Bài giảng các chất gây nghiện và HIV những thách thức và chiến lược đối phó BS nora d volkow

Bài giảng các chất gây nghiện và HIV những thách thức và chiến lược đối phó BS nora d volkow

2010 : Tình hình nhiễm

33.3 triệu người [31.4-35.3

No data <0.1% 0.1%-<0.5%

Source: UNAIDS

nhiễm HIV trên thế giới

35.3 triệu] nhiễm HIV, 2009

<0.5% 0.5%-<1.0% 1.0%-<5.0% 5.0%-<15.0% 15.0%-28.0%

Injecting drug use is also an increasing concern in East and South-East Asia, with an estimated 3.9

3,043,500-4,913,000) drug users injecting mostly and, to a lesser extent, methamphetamine, while an estimated 661,000 (range: 313,333-1,251,500) injecting drug

users are living with HIV, according to the Reference Group to the United Nations on HIV and Injecting Drug

Tỉ lệ nhiễm HIV ở người trưởng thành

chính

Group to the United Nations on HIV and Injecting Drug Use.

Tỉ lệ nhiễm HIV trong nhóm mại dâm

Tỉ lệ nhiễm HIV trong nhóm MSM

Tỉ lệ nhiễm HIV trong nhóm TCMT

Tỉ lệ nhiễm HIV (15-49)

trong dân cư chung

Injecting drug use is also an increasing concern in East and

East Asia, with an estimated 3.9 triệu (range:

4,913,000) drug users injecting mostly opioids and, to a lesser extent, methamphetamine, while an estimated

1,251,500) injecting drug users are living with HIV, according to the Reference Group to the United Nations on HIV and Injecting Drug

thành và các nhóm nguy cơ

Group to the United Nations on HIV and Injecting Drug

Nguồn: Báo cáo toàn cầu 2012 của UNAIDS

Số người được chẩn đoán mắc

người trưởng thành và thiếu

đường lây nhiễm

Số liệu tích lũy hết năm

năm 2010

Tổng số tích lũy các trườnghợp nhiễm AIDS trên ngườiTCMT và MSM có TCMT từ

đầu đại dịch là 32.6%

47.4%

http://www.statehealthfacts.org/comparetable.jsp?ind=845&cat=11

MSM TCMT MSM TCMT Tình dục khác giới Khác

Trước đâymột ngàynăng thực

đây, ít người có thể hình dung đượcngày nào đó chúng ta có thể nói đến khảthực tế là sẽ có thế hệ tương lai khôngAIDS

Tổng thống Obama, 1 tháng 12, 2011

trị HIV với mục đích dự phòng có nghĩa như thế nào với người lạm dụng

ma túy?

tích lũy các trường hợp mắc AIDS có thể quy TCMT từ đầu đại dịch là 32.6%

Điều trị ART tích cực là một

Giảm với

Montaner et al., Lancet 2008

Poster

một biện pháp dự phòng HIV

Giảm tải lượng virus trong cộng đồng tương quan mật thiết với giảm tỉ lệ mắc mới HIV trong nhóm TCMT (ALIVE)

GD Kirk, N Galai1, J Astemborski, B Linas, D Celentano, SH Mehta, D Vlahov

Poster trình bày trong Hội thảo lần thứ 18 về Retrovirus và Nhiễm trùng cơ

hội (CROI), Boston MA, 27/2 – 3/3, 2011

Nhiễm HIV Chẩn đoán

nhiễm HIV

Được chuyển gửi điều trị

Cần điều trị ARV

Đang điều trị ARV

Tuân thủ điều trị/Không phát hiện được

40%

41%

24% 19%

Chúng ta có công cụ: TÌM, XÉT NGHIỆM, ĐIỀU TRỊ VÀ DUY TRÌNhưng chúng ta cũng gặp phải NHỮNG THÁCH THỨC LỚN

1 Điều trị tích cực cho bệnh nhân

2 Điều trị vấn đề lạm dụng chất

: TÌM, XÉT NGHIỆM, ĐIỀU TRỊ VÀ DUY TRÌ

NHỮNG THÁCH THỨC LỚNnhân lạm dụng chất với ARV

trên bệnh nhân HIV+

Người TCMT nhiễm HIV

Tỉ lệ bác sĩ hoãn điều trị ARV theo

chích ma túy của

HIV ít được điều trị ARV hơn

theo số lượng CD4+ và tình trạng tiêm

của bệnh nhân

Bác sĩ khôngsẵn sàng điều

Westergaard RP et al., J Int AIDS Soc 2012; 15:10.

sẵn sàng điềutrị ARV vớibệnh nhânTCMT do lo ngại tuân thủđiều trị kém

Tăng hiệu quả trên virus đồng thời

với giảm tỉ lệ hiện mắc kháng thuốc

HIV tại British Columbia

Gill et al., CID 2010:50 HIV/AIDS

Tỉ lệ hiện mắc đối với kháng thuốc từ 1997-2008

giảm >12 lần (tỉ lệ số mũ), đồng thời với sự gia

tăng tuyến tính trong giảm tải lượng virus.

Tử vong do mọi nguyên nhân

Tỉ lệ tử vong trong số 3116 bệnhnhân chưa bao giờ điều trị ARV khibắt đầu điều trị ARV tích cực

Số nguy cơ

20 15 10 5

Những thách TÌM KIẾM, XÉT NGHIỆM, ĐIỀU TRỊ VÀ

1 Điều trị ARV trên bệnh nhân lạm

2 Điều trị vấn đề lạm dụng chất

Để DUY TRÌ điều trị ARV, cần điều

thách thức chính TÌM KIẾM, XÉT NGHIỆM, ĐIỀU TRỊ VÀ DUY TRÌ

dụng chất

chất trên bệnh nhân HIV

điều trị lạm dụng chất

Tình trạng vô gia cư

Tuân thủ điều

Mô hình hồi quy đa biến logic

có liên quan với tỉ lệ 95%

Palepu A et al., J Urban Health 2011; 88(3): 545

cư và điều trị ARV điều trị ARV

logic sử dụng GEE của các nhân tố95% tuân thủ điều trị ARV

A et al., J Urban Health 2011; 88(3): 545-555.

Uhlmann S et al., Addiction 2010; 105(5):907-913.

Điều trị duy trì bằng Methadone

tang khả năng bắt đầu điều trị

ARV trên người TCMT

Tuântrị

Điều trị duy trì bằng Methadone

quả điều trị HIV trên

1.52

1.34

1.58

1.6 1.8

Tuân thủ điều trị ARV và Hiệu quả điềutrị HIV trên người TCMT đồng nhiễmHIV/HCV: Vai trò của Methadone

Methadone làm tăng hiệu trên người TCMT

0.24

1.34

0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4

Sau khi sử dụng Heroin hàng tuần

>=95% tuân thủ điều trị

Giảm RNA

HIV-1

Đáp ứng trên tế bào CD4

Palepu A et al., Drug and Alcohol Dependence 2006; 84: 188-194.

Điều trị lạm dụng chất là một

• Điều trị thay thế CDTP theo đường naltrexone làm giảm hành vi

dụng hơn đối với hành vi tình

al., Cochrane Database Sys Rev 2008, 2; Metzger et al JAIDS 2010 55 supp 1)

• OST làm giảm 54% nguy cơBMJ, 2012, Oct 3;345:e5945)

• Nghiên cứu của ở các nước thu nhập thấp và trung WHO và đối

nhập cao trong việc giảm sử dụng

nhiễm HIV qua tiêm chích (Lawrinson

1484-1492)

một biện pháp dự phòng HIV

đường uống (OST) và

vi sử dụng ma túy nguy cơ , ít tác tình dục nguy cơ (Gowing, L et

Cochrane Database Sys Rev 2008, 2; Metzger et al JAIDS 2010 55

nhiễm HIV (MacArthur, G.J et al

tác cho thấy OST có hiệu quả trung bình như ở các nước thu dụng ma túy và nguy cơ lây

Lawrinson et al Addiction 2008, 103:

Tỉ lệ dương tính với HIV 18 tháng

Metzger, et al (1993) Acquired Immune Deficiency Syndromes, 6, 1049

tháng sau khi bệnh nhân điều trị

Metzger, et al (1993) Acquired Immune Deficiency Syndromes, 6, 1049-1056.

Chiến lược đều trị đồng vận

sánh với điều trị đối vận

Chất đối vận chiếm chỗ của thụ cảm thể và ngăn phối tử nội sinh liên kết với thụ cảm thể.

vận toàn phần và bán phần so vận trong nghiện CDTP

Đối vận (Naloxone)

Log Dose

Greenwald, MK et al., Neuropsychoph, 2003.

Tác động của Điều trị Thay thế

tỉ lệ hiện mắc HIV trong nhóm

Trong số các nghiên cứu tính gộp

và nghiên cứu chỉ báo cáo

tác động ước tính điều chỉnh

MacArthur GJ et al., BMJ 2012; 345: e5945.

thế CDTP trong mối quan hệ với nhóm người tiêm chích ma túy

Theo vùng địa lý

MacArthur GJ et al., BMJ 2012; 345: e5945.

• Năm 2010, 2.2 triệu người lệ

thuộc CDTP

• Trong số 13,688 các cơ sở điều

trị lạm dụng chất, liệu pháp điều

trị thay thê CDTP đường uống

được cung cấp tại 1,132 (8%) cơ

Lệ thuộc CDTP và điều trị thay

ÍT NGƯỜI ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ

được cung cấp tại 1,132 (8%) cơ

sở và bệnh nhân được điều trị liệu

pháp này chiếm 24% trong tổng số

bệnh nhân

thế CDTP đường uống chiếm dưới

12% trong tổng số người lệ thuộc

Người TCMT được điều trị bằng

Methadone hoặc Buprenorphine, 2009

Thách thức toàn cầu đối với điều

Nhiều nước ngần ngại sử dụng OST

cho bệnh nhân TCMT

Người TCMT trong tổng số các ca nhiễm HIV &

trong số bệnh nhân điều trị ARV, 2008

Naltrexone giải phóng chậm (XR-NTX):

nghiệm lâm sàng giai đoạn 3 trên bệnh

Kết quả mong đợi chính

Tỉ lệ xét nghiệm nước tiểu âm

NTX vs Placebo

trong 6 tháng p=0.004

p<0.001 CDTP p=0.017 CDTP p=0.003

XR-NTX

96 80

100

120

Hoàn thành điều trị Không hoàn thành điều trị

Tình trạng tiêm chích

Hoàn thành 6 tháng theo dõi

Nước tiểu + với CDTP trong 6 tháng theo dõi

(được tiêm thuốc hàng tháng) (không được tiêm thuốc hàng tháng)

và hiệu quả điều trị sau 6 tháng

đa địa bàn đối với người lệ thuộc hoặc đang chịu quản thúc

15

56 44

50

39

Nước tiểu + với CDTP trong 6 tháng theo dõi

Từng bị tống giam trong 6 tháng theo

dõi

Được nhận làm việc trong 6 tháng theo dõi

DV et al., Substance Abuse 2012; 33:48-59.

sức khỏe Điều trị

Trong một năm, khoảng 14% tổng số người

nhiễm HIV sống tại Hoa Kỳ phải vào cơ sở

giáo dưỡng

Trong số những người bị bắt giam (tổng 2.3

triệu) có 70-80% cần được điều trị lạm dụng

chất Năm 2010 chỉ có 1600 người lệ thuộc

CDTP được điều trị OST

Ít lồng ghép giữa điều trị HIV và

Địa điểm nhận điều trị

từ 12 tuổi trở lên có lệ thuộc nghiện hoặc rượu

điều trị lạm dụng chất

2010 NSDUH, National Findings, SAMHSA, OAS, 2011.

khỏe tâm thần ngoại trú trị nội trú tại bệnh viện Phòng khám bác sĩ Phòng cấp cứu

85 80%

C+T = Tư vấn & Chuyển gửi điều trị

C+M = Tư vấn & Bắt đầu điều trị Methadone

CJ-DATS National Criminal Justice Treatment

Practices Survey, NIDA

60 80 100

Baillargeon J et al., JAMA 301(8):848-857, 2009.

10 ngày 30 ngày 60 ngàyĐược kê đơn trong vòng

Bị bắt giam báo trước thất bại

điều trị virus trên bệnh nhân

Westergaard RP et al., HIV/AIDS 2011; 53: 725-731.

Trong một năm, khoảng

sống tại Hoa Kỳ phải vào cơ sở giáo dưỡng.

ARV

trị ARV ARV,

Source: Bureau of Justice Statistics, 2009

NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH (+7 triệu)

> 5.5 triệu cần điều trị lạm dụng chất

THIẾU NIÊN (650 ngàn) 253,034 cần điều trị lạm dụng chất

vào cơ sở giáo dưỡng.

ARV, trị ARV,

Cấu trúc mạng lưới nguy cơ theo

đại diện của 1000 phân tầng theo tình trạng

Marshall BDL et al., PLoS ONE 2012; 7(9): e44833.

theo mô hình khởi tạo của một mẫu

1000 nhân tố, trạng sử dụng ma túy

Xanh lơ, Không sử dụng—Xanh lá cây

ONE 2012; 7(9): e44833.

NIDA đang làm

1 PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ MỚI CHO NGƯỜI TCMT

Thuốc điều trị tác dụng kéo dàiThuốc không dựa trên nguyên tắcVắc-xin và các liệu pháp miễn dịch

2 TÌM KIẾM, XÉT NGHIỆM, ĐIỀU TRỊ VÀ DUY TRÌ

(STTR)

Các chương trình điều trị lạm dụng

Cơ sở y tế (vd: phòng khám bệnh

Hệ thống tư pháp hình sựCác nước nơi TCMT làyếu tố lớn nhất gây lây lan HIV

PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ MỚI CHO NGƯỜI TCMT

để tăng tuân thủtắc thay thế CDTP dịch khác

TÌM KIẾM, XÉT NGHIỆM, ĐIỀU TRỊ VÀ DUY TRÌ

dụng chất

Gwadz – New York University Cunningham – Albert Einstein El-Sadr Columbia Metsch – University of Miami Khan UCSF

Ann Duerr – Fred Hutchinson Cancer RC`

Lucas – `Johns Hopkins Kurth – New York University Samet – Boston Medical Center

`

`

`

dụng chấtbệnh STD)HIV

Tài trợ nghiên cứu quốc

Nghiên cứu do NIDA

Giải thường Quốc

•Abagiu, Adrian- Romania (2011)

•Ahmed, Munir- Bangladesh (2009)

•Boci, Arian- Albania (2008)

•Chtenguelov, Victor- India (2005)

•Desai, Nimesh G.- India (2008)

•Dvoriak, Sergii- Ukraine (2006)

•Isralowitz, Richard- Israel (2005)

•Kader, Rehana- South Africa (2008)

•Kasirye, R.- Uganda (2003)

•

31

•Kasirye, R.- Uganda (2003)

•Khin, Thanda- Burma (2010)

•Malta, Monica- Brazil (2005)

•Nurhidayat, Adhi- Indonesia (2008)

•Otiashvili, David- Georgia (2011)

•Piralishvili, Gvantsa- Georgia (2009)

•Poudyal Chhetri, Meen- Nepal (2008)

•Simoes, Anna- Brazil (2005)

•Telles–Dias, Paulo Roberto- Brazil (2011)

•Toussova, Olga- Russia (2007)

•Tsarouk, Tatiana- Russia (2006)

•Vasilev, Georgi- Bulgaria (2010)

•Zhao, Min- China (2005)

•Zubaran, Carlos- Australia (2010)

International Program Fellows IAS NIDA Fellows

Tỉ lệ nhiễm HIV trên người trưởng