Bài giảng điều trị nghiện một cách nhìn khác

Bài giảng điều trị nghiện một cách nhìn khác

Điều trị nghiện:

Một cách nhìn khác

PGS.BS Gavin Bart Giám đốc, Khoa Điều trị Nghiện Trung tâm Y tê! hạt Hennepin Phó Giáo sư Y Khoa Đại học Minnesota

Trung tâm Chuyển giao công nghê/ Điều trị nghiện chất (VHATTC)

Đại học Y Hà Nội Ngày 12 tháng 10 năm 2012

Mục đích bài học

• Hiểu được các hạn chê của cai nghiện

• So sánh các phương pháp cai nghiện khác

nhau đối với

Búa của Maslow

Nếu công cụ duy nhất bạn có

là một cái búa thi bạn sẽ có

khuynh hướng nhìn mọi vấn

đê như một cái đinh.

Giải Nobel

Giải Sinh ly học/Y học năm 1904

Ivan Pavlov

Đáp ứng điều kiện hóa

BF Skinner

Điều kiện hóa thao tác

• Dấu hiệu của môi

trường cho thấy ma

• Tưởng thưởng nhận được tưE một lần dùng

ma túy hay yếu tô gợi nhơ gây tái nghiện

• Chặn sưL tưởng thưởng này sẽ ngăn được tái

• Không đơn giản như vậy

– Các yếu tô) gợi nhơ) tư+ môi trường không biến mất

hoàn toàn

– Stress sẽ phục hồi lại hành vi

Giải Nobel

Giải Nobel Hóa học năm 2012

Robert J Lefkowitz, Brian K Kobilka

Thuốc điều trị cần

• Giảm nheL/ngăn hội chứng cai

• Ngăn tác động của ma túy (?)

• Bình thường hóa thèm nhơ

• Bình thường hóa đáp ứng với yếu tô gợi

nhơ

• Bình thường hóa đáp ứng với stress

• Xóa bo> “ky ức” vêE nghiện?

• Đau cơ, khớp

• Đồng tư> giãn

• Dêg tức giận/ lo âu

Thuốc đồng vận giao cảm

alpha va7 Placebo

• Clonidine, lofexidine, dexmedetomidine

• Tác dụng hạn chê tái sản xuất

norepinephrine

• Tác dụng phuL thuộc liều điều trị

– Giảm hội chứng cai

– Giảm huyết áp (clonidine > lofexidine)

Phân tích tổng hợp các thuốc

đồng vận giao cảm Alpha

Gowing et al 2009

Yu et al 2008

Methadone va7 Placebo

• Sư> dụng trong cai nghiện

• Không khác biệt vêE ti> lêL ngừng sư> dụng

sau cai nghiện*

Amato et al 2009

*So với các can thiệp tích cực khác

Lofexidine va7 Methadone

• 3 ngày methadone → 6 ngày lofexidine

• Giảm liều methadone trong 10 ngày

• Nhóm Methadone có tình trạng ban đầu

• Tỉ lêL tái nghiện nhóm điều trị bằng

Methadone 89% McCambridge et al 2007

Thuốc đồng vận giao cảm Alpha vaE

Sau cắt cơn

• Phần lớn sẽ sư> dụng lại (80% trong vòng 4

tuần)

• Một nửa sô bệnh nhân lại đáp ứng các

tiêu chuẩn chẩn đoán nghiện của ICD

• Nguy cơ tư> vong tăng hơn 9 lần

Day and Strang 2011; Gossop et al 1987; Cornish et al 2010

Cắt cơn sau đoB sưD dụng

Naltrexone

Krupitsky et al 2012

Chỉ điều trị bằng liệu pháp hành vi

• Chưa đu> bằng chứng đê> chứng minh hiệu quả

• Liệu pháp quản ly hành vi vaE củng cô tích cực

hiệu quả hơn tham vấn đơn thuần

• Là liệu pháp điều trị kiêng nhịn tốt nhất hiện

nay

– 83% tái nghiện trong vòng 2 năm

Farrell 2010; Pescor, 1943; Vaillant 1973;

Nghiện CDTP ở thiếu niên

• 78% boB trị trong vòng 14 ngày cắt cơn bằng

buprenorphine

• 30% boB trị trong 12 tuần điều trị với buprenorphine

Woody et al 2008

– Tỉ lêO tưB vong tăng 9 lần

trong 2 tuần đầu

– Va+ tăng 3.5 lần trong 2

năm đầu tiên

Vaillant 1973; Sees 2000; Cornish 2010; Woody 2007

Kakko et al 2003

Giảm ti lê tư vong

Cornish et al 2010

Lịch sư tư nhiên vê nghiện CDTP

• Nghiên cứu của California trên 581 nam

nghiện heroin được lựa chọn tưE 1962-1964

Hội chứng cai rượu cấp tính

• Rối loạn thiL giác/ thính giác

• Buồn nôn/ Nôn

Benzodiazepine va7 Placebo

Amato et al 2010

• Tăng nguy cơ tai biến với thuốc chống loạn thần

• Đáp ứng kém với trạng thái sảng rượu

• Benzodiazepines an toàn hơn

– Dung nạp chéo với rượu

– Không có hội chứng an thần ác tính

– Không giảm ngưỡng tai biến

– Giảm thiểu các tác động bất lợi (vd: rối loạn vận

động trì chậm)

• Thuốc chống loạn thần có thê* có tác dụng khi sư*

dụng cùng benzodiazepine

• Không sư* dụng thuốc chống loạn thần trong hội

• 24 thư nghiệm ngẫu nhiên có kiểm chứng cho thấy Naltrexone

giảm việc uống rượu nhiều trơ lại

– RR 0.64 (95% khoảng tin cậy 0.51-0.82)

• Không tăng ti lê/ kiêng nhịn hoặc làm chậm thời gian uống rượu

trơ lại

• Quan niệm hiện nay: thuốc giảm thèm nhơ5

• Quan điểm mới vê7 liều: 100-150 mg hàng ngày

Hiệu quả sau điều trị

• Bệnh nhân nghiện rượu (n=80) nhận

naltrexone hoặc placebo va liệu pháp ky" năng

đối phó hoặc liệu pháp hô" trơ) trong vòng 12

tuần

– Naltrexone giảm sô1 ngày uống rượu rất nhiều

xuống còn 25% so với 60% ở nhóm sư< dụng gia<

dược placebo

• Tiếp tục liệu pháp trong vòng 6 tháng:

– Lợi ích của naltrexone không còn duy trì sau 4

tháng

• Sau 6 tháng: 33% bệnh nhân nhóm naltrexone

vaF 42% nhóm placebo uống rượu rất nhiều

–

O’Malley et al 1996

Thời điểm uống rượu rất

nhiều đầu tiên

Anton et al 2006

Hiệu quả lâm sàng kết hợp

• Kiêng nhịn hoặc sư dụng rượu mức đô/ vừa, không có vấn đê7

– ≤ 11 cốc/tuần với phu; nư=

• ≤ 2 ngày, trong đoA mỗi ngày uống hơn 3 cốc

– ≤ 14 cốc/tuần với nam giới

• ≤ 2 ngày, trong đoA mỗi ngày uống hơn 4 cốc

Anton et al 2006

Hội chứng cai ATS

Điều trị kích động

• Benzodiazepines

• Diazepam: 10-30mg uống, 2-10 mg tiêm tĩnh mạch

• Lorazepam: 2-4 mg uống, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch

• Chống loạn thần (tác dụng phuL của các thuốc

anticholinergic)

• Haloperidol: 5-10 mg uống, tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp

• Risperidone: 2-4 mg uống 36

Cắt cơn ATS va7 Điều trị

McKetin et al Addiction, 2012

Điều trị ATS: Mô hình Matrix

• Là liệu pháp điều trị tâm ly) xa_ hội, ngoại tru), được viết

thành giáo trình, kéo dài trong 16 tuần

– Xét nghiệm nước tiểu

– Tham gia các chương trình 12 bước

Kết quả xét nghiệm nước tiểu

• Kết quả xét nghiệm nước tiểu 6 tháng vaE 12

• Tỉ lêL bệnh nhân theo đuổi điều trị trong

Matrix cao hơn 38%

**Tỉ lê/ theo dõi sau điều trị trên 80% ở cả 2 nhóm vaD ở tất cả các

mặt

Rawson et al Addiction, 2004

Kết luận

• Không khuyến khích việc chỉ cắt cơn

• Quản ly bằng thuốc là chìa khóa đê> thành

công

– Methadone va+ buprenorphine đối với heroin

– Naltrexone đối với rượu

• Cần có quản ly bệnh mạn tính

– Ngoại tru)

– Nội tru)

Chúng ta cần thay đổi những

gi7 chúng ta đang làm

Sư điên rô là cư lặp đi lặp lại một

việc va mong đợi kết quả sẽ khác đi.

– Người nghiện ma túy vô danh

• BôL LĐTBXH

• Global Fund

• World Bank

• Viện SKTTQG