BÀI TẬP THỰC HÀNH TỔNG HỢP RỐI LOẠN NHỊP THẤT TRÊN ECG THẦY VIỆT

BÀI TẬP THỰC HÀNH TỔNG HỢP RỐI LOẠN NHỊP THẤT TRÊN ECG THẦY VIỆT BÀI TẬP THỰC HÀNH ĐIỆN TÂM ĐỒ NỘI DUNG THỰC HÀNH ĐIỆN TÂM ĐỒ 1 ...............................................................316 THỰC HÀNH ĐIỆN TÂM ĐỒ 2 ...............................................................330 THỰC HÀNH ĐIỆN TÂM ĐỒ 3 ...............................................................346 THỰC HÀNH ĐIỆN TÂM ĐỒ 4 ...............................................................362 THỰC HÀNH ĐIỆN TÂM ĐỒ 5 ...............................................................377 316 THỰC HÀNH ĐIỆN TÂM ĐỒ 1 Các rối loạn nhịp trên thất ThS.BS. Lương Quốc Việt Điện tâm đồ 1 Điện tâm đồ 2 Điện tâm đồ 3 Điện tâm đồ 4 317 Điện tâm đồ 5 Điện tâm đồ 6 Điện tâm đồ 7 Điện tâm đồ 8 318 Điện tâm đồ 9 Điện tâm đồ 10 Điện tâm đồ 11 319 Điện tâm đồ 12 Điện tâm đồ 13 Điện tâm đồ 14 320 Điện tâm đồ 15 Điện tâm đồ 16 Điện tâm đồ 17 Điện tâm đồ 18 321 Điện tâm đồ 19 Điện tâm đồ 20 Điện tâm đồ 21 Điện tâm đồ 22 322 Điện tâm đồ 23 Điện tâm đồ 24 Điện tâm đồ 25 Điện tâm đồ 26 323 Điện tâm đồ 27 Điện tâm đồ 28 Điện tâm đồ 29 Điện tâm đồ 30 324 Điện tâm đồ 31 Điện tâm đồ 32 Điện tâm đồ 33 Điện tâm đồ 34 325 Điện tâm đồ 35 Điện tâm đồ 36 Điện tâm đồ 37 326 Điện tâm đồ 38 Điện tâm đồ 39 327 Điện tâm đồ 40 Điện tâm đồ 41 328 Điện tâm đồ 42 Điện tâm đồ 43 329 Điện tâm đồ 44 Điện tâm đồ 45 330 THỰC HÀNH ĐIỆN TÂM ĐỒ 2 Các rối loạn nhịp trên thất Ths.BS. Lương Quốc Việt Điện tâm đồ 1 Điện tâm đồ 2 331 Điện tâm đồ 3 Điện tâm đồ 4 Điện tâm đồ 5 332 Điện tâm đồ 6 Điện tâm đồ 7 333 Điện tâm đồ 8 Điện tâm đồ 9 334 Điện tâm đồ 10

LỚP KỸ NĂNG ĐỌC ĐIỆN TÂM ĐỒ

RỐI LOẠN NHỊP THẤT

ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH

ThS.BSCK2.Lương Quốc Việt

Mục tiêu

thất

3 Nhận biết và phân biệt được các rối

loạn nhịp trên thất

nhanh trên thất dẫn truyền lệch hướng

Ngoại tâm thu thất

Tiêu chuẩn ECG:

-Ngoại tâm thu thất

Ngoại tâm thu thất điển hình ghi cùng lúc từ nhiều chuyển đạo

Ngoại tâm thu thất

Ở chuyển đạo V1 (mũi tên) phức bộ QRS của ngoại tâm thu có hình dạng giống như bình thường Nếu chỉ ghi ở V1, dễ chẩn đoán lầm với ngoại tâm thu trên thất

Ngoại tâm thu thất

Mũi tên chỉ sự khử cực nhĩ ngược (bởi ngoại tâm thu thất) khởi động lại (reset) nút xoang nên khoảng nghĩ

bù không hoàn toàn (khoảng b-c nhỏ hơn khoảng b)

a-Ngoại tâm thu thất xen kẽ xảy ra giữa nhịp xoang thứ 2 và thứ 3

Ngoại tâm thu thất xen kẽinterpolated ventricular premature beat

Ngoại tâm thu thất xen kẽ xảy ra giữa nhịp xoang thứ 3 và thứ 4

Ngoại tâm thu thất

Ngoại tâm thu thất xảy ra quá muộn trong chu kỳ, nằm sau sóng P của nhịp xoang bình thường (mũi tên)

Ngoại tâm thu thất đơn dạng

Tất cả QRS của ngoại tâm thu thất có

chuyển đạo.

Ngoại tâm thu thất đa dạng

Trên cùng một chuyển đạo, phức bộ

QRS của các ngoại tâm thu thất thay đổi hình dạng và chiều.

Ngoại tâm thu thất nhịp đôi Ngoại tâm thu thất nhịp ba

A Ngoại tâm thu thất nhịp đôi , ngoại tâm thu thất xãy ra sau mỗi nhịp xoang.

B Ngoại tâm thu thất nhịp ba , ngoại tâm thu thất xãy ra

sau hai nhịp xoang.

Ngoại tâm thu thất đi thành cặp

Ngoại tâm thu thất trái Ngoại tâm thu thất phải

A Phức bộ QRS của nhịp ngoại tâm thu dương ở V1 và

âm ở V6 (dạng blốc nhánh phải):NTT thất trái

B Phức bộ QRS của nhịp ngoại tâm thu âm ở V1 và

dương ở V6 (dạng blốc nhánh trái): NTT thất phải

Ngoại tâm thu thất trái Ngoại tâm thu thất phải

Ngoại tâm thu thất trái

Ngoại tâm thu thất phải

• Mũi tên chỉ ngoại tâm thu đầu tiên (từ thất phải)

• Hoa thị chỉ ngoại tâm thu nhịp đôi (từ thất trái)

 Ngoại tâm thu thất trái thường đi kèm với bệnh tim , trái lại ngoại tâm thu thất phải thường gặp ở người

có tim bình thường

 Ngoại tâm thu thất trái nhiều khả năng gây rung

thất hơn ngoại tâm thu thất phải

Ngoại tâm thu thất R/T

thể thúc đẩy nhanh thất hoặc rung thất , đặc biệt khi hiện tượng R/T xãy ra trong bệnh tim thiếu máu

Ngoại tâm thu thất R/T

• NTT thất xảy ra rất sớm trên đỉnh của sóng

T đi trước (nguy hiểm)

• NTT thất gây ra cuồng thất có cùng khoảng ghép và hình dạng với các NTT thất khác

Phân độ ngoại tâm thu thất

Dựa theo Lown đo holter ECG 24 giờ

Cơ chế rối loạn nhịp nhanh

thất

• Chỉ có nhịp tự thất gia tốc do tăng tự động tính cực đại nhất mới có tần số

>100 lần/phút

• Phần lớn rối loạn nhịp nhanh thất là do vòng vào lại

• Nhịp nhanh thất phân biệt với nhịp tự thất gia tốc dựa vào tần số (>120 lần/phút, <120 lần/phút)

Nguyên nhân

• Biến chứng chính của bệnh tim thiếu máu cục bộ

cấp (trong giờ đầu của NMCT) hoặc mãn tính (sau NMCT diện rộng)

• Biến chứng của bệnh cơ tim không thiếu máu cục

bộ: dãn nở vô căn, phì đại tắc nghẽn, loạn sản

thất phải gây rối loạn nhịp

• Gặp ở người khỏe mạnh, có nguồn gốc từ đường

ra thất phải hoặc phân nhánh trái trước và phân nhánh trái sau của nhánh trái

• Thuốc chống loạn nhịp

• Rối loạn điện giải nặng

Nhịp nhanh thất

Định nghĩa: Một dãy ba hoặc trên ba ngoại tâm thu thất liên tiếp, tần số thất từ 120 – 250 lần / phút và nhịp đều (có thể không đều nhẹ)

Phân loại nhịp nhanh thất:

Thời gian : - Không kéo dài (<30 giây).

- Kéo dài (≥ 30 giây hoặc cần chuyển nhịp do

rối loạn huyết động).

Hình dạng : - Đơn dạng.

- Đa dạng:

* Kèm hội chứng QT dài: Xoắn đỉnh.

* Không kèm hội chứng QT dài: ví dụ nhịp nhanh thất đa dạng kèm thiếu máu cục

bộ cơ tim cấp.

Nhịp nhanh thất không kéo

dài và kéo dài

Nhịp nhanh thất đơn dạng

Nhịp nhanh thất đa dạng

Nhịp nhanh thất không kéo

dài

Hai cơn nhịp nhanh thất không kéo dài

Xoắn đỉnh (Torsates de pointes)

Xoắn đỉnh là một loại nhịp nhanh thất

đa dạng trong đó trục điện tim xoay quanh đường cơ bản

Xoắn đỉnh (Torsates de pointes)

QT dài 0,52 giây

Nhịp tự thất gia tốc

(Accelerated idioventricular rhythm)

• Tương tự nhịp tự thất nhưng tần số thất từ 60 –

120 lần/ phút

• Rối loạn nhịp thường gặp nhất sau tái tưới máu

của nhồi máu cơ tim cấp

• Là biểu hiện thường gặp do ngộ độc digoxin

Rung thất

(Ventricular fibrillation)

Điện tâm đồ dạng sóng không đều, nhanh Đây

là tình trạng ngừng tim

Hoạt động điện vô mạch

Vô tâm thu

Phân biệt nhịp nhanh phức bộ

Nhịp nhanh trên thất kèm blốc

nhánh

A Rung nhĩ kèm blốc nhánh trái B Nhịp nhanh thất

Dựa vào hình dạng trên ECG, phân biệt giữa nhịp nhanh trên

thất kèm blốc nhánh và nhịp nhanh thất thực sự khó và đôi khi không thể.

Blốc nhánh đôi khi chỉ gặp khi nhịp nhanh

Nhịp nhanh trên thất kèm WPW

A Rung nhĩ kèm hội chứng WPW B Sau khi chuyển về nhịp xoang ,

tam chứng cổ điển của hội chứng WPW nhìn thấy nhưng rất tinh tế.

(1) Không đều.

(2) Có tần số rất nhanh (khoảng RR rất ngắn).

Lưu đồ tiêu chuẩn Brugada phân biệt nhịp nhanh thất (NT) từ nhịp nhanh trên thất dẫn truyền lệch hướng

NT: nhịp

nhanh thất

Không có phức bộ RS ở tất cả

chuyển đạo trước tim

Điển hình, blốc nhánh phải hoặc blốc nhánh trái có phức bộ QRS dạng R/S ở ít nhất 1 chuyển đạo trước tim (V1 tới V6)

và thời gian từ khởi đầu sóng R tới đáy của sóng S<0,10 giây

Sơ đồ tiêu chuẩn Brugada phân biệt nhịp nhanh thất (NT) từ nhịp nhanh trên thất dẫn truyền lệch hướng

Khoảng thời gian từ khởi đầu sóng

R đến điểm đáy sóng S > 0,10 giây

Sơ đồ tiêu chuẩn Brugada phân biệt nhịp nhanh thất (NT) từ nhịp nhanh trên thất dẫn truyền lệch hướng

Phân ly nhĩ thất

Phân ly nhĩ thất trong nhịp nhanh thất

đơn dạng (mũi tên chỉ sóng P)

Phân ly nhĩ thất

• ECG 12 chuyển đạo của BN trẻ bị NMCT cũ và phình vách thất Ghi nhận thời gian QRS <0,12s do tuổi của BN.

• Sóng P xảy ra không có mối liên quan cố định với phức

bộ QRS Nhìn thấy rõ sóng P ở chuyển đạo V1

Phân ly nhĩ thất

ECG 12 chuyển đạo của BN già mắc bệnh cơ tim giãn nở Mũi tên chỉ sóng P liên tiếp ở DII

Nhát bắt được thất

(capture beat)

Nhát bắt được thất (capture beat): đôi khi xung điện từ nhĩ gây khử cực thất qua hệ dẫn truyền bình thường Phức bộ QRS của nhát bắt được thất xảy ra sớm hơn và hẹp

Nhát hỗn hợp

Fusion beat

Nhát hỗn hợp (Fusion beat) xãy ra khi nhịp

xoang dẫn truyền tới thất qua nút nhĩ thất và hợp nhất với nhịp bắt nguồn từ thất Phức bộ QRS của nhát hỗn hợp có hình dạng trung gian giữa một nhịp bình thường và một nhịp nhanh

ECG của BN nam 62 tuổi

Dãy nhịp 3 chuyển đạo của BN nam 62 tuổi bị khó thở 2 tháng sau NMCT thành dưới – sau.

Mũi tên chỉ nhát bắt được thất , hoa thị chỉ nhát hỗn hợp.

Sơ đồ tiêu chuẩn Brugada phân biệt nhịp nhanh thất (NT) từ nhịp nhanh trên thất dẫn truyền lệch hướng

Hình dạng QRS ở V1 và V6 trong nhịp nhanh thất

và nhịp nhanh trên thất dẫn truyền lệch hướng

Nhịp nhanh thất dạng blốc

nhánh phải ở V1

Ba loại hình dạng phức bộ QRS ở chuyển đạo V1,

trong nhịp nhanh thất dạng blốc nhánh phải:

A Sóng R mịn

B Nhánh xuống của sóng R bị khuyết

C Dạng QR

Nhịp nhanh thất dạng blốc

nhánh phải ở V6

A Dạng QS B Dạng rS

Nhịp nhanh thất dạng blốc

nhánh trái ở V1, V2

A Sóng R rộng (≥0,04 s)

B Nhánh xuống của sóng S bị khuyết

C Khởi đầu sóng R tới đáy sóng S kéo dài (≥0,06 s)

Nhịp nhanh thất dạng blốc

nhánh trái ở V1, V2

Nhịp nhanh thất dạng blốc

nhánh trái ở V6

Đọc điện tâm đồ

Ngoại tâm thu thất R/T

Đọc điện tâm đồ

Đọc điện tâm đồ

Nhịp tự thất gia tốc và nhịp nhanh thất đa dạng không kéo dài xảy ra cùng nhau Ghi nhận cả hai đều bắt đầu bởi ngoại tâm thu thất R/T

Đọc điện tâm đồ

Xoắn đỉnh

Đọc điện tâm đồ

Rung nhĩ kèm ngoại tâm thu thất

Đọc điện tâm đồ

Xoắn đỉnh

Đọc điện tâm đồ

Cuồng nhĩ kèm blốc nhánh trái

Đọc điện tâm đồ

Nhịp xoang kèm ngoại tâm thu thất nhịp đôi

Đọc điện tâm đồ

Nhịp nhanh thất đa dạng thoái hoá thành

rung thất

Đọc điện tâm đồ

A.Nhịp nhanh thất đơn dạng kéo dài

B.Nhịp xoang bình thường hồi phục sau sốc điện

Đọc điện tâm đồ

Đồng dạng âm :Nhịp nhanh thất trên một phụ nữ

90 tuổi bị suy tim sung huyết

Đọc điện tâm đồ

Đồng dạng dương: nhịp nhanh thất.

Điện tâm đồ của bé gái bị

viêm cơ tim do siêu vi

Phân ly nhĩ thất – Nhịp nhanh thất

ECG 87: Nam 30 tuổi có những cơn hồi hộp ngắn trên 10 năm qua Điện tâm đồ được ghi trong cơn

KL: Nhịp nhanh trên thất phức bộ QRS rộng do HC Wolff – Parkinson – White

Nữ 80 tuổi nhập viện vì hồi hộp

Rung nhĩ kèm blốc nhánh trái

ECG 136: Nữ 25 tuổi có những cơn hồi hộp giống như cơn nhịp nhanh kịch phát trong 10 năm Đây là ECG ghi trong cơn

KL: Rung nhĩ và hội chứng WPW

Dãy nhịp 3 chuyển đạo của bệnh nhân nam

62 tuổi nhập viện vì khó thở cấp 2 tháng sau

nhồi máu cơ tim thành sau dưới

Mũi tên chỉ nhát bắt được thất; hoa thị chỉ

nhát hỗn hợp: phân ly nhĩ thất trong nhịp

nhanh thất

CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM

rộng, không đều Ngoại trừ

CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM

2 Nguyên nhân nhịp nhanh phức bộ QRS rộng, đều:

CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM

3 Nhịp nhanh thất được xem là kéo dài khi :

CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM

CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM

CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM

Tài liệu tham khảo

1. Goldberger, Clinical ECG 9th edition

2. Harrison’s Principles of Internal Medicin, 19th

edition

3. Shirley A Jones, ECG note 2005

4. Wagner GS, Marriott’s Practical

Electrocardiography, 12th edition

Cảm ơn sự lắng nghe của

các bạn!