KHẢO SÁT SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM PHÂN SUẤT TỐNG MÁU GIẢM TẠI BỆNH VIỆN TIM MẠCH AN GIANG

KHẢO SÁT SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM PHÂN SUẤT TỐNG MÁU GIẢM TẠI BỆNH VIỆN TIM MẠCH AN GIANG Thái Trường Nhả, Trần Trọng Quốc Trưởng, Điêu Thanh Hùng TÓM TẮT Cơ sở: Trong

KHẢO SÁT SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ

SUY TIM PHÂN SUẤT TỐNG MÁU GIẢM TẠI BỆNH VIỆN TIM MẠCH AN GIANG

Thái Trường Nhả, Trần Trọng Quốc Trưởng, Điêu Thanh Hùng

TÓM TẮT

Cơ sở: Trong điều trị bê ̣nh nhân suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF), vẫn còn sự khác biê ̣t

giữa điê ̀u tri ̣ theo khuyến cáo và thực tế

Mục tiêu: Xác định tỷ lệ bệnh nhân được sử dụng các thuốc ức chế hệ

Renin-Angiotensin-Aldosterone (ACEI/ARB), chẹn Beta (BB), lợi tiểu kháng Renin-Angiotensin-Aldosterone (MRA); ức chế thụ thể

Angiotensin- Neprilysin (ARNI) và ức chế kênh đồng vận chuyển natri – glucose 2 (SGLT-2i); tỷ lệ

bệnh nhân được sử dụng thuốc đạt liều đích ; tỷ lệ một số tác dụng không mong muốn (ADR) của

thuốc trong điều trị HFrEF

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang, trên bệnh nhân suy tim phân suất

tống máu giảm (EF ≤ 40%), đang điều trị Bê ̣nh viê ̣n Tim mạch An Giang, từ tháng 04 đến tháng 10

năm 2022

Kết quả: 125 bệnh nhân được vào nghiên cứu Có 97,6% bệnh nhân điều trị với ít nhất 1 trong

4 nhóm thuốc (ACEI/ARB/ARNI; BB ; MRA; SGLT-2i) Tỷ lệ sử dụng ACEI/ARB/ARNI, BB, MRA,

SGLT-2i lần lượt là 93,6%, 30,4%, 77,6% và 61,6% Ty ̉ lê ̣ đạt [< 25% liều đích] lần lượt:

ACEI/ARB/ARNI (22,2%); BB (78,9%) Ty ̉ lê ̣ đạt [25 - 49% liều đích] lần lượt: ACEI/ARB/ARNI

(50,4%); BB (18,4%) và MRA (1,1%) Tỷ lê ̣ đạt [≥ 50% liều đích] lần lượt: ACEI/ARB/ARNI (27%);

MRA (98,9%) Tỷ lệ ADR là: hạ huyết áp tư thế (5,7%), tăng kali máu (5,1%), suy giảm chức năng

thận (4,1%), rối loạn nhịp chậm (5,3%) và nhiễm trùng đường tiểu (1,3%)

Kết luận: 97,6% bệnh nhân đã được điều trị với ít nhất một trong bốn nhóm thuốc

(ACEI/ARB/ARNI; BB ; MRA; SGLT-2i) Tỷ lệ sử dụng ACEI/ARB/; ARNI; BB; MRA; SGLT-2i lần

lượt là 91,2%; 2,4%; 30,4%, 77,6% và 61,6% Có 15,2% bệnh nhân được sử dụng phối hợp cả 4

nhóm thuốc

Tư ̀ khóa: suy tim phân suất tống máu giảm, liều đích, điều trị theo khuyến cáo

ABSTRACT

SURVEY DRUG USE OF TREATMENT OF CHRONIC HEART FAILURE

WITH REDUCED EJECTION FRACTION IN AN GIANG HEART HOSPITAL

Nha Thai Truong, Truong Tran Trong Quoc , Hung Dieu Thanh

Background: In the treatment of patients with heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF),

there is still a gap between recommended and actual treatment

Objectives: To identify the rate of patients treated with Renin-Angiotensin-Aldosterone system

inhibitors (ACEI/ARB), Beta blockers (BB) and Mineralocorticoid receptor antagonists (MRA) and

Angiotensin-receptor Neprilysin inhibitors (ARNI), Sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors

(SGLT-2i); the percentage of patients at target dose; the rate of adverse drug reactions (ADR) in

the treatment for HFrEF

Methods: A cross-sectional study on patients diagnosed with heart failure with reduced ejection

fraction (EF ≤ 40%) was performed in inpatient at An Giang Heart hospital, from April to October

2022

Results: 125 patients were included in the study There were 97.6% patients treated with at least

one of four drug groups (ACEI/ARB/ARNI; BB; MRA; SGLT-2i) The rate of using ACEI/ARB/ARNI,

BB, MRA, SGLT-2i was 93.6%, 30.4%, 77.6% and 61.6%, respectively Rate of achieving [< 25%

of target dose] respectively: ACEI/ARB/ARNI (22.2%); BB (78.9%) The rate of achieving [25 - 49%

of the target dose] respectively: ACEI/ARB/ARNI (50.4%); BB (18.4%) and MRA (1.1%) Rate of

achieving [≥ 50% of target dose] respectively: ACEI/ARB/ARNI (27%); MRA (98.9%) The rate of

adverse effects were: orthostatic hypotension (5.7%), hyperkalemia (5.1%), impaired renal function (4.1%), bradyarrhythmia (5.3%) and urinary infections (1.3%)

Conclusion: 97.6% of patients were treated with at least one of the four drug groups

(ACEI/ARB/ARNI; BB; MRA; SGLT-2i) Usage rate of ACEI/ARB/; ARNI; BB; MRA; SGLT-2i was 91.2%; 2.4%; 30.4%, 77.6% and 61.6%, respectively 15.2% of patients used a combination of four drug groups

Keywords: heart failure, reduced ejection fraction, target dose, recommended treatment

1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tim là một vấn đề sức khỏe toàn cầu, bệnh suất và tử suất còn cao, với tỉ lệ sống còn 5 năm sau nhập viện vì suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF) chỉ khoảng 25% [12] Ước tính hiện có khoảng 30 triệu người trên thế giới bị suy tim [8] Tại Hoa Kỳ, ước tính có khoảng 6,5 triệu người mắc suy tim và khoảng 1 triệu trường hợp nhập viện hằng năm, trong đó có khoảng 50% trường hợp HFrEF [9] Tỷ lệ mắc bệnh có xu hướng ngày càng gia tăng, không chỉ ở các nước phát triển mà còn ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam

Suy tim vẫn là nguyên nhân chính gây tử vong và nhập viện trên toàn thế giới

Các phương pháp điều trị bằng thuốc theo các khuyến cáo trên bệnh nhân HFrEF đã làm giảm tỷ lệ tử vong Trong đó có bốn nhóm thuốc nền tảng được xem giúp cải thiện được tử vong và nhập viện do suy tim được Hội Tim mạch châu Âu khuyến cáo năm 2021bao gồm: nhóm thuốc ức chế men chuyển (ACE-I)/ ức chế kép angiotensin

và neprilysin (ARNI) /chẹn thụ thể angiotensin (ARB); nhóm chẹn beta (BB); nhóm đối kháng thụ thể aldosterone (MRA) và nhóm ức chế kênh đồng vận chuyển natri – glucose 2 (SGLT-2i) Trong thực hành lâm sàng, vẫn còn sự khác biê ̣t trong điều tri ̣

bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm theo khuyến cáo và thực tế Xuất phát từ

thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Khảo sát sử dụng thuốc trong điều trị suy

tim phân suất tống máu giảm tại Bệnh viện Tim mạch An Giang” với các mục tiêu

sau:

1 Khảo sát tỷ lệ sử dụng 4 nhóm thuốc nền tảng trong HFrEF

2 Tỷ lệ một số tác dụng phụ của thuốc trong điều trị HFrEF

2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân suy tim với EF ≤ 40% đang nằm điều trị tại BV Tim mạch An Giang

đồng ý tham gia nghiên cứu

Thời gian tiến hành nghiên cứu: Từ tháng 04/2022 đến 10/2022

2.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh

Tất cả bệnh nhân trưởng thành (≥ 18 tuổi) được chẩn đoán suy tim theo tiêu

chuẩn Hội Tim Mạch Châu Âu 2021 [11], với kết quả siêu âm tim có EF ≤ 40%

2.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân HFrEF tử vong nội viện

- Bệnh nhân mất dấu trong quá trình lấy mẫu

- Bệnh thận mạn giai đoạn cuối

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả cắt ngang, chọn mẫu thuận tiện

2.4.2 Phương pháp tiến hành:

Thu thập bằng việc hỏi bệnh sử chi tiết, khai thác tiền sử, triệu chứng cơ năng,

thực thể qua khám lâm sàng cẩn thận cho tất cả bệnh nhân được chọn vào mẫu Ghi nhận các kết quả tiền sử, triệu chứng lâm sàng, các cận lâm sàng chính: NT-proBNP, phân suất tống máu thất trái (LVEF), độ lọc cầu thận ước tính (eGFR ), Kali máu, Natri máu, các thuốc điều trị HFrEF và liều lượng dùng, một số tác dụng phụ

2.4.3 Định nghĩa các biến:

- Tiêu chuẩn chẩn đoán HFrEF theo Hội Tim Mạch Châu Âu ESC 2021, bao

gồm: bệnh sử , triệu chứng thực thể suy tim, NT-proBNP (≥125 pg/mL)/BNP (≥35pg/mL), siêu âm tim (EF ≤ 40%), [11]

- Một số tác dụng phụ ghi nhận trong lúc bệnh nhân nằm viện:

+ Hạ huyết áp tư thế: là tình trạng HATT giảm ít nhất 20mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương giảm ít nhất 10mmHg khi ở tư thế đứng trong vòng 3 phút + Suy giảm chức năng thận: khi eGFR giảm > 25% so với eGFR thời điểm nhập viện

+ Tăng Kali máu: nồng độ kali huyết thanh > 5 mmol/L

+ Nhịp chậm xoang: khi tần số đáp ứng thấp < 60 lần/phút

2.4.4 Các biến số

 Tuổi (năm); Giới tính; Phân độ NYHA: I, II, III, IV; Huyết áp tâm thu

(HATT)

 Tần số (TS) tim lúc nhập viện

 Kali máu; Natri máu; eGFR ; NT-proBNP; Phân suất tống máu thất trái

(LVEF)

 Bốn nhóm thuốc nền tảng điều trị HFrEF:

+ Thuốc ức chế men chuyển (ACE-I)/ức chế kép angiotensin và neprilysin (ARNI) /chẹn thụ thể angiotensin (ARB)

+ Thuốc chẹn beta (BB)

+ Thuốc đối kháng thụ thể aldosterone (MRA)

+ Thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri – glucose 2 (SGLT-2i)

 Các mức liều thuốc đã sử dụngso với liều đích theo hướng dẫn của Hội Tim

mạch Châu Âu 2021: < 25%; 25 - 49%; 50-99%; 100%

+ Thuốc ức chế men chuyển (ACE-I)

+ Thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB)

+ Thuốc chẹn beta (BB)

+ Thuốc đối kháng thụ thể aldosterone (MRA)

+ Thuốc ức chế kép angiotensin và neprilysin (ARNI)

 Thời điểm ghi nhận đạt liều đích: ghi mức liều bệnh nhân đạt được ở thời điểm xuất viện

 Tác dụng phụ của thuốc

2.5 Phương pháp thống kê:

- Các số liệu thu thập trong nghiên cứu được nhập và xử lý theo các thuật

toán thống kê y học trên máy vi tính bằng phần mềm SPSS 16.0

- Các tham số là biến định lượng được tính theo công thức: Trung bình ± Độ lệch chuẩn (X±SD)

- Các tham số biến định tính được tính theo tỉ lệ phần trăm (%)

3 KẾT QUẢ

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

Bảng 3.1 Đặc điểm chung

Phân độ NYHA (%)

NT-proBNN (pg/ml) 11227,5 ± 6249,3

3.2 Tỷ lệ sử dụng các thuốc trong điều trị HFrEF

Bảng 3.2 Tỷ lệ sử dụng các thuốc trong điều trị HFrEF

Các nhóm thuốc Tần suất (%) (n=125) Thuốc ức chế men chuyển (ACEI) 46,4 (58)

 Lisinopril 42,4

 Perindopril 1,6

 Enalapril 0,8

 Captopril 1,6

Thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB) 44,8 (56)

42,4

1,6

0,8 1,6

27,2 17,6

23,2 3,2 2,4

1,6

76,8

2,4

57,6

Hình 3.1: Tỷ lệ sử dụng các thuốc trong điều trị HFrEF

4.0

 Valsartan 27,2

 Losartan 17,6

Thuốc chẹn beta (BB) 30,4 (38)

 Bisoprolol 23,2

 Metoprolol 3,2

 Carvedilol 2,4

 Nebivolol 1,6

Thuốc đối kháng thụ thể aldosterone (MRA)

 Spironolactone 76,8 (96)

Thuốc ức chế kép angiotensin và neprilysin (ARNI)

 Uperio 2,4

Thuốc SGLT-2 61,6 (77)

 Dapagliflozin 57,6

 Empagliflozin 4,0

Bảng 3.3 Tỷ lê ̣ đa ̣t các mức liều đích các thuốc điều tri ̣ HFrEF

Các thuốc Các mức % đạt so với liều đích Tỷ lệ đạt 100%

liều đích

< 25% 25-49% 50 - 99%

Bảng 3.4 Tỷ lệ một số tác dụng phụ của thuốc điều trị HFrEF

Hạ huyết áp tư thế 5,7% (7/122)

Tăng kali máu 5,1% (6/117)

Rối loạn nhịp chậm 5,3% (2/38)

Giảm độ thanh thải creatinin 4,1 % (5/122)

Nhiễm trùng đường tiểu 1,3% (1/77)

4 BÀN LUẬN

4.1 Đặc điểm cơ bản của mẫu nghiên cứu

Mẫu nghiên cứu của chúng tôi gồm 125 bệnh nhân HFrEF (EF≤ 40%) Tuổi trung bình là 68 ± 14 tuổi, tương đồng với nghiên cứu của Al-Aghbari S và cộng sự (63 ± 15 tuổi) [17] Nghiên cứ u của chúng tôi có tuổi trung bình thấp hơn Domenico D’Amario và cộng sự , với tuổi trung bình 74 tuổi [16] Tuổi trung bình trong nghiên cứu của Zubaid M [10] và Nghiên cứ u sổ bộ ASIAN-HF [18] thấp hơn trong nghiên cứu của chúng tôi

Giới nam trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỷ lệ 52 % Tỷ lệ này tương đồng với nghiên cứu của Al-Aghbari S và cộng sự (59%) [17] và Nguyễn Ngo ̣c Thanh Vân và cô ̣ng sự (55,3%)[6] Trong nghiên cứu của Domenico D’Amario và Nghiên cứu ASIAN-HF giới nam chiếm đa số [16, 10]

Bảng 4.1.Tuổi trung bình và giới ở các nghiên cứu

Al-Aghbari S và cộng sự (n=171) [17]

Zubaid M và cộng sự (n=2427) [18]

63

59

59% 75% Domenico D’Amario và cộng sự (n=17809)[16] 74 75%

Nguyễn Ngọc Thanh Vân và cô ̣ng sự (n= 302) [6] 60,9 55,3%

Trong nghiên cứ u của chúng tôi có mức phân suất tống máu trung bình là 33,8%,

tỷ lê ̣ này tương đồng với nghiên cứu CHAMP-HF và nghiên cứu của Nguyễn Ngo ̣c Thanh Vân vớ i EF lần lượt là 29% và 31% [4,6]

Tỷ lê ̣ suy tim NYHA III-IV trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 80,8%, tỷ lê ̣

này cao hơn so với nghiên cứu ASIAN-HF với 33% và Nguyễn Ngo ̣c Thanh Vân với 61,9% Nguyên nhân do cả 2 nghiên cứu trên, đối tượng nghiên cứu bao gồm cả người

bệnh điều tri ̣ ngoa ̣i trú và nô ̣i trú, với mức EF ≤ 50% Trong khi đó, các nghiên cứu trên dân số châu Á, cho thấy dân số khảo sát có tuổi trẻ hơn nhưng tỷ lệ tử vong do tim mạch và nhập viện vì suy tim vẫn cao hơn so với các nước phương Tây [3]

4.2 Kha ̉ o sát sử du ̣ng thuốc trên bê ̣nh nhân HFrEF

Về điều trị, có 97,6% người bệnh được sử dụng ít nhất 1 trong 4 nhóm thuốc nền tảng trong điều trị HFrEF, tương tự với các nghiên cứu của Domenico D’Amario và cộng sự (93%), ASIAN-HF (96%) và nghiên cứu của Nguyễn Ngo ̣c Thanh Vân (95,3%) [16], [10], [6] Tỷ lệ bệnh nhân có sử dụng ít nhất 1 trong 4 nhóm thuốc nền tảng trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn nghiên cứu của Zubaid M và cộng sự (87%) [18]

Nghiên cứu chú ng tôi ghi nhận tỷ lệ sử dụng thuốc ức chế hệ Renin-Angiotensin-Aldosteron (RAA) là 91,2 %, tương tự các nghiên cứu củ a Nguyễn Ngọc Thanh Vân (86,5%), CHECK- HF (84%), cao hơn so với nghiên cứu

ASIAN-HF (77%) và CHAMP- HF (62,2%) Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng thuốc ức chế men chuyển (ACE-I) (46,4%) phù hợp với các nghiên cứu chủ yếu sử dụng ức chế men chuyển như ASIAN-HF (41,8%), CHECK-HF (khoảng 58%) Tỷ lệ sử dụng thuốc ARNI trong nghiên cứu là 2,4%, tương đồng với nghiên

cứ u của Nguyễn Ngo ̣c Thanh Vân (4,6%), thấp hơn nghiên cứu CHAMP-HF là 12,8%, do thuốc ARNI chưa được Bảo hiểm Y tế chi trả, việc kê toa cũng hạn chế, tùy thuộc vào điều kiện kinh tế của bệnh nhân

Theo Hướng dẫn của Bộ Y Tế 2022 và Hội Tim mạch Châu Âu 2021 [1,11], nhóm thuốc SGLT-2i là một trong 4 nhóm thuốc nền tảng trong điều trị HFrEF, bất

kể có đái tháo đường hay không đái tháo đường Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm SGLT-2i được sử dụng với tỷ lệ 61,6%, tỷ lệ này tương đồng với nghiên cứu của A Dhaliwal (67%) và cao hơn nghiên cứu của Jacquelyn Hooper (24%) [12], [14 ] Chúng tôi ghi nhận 1 trường hợp nhiễm trùng đường tiểu (1,3%) trong 77 ca sử dụng nhóm thuốc SGLT-2, không ghi nhận trường hợp nào hạ đường huyết và nhiễm toan cetone

Bảng 4.2.Tỷ lệ sử dụng thuốc SGLT-2i trong các nghiên cứu

A Dhaliwal và cộng sự (n=384) [13]

Jacquelyn Hooper và cộng sự (n=122) [15]

67%

24%

Tỷ lệ sử dụng thuốc lợi tiểu kháng Aldosterone trong nghiên cứu chúng tôi (77,6%), tương đồng với nghiên cứu của Al-Aghbari S và cộng sự (77%), nghiên

cứ u của Nguyễn Ngo ̣c Thanh Vân (71,2%) [6] [ 17] Tỷ lệ này cao hơn so với CHAMP-HF (31,5%)[4]

Tỷ lệ sử dụng thuốc chẹn beta trong nghiên cứu chúng tôi là 30,4 %, thấp hơn trong các nghiên cứu của Domenico D’Amario và cộng sự (93%), Al-Aghbari S và cộng sự (89%) và ASIAN-HF (79%)[ 10, 15, 17] Chúng tôi ghi nhận 2 trường hợp

có rối loạn nhịp chậm (5,3%) trong tổng số 38 ca sử dụng nhóm thuốc chẹn beta

Trong nghiên cứu sổ bộ của Domenico D’Amario và cộng sự năm 2022 với

17809 người bệnh, tỷ lệ phối hợp 2 nhóm thuốc trong điều trị HFrEF (ACE-I/ARB/ARNI + BB) là 87% [16] Trong nghiên cứu của Al-Aghbari S và cộng sự năm 2022, tỷ lệ phối hợp đồng thời 3 nhóm thuốc nền tảng (ACE-I/ARB/ARNI + BB + MRA) lần lượt là 41% [17] Trong một phân tích tổng hợp từ 75 thử nghiệm với 95.444 người bệnh của Tromp, J và cộng sự năm 2022 ghi nhận sự phối hợp cả 4 nhóm thuốc (ARNI, BB, MRA và SGLT-2i) có hiệu quả nhất trong giảm tử vong do mọi nguyên nhân (HR 0,39 [0,31 – 0,49]), giảm tử vong và tái nhập viện do suy tim (HR 0,36 [0,29 – 0,46]) [20] Trong nghiên cứu của chúng tôi, 15,2% bệnh nhân được

sử dụng phối hợp đồng thời 4 nhóm thuốc nền tảng tiếp cận mới trong điều trị HFrEF

là sử dụng càng nhiều thuốc nền tảng càng tốt, liều thấp của nhiều thuốc hơn đạt liều đích của ít thuốc, phối hợp thuốc sớm ngay khi có thể và cá thể hóa điều trị [16]

Ba ̉ ng 4.3 Tỷ lê ̣ sử du ̣ng các thuốc điều tri ̣ HFrEF ở các nghiên cứu

Nghiên cứu

Ít nhất

1 thuốc Nền ta ̉ ng

Ức chế

CHAMP-HF

(n= 3518 )

Domenico

D’Amario

(n=17.809)

Al-Aghbari S

(n=171)

93%

97%

58% 34% 93%

89% 77%

8%

ASIAN-HF

(n=5276)

Nguyễn Ngo ̣c

Thanh Vân

(n= 302)

Chúng tôi

(n = 125)

Đối với nhóm thuốc ACEI/ARB, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc ở mức liều 1-49% liều đích chiếm tỷ lệ cao nhất, đạt 72%; ở mức liều khác 50-99% và 100% liều đích đạt tỷ lệ lần lượt là 25,4% và 2,6% Nghiên cứu của chúng tôi có sự tương đồng với nghiên cứu ASIAN-HF khi tỷ lệ bệnh nhân đạt các mức liều đích (1-49%); (50-99%) và (100%) lần lượt là 55,3%; 27,7% và 17% Với nghiên cứu của Ouwerkerk

W và cộng sự có tỷ lệ các mức liều trên lần lượt là 38,2%; 35,6% và 26,2% [9]

Ba ̉ ng 4.4 Tỷ lê ̣ đạt các mức liều đích của thuốc ACEI/ARB theo khuyến cáo