Kinh nghiệm của các nước trong điều trị và phục

T M Ạ MỸ Ỹchuyên đề 2 Kinh nghiệm của các nớc trong điều trị và phục hồi chức năng cho bệnh nhân tâm thần phân liệt tình hình nghiên cứu trong và ngoài nớc 1.1.. Lịch sử phát triển của n

T M Ạ MỸ Ỹ

chuyên đề 2

Kinh nghiệm của các nớc trong điều trị và phục hồi chức năng cho bệnh nhân tâm thần phân liệt

tình hình nghiên cứu trong và ngoài nớc

1.1 Khái quát về bệnh nhân tâm thần phân liệt

1.1.1 Lịch sử phát triển của ngành tâm thần học

 Trên thế giới

Lịch sử nghiên cứu bệnh TTPL thực chất là lịch sử phát triển vềnhững khái niệm và các hội chứng bệnh lý tâm thần Bệnh TTPL có từ khiloài ngời xuất hiện [42, 55], việc phân loại và thống nhất các quá trình bệnh

lý của TTPL có một lịch sử lâu dài Các tác giả ngày xa đã mô tả các thểkhác nhau, đã nêu lên các trạng thái mà cho đến nay gọi là bệnh TTPL

T M Ạ MỸ Ỹ

Thế kỷ 18 và 19

ở Pháp, dới ảnh hởng của cách mạng t sản, những quan điểm duy vật

và khoa học về bệnh tâm thần bắt đầu chiếm u thế Esquirol sơ bộ phân loạicác bệnh tâm thần, thực hiện chế độ làm bệnh án và theo dõi ngời bệnhhàng ngày Về sau xuất hiện nhiều nhà tâm thần học nổi tiếng nh: Charcotvới lâm sàng ngời bệnh Hysteria, Morel (1857) mô tả chứng mất trí sớm(Dementiapraecox) ở ngời trẻ tuổi mà ông cho rằng do suy thái di truyền[9], cũng từ đó Morel và Magnan bắt đầu đặt nền tảng cho nghiên cứu vaitrò của di truyền trong việc phát sinh các bệnh tâm thần

ở Anh, Henry Maudsley sáng lập ra ngành tâm thân pháp y và tâmthần học trẻ em, ông vận dụng thuyết tiến hoá của Darwin vào việc nghiêncứu các bệnh tâm thần và khẳng định rằng bệnh tâm thần phát sinh do rốiloại các trung khu thần kinh ở não

ở Đức năm 1764, Volgel mô tả hội chứng Paranoid mà ông gọi là

"lý trí lầm lạc" Wilhelm Griesinger trong cuốn sách tâm thân học xuất bản

ở Đức năm 1845 đã khẳng định rằng, bệnh tâm thần là bệnh của não bộ

Ông quan niệm đó là "sự điên loại tiên phát " (Dementia praecox)

K Kahlbaum (1863) và E Hecker (1871), mô tả hội chứng thanh xuân ởtuổi thành niên và nó cũng sớm đi đến sa sút về tâm thần [9] Kahlbanm(1874), mô tả thể căng trơng lực và bắt đầu phân chia các hình thái rối loạntâm thần ra từng đơn vị bệnh lý [9] Magnan (1863), mô tả chứng hoang t-ởng kết thúc bằng mất trí vô cảm (Dementia apathica) Nổi bật nhất là EmilKraepelin đã có công đúc kết những qui luật tiến triển lâm sàng của bệnhtâm thần về các mặt bệnh nguyên, bệnh sinh, tiên lợng và điều trị Năm

1898, Emil Kraepelin đã thống nhất các bệnh độc lập đợc mô tả trớc đâythành một bệnh, gọi chung là bệnh "mất trí sớm" và đã nêu khá đầy đủnhững triệu trứng lâm sàng của bệnh này Quan niệm "mất trí sớm" nhanhchóng đợc các nhà tâm thần học Đức hởng ứng, nhng các tác giả có khuynhhớng hội chứnh luận của pháp cho rằng "mất trí sớm" do Emil Kraepelin

T M Ạ MỸ Ỹ

mô tả không chỉ kết thúc bằng mất trí, mà còn có thể dừng lại ở một số giai

đoạn phát triển nào đó

ở Nga, năm 1857, khoa tâm thần đầu tiên đợc thành lập tại Viện Hànlâm nội khoa Pêtecbua do giáo s I M Balinky lãnh đạo Năm 1882,Kandinski mô tả BN tâm thần t duy (Ideophrenia) là một bệnh độc lập màcác triệu chứng cơ bản phù hợp với bệnh TTPL hiện nay đã có các côngtrình về ảo giác giả vào năm 1887 Mecgieepski đã bớc đầu nghiên cứutrong lĩnh vực giải phẫu sinh lý của não, đã vận dụng thôi miên và ám thịvào điều trị bệnh Năm 1891, Coocxacôp mô tả bệnh Dysnoia nh một bệnhloạn thần cấp có nhiều nét lâm sàng phù hợp với bệnh TTPL tiến triển cấp,

ông đã tập trung vào nghiên cứu giải phẫu vi thể và các quá trình sinh lýcủa não để đi sâu vào bản chất của bệnh tâm thần và chứng minh luận điểmbệnh tâm thần là bệnh của não bộ và toàn cơ thể, ông nghiên cứu kỹ bệnhloạn thần do rọu và bệnh này gọi là bệnh "loạn thần Coocxacôp"

 Tại Việt Nam.

Trong những thế kỷ trớc, nớc ta không có một cơ sở chữa bệnh tâmthần, không có thầy thuốc và không có sách báo tài liệu về tâm thần

Thời kỳ thực dân Pháp xâm chiếm nớc ta, có xây dựng 2 nhà thơng

"điên" ở Biên Hoà và ở Vôi (huyện Lạng Giang, tỉnh Bắc Giang) Ngoài racòn một khu điên ở BV Bạch Mai, Hà Nội Các cơ sở này thực chất là nơigiam giữ bệnh nhân Trong nhân dân không có hiểu biết gì về bệnh tâmthần [42]

Sau ngày giải phóng thủ đô Hà Nội năm 1945 và giải phóng Sài Gònnăm 1975, Đảng, Chính phủ và Bộ Y tế đã quan tâm đến ngành Tâm thầnhọc Ngành Tâm thần học Việt Nam đã phát triển nhanh chóng

Năm 1962 Hội thần kinh, tâm thần và phẫu thuật thần kinh ra đời

T M Ạ MỸ Ỹ

Năm 1963 BV tâm thần Thờng Tín đợc thành lập, lúc đầu là 100 ờng, sau là 450 giờng và từ năm 1969 trở thành BV tâm thần Trung ơnggiúp Bộ Y tế trong việc chỉ đạo phát triển mạng lới chăm sóc sức khoẻ tâmthần ở Việt Nam

gi-Các BV tâm thần ở các tỉnh và thành phố lần lợt ra đời và lớn mạnh

Khoa tâm thần Viện quân y 103 cũng đợc thành lập và sau đó là khoa tâmthần kinh ở các bệnh viện quân khu

Bộ môn Tâm thần Trờng Đại học Y khoa Hà Nội thành lập năm

1957 Bộ môn Tâm thần trờng Đại học Y thành phố Hồ Chí Minh ra đờinăm 1977 [42]

Một số công trình khoa học nh: Điều tra cơ bản bệnh tâm thần nóichung và bệnhTTPL nói riêng, nghiên cứu hiệu quả của phục hồi chức năngcho bệnh nhân tâm thần cho ngời bệnh xây dựng các trắc nghiệm tâm lý,tác dụng của th giãn trong việc điều trị bằng âm nhạc và văn nghệ liệupháp đã đợc đặt ra và tiến hành từ nhiều năm trớc đây

Ngành tâm thần đã xây dựng nhiều kế hoạch phát triển chính sách và dịch

vụ CSSK tâm thần ở cộng đồng Năm 1999 Chính Phủ đã duyệt thông trìnhquốc hội

Thực hiện chủ trơng mở cửa, ngành tâm thần học Việt Nam có quan

hệ tốt với Tổ chức Y tế thế giới (WHO), với Hội phục hồi tâm lý xã hội thếgiới (WAPR), với liên đoàn quốc tế thế giới các Hội tâm thần nói tiếngPháp (FIFP), và nhiều Hội tâm thần trên thế giới nh: Thuỵ Điển, Hà Lan,Phần Lan, Pháp đợc mời đại biểu tham dự các hội nghị quốc tế ở Manila,

T M Ạ MỸ Ỹ

Hà Lan, Nhật Bản, Pháp đã gửi nhiều bác sĩ đi tu nghiệp ở nớc ngoài và tổchức nhiều cuộc hội thảo có sự tham gia của các chuyên viên quốc tế tại HàNội và thành phố Hồ Chí Minh [42]

Ngành tâm thần học nớc ta ra đời rất muộn so với ngành tâm thầnhọc của nhiều nớc trên thế giới, lại phải gặp phải hoàn cảnh chiến tranh ácliệt nhng đã đi đúng hớng và phát triển nhanh chóng Tuy vậy, ngành còn

có nhiều khó khăn trong việc thực hiện tốt công tác CSSKTT cộng đồng đặcbiệt là xây dựng chính sách và dịch vụ CSSKTT cộng đồng

1.1.2 Dịch tễ học bệnh tâm thần phân liệt

 Thế giới

Mặc dù đã có một thế kỷ nghiên cứu, dịch tễ học bệnh tâm thần phânliệt trên thế giới vẫn còn nghèo nàn, các số liệu khác nhau tuỳ nơi, tuỳ lúc,nhiều khi khác nhau giữa các tác giả, các trờng phái trong cùng một nớc

Trong nghiên cứu dịch tễ học các rối loạn tâm thần nói chung và bệnhTTPL nói riêng, WHO luôn đóng vai trò quan trọng, đề xuất chủ trơngnghiên cứu dịch tễ học, huy động nguồn lực để tiến hành nghiên cứu tầm cỡquốc tế, đặc biệt là về bệnh TTPL

Trong những năm 1960, WHO tiến hành nghiên cứu thí điểm trên quimô quốc tế về bệnh tâm thần phân liệt tại 9 trung tâm với dân số35.132.000 ở 9 nớc, với tổng số BNTTPL là 1.202 ở lứa tuổi từ 15 đến 54nhằm cung cấp cơ sở khoa học cho các nghiên cứu dịch tễ học TTPL [24]

T M Ạ MỸ Ỹ

Theo O Gureje (1991), khoảng 90% BN nam và 67% BN nữ bị bệnh TTPLtrớc tuổi 30 [48]

 Việt Nam

Chuyên khoa tâm thần ra đời muộn so với các chuyên khoa khác Tháng

12 năm 1956 mới thành lập khoa tinh-thần kinh BV Bạch Mai và từ đó Tâmthần học mới đợc giảng dạy ở Trờng Đại học Y khoa Hà Nội [42]

Từ những năm 1964 đến nay, Việt Nam đã có trên 50 công trình điều tracơ bản về bệnh tâm thần Tuyệt đại đa số các công trình tiến hành điều tra

đồng thời từ 2 - 10 loại bệnh tâm thần khác nhau, trong đó có mục bệnhTTPL Các điều tra đã đợc tiến hành trên nhiều miền khác nhau (Bắc, Trung, Nam), nhiều vùng khác nhau (nông thôn, thành thị, đồng bằng,miền núi) [23, 24]

Các điều tra dịch tễ lâm sàng bệnh TTPL có thể phân thành 3 loại theo cỡmẫu, phơng pháp nghiên cứu và tiêu chuẩn chẩn đoán

Loại thứ nhất : Điều tra tại các xã, phờngvới 300 - 500 dân Là các điều tradựa vào cán bộ, nhân dân địa phơng phát hiện giúp sau khi nghe phổ biếnkiến thức cơ bản về các bệnh tâm thần Các điều tra lập bàn khám tâm thầnsau khi thông báo cho nhân dân về mục đích nghiên cứu Các điều tra dựavào số BN đến khám và chữa bệnh ở đội ngoại viện Kết quả các điều traloại này cho tỷ lệ bệnh TTPL là: 0,15% - 0,23% dân số (tỷ lệ thấp so vớiquốc tế ) [23, 24]

Loại thứ hai: Gồm các nghiên cứu tại xã, phờng với 4.000 - 10.000 dân, dựavào điều tra từng hộ Bao gồm: Điều tra Handicap tâm thần của

T M Ạ MỸ Ỹ

Trần Văn Cờng và CS ở xã Hoà Bình năm 1981, điều tra các bệnh tâm thần

ở Khoái Cầu năm 1981 của Nguyễn Văn Siêm và CS, điều tra Handicap tâmthần ở 4 xã, phờng Hà Nội năm 1981 của Lã Thị Bởi và CS, điều tra một sốbệnh tâm thần ở Tân Mai năm 1985 của Nguyễn Thị Mai và CS, điều tracủa Nguyễn Thị Mai và CS năm 1987, về các bệnh nhân tâm thần ở phờng

Lê Đại Hành - Hà Nội Các công trình loại này cho biết tỷ lệ mắc bệnhTTPL là 0,3% - 0,37% dân số Hạn chế loại này là chỉ có 80% - 90% dân số

đợc điều tra theo báo cáo Vì nhận thức không đúng hoặc mặc cảm về bệnhTTPL, gia đình không khai sự thật, BN tâm thần lại phủ định bệnh, khôngchịu đi khám nên trong 10% - 20% dân số không đợc điều tra này có thể cómột số không ít ngời bệnh bị TTPL [23, 24]

Loại thứ ba: Gồm các điều tra tại các xã, phờng với dân số 4.500 - 12.000.Loại nghiên cứu này tiến hành trên từng hộ làm nh điều tra dân số, điểm têntừng ngời để phỏng vấn phát hiện BN Dùng các câu hỏi có tính đến mặccảm dấu bệnh của gia đình BN (nhất là các trờng hợp bị bệnh trong quá khứnay đã ổn định) Tham khảo sổ đăng kí khám bệnh, nằm viện của các cơ sởtâm thần địa phơng Cách này đòi hỏi nhiều thời gian, nhân lực nhng pháthiện đợc cả những bệnh nhân bị bệnh nhẹ hoặc các bệnh nhân ổn định, chophép thu nhập các thông tin để phân tích cặn kẽ hơn Các công trình sau

đây thuộc loại này: Điều tra các bệnh nhân tâm thần ở xã Cao Dơng năm

1972 của Đào Đình Huy Nguyễn Văn Trí và CS, điều tra cơ bản bệnh tâmthần ở Nghĩa Bình năm 1981 - 1985 Điều tra các bệnh tâm thần ở xã LamSơn, xã Bắc Sơn và phờng Lê Đại Hành (Hải Phòng) năm 1985 của NguyễnDuy Hoà và CS Điều tra của Nguyễn Văn Trí và CS

ở Bình Định năm 1985 Trần Bá Mạc và CS điều tra ở Hà Nam Ninh năm

1986 [20] Quản lý BNTTPL tại xã Phợng Dực của Trần Văn Cờng Bùi

Đức Trình và CS điều tra ở 1 xã tỉnh Bắc Thái năm 1990 [31] Điều tra bệnhTTPL ở Bình Thuận (phúc tra năm 1992), ở Tự Nhiên năm 1994 và ở TiênKiên năm 1995 của Nguyễn Văn Siêm và CS [25] Bùi Thế Khanh điều tratại Duyên Thái năm 1997 [17] Các nghiên cứu thuộc loại này chẩn đoántheo các tiêu chuẩn ICD Kết quả cho tỷ lệ mắc chung của bệnh TTPL là

Theo Nguyễn Viết Thiêm (1995), Pineruaschuhaibar (1992) nhậnthấy: Trong số BN tâm thần điều trị nội trú tỷ lệ BNTTPL chiếm 14,1% - 61,2% [30].

Tại các cơ sở chuyên khoa có tới 80% - 90% số BN nằm viện làBNTTPL và 70% - 80% số BN đến khám là BNTTPL [24]

Theo Nguyễn Việt (1990), TTPL chủ yếu là bệnh ở tuổi trẻ, đa số cáctrờng hợp phát bệnh từ 15 - 25 tuổi [37] Cũng với nhận định này, NguyễnViết Thiêm (1995) cho biết lứa tuổi thờng gặp của bệnh nhân TTPL là 16

đến 35 chiếm 65,9% [30]

T M Ạ MỸ Ỹ

Giới tính: Nguyễn Viết Thiêm, Nguyễn Đăng Dung, Geddes và Black J 1993 cho biết: ở tuổi trởng thành tỷ lệ BN nam/BN nữ tơng đơng nhau [12] Nguyễn Việt, Trần Viết Nghị và CS cũng nhận xét tơng tự: Giới nam và nữ cho tỷ lệ xấp xỉ nh nhau [38] Tuy nhiênmột số tác giả khác lại cho kết quả tỷ lệ mắc ở giới nam cao hơn so với giớinữ nh:Nguyễn Văn Siêm, Bùi Thế Khanh, La Đức Cơng và Trần Cao Cờng

1.1.3 Bệnh nguyên - bệnh sinh bệnh tâm thần phân liệt

Mặc dù đã có hơn một thế kỷ, với rất nhiều các công trình nghiên cứu vềbệnh sinh - bệnh nguyên của bệnh TTPL nhng cho đến nay vấn đề vẫn cha

đợc chứng minh rõ ràng Nhiều tác giả đã đi đến thống nhất bệnh TTPL donhiều nguyên nhân gây ra, do sự tác động qua lại của các nhân tố thuộc tínhcơ thể (yếu tố bẩm sinh) với các nhân tố ngoại lai Các giả thiết có thể tómtắt nh sau:

( Trong 5 điều tra khác nhau)

Kallmann còn cho biết thêm: Nếu sinh đôi cùng trứng mà nuôi dỡng ởnhững môi trờng khác nhau thì tỷ lệ này là 77,6%, nếu nuôi chung trongmột gia đình thì tỷ lệ đến 91,5% [42] Trần Văn Lập và CS (1986), nghiêncứu trên 1.906 BNTTPL thấy số BN có yếu tố gia đình chiếm 40% [19]

T M Ạ MỸ Ỹ

 Yếu tố sinh hoá

Những công trình nghiên cứu về sinh hoá cho thấy, ở những ngời bệnhTTPL một số triệu trứng có thể liên quan đến rối loạn sản xuất, chuyển hoá,phân huỷ các chất môi giới thần kinh, các amin sinh học, các alphaglobulin

di chuyển chậm

Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy rằng, rối loạn chuyển hoádopamin (DA) đóng vai trò quan trọng trong bệnh sinh của bệnh TTPL.Nếu hoạt động của các enzym tổng hợp, phân huỷ bị rối loạn hoặc sự tiếpnhận các DA của các receptor bị biến đổi thì sự chuyển hoá các chất trunggian hoá học đảm bảo cho sự dẫn truyền thần kinh cũng bị rối loạn Chínhvì vậy mà chúng ta thấy có sự biến đổi rõ rệt DA trong các giai đoạn cấptính của bệnh TTPL [49, 50]

Một số công trình khác đi sâu nghiên cứu rối loạn chuyển hoá chấtcathecholamine, serotonin, GABA trong bệnh TTPL Meltzer H (1980),Morovkin (1988), cho rằng bệnh TTPL là do rối loạn chuyển hoá các chấthoá học thần kinh trung gian cathecholamine và hệ dopaminergic [49]

 Yếu tố ngoại lai

Bệnh TTPL có thể bị phát sinh sau khi bị nhiễm trùng, sau khi đẻ haysau các sang chấn tâm thần Có những ý kiến cho rằng bệnh TTPL cónguyên nhân nhiễm trùng nh: Lao, giang mai (tác giả Pháp: Marchand,Leroy, Fursac, Abely), nhiễm trực khuẩn Coly (Claude và Baruk), nhiễmsiêu vi trùng (Marchand ở Pháp, Moroxov ở Liên xô, bệnh viện Buscaino ởý) Crow và CS (1979), chứng minh đợc sự hiện diện của một vi rút tácdụng chậm trong dịch não tuỷ của 18/47 BNTTPL

T M Ạ MỸ Ỹ

Có quan điểm cho rằng bệnh TTPL là do sự nhiễm độc (Korsakov,Kraepelin) Trạng thái những phản ứng miễn nhiễm ở ngời bệnh TTPL đã đ-

ợc Semenov nghiên cứu ở Liên Xô cũ [42]

Các yếu tố tâm lý xã hội, các rối loạn cấu trúc và xung đột gia đình,các biến đổi văn hoá xã hội cũng đóng góp một vai trò nhất định trong bệnhTTPL [45, 46]

1.1.4 Chẩn đoán và điều trị bệnh TTPL

 Chẩn đoán

Tiêu chuẩn chẩn đoán TTPL theo WHO năm 1992, chính thức công bố ICD - 10F (bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 phần F) Theo ICD - 10Fchẩn đoán TTPL phải dựa vào các tiêu chuẩn sau đây [27]:

(c) Các ảo thanh bình phẩm thờng xuyên về hành vi của bệnh nhân, haythảo luận với nhau về BN hoặc ảo thanh giả

T M Ạ MỸ Ỹ

(d) Các hoang tởng dai dẳng khác không thích hợp

(e) ảo giác kéo dài bất cứ loại nào, dai dẳng nhiều tuần

(f) Ngôn ngữ gián đoạn, thêm từ khi nói, t duy không liên quan, khôngthích hợp

(g) Tình trạng căng trơng lực nh: Kích động căng trơng lực, giữ nguyêndáng, uốn sáp hay phủ định không nói, sững sờ

(h) Các triệu chứng âm tính nh vô cảm rõ rệt, ngôn ngữ nghèo nàn, các đápứng cảm xúc cùn mòn hay không thích hợp, cách ly xã hội, giảm súthiệu xuất lao động Các triệu chứng trên phải rõ ràng không do trạngthái trầm cảm hay thuốc an thần kinh gây ra

(i) Biến đổi thờng xuyên và rõ rệt một cách toàn diện tập tính cá nhân, biểuhiện nh: Mất hứng thú, thiếu mục đích, mê mải suy nghĩ về bản thân

 Chẩn đoán xác định bệnh TTPL: Nếu có triệu chứng rõ trong 4 nhómtriệu chứng từ a đến d hoặc 2 triệu chứng rõ trong nhóm triệu chứng từ e

và lý liệu pháp Tuỳ từng thể bệnh mà ta sử dụng các liệu pháp cho thíchhợp hoặc phối hợp có hiệu qủa hơn Trong những liệu pháp trên thì liệupháp hoá dợc là quan trọng nhất, nó là nền tảng cho việc áp dụng các liệupháp khác [13, 16, 35, 37, 42].

Liệu pháp hoá d ợc

Năm 1950 Charpentier đã tổng hợp đợc Chlorpromazine trong quá trìnhtìm kiếm một chất kháng Histamine mới để sử dụng thuốc gây mê Laboritbáo cáo khả năng gây ngủ của chất này Sau đó Paraire và Sigwald (1951),Delay và Deliker (1952), Lebmann và Hanranan(1954), đã ghi nhận các tácdụng của Chlorpromazine đối với các bệnh tâm thần Chlorpromazinenhanh chóng đợc các nhà tâm thần Mỹ sử dụng và dẫn tới sự ra đời của cácthuốc khác có tác dụng tợng tự nh Haloperidol đợc phát hiện bởi Janssennăm 1958 [42] Sự ra đời của Chlorpromazine đã làm thay đổi hẳn bộ mặtTâm thần học, kiến trúc BV thay đổi về cơ bản, tiên lợng bệnh nhân đã khả

 Nhóm thuốc loạn thần (Psychodysleptiquets).

Các nguyên tắc sử dụng thuốc

Trớc khi dùng thuốc cần khám xét kỹ về lâm sàng, cận lâm sàng đểxác định chẩn đoán và có chỉ định phù hợp, đặc biệt để loại trừ các trờnghợp chống chỉ định

Chọn thuốc và liều lợng thuốc phải phù hợp với từng bệnh nhân Hạnchế việc kết hợp nhiều loại thuốc hớng thần để tránh tác dụng phụ do phốihợp nhiều loại thuốc khác nhau

Theo dõi hiệu lực của thuốc để thay đổi thuốc cho thích hợp, nhất làtrong giai đoạn cấp tính, nếu có biến chứng của thuốc thì sử lý kịp thời [39]

T M Ạ MỸ Ỹ

Ngày nay ngời ta cố gắng rút ngắn thời gian điều trị BNTTPL tại các BV.Chỉ nằm viện để giải quyết cơn cấp tính, các trờng hợp có hành vi tự sáthoặc có hành vi gây trở ngại cho sự an toàn của bản thân BN và cho nhữngngời xung quanh [2,10,24] Khi bệnh ổn định, họ cần đợc tiếp tục quản lý

Liệu pháp lao động và tái thích ứng xã hội

Là biện pháp chủ yếu trong điều trị BNTTPL mạn tính tại cộng đồng,nhằm khắc phục những triệu chứng âm tính, uốn nắn và sửa chữa hành vicủa ngời bệnh, phục hồi chức năng tâm lý xã hội cho họ, giúp họ thích ứng

đợc với cuộc sống xã hội, giúp ta phòng ngừa tái phát bệnh và phát hiệnbệnh sớm [4, 9, 21, 39]

1.2 Hoạt động chăm sóc bệnh nhân tâm thần phân liệt tại cộng đồng

Bệnh TTPL là bệnh cha rõ căn nguyên và có khuynh hớng tiến triển ngày càng nặngvà trở thành mạn tính Bệnh làm tan rã sự hoà hợpvốn có của quá trình cơ bản tạo nên đời sống con ngời Khi bệnh ở giai

đoạn cấp tính cần đợc điều trị tại BV chuyên khoa, đây chỉ là một phần nhỏ

T M Ạ MỸ Ỹ

trong quá trình điều trị bệnh TTPL Vấn đề là phải đợc điều trị lâu dài tạicộng đồng để phòng tái phát và giúp BN khắc phục những triệu chứng âmtính, từ đó làm cho BN phục hồi đợc các chức năng sinh hoạt và tái thíchứng với xã hội đợc tốt Vì vậy phải có một chiến lợc trớc mắt và lâu dài cho

đơng thời là giáo hội BN bị đối xử bằng biện pháp tàn bạo, khoá mồm đểkhông kêu gào đợc, làm cho họ nôn mửa, trói vào ghế để họ kiệt sức khôngkích động đợc, nhiều khi còn bị thiêu sống [42]

Cuối thế kỷ XVIII và thế kỷ XIX:

Thái độ đối với ngời bệnh tâm thần bắt đầu đợc cải thiện Xuất hiện các cơ sở điều trị chuyên khoa cho các BN tâm thần là b ớc pháttriển đáng kể trong sự phát triển của nền văn hoá Tuy nhiên, việc giam giữngời bệnh trong các nhà chứa "điên" mang tính chất tàn bạo và vô nhân đạovẫn tồn tại Thờng thì ngời bệnh bị nhốt trong những buồng cách ly hẹp cósàn bằng đá, có lỗ hở với chấn song sắt thay cho cửa sổ, rơm thay cho chănchiếu BN nằm lẫn phân và nớc tiểu, đầy ngời lở loét [52]

T M Ạ MỸ Ỹ

ở Pháp: Dới ảnh hởng của cuộc cách mạng t sản Pháp, những quan niệm duy vật và khoa học về bệnh tâm thần bắt đầu chiếm uthế Năm 1792, nhà tâm thần học ngời Pháp là Pinel P đã giải phóng ngờibệnh tâm thần khỏi xiềng xích và đề xuất việc cải tạo nhà cứu tế ngời bệnhthành những BV tâm thần Esquirol đã kế tục sự nghiệp đó, sơ bộ phân loại các BN tâm thần, thực hiện chế độ làm bệnh án và theo dõingời bệnh hàng ngày ảnh hởng của Pinel và Esquirol đã thúc đẩy phongtrào cải cách các BV tâm thần [41, 52]

ở Anh, Conolly J (1839), tiếp tục cuộc cải cách do Pinel P khởi ớng và đề xuất hệ thống không tù túng (no restraint system) [52]

x-ở Nga, năm 1723, Pie đệ nhất đã chỉ thị cho xây dựng những quân yviện đặc biệt để điều trị cho các BN tâm thần, đồng thời nghiêm cấm việcgiam giữ ngời bệnh trong các tu viện Năm 1785, tại Maxcơva đã xây dựng

BV tâm thần Preobrazenxkia

Từ thế kỷ XX:

Do sự phát triển của khoa học kỹ thuật và nền khoa học công nghệhiện đại, yêu cầu chữa bệnh tâm thần đặt ra ngày càng cấp bách Hàng loạtcác BV tâm thần với qui mô lớn từ 1.000 đến 3.000 giờng đã đợc xây dựng

ở hầu hết các nớc phát triển Các BV này liên hệ chặt chẽ với các BV đakhoa Ngời bệnh tâm thần đợc giải phóng đến mức tối đa [7, 42]

Gần đây các chuyên gia về tâm thần học trên thế giới nhận thấy rằng:

Do tính chất bệnh TTPL, là mạn tính và hay tái phát, nên để giải quyết tốtvấn đề BNTTPL, không chỉ dựa vào BVvới qui mô lớn Xu hớng tổ chứcnhững bệnh viện tâm thần lớn tập trung hàng mấy ngàn giờng bệnh đã đợcthay thế bằng việc phân tán hoá ra thành những BV qui mô nhỏ hơn có từ

T M Ạ MỸ Ỹ

200 - 300 giờng bệnh ở khắp các địa phơng giúp cho việc chữa bệnh tâm thần gần gũi với ngời dân hơn Mặt khác, thật không phùhợp khi phần lớn những phơng tiện điều trị BN đặt trong các BV, trong khi

đó khá đông BNTTPL cha bao giờ đợc khám bệnh và điều trị vẫn sốngngoài BV, ngay tại trong cộng đồng [7, 42] Chính vì vậy đã có một chínhsách thích hợp, một trong những sách lợc đợc nhiều nớc hởng ứng đó làCSSKTT tại cộng đồng

Trong những năm 1950, tại Mỹ có khoảng 500.000 giờng bệnh tâmthần, phân bố trong các bệnh viện với qui mô từ 1.000 - 3.000 giờng NhiềuBNTTPL phải nằm điều trị trong các bệnh viện tới 14 - 40 năm Ngày naynhờ những chính sách mới và đặc biệt là sự ra đời của kỷ nguyên các thuốchớng thần, quan trọng là Chlorpromazine, nhiều BNTTPL

đã đợc điều trị tốt tại cộng đồng [47]

Tại Australia, từ cuối thể kỷ XX, chiến lợc về CCSKTT đã thay đổi[59, 60, 61].Tháng 4/1992 Bộ trởng Bộ Y tế Australia cùng đại diện cácbang đã ký một chính sách quốc gia về sức khoẻ tâm thần, trong đó nhấnmạnh cần tăng cờng CSSKTT tại cộng đồng Nhiều BV lớn chứa vài trăm

BN đặ xa nơi dân c đã đóng cửa, xuất hiện ngày càng nhiều những khoatâm thần có từ 20 - 50 giờng bệnh nằm trongcác BV đa khoa Mỗi đơn vị

nh vậy phục vụ cho khoảng 200.000 - 500.000 dân BN cấp tính đợc điều trịtại đây một thời gian trung bình khoảng 15 - 20 ngày, khi ổn định họ đợc đa

về nhà và tiếp tục điều trị tại cộng đồng, ở đó họ có những đội CSSKTTphối hợp cùng gia đình BN để tiếp tục theo dõi và điều trị ngời bệnh

 Công tác chẩn đoán và điều trị: Trong nhiều thể và nhiều giai đoạn củabệnh TTPL không nhất thiết phải điều trị nội trú, mà chỉ cần chữa tại cácDixpanxe Trong các Dixpanxe có các phòng điều trị nội trú ban ngày,

có xởng lao động liệu pháp Đối với các bệnh nhân không đến đợc