KHẢO SÁT HÌNH ẢNH TỔN THƯƠNG NÃO TRÊN CT, VỊ TRÍ ĐỘNG MẠCH TỔN THƯƠNG TRÊN CTA VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CẤP

KHẢO SÁT HÌNH ẢNH TỔN THƯƠNG NÃO TRÊN CT, VỊ TRÍ ĐỘNG MẠCH TỔN THƯƠNG TRÊN CTA VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CẤP TẠI BỆNH VIỆN TIM MẠCH AN GIANG Bs

KHẢO SÁT HÌNH ẢNH TỔN THƯƠNG NÃO TRÊN CT, VỊ TRÍ ĐỘNG MẠCH TỔN THƯƠNG TRÊN CTA VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CẤP

TẠI BỆNH VIỆN TIM MẠCH AN GIANG

Bs Nguyễn Quốc Phú, Bs Nguyễn Đình Kha, Bs Mai Phạm Trung Hiếu

TÓM TẮT

Mục tiêu: Khảo sát các dấu hiệu sớm của nhồi máu não trên CT và vị trí động mạch tổn thương trên

CTA của bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp; Xác định mối liên quan giữa hình ảnh tổn thương trên CT não, vị trí động mach tổn thương trên CTA não và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân đột

quỵ thiếu máu não cấp khi xuất viện và sau 1 tháng với kết cục kém mRS ≥ 2

Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang thực hiên trên 91 bệnh nhân đột quỵ thiếu

máu não cấp < 4,5 giờ tại khoa cấp cứu

Kết quả: Mẫu nghiên cứu gồm 91 bệnh nhân, độ tuổi trung bình 61,7 ± 10,1, tỷ lệ nam/ nữ là 1.9/1

Điểm NIHSS ghi nhận lúc nhập viện có trụng vị 5.0 (1.0-36.0) Có 25.3% (23/91) trường hợp có biểu hiện dấu hiệu sớm của NMN trên CT không cản quang, trong đó dấu hiệu giảm đậm độ của nhân bèo, chiểm tỷ lệ cao nhất 17.6% Có 51.25% trường hợp hẹp tắc động mạch, trong đó hẹp tắc động mạch não giữa chiếm tỷ lệ cao nhất 43.8% Có 42.9% (39/91) trường hợp có kết quả mRS kém ( ≥ 2 điểm) sau 1 tháng

Kết luận: Đột quỵ thiếu máu não là bệnh lý thường gặp, trong giai đoạn cấp có thể ghi nhận dấu

hiệu sớm trên CT như dấu giảm đậm độ nhân bèo, dấu “dãi băng thuỳ đảo” Những bệnh nhân có dấu hiệu sớm trên CT nhiều khả năng tổn thương hẹp tắc động mạch nội sọ, thường gặp nhất là tổn thương động mạch não giữa Những bệnh nhân có hẹp tắc động mạch não giữa thường có kết cục kém sau 1 tháng

1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo tổ chức y tế thế giới, năm 2020 đột quỵ là nguyên nhân hàng thứ hai gây tử vong chung trên toàn cầu[13] Tại Hoa Kỳ, hàng năm có khoảng 795000 người bị đột quỵ, trong đó có 690000 người (87%) bị đột quỵ thiếu máu não, khoảng 185000 người

bị đột quỵ tái phát [10]

Tại Việt Nam, tỷ lệ người bị đột quỵ ngày càng gia tăng từ 200/100.00 người/năm (1990) lên đến 250/100.000 người/năm (2010) Mỗi năm Việt Nam ghi nhận thêm 200.000 ca mắc mới đột quỵ và 11.000 tử vong do đột quỵ Trung tâm cấp cứu đột quỵ của Bệnh viện 115 ghi nhận trong các ca nhập viện do ca đột quỵ thì đột quỵ thiếu máu não chiếm tỷ lệ cao nhất (85%) và có xu hướng tăng đều qua các năm, từ 10,351 người (2016) tăng lên 11,787 (2018), đặc biệt xuất hiện những ca tuổi còn rất trẻ

Tại Bệnh viện tim mạch An Giang tiếp nhân trung bình hàng năm khoảng 800 bệnh nhân đột quỵ, trong đó bệnh nhân bị nhồi máu não cấp chiếm khoảng 52.7%[7] Hình

bệnh nhân đến sớm là thách thức của chẩn đoán xác định và tiên lượng Vì thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Khảo sát hình ảnh tổn thương não trên CT, vị trí động mạch tổn thương trên CTA và mối liên quan với lâm sàng của bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp tại Bệnh Viện Tim Mạch An Giang từ tháng 4 đến tháng 10/2022”, với hai mục tiêu:

- Khảo sát các dấu hiệu sớm của nhồi máu não trên CT và vị trí động mạch tổn thương trên CTA của bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp

- Xác định mối liên quan giữa hình ảnh tổn thương trên CT não, vị trí động mach tổn thương trên CTA não và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp khi xuất viện và sau 1 tháng với kết cục kém (mRS ≥ 2)

2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu não cấp nhập khoa Cấp Cứu – Bệnh viện Tim mạch An Giang trước 4.5 giờ kể từ khi có triệu chứng khởi phát, trong thời gian

từ 4-10/2022

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang hồi cứu, tiến cứu

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện tất cả các bệnh nhân đủ tiêu

chuẩn lựa chọn trong thời gian nghiên cứu

2.2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não được chẩn đoán theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2013[9]

- Bệnh nhân được chụp CT, CTA trong thời gian < 4.5h kể từ khi có triệu chứng khởi phát

2.2.4 Tiêu chuẩn loại trừ

- NMN do thuyên tắc khí

- NMN do di căn, ung thư

- Huyết khối tĩnh mạch não

2.3 Nội dung nghiên cứu

2.3.1 Đặc điểm chung

- Tuổi, giới: nam và nữ

- Tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, tiền sử hút thuốc lá: đánh giá có hay không có hút thuốc lá (nếu bỏ hút thuốc lá > 5 năm thì được coi như không hút thuốc lá), tiền sử đột quỵ, rung nhĩ

2.3.2 Lâm sàng, các dấu hiệu sớm trên CT, CTA, mối liên quan

- Dấu hiệu sinh tồn: huyết áp tâm thu, tâm trương

- Đánh giá mức độ thiếu hụt thần kinh và theo dõi tiến triển bằng thang điểm NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) (Phụ lục 1)

- Đánh giá thang điểm hôn mê theo đang điểm Glasgow (Phụ lục 2)

- Đánh giá dấu hiệu sớm của nhồi máu não trên CT: Dấu “tăng đậm độ động mạch” (Hyperdense cerebral artery), dấu “dải băng thuỳ đảo” (Insular Ribbon sign), giảm đậm độ ở nhân bèo (Obscuration of the lentiform nucleus), mất tương phản vùng ranh giới chất trắng-xám (loss of grey-white matter), xoá các rãnh não (Sulcal effacement).[5, 15]

- Đánh giá CT không cản quang theo thang điểm ASPECT

- Ghi nhận vị trí hẹp tắc động mạch não trên CTA Đánh giá đoạn hẹp và đoạn bình thường theo phương pháp NASCET, phân độ hẹp tắc thành 5 nhóm: không hẹp (< 30%), hẹp nhẹ (30-49%), hẹp trung bình (50-69%), hẹp nặng (70-99%) và tắc [11] Động mạch tổn thương được xem là hẹp tắc khi hẹp động mạch từ mức trung bình trở lên (hẹp > 50%)

- Đánh giá mức độ phục hồi các chức năng thần kinh của bệnh nhân khi xuất viện và sau 1 tháng: Theo thang điểm Rankin hiệu chỉnh (mRS: modifiel Rankin scale) (phụ lục 3) Bệnh nhân có kết cục phục hồi các chức năng thần kinh kém (gọi tắc là kết cục kém) khi mRS ≥2 điểm

2.4 Phương pháp xử lý số liệu

- Số liệu thu thập được xử lý theo phương pháp thống kê y học với phần mềm

R

- Các biến định tính: Trình bày tần số, tỷ lệ phần trăm

- Các biến định lượng: Trình bày số trung bình, độ lệch chuẩn, giá trị nhỏ nhất,

- Xác định mối liên quan: Tuổi, giới, tiền sử (THA, ĐTĐ, rối loạn chuyển hoá lipid máu, hút thuốc lá…), dấu hiệu sớm của NMN, vị trí hẹp/tắc trên CTA, điểm NIHSS nhập viện, kết cục kém (mRS ≥ 2) sau 01 tháng bằng phân tích hồi quy đơn biến

- Xác định mối liên quan có hiệu chỉnh theo các yếu tố: Tuổi, giới, tiền sử (THA, ĐTĐ, Rối loạn chuyển hoá lipid máu, hút thuốc lá…), dấu hiệu sớm của NMN,

vị trí hẹp/tắc trên CTA, điểm NIHSS nhập viện bằng phân tích hồi quy đa biến với kết cục kém sau 01 tháng

- Kết quả được xem là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành khi có sự đồng thuận của bệnh nhân hoặc người thân

- Các thông tin của bệnh nhân và tình trạng bệnh tật được giữ kín

3 KẾT QUẢ

3.1 Đặc điểm chung và tổn thương trên CT và CTA

Bảng 3.1 Đặc điểm chung nghiên cứu

(n = 91)

N H

Thắng (n = 80)

Jarin Chindapr asirt (n=75)

NINDS (n = 168)

Tuổi ± SD 61.7 (10.1) 59.8 ±

12.5

64.6 ± 12.66

68 ± 11

THA (%) 87,9 73.8 46 67

Tiền sử bệnh lý tim mạch (%) 92,3

Rung nhĩ (%) 8,8 16.3

NIHSS lúc NV

5.0(1.0-36.0)

13.3 9 (1-24) 14

Nhận xét: Có tất cả 91 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu, độ tuổi trung bình là 61.7

± 10.1 Tuổi thấp nhất là 35 tuổi, cao nhất là 81 tuổi Tỷ lệ nam/nữ của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu là 1.9/1 Có 92.3% (84/91) bệnh nhân được thu thập có tiền

sử bệnh lý tim mạch (Nhồi máu cơ tim cũ, bệnh tim thiếu máu cục bộ, cơn thoáng thiếu máu não hay tiền sử nhồi máu não) hoặc có yếu tố nguy cơ bệnh lý tim mạch (Tăng huyết áp, đái tháo đường type 2, rối loạn chuyển hóa lipid máu, béo phì, hút thuốc lá…)

Bảng 3.2 Mối liên quan giữa điểm NIHSS và điểm mRS sau 1 tháng

Điểm NIHSS

Nhóm mRS < 2 (N = 52)

Nhóm mRS ≥

2 (N=39)

Nhóm chung (N= 91)

Nhận xét: Đa số bệnh nhân vào viện có điểm NIHSS trung bình (≤4 điểm): 46.1%

(42/91) trường hợp Trong nhóm bệnh nhân không có kết cục kém thì không có trường hợp nào có điểm NIHSS > 20 điểm

Bảng 3.3 Mối liên quan giữa dấu hiệu sớm của NMN và mRS sau 1 tháng

Dấu hiệu sớm NMN

Nhóm mRS < 2 (N = 52)

Nhóm mRS ≥ 2 (N=39)

Nhóm chung (N= 91)

Có dấu hiệu sớm NMN trên CT 9(17.3%) 14 (35.9%) 23(25,3%)

- Dấu “tăng đậm độ động

- Dấu “dải băng thuỳ đảo” 4 (7.7%) 2(5.1%) 6 (6.6%)

- Dấu giảm đậm độ ở nhân bèo 5 (9.6%) 11(28.2%) 16 (17.6%)

- Mất ranh giới chất trắng-xám 0 (0%) 1 (2.6%) 1(1.1%)

Nhận xét: Có 25.3% (23/91) bệnh nhân có dấu hiệu nhồi máu não sớm trên CT

không tiêm thuốc cản quang, dấu hiệu thường thấy nhất là giảm đậm độ ở nhân bèo gặp ở 17.6% (16/91) bệnh nhân

Bảng 3.4 Mối liên quan giữa đấu hiệu sớm trên CT và hẹp tắc ĐM não giữa

Không hẹp tắc MCA

n=45

Hẹp tắc MCA n=35

Dấu tăng đậm độ

động mạch

Không 44(97.8%) 35 (100%)

Có 1(2.2%) 0 (0%)

Dấu “dải băng thuỳ

đảo”

Không 45(100%) 30(85.7%)

Có 0(0%) 5(14.3%)

Giảm đậm độ ở nhân

bèo

Không 38(84.4%) 28(80%)

Có 7(15.6%) 7(20.0%)

Mất ranh giới chất

trắng-xám

Không 45(100%) 35(100%)

Có 0(0%) 0(0%)

Xoá các rãnh não Không 45(100%) 34(97.1%)

Có 0(0%) 1(2.9%)

Nhận xét: Trong nhóm bệnh nhân có hẹp tắc động mạch não giữa, dấu hiêu giảm

đậm độ nhân bèo chiếm tỷ lệ cao nhất là 20% (7/35) trường hợp Kế đến là đấu hiệu dấu “dải băng thùy đảo” chiếm 14.3%

Bảng 3.5 Mối liên quan giữa hẹp tắc động mạch trên CTA và điểm mRS sau 1 tháng

Vị trí hẹp/tắc CTA Nhóm mRS < 2

(N = 44)

Nhóm mRS ≥ 2 (N= 36)

Nhóm chung (N= 80)

Có hẹp/tắc ĐM trên CTA 16 (36.4%) 25 (69.4%) 41 ( 51,2%)

- Động mạch cảnh

chung:

0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)

- Động mạch cảnh trong: 7 (15.9%) 9 (25.0%) 16 (20,0%)

- Động mạch não giữa: 13 (29.5%) 22 (61.1%) 35 (43,8%)

- Động mạch não trước: 5 (11.4%) 1 (2.8%) 6 (7.5%)

- Động mạch não sau: 4 (9.1%) 2 (5,6%) 6 (7.5%)

- Động mạch thân nền: 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)

Nhận xét: Có 43.8% (35/80) bệnh nhân bị hẹp tắc động mạch não giữa; 20% (16/80)

bệnh nhân hẹp tắc động mạch cảnh trong; hẹp tắc động mạch não trước và não sau cùng có 7.5% (6/80) trường hợp Trong nhóm có kết cục kém thì hẹp tắc động mạch

não giữa chiếm 61.1% (22/36) trường hợp

3.2 Mối liên quan: Tuổi, điểm NIHSS nhập viện, dấu hiệu sớm của NMN, vị trí tắc/hẹp trên CTA với kết cục kém sau 01 tháng

Phân tích hồi quy đơn biến: Tuổi, tiền sử bệnh lý tim mạch, điểm NIHSS nhập

viện, dấu hiệu sớm của NMN trên CT, điểm ASPECTS, tình trạng hẹp tắc động mạch nội sọ trên CTA, hẹp tắc MCA với kết cục kém sau 01 tháng

Bảng 3.6 Kết quả phân tích hồi quy đơn biến các yếu tố và và kết cục kém sau 01 tháng

Kết cục tốt mRS < 2 n=52

Kết cục kém mRS

≥ 2 n=39

Yếu tố

Tuổi (±SD) 60.1(± 10.2) 63.8(±9.7) 1.04

(0.99 - 1.08)

0.093

(1.15 - 1.43)

< 0.001

Điểm ASPECTS

(IQR)

8 (1.2) 8 (1.0) 0.76

(0.52 - 1.11)

0.15

Dấu hiệu

sớm NMN

trên CT

Không 43 (82.7%) 25 (64.1%) 2.68

(1.01-7.07)

0.047

Có 9 (17.3%) 14 (35.9%)

Dấu giảm

đậm độ nhân

bèo

Không 47 (90.4 %) 28 (71.8%) 0.27

(0.09 - 0.86)

0.027

Có 5 (9.6%) 11 (28.2%)

Hẹp tắc động

mạch trên

CTA

Không 28 (53.8%) 11 (28.2%) 3.98

(1.56 -10.16)

0.004

Có 16 (46.2%) 25 (71.8%)

Hẹp tắc động

mạch não

giữa

Không 31 (59.6%) 14 (35.9%) 3.75

(1.48 - 9.52)

0.005

Có 13 (40.4%) 22 (64.1%)

Phân tích hồi quy đa biến: Tuổi, điểm NIHSS lúc nhập viện, dấu hiệu NMN

sớm trên CT, dấu hiệu giảm đậm độ nhân bèo, điểm ASPECTS, hẹp tắc động mạch nội sọ trên CTA, hẹp tắc động mạch não giữa và kết cục kém sau 01 tháng

Bảng 3.7 Kết quả phân tích hồi quy đa biến các yếu tố và và kết cục kém sau 01 tháng

Không 0.44 0.06-3.09 0.4

Giảm đậm độ nhân bèo Có

Không 0.49 0.05-4.48 0.5

Không 0.36 0.08-1.51 0.2

4 BÀN LUẬN

4.1 Đặc điểm lâm sàng

Qua nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu

là 61.7 ± 10.1, tỷ lệ này tương đồng với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Huy Thắng [6] và Nguyễn Anh Tuấn [8] Tuy đột quỵ thiếu máu não có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng theo Hội đột quỵ Hoa kỳ, bệnh lý đột quỵ nói chung và đột quỵ thiếu máu não nói riêng đều tăng lên theo tuổi [10] Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng nhận định này, tuy nhiên độ tuổi của chúng tôi bị giới hạn trên khoảng 80 tuổi vì chúng tôi chỉ đưa vào mẫu nghiên cứu những đối tượng đột quỵ nhồi máu não giai đoạn tối cấp có khả năng điều trị tiêu sợi huyết nên bị giới hạn Trong nhóm nguy cơ tim mạch thì tăng huyết áp là nhóm có tỷ lệ cao nhất (87.9%), huyết áp lúc nhập viện (huyết áp tâm thu 150±32.5 mmHg, huyết áp tâm trương: 84.6±12.4 mmHg) kết quả này giống với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Huy Thắng [6]

Các bệnh nhân được chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não, chúng tôi đánh giá thiếu hụt thần kinh lúc nhập viện và theo dõi điều trị bằng thang điểm NIHSS Chúng tôi thu được kết quả: 45.1% (41/91) bệnh nhân có điểm NIHSS <= 4 điểm, 46.1% (42/91) bệnh nhân có điểm NIHSS là 5-20 điểm, điểm NIHSS > 20 điểm có 8.8% (8/91) bệnh nhân Những bệnh nhân NIHSS < 4 điểm có kết cục tốt sau 1 tháng là 35/41 (85.4%), những bệnh nhân điểm NIHSS > 20 điểm có kết cục xấu sau 1 tháng là 100% (8/8) Những bệnh nhân có điểm NIHSS cao có mối liên quan với kết cục kém với OR = 1.26 (1.13-1.44) p < 0.001 Khi phân tích đa biến, chúng tôi nhân thấy rằng thang điểm NIHSS là một yếu tố dự báo độc lập đến kết cục kém của bệnh nhân với OR = 1.28(1.15 - 1.43) p < 0.001 Thang điểm NIHSS được chúng tôi đánh giá thường quy trên các bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não, góp phần quan trọng trong chẩn đoán, theo dõi lâm sàng và tiên lượng điều trị cho bệnh nhân

4.2 Mối liên quan giữa các yếu tố với kết cục thiếu hụt thần kinh kém được tính bằng điểm mRS

Dấu hiệu sớm của nhồi máu não trên hình ảnh CT không cản quang: Dấu hiệu giảm đậm độ nhân bèo gặp trong 17.6% (16/91) trường hợp, chiếm tỷ lệ cao nhất Trong nhóm bệnh nhân có kết cục kém sau 1 tháng thì dấu hiệu hiệu giảm đậm độ

nhân bèo có tỷ lệ là 28.2% (11/39), OR = 0.27 (0.09-0.86), p=0.027 Nhóm hẹp tắc động mạch não giữa: dấu hiệu giảm đậm độ nhân bèo là cao nhất, chiếm 20% (7/35),

OR = 0.74 (0.23-2.34) p= 0.605, kế đến là dấu hiệu “dải băng thuỳ đảo” chiếm 14.3% (5/35) Từ kết quả trên cho thấy rằng dấu hiệu giảm đậm độ nhân bèo là một dấu hiệu quan trọng cần được “quan tâm” trên phim CT không cản quang, giúp chúng ta chẩn đoán và tiên lượng điều trị So sánh với các tác giả khác ghi nhận:

Bảng 4.1 So sánh dấu hiệu sớm NMN với các nghiên cứu khác

Chúng tôi Dấu hiệu giảm đậm độ nhân bèo: 20% (7/35)

Dấu hiệu “dải băng thuỳ đảo” chiếm 14.3% (5/35) Trần Tất Hiến Dấu hiệu “xóa ranh giới chất trắng - chất xám”: 47.1%

(16/34)[2]

Tomura Tắc động mạch não giữa trong 6 giờ đầu, dấu hiệu giảm đậm

độ nhân bèo: 92% [16]

Sultan Alshoabi Tắc động mạch não giữa trong giai đoạn tối cấp < 6 giờ: dấu

dấu hiệu “dải băng thuỳ đảo” và dấu giảm đậm độ “tinh tế” [14]

M Koga Tắc động mạch cảnh trong có dấu hiệu “dải băng thùy đảo”:

55%

Tắc đoạn đầu M1 của động mạch não giữa có dấu hiệu giảm đậm độ nhân bèo: 65% [12]

Do đó, chụp CT là một cận lâm sàng quan trọng trong chẩn đoán đột quỵ, có thể phát hiện nhiều dấu hiệu quan trọng trong giai đoạn sớm nhằm giúp tiên lượng trong chẩn đoán và điều trị So sánh với nhiều nghiên cứu khác, kết quả của chúng tôi có sự khác biệt là do chúng tôi lấy kết quả dấu hiệu sớm của nhồi máu não trong nhóm bệnh nhân bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não chung, số lượng mẫu nghiên cứu của chúng tôi còn ít