.5.1.7 Phù phổi cấp

Phù phổi cấp có thể xuất hiện ở bệnh nhân TSG do sự kết hợp của giảm áp lực keo và tăng áp tuần hoàn phổi Nghiên cứu của Manggala Post Wardhana và cộng sự tại Indonesia ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân TSG có biến chứng phù phổi là 5,6% Trong số trường hợp đó có 81% sản phụ phải nhập viện chăm sóc tích cực

và 60% cần hỗ trợ thở máy [65]

1.5.1.8 Xuất huyết não

Xuất huyết não có thể xảy ra trong sản giật hoặc sau sản giật Tình trạng này thường xảy ra trên cơ địa TSG ghép trên nền THA mạn, hay THA tiềm ẩn [19]

1.5.2 Biến chứng trên thai

1.5.2.1 Thai chậm phát triển trong tử cung

Thai chậm phát triển trong tử cung là một biến chứng thường gặp khoảng 56% Tỷ lệ tử vong chu sinh trong TSG cao gấp 8 lần dân số bình thường

Tử vong chu sinh gia tăng trong trường hợp có sanh non, ngạt và thai chậm phát triển trong tử cung Thai chậm phát triển trong tử cung khi kết quả siêu âm ghi nhận chu vi vùng bụng AC và/hoặc ước lượng cân nặng thai < bách phân vị thứ

10 theo tuổi thai [10]

1.5.2.2 Thai suy

Tình trạng thiếu oxy trong máu mẹ và tổ chức của thai sẽ dẫn đến các rối loạn chuyển hóa làm tăng quá trình tích tụ CO2 trong cơ thể thai nhi Thai suy có thể xảy ra trong quá trình mang thai hoặc trong lúc chuyển dạ [10]

1.5.2.3 Sanh non

Sanh non là khi trẻ được sinh ra ở tuổi thai từ ≥ 22 tuần đến trước 37 tuần

Tỷ lệ sanh non ở bệnh nhân TSG cao không chỉ do các nguyên nhân của sanh non mà còn do các nguyên nhân từ phía mẹ Cần cân nhắc việc chấm dứt thai kỳ đối với những thai kỳ có nguy cơ cao [10]

1.5.2.4 Trẻ sơ sinh nhẹ cân

THA và TSG là nguyên nhân chính gây trẻ nhẹ cân và tổn thương các cơ quan ở trẻ sơ sinh Theo báo cáo nghiên cứu của Michel Odent vào tháng 5/2015 tại Canada trên 97.270 trẻ sơ sinh cho thấy có mối liên quan mật thiết giữa TSG

và trẻ sơ sinh nhẹ cân [10]

1.5.2.5 Thai chết lưu trong tử cung

Biến chứng nặng nhất của TSG là thai chết lưu Nguyên nhân hàng đầu dẫn đến thai chết lưu thường do hội chứng HELLP và nhau bong non Ở Việt Nam, tỷ

lệ thai chết lưu ở các sản phụ tùy khu vực và thời điểm nghiên cứu Theo Ngô

Văn Tài (2001), tỷ lệ thai chết lưu là 5,3% [27]

1.5.2.6 Tử vong sơ sinh

Hậu quả nặng nề nhất cho trẻ sơ sinh ở những bà mẹ bị TSG là tử vong sơ sinh Tại Việt Nam, theo Phan Trường Duyệt và Ngô Văn Tài (1999) tỷ lệ tử vong

sơ sinh ngay sau sanh ở sản phụ bị TSG là 13,8% [10], nghiên cứu của Lê Thị Mai (2004) là 6,4% [10]

1.6 Điều trị tiền sản giật

1.6.1 Mục tiêu điều trị tiền sản giật

1.6.1.1 Đối với mẹ

Kiểm soát, ngăn chặn sự tiến triển của bệnh, tránh các biến chứng của TSG

có thể xảy ra, hy vọng cải thiện tình trạng bệnh, giảm thiểu tỷ lệ tử vong mẹ

1.6.1.2 Đối với con

Cố gắng đảm bảo sự phát triển bình thường của thai nhi trong tử cung, giảm thiểu tỷ lệ tử vong con

1.6.2 Điều trị tiền sản giật chưa có dấu hiệu nặng

Nằm nghỉ: Nhất là khi có thai chậm phát triển trong tử cung vì nằm nghỉ sẽ

làm tăng tưới máu tử cung và giảm thiếu oxy mô

Nhập viện, chấm dứt thai kỳ khi [5]:

- Nếu thai ≥ 37 tuần, hoặc nghi ngờ nhau bong non

- Nếu thai ≥ 34 tuần và có bất kỳ triệu chứng sau:

+ Chuyển dạ hoặc vỡ ối

+ Siêu âm ước lượng trọng lượng thai nhỏ hơn bách phân vị thứ 5

+ Thiểu ối AFI < 5 cm ở 2 lần siêu âm liên tiếp cách nhau 24 giờ

- Nếu chưa có chỉ định chấm dứt thai kỳ, có thể theo dõi ngoại trú hoặc nội trú:

+ Nghỉ ngơi, dặn dò ăn nhiều đạm, nhiều rau xanh và trái cây tươi

+ Theo dõi huyết áp 2 lần/tuần, protein niệu mỗi lần khám thai

+ Xét nghiệm: tiểu cầu, chức năng gan – thận mỗi tuần

+ Theo dõi sức khỏe bà mẹ

+ Theo dõi tình trạng thai nhi: siêu âm xác định có thai chậm phát triển trong

tử cung 2 lần/tuần, đánh giá lượng ối 1 lần/tuần và thực hiện Non - stress Test 2 lần/ tuần

+ Dặn dò các dấu hiệu trở nặng Hướng dẫn theo dõi cử động thai

1.6.3 Điều trị tiền sản giật có dấu hiệu nặng

Chấm dứt thai kỳ khi TSG có dấu hiệu nặng xuất hiện sớm trước 25 tuần hoặc bất cứ tuổi thai nào khi có [5]:

- Phù phổi

- Suy thận

- Nhau bong non

- Giảm tiểu cầu nặng

- Đông máu nội mạch lan tỏa

- Các triệu chứng não dai dẳng

- Non – stress Test không đáp ứng (2 lần liên tiếp cách 4 – 6 giờ ở tuổi thai 28 – 32 tuần)

- Siêu âm Doppler động mạch rốn: mất hoặc đảo ngược dòng sóng tâm trương

- Thai lưu

Điều trị mong đợi: Thai < 34 tuần với tình trạng mẹ và thai nhi ổn định, tiếp tục theo dõi thai được tiến hành tại các cơ sở có nguồn lực chăm sóc đặc biệt cho

mẹ và trẻ sơ sinh đầy đủ

Chích thuốc hỗ trợ phổi thai nhi khi thai ≤ 34 tuần Tuy nhiên không chờ đợi

đủ thời gian hỗ trợ phổi mà phải chấm dứt thai kỳ ngay khi có bất kỳ dấu hiệu sau:

- Không kiểm soát được huyết áp

- Sản giật

- Phù phổi

- Nhau bong non

- Đông máu nội mạch lan tỏa

- Non – stress Test không đáp ứng

- Thai lưu

Nếu tình trạng mẹ và thai ổn định, trong vòng 48 giờ sẽ chấm dứt thai kỳ khi

có bất kỳ dấu hiệu sau [5]:

- Vỡ ối

- Chuyển dạ

- Tiểu cầu < 100.000/ mm3

- Men gan tăng kéo dài

- Thai chậm phát triển trong tử cung (ước lượng cân nặng thai nhỏ hơn bách phân vị thứ 5)

- Thiểu ối (AFI < 5 cm) Siêu âm 2 lần cách nhau 24 giờ

- Bắt đầu suy thận hoặc nặng thêm tình trạng suy thận

Theo dõi:

- Mẹ: sinh hiệu mỗi giờ/lần, bilan dịch vào và ra mỗi 8 giờ/ lần, dấu hiệu

chuyển dạ, xét nghiệm Bilan TSG mỗi 1 – 2 ngày

- Thai: đếm cử động thai, Non – stress test mỗi ngày, theo dõi biểu đồ cân

nặng thai và Doppler động mạch rốn mỗi tuần

+ Phương pháp chấm dứt thai kỳ: tùy tuổi thai, ngôi thai, cổ tử cung, tình trạng mẹ - thai

- Dự phòng và kiểm soát cơn co giật bằng Magnesium sulfate

❖ Sử dụng thuốc hạ áp khi huyết áp:

HATT ≥ 150 – 160 mmHg hoặc HATTr ≥ 100 mmHg

❖ HA đạt sau điều trị

HATB sau 2 giờ không giảm quá 25% so với huyết áp ban đầu

- HATT ở mức 130 – 150 mmHg

- HATTr ở mức 80 – 100 mmHg

❖ Chống chỉ định trong thai kỳ: Nitroprusside, thuốc ức chế men chuyển

❖ Các thuốc hạ áp dung trong thai kỳ: Labetalol, hydralazine, ức chế canxi,

methyldopa, thuốc lợi tiểu chỉ dùng trong trường hợp dọa phù phổi và phù phổi cấp

- Hạn chế truyền dịch trừ khi có mất nước nhiều

1.7 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước về tiền sản giật:

1.7.1 Nghiên cứu trong nước

Tại Việt Nam, TSG đã được quan tâm chú ý từ nhiều năm nay, đến nay có nhiều công trình nghiên cứu về TSG ở một số địa phương trên cả nước

Nghiên cứu của Nguyễn Viết Tiến năm 2015, được tiến hành nghiên cứu

trên 402 sản phụ mắc TSG có tuổi thai từ 20 tuần trở lên tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương Kết quả cho thấy: biến chứng xảy ra với mẹ nhiều nhất là chảy máu chiếm 9%, hội chứng HELLP 6,7%, suy thận 3,7%, nhau bong non 2,7%, phù phổi cấp 0,2% Mổ lấy thai chủ động chiếm 90,3% ở sản phụ TSG [35]

Nghiên cứu của Dương Mỹ Linh năm 2019 thu thập được 92 trường hợp

sản phụ TSG đạt tiêu chuẩn nghiên cứu tại Khoa Sản, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ, sử dụng thiết kế nghiên cứu cắt ngang Tác giả ghi nhận kết quả nhóm tuổi thường gặp ở sản phụ TSG nặng từ 20 - 34 tuổi chiếm 60,9%, TSG

nặng chiếm 69,6%, biến chứng chiếm 39,1% với sản giật 6,3%, hội chứng HELLP 15,6%, phù phổi cấp 1,6%, nhau bong non, suy thận cấp và băng huyết sau sinh

có tỷ lệ bằng nhau là 4,7% Về phương pháp chấm dứt thai kỳ thì mổ lấy thai chiếm tỷ lệ 75%, sanh thường chiếm 25% [17]

Nghiên cứu của Trương Thị Linh Giang năm 2017, nhóm tuổi thường gặp

là 20 -35 tuổi, có 46,4% TSG nặng, con so chiếm 53,6%, con rạ 71%, triệu chứng đau đầu 23,5%, thai chậm tăng trưởng trong tử cung 21% [9]

Nghiên cứu của Trương Chí Nguyện năm 2019, nhóm tuổi chiếm cao nhất

18 – 34 tuổi với 61,8%, con rạ 57,7%, con so 42,3% Triệu chứng đau đầu 62,9%, đau thượng vị 5,2%, thiểu niệu 1,1% TSG có biến chứng 11,3%, hội chứng HELLP là 7,2%, suy thận 2,0%, nhau bong non 1,1%, thai chậm tăng trưởng trong

tử cung 14,4% Về phương pháp chấm dứt thai kỳ thì tỷ lệ mổ lấy thai 78,3%, sanh ngã âm đạo 9,2% [24]

Nghiên cứu của Phạm Thị Kim Thoa năm 2020, tỷ lệ TSG là 11,99%

trong đó TSG có dấu hiệu nặng chiếm 46,79% Nhóm tuổi chiếm cao nhất là từ

30 - < 35 tuổi với 45%, con so 26%, con rạ 83% Triệu chứng đau đầu chiếm 87,5%, đau thượng vị 6,25%, mờ mắt 6,25% Tỷ lệ sản phụ TSG có biến chứng 17,43%, hội chứng HELLP 12,8%, sản giật 0,92%, băng huyết 1,83%, thiểu niệu,

vô niệu 0,92% Phương pháp chấm dứt thai kỳ là mổ lấy thai chiếm 94,50%, sanh ngã âm đạo 5,50% [34]

Nghiên cứu của Lê Thị Ngọc Xuyên năm 2021, nghiên cứu trên 513 sản

phụ tại Bệnh viện Phụ Sản thành phố Cần Thơ, thiết kế nghiên cứu cắt ngang Kết luận: nhóm sản phụ < 35 tuổi là nhóm tuổi chiếm cao nhất với 68,7% sản phụ bị TSG có phương pháp chấm dứt thai kỳ mổ lấy thai chiếm tỷ lệ 94,1%, sanh thường chiếm 5,9% [40]

Nghiên cứu của Phạm Văn Tự, Nguyễn Quốc Tuấn, Phùng Thị Lý năm

2019, trên 47 sản phụ được chẩn đoán TSG – sản giật ở Bệnh viện Đa khoa Hà

Đông với thiết kế nghiên cứu cắt ngang Kết quả ghi nhận tỷ lệ sản phụ bị TSG là 0,8%, triệu chứng đau đầu chiếm 33,3%, phù toàn thân chiến 57,1%, nhìn mờ chiếm 4,8% Biến chứng sản giật chiếm tỷ lệ 4,8%, trẻ sinh non chiếm 38,1%, thai

chậm tăng trưởng chiếm 28,6%, tử vong chu sinh chiếm 4,8% [37]

1.7.2 Nghiên cứu nước ngoài

Nghiên cứu của Manoj Kumar Verma (2017) tại Ấn Độ ghi nhận các yếu

tố liên quan là tiền sử có TSG (nguy cơ cao hơn 8,28 lần), tuổi >30 (nguy cơ cao gấp 2,87 lần so với sản phụ <30 tuổi), thừa cân nguy cơ cao hơn 3,32 lần, béo phì nguy cơ lên tới 8,28 lần, sống nông thôn nguy cơ TSG cao gấp 1,67 lần ở thành thị [64]

Nghiên cứu của Yingying Yang (2021) ghi nhận tỷ lệ TSG ở Thụy Điển và

Trung Quốc, tương ứng là 2,9% và 2,3%, TSG có dấu hiệu nặng ở Trung Quốc là 68,1% Tỷ lệ thai chết lưu trên tổng số trẻ được sinh ra ở Trung Quốc là 1,1% và

nếu có mẹ mắc TSG sẽ cao hơn 10 lần so với Thụy Điển [68]

Nghiên cứu của Vanessa R Kay (2021) tại Pakistan cho thấy Trong số 112

phụ nữ bị TSG, 54,5% được nhập viện với sản giật trước sinh, 12,5% bị TSG có dấu hiệu nặng, 8,9% bị TSG/ sản giật không điển hình, 8% bị TSG chưa có dấu hiệu nặng, 8% bị sản giật sau sinh, 3,6% bị hội chứng HELLP, 2,7% với sản giật trong sinh và 1,8% với TSG sau sinh Nhìn chung, đa số bệnh nhân mang thai lần đầu (57%) được chẩn đoán TSG ở tuổi thai > 34 tuần (58,9%) và khám thai < 7 lần trong suốt thai kỳ (88,3%) Nhìn chung, 17,8% sản phụ đã từng có tiền sử sản khoa xấu, 11,6% có tiền sử TSG [50]

Nghiên cứu của Eugene Belley Priso (2015) tại Cameroon: Suy thận cấp

chiếm tỷ lệ cao nhất với 66,7%, hội chứng HELLP có tỷ lệ 45,5%, phù phổi cấp chiếm 18,2% [49]

Nghiên cứu của Solwayo Ngwenya (2017) ghi nhận TSG nặng có tỷ lệ

78,5%, mổ lấy thai 78,5%, 100% điều trị Magnesium sulfate, biến chứng mẹ cao nhất là HELLP với 9,1%, biến chứng ở con cao nhất chiếm tỷ lệ 22% là thai chết lưu [58]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Sản phụ được chẩn đoán xác định tiền sản giật nhập viện và chấm dứt thai

kỳ tại khoa Phụ sản, bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp từ 30/09/2020 đến 30/09/2022

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Sản phụ được chẩn đoán xác định tiền sản giật

- Sản phụ đơn thai, có tuổi thai ≥ 28 tuần (tính theo siêu âm 3 tháng đầu hoặc ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng nếu sản phụ không nhớ dự kiến sinh theo siêu âm)

- Hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các rối loạn THA như: THA thai kỳ; THA mạn

- Sản phụ THA hoặc tăng protein niệu do các bệnh lý thận như hội chứng thận hư, viêm cầu thận cấp

- Các sản phụ bị TSG có kèm các bệnh lý nền như: giảm tiểu cầu miễn dịch, bệnh tim nặng, lupus ban đỏ, động kinh

- Hôn mê do các nguyên nhân khác

- Sản phụ bị rối loạn tâm thần

- Sản phụ chuyển tuyến lên tuyến trên

- Hồ sơ bệnh án không được ghi chép rõ ràng, không đầy đủ thông tin về mẹ

và tình trạng sơ sinh sau sanh

- Hồ sơ bệnh án không đủ xét nghiệm theo yêu cầu lựa chọn

2.1.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu:

- Thời gian: Từ 30/09/2020 đến 30/09/2022

- Địa điểm: Khoa Phụ sản, bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu, có phân tích

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu và phương pháp chọn mẫu

Cỡ mẫu được tính theo công thức:

𝑛 = 𝑧1−∝/22 𝑝(1 − 𝑝)

𝑑2

Trong đó:

N: Cỡ mẫu (số sản phụ tham gia vào nghiên cứu)

∝ =0,05 (độ tin cậy 95%) Nên Z (1-∝/2) =1,96 (trị số từ phân phối chuẩn)

P = 0,1199 (p là tỷ lệ TSG, theo kết quả nghiên cứu của Phạm Thị Kim Thoa (2020), “Nghiên cứu tình hình, một số yếu tố liên quan và đánh giá kết quả điều trị tiền sản giật tại khoa Sản bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2019 – 2020”) [34]

d = 0,05: là sự khác biệt giữa tỷ lệ sản phụ thu được trên mẫu và tỷ lệ p thật trong quần thể, chấp nhận sai số 5%

Thay vào công thức ta tính được 163

Thực tế chúng tôi thu được 170 mẫu thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu

2.2.3 Các biến số nghiên cứu

Bảng 2.1 Đặc điểm chung của sản phụ tiền sản giật

Nghề nghiệp

Danh mục

Học sinh, sinh viên Công chức, viên chức Công nhân

Nông dân Nội trợ Nghề khác Dân tộc

Khác Nơi ở

Nhị giá Nông thôn

Thành thị

Số lần mang thai

Định lượng Con so

Con rạ Tuổi thai lúc vào viện Định lượng Số tuần thai

Số lần khám thai

Nhị giá < 3

≥ 3 Tiền sử bệnh mạn tính

Không Tiền căn THA thai kỳ

Không Trong đó:

- Tuổi: Khảo sát dựa trên phần thông tin ghi trên bệnh án, được xác định bằng năm chấm dứt thai kỳ trừ năm sinh của sản phụ, đơn vị là năm (tuổi)

- Nghề nghiệp: Khảo sát dựa trên phần thông tin ghi trên bệnh án, được xác định khi sản phụ làm công việc đó liên tục >12 tháng, được chia thành 6 nhóm:

+ Học sinh, sinh viên + Công chức, viên chức

+ Công nhân + Nông dân: bao gồm những người làm rẫy, làm vườn, nuôi trồng, đánh bắt thủy, hải sản

+ Nội trợ + Nghề khác

- Nơi cư trú: Khảo sát dựa trên phần thông tin ghi trên bệnh án, được xác định khi sản phụ sống tại nơi đó liên tục >12 tháng

+ Thành thị (địa chỉ cư ngụ ở thành phố, thị xã)

+ Nông thôn (địa chỉ cư ngụ không ở thành phố)

- Tuổi thai lúc vào viện: tính bằng tuần, được ghi nhận thông qua hồ sơ bệnh

án

❖ Tính tuổi thai theo ngày đầu của kỳ kinh cuối (điều kiện chu kỳ kinh 28 ngày, đều, sản phụ phải nhớ ngày đầu của kinh cuối, ngày dương lịch) Công thức tính (công thức Nagelé): ngày +7, tháng -3, năm +1

❖ Tính tuổi thai theo siêu âm 3 tháng đầu thai kỳ

• Qua siêu âm đo đường kính túi thai (GS: gestational sac diameter)

Công thức: Tuổi thai (ngày) = GS (mm) + 30

• Qua siêu âm đo chiều dài đầu mông (CRL: Crown Rump Length)

Công thức: Tuổi thai (ngày) = CRL (mm) + 42

• Qua siêu âm đo đường kính lưỡng đỉnh (BPD: Biparietal Diameter): Số đo qua siêu âm nơi lớn nhất từ trán đến gáy thai nhi

- Số lần mang thai:

+ Con so: là những trường hợp từng mang thai và sanh từ 22 tuần trở lên + Con rạ: là những trường hợp đã từng mang thai và sinh con ít nhất 1 lần, bao gồm cả trường hợp sanh non từ 22 tuần trở lên

- Tiền sử bệnh mạn tính: đái tháo đường, bệnh thận mạn,… được chia làm 2 nhóm:

+ Có + Không

Bảng 2.2 Đặc điểm lâm sàng

Nhức đầu

Không Hoa mắt

Không Tiểu ít

Không Buồn nôn

Không Khó thở

Không Triệu chứng khác

Định tính Mệt mỏi

Kém ăn

• Quy trình đo huyết áp của Bộ Y tế:

- Nghỉ ngơi trong phòng yên tĩnh ít nhất 5 – 10 phút trước khi đo huyết áp

- Không dùng chất kích thích (cà phê, hút thuốc, rượu bia) trước đó 2 giờ

- Tư thế đo chuẩn: người được đo huyết áp ngồi ghế tựa, cánh tay duỗi thẳng trên bàn, nếp khuỷu ngang mức với tim Ngoài ra, có thể đo ở các tư thế nằm, đứng Đối với người cao tuổi hoặc có bệnh đái tháo đường, nên đo thêm huyết áp

tư thế đứng nhằm xác định có hạ huyết áp tư thế hay không

- Sử dụng huyết áp kế thủy ngân, huyết áp kế đồng hồ hoặc huyết áp kế điện

tử (loại đo ở cánh tay) Các thiết bị đo cần được kiểm chuẩn định kỳ Bề dài bao

đo (nằm trong băng quấn) tối thiểu bằng 80% chu vi cánh tay, bề rộng tối thiểu bằng 40% chu vi cánh tay Quấn băng quấn đủ chặt, bờ dưới của bao đo ở trên nếp lằn khuỷu 2cm Đặt máy ở vị trí để đảm bảo máy hoặc mốc 0 của thang đo ngang mức với tim

- Nếu không dùng thiết bị đo tự động, trước khi đo phải xác định vị trí động mạch cánh tay để đặt ống nghe Bơm hơi thêm 30 mmHg sau khi không còn thấy mạch đập Xả hơi với tốc độ 2 – 3 mmHg/nhịp đập HATT tương ứng với lúc xuất hiện tiếng đập đầu tiên (pha I của Korotkoff) và HATTr tương ứng với khi mất hẳn tiếng đập (pha V của Korotkoff)

- Không nói chuyện khi đang đo huyết áp

- Lần đo đầu tiên, cần đo huyết áp ở cả hai cánh tay, tay nào có chỉ số huyết

áp cao hơn sẽ dùng để theo dõi huyết áp về sau

- Nên đo huyết áp ít nhất hai lần, mỗi lần cách nhau ít nhất 1 - 2 phút Nếu

số đo huyết áp giữa 2 lần đo chênh nhau trên 10 mmHg, cần đo lại một vài lần sau khi đã nghỉ trên 5 phút Giá trị huyết áp ghi nhận là trung bình của hai lần đo cuối cùng

Việc chẩn đoán xác định triệu chứng THA trong TSG dựa vào những tiêu chuẩn sau đây: HATT ≥ 140 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90 mmHg

Chú ý: Đo huyết áp 2 lần cách nhau 4 giờ

Huyết áp trung bình (HATB): Đánh giá cả hai số đo HATT và HATTr cùng

lúc theo công thức sau: HATB = (HATT + 2HATTr) / 3

Nếu HATB tăng 20 mmHg so với trước khi có thai là THA

Chú ý: Đo và ghi nhân số đo huyết áp ở cả hai tay, rồi lấy số đo ở tay có

huyết áp cao hơn để đánh giá và theo dõi Kết luận THA khi số đo lần sau cao hơn lần trước Điều kiện lúc chẩn đoán: hai lần đo huyết áp cách nhau 6 giờ đều tăng gọi là THA thực sự Khi chuyển dạ sanh, chỉ cần cách 2 giờ đủ để đánh giá là THA

Hình 2.1 Máy đo huyết áp cơ và điện tử của người lớn

[Nguồn: Internet]

≥115 µmol/l

Tiểu cầu

Thứ bậc

< 100.000/mm3100.000 - 149.000/mm3

≥ 150.000/mm3

Bảng 2.4 Kết quả điều trị tiền sản giật

Thời điểm ghi nhận

Lúc vào Theo dõi Lúc chấm dứt thai kỳ Sau sanh

Thời gian ghi nhận

1 phút

5 phút Điểm Apgar

0 – 3

4 – 6

≥ 7 Cân nặng sơ sinh Nhị phân < 2.500 gram

≥ 2.500 gram Đánh giá trẻ sơ sinh sau sanh tại phòng sanh bằng chỉ số APGAR [28]

- Nếu điểm số APGAR < 3: trẻ ngạt nặng, nguy kịch, phải hồi sức tích cực

- Nếu APGAR 4 – 7: trẻ ngạt, cần được hồi sức tốt

- Nếu APGAR > 7: tình trạng trẻ tốt, chỉ cần theo dõi, chưa cần hồi sức, chăm sóc trẻ sơ sinh thường quy