Bài giảng y học gia đình phần 2 trường đh võ trường toản

Thông tin chung 5.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về nguyên tắc và hệ thống phân loại bệnh nhân cấp cứu trước và tại khoa cấp cứu, nêu được

Trang 1

80 Bài giảng môn học: Bài giảng y học gia đình NXB Y học (2021)

Chủ biên: Nguyễn Trung Kiên

CHƯƠNG V

PHÂN LOẠI BỆNH NHÂN CẤP CỨU TRƯỚC VÀ TẠI BỆNH VIỆN

5.1 Thông tin chung

5.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học

Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về nguyên tắc và hệ thống phân loại bệnh nhân cấp cứu trước và tại khoa cấp cứu, nêu được tầm quan trọng của tái đánh giá bệnh nhân và sai lầm hay gập trong phân loại bệnh nhân

5.1.2 Mục tiêu học tập

1 Trình bày được nguyên tắc và hệ thống phân loại bệnh nhân cấp cứu

2 Phân loại được bệnh nhân cấp cửu trước và tại khoa cấp cứu

3 Trình bày được tầm quan trọng của tái đánh giá bệnh nhân

4 Liệt kê được các sai lầm hay gặp trong phân loại bệnh nhân

4.1.3 Chuẩn đầu ra

Áp dụng kiến thức về khái niệm, nguyên tắc hệ thống phân loại cấp cứu để phân loại bênh nhân cấp cứu trước và tại khoa cấp cứu, tầm quan trọng của việc đánh giá cấp cứu, xử trí cấp cứu, những sai lầm trong phân loại

5.1.4 Tài liệu giảng dạy

5.1.4.1 Giáo trình

Giáo trình Y học gia đình (2022), Trường đại học Võ Trường Toản, NXB Y học

1.1.4.2 Tài liệu tham khảo

1 Nguyễn Trung Kiên (2021), Bài giảng Y học gia đình, NXB Y học

2 Giáo trình Y học gia đình, Bộ môn Y học gia đình, Trường Đại học Y Hà

Nội Nhà xuất bản Y học năm 2012

Trang 2

3 Giáo trình Y học gia đình Nội, Ngoại, Sản phụ khoa và Nhi khoa: Bộ môn Y học gia đình, Trường Đại học Y Hà Nội Nhà xuất bản Y học năm 2011

4 Sách Y học gia đình, Tập 1 và Tập 2, Trường Đại học Y Dược thành phố

Hồ Chí Minh Nhà xuất bản Y học năm 2009

5.1.5 Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập

Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo

5.2 NỘI DUNG CHÍNH

5.2.1 ĐẠI CƯƠNG

Phân loại bệnh nhân (triage) đến cấp cứu là một đánh giá lâm sàng nhanh để đưa ra hướng giải quyết Có thể hiểu việc phân loại này là để đánh giá sơ bộ, ở mức chính xác cho phép mức độ ưu tiên cấp cứu cho các bệnh nhân đến khám cấp cứu Bác

sĩ gia đình luôn là những người ở tuyến đầu tiên tiếp xúc với bệnh nhân Do đó, phân loại bệnh nhân cấp cứu là một yêu cầu cần thiết, cũng như là một kỹ năng quan trọng cần có của một bác sĩ gia đình và cả những bác sĩ làm việc ở phòng khám tuyến ban đầu Khái niệm phân loại bệnh nhân nặng có nguồn gốc từ khái niệm "sự cần thiết phải

ưu tiên chăm sóc các thương binh nặng tại chiến trường"

Khái niệm cần ưu tiên và chăm sóc đối với các nạn nhân bị thương nặng nhất lần đầu được áp dụng trong thực hành ở Pháp ngay vào đầu những năm 1800 Khái niệm này sau đó nhanh chóng được áp dụng cho các bệnh nhân đến khám cấp cứu tại các Khoa cấp cứu ở Mỹ và châu Âu từ những năm 50 do có một thực tế được thấy tại các đơn vị cấp cứu tại thành phố lớn là: các phòng cấp cứu luôn phải xử lý một số lượng lớn bệnh nhân đến cấp cứu hàng ngày với các mức độ cấp cứu khác nhau Việc

áp dụng phân loại bệnh nhân cấp cứu tại các đơn vị cấp cứu chuyên khoa hiện đã được chấp nhận rộng rãi tại các khoa cấp cứu ở nhiều nước trên thế giới, nhất là khi các

Trang 3

khoa cấp cứu được tổ chức tốt với các bác sĩ và y tá chuyên khoa cấp cứu tham gia trực trở thành tiêu chuẩn quốc gia

5.2.2 PHÂN LOẠI BỆNH NHÂN CẤP CỨU

5.2.2.1 Định nghĩa phân loại

Là quy trình xếp nạn nhân thành từng nhóm theo thứ tự ưu tiên để bảo đảm sử dụng tốt nhất các nguồn lực y tế nhằm cứu sống nhiều người nhất

Nguyên tắc phân loại: Phân loại nạn nhân và thứ tự ưu tiên dựa trên mức độ nặng Sử dụng nguồn lực một cách tối ưu, điều trị cho những nạn nhân có thể điều trị được trong tình huống hiện tại

5.2.2.2 Phân loại bệnh nhân truớc bệnh viện (Phân loại ban đầu)

Được áp dụng tại hiện trường của sự cố, xác định bệnh nhân cần xử trí và vận chuyển ngay lập tức

Phân loại bệnh nhân trước bệnh viện START:

Simple Triage: phân loại cấp cứu đơn giản

And Rapid Treatment: và điều trị nhanh chóng

Trang 4

Đây là tiêu chuẩn vàng cho phân loại ban đầu đối với người lớn trong tình huống thương vong hàng loạt, được sử dụng phổ biến ở Hoa Kỳ, Canada, và nhiều nước START tập trung đánh giá và hỗ trợ: hô hấp, tuần hoàn và tình trạng tri giác Phương pháp này phân nạn nhân thành bốn mức độ ưu tiên:

Ưu tiên số một (mã đỏ): nặng, đe dọa tính mạng ưru tiên cấp cứu và vận chuyển

Ưu tiên số hai (mã vàng): bị thương nặng, không có dấu hiệu đe dọa tính mạng ngay lập tức, có thể trì hoãn điều trị

Ưu tiên số ba (mã xanh): nhẹ, có thể đi lại được, có thể không cần vận chuyển bằng xe cứu thương hoặc không cần nhập viện

Mã đen: đã chết hoặc còn dấu hiệu sống nhưng không thể cứu được

Tiêu chuẩn các thẻ/nhãn phân loại:

Mã màu sắc/nhãn phân loại phải theo quy ước chung

Dễ dàng nhận dạng cho các nhân viên cứu hộ tại chỗ, theo mức độ nghiêm trọng

Nhãn được ưu tiên đặt trên cổ tay trái phải/mắt cá chân phải, dễ nhìn Chất liệu khó rách Có thể ghi thêm các thông tin cần thiết

Trang 5

Hình 5.1 Thẻ màu phân loại bệnh nhân

Màu đỏ: ưu tiên số 1

Màu vàng: ưu tiên số 2

Màu xanh: ưu tiên số 3

Màu đen: đã chết hoặc không cứu được

Trang 6

Hình 5.2 Quy trình thực hiện START ở người lớn

Trang 7

Hình 5.3 Quy trình thực hiện START ở trẻ em

- Tóm tắt quy trình START:

- Hô to để xác định vị trí của các nạn nhân

- Xác định xem nạn nhân có đi lại được hay không ? Nếu đi lại được, là mã xanh

- Nếu không, tiếp tục xét đến hô hấp Xem nạn nhân có tự thở được hay không ? Nếu không tự thở được, thì xem xét thông thoáng đường thở cho nạn nhân, Nếu sau khi thông thoáng đường thở mà nạn nhân vẫn chưa tự thở được, là mã đen Nếu sau khi thông thoáng nạn nhân tự thỏ được, là mã đỏ

Trang 8

- Trong trường hợp, nạn nhân tự thở được ngay từ đầu, thì ta đếm nhịp thở của nạn nhân Từ 30 nhịp thờ/phút trở lên sẽ là mã đỏ, nếu dưới 30 nhịp thở/phút, ta xét đến tuần hoàn

- Có sự hiện diện của mạch quay, hoặc thời gian đồ đầy mao mạch bé hơn 2s thì

sẽ xem xét tiếp đến tình trạng tri giác Ngược lại, nếu không có sự hiện diện của mạch quay và thời gian đồ đầy mao mạch lớn hơn 2s thì sẽ là mã đỏ

- Xét đến tình trạng tri giác, nếu bệnh nhân làm được theo các y lệnh đơn giản, là

mã vàng Nếu không làm theo được là mã đỏ

5.2.2.3 Phân loại bệnh nhân tại khoa cấp cứu (Phân loại bước 2)

Đích cần đạt của quá trình phân loại cấp cứu là để nhanh chóng quyết định hướng xử trí cấp cứu cho bệnh nhân theo ưu tiên cấp cứu Có thể nói là mục tiêu của phân loại cấp cứu là phân loại nhanh chóng bệnh nhân theo mức độ ưu tiên cấp cứu với nguyên tắc: "đặt bệnh nhân vào đúng chỗ, đúng thời điểm, đúng lý do" do "đúng các bác sỹ chuyên khoa thực hiện"

Các quyết định nói chung thường do các bác sĩ cấp cứu dựa trên việc thăm khám nhanh bệnh nhân và đánh giá các dấu hiệu sống Biểu hiện chung của bệnh nhân, tiền sử bệnh và hoặc chấn thương và tình trạng ý thức cũng đuợc coi là các yếu

tố quan trọng trong quyết định phân loại bệnh nhân Cần lưu ý là tại các khoa cấp cứu, một quá trình tiếp xúc quá ngắn ngủi có thể không đủ tin cậy để quyết định là liệu bệnh nhân đã có tình trạng ổn định đủ để chuyển khỏi khoa cấp cứu hay không?

Lý do đến khám cấp cứu

Thu thập các chức năng sống: mạch, HA, nhịp thở, SpO2

Đánh giá tình trạng ý thức: Theo bảng điểm glasgow

Toàn trạng: Bệnh nhân trông có vẻ ốm yếu, da bệnh nhân trông có vẻ kém tưới máu; bệnh nhân có các dấu hiệu kiệt nước

Trang 9

Khả năng đi lại: Bệnh nhân không thể tự đi có nguy cơ cao bị tỉnh trạng cấp cứu nội khoa thực sự

Một khoa cấp cứu hiện đại sẽ đóng vai trò hoạt động chức năng chuyên môn kép như sau:

- Phân loại bệnh nhân vào các cấp độ cấp cứu (như emergency, urgent, semiurgent) để được xử trí tại chỗ và chuyển điều trị tại các đơn vị chuyên sâu như (ICU, đơn vị cấp cứu vành, đơn vị cấp cứu ngoại, )

- Phát hiện các bệnh nhân không trong tình trạng cấp cứu nội khoa và có thể được chuyển tới một phòng khám bệnh đa khoa hay ngoại trú

5.2.2.4 Phân loại các mức độ cấp cứu

5.2.2.4.1 Các thang điểm phân loại bệnh nhân cấp cứu

Hệ thống phân loại các mức độ cấp cứu tại các khoa cấp cứu ở các nước phát triển

có thể chia mức độ cấp cứu của bệnh nhân thành nhiều bậc (2 bậc, 3 bậc, 4 bậc hay 5 bậc) song thường gặp là hệ thống 3 - 4 bậc ở các phòng cấp cứu tại Mỹ (trong đó mức

độ nặng được chia thành cấp cứu khẩn cấp (emergency), cần cấp cứu (urgent), bán cấp cứu (semiurgent) và không thực sự cấp cứu (nonurgent) Không may là các thuật ngữ này thường bị hiểu nhầm khi sử dụng ngoài bối cảnh khoa cấp cứu, Ví dụ, thuật ngữ cấp cứu khẩn cấp (emergency) thường được dùng để chỉ tình trạng ưu tiên cao nhất và không có ý nói là các bệnh nhân trong nhóm cần cấp cứu (urgent) không cần được chăm sóc tại khoa cấp cứu Hiện tại thang điểm 5 bậc của Canada với trụ điểm chính xác, dễ sử dụng đã được áp dụng rộng rãi không chỉ ở nước Canada mà thậm chí cả ở nhiều phòng Cấp cứu Mỹ và các nước phát triển khác

Trang 10

Bảng 5.1 Thang điểm 3 bậc

Bảng 5.2 Thang điểm 4 bậc

Trang 11

Bảng 5.3 Thang điểm 5 bậc của Canada

Trang 12

2.4.2 Phân loại theo chỉ số cấp cứu nặng (ESI)

Một số phòng cấp cứu tại Mỹ lại áp dụng phân loại theo chỉ số cấp cứu nặng như được tóm tắt trong bảng

Bảng 5.4 Phân loại bệnh nhân theo chỉ số cấp cứu nặng

Trang 13

5.2.2.4.3 Phân loại theo nhóm bệnh cấp cứu

Cách phân loại này cũng thường được nhiều phòng cấp cứu tại châu Âu và Mỹ áp dụng Đây cũng được coi như một hình thái phân loại bệnh nhân cấp cứu kinh điển với nhiều điểm chung giữa phần loại cấp cứu và phân loại bệnh nhân trong cấp cứu hằng loạt Do dễ có nhầm lẫn về nghĩa từ sử dụng trong phân loại bệnh nhân, một số cơ sở cấp cứu kết hợp thêm phân loại và quy định màu cho từng nhóm:

Nhóm 1- Cấp cứu rõ ràng (Obvious emergency)

Bác sĩ phải khám bệnh nhân càng nhanh càng tốt Các ví dụ về loại này là: ngừng tuần hoàn, đau ngực nặng cấp, nôn ra máu ồ ạt, mất ý thức đột ngột và chấn thương nặng với tụt HA

Nhóm 2 - Nguy cơ cấp cứu cao (Strong potential for emergency)

Các bệnh nhân cần được đánh giá đầy đủ bởi một thầy thuốc chuyên khoa cấp cứu Các ví dụ về loại này là: khó thở cấp, đau bụng cấp, đau ngực cấp, tình trạng loạn thần cấp và tình trạng đau

Nhóm 3 - Có nguy cơ cấp cứu (Potential emergency)

Cần xem xét khả năng bệnh nhân đang có tổn thương kín đáo nào không, và có khả năng trở thành một cấp cứu hay không Người thầy thuốc cần phải khám bệnh nhân mỗi khi đi buồng do tình trạng cấp cứu không thể loại trừ qua lần khám sàng lọc ban đầu Hầu hết các tranh luận giữa bác sỹ cấp cứu và bác sỹ nội khoa xảy ra đối với các bệnh nhân trong nhóm 3 và các sai lầm cũng thường gặp ở nhóm bệnh nhân này Mặc dù một số các bệnh nhân lần đầu có thể đến khám cấp cứu vì một lý do có vẻ không nghiêm trọng, các nghiên cứu hồi cứu cho thấy rằng 25% các bệnh nhân trong nhóm 3 có tình trạng nguy cơ cao và nhiều bệnh nhân cần được nhập viện cấp cứu Nhận diện được phân nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao xảy ra sau này thường rất khó

Trang 14

Cần thăm khám tỉ mỉ cho bệnh nhân và cần được thực hiện tại khoa cấp cứu và lưu theo dõi tại khoa cấp cứu nếu không chắc chắn

Nhóm 4 - Không cấp cứu (Nonemergent)

Các bệnh nhân nhóm này không cho thấy có bất kỳ lý do nào để nghĩ là họ có tình trạng bệnh lý nội khoa cấp cứu hay có nguy cơ bị một bệnh lý cấp cứu Quan niệm về nhóm bệnh nhân này thay đổi theo chất lượng chăm sóc y tế của từng khu vực Tại Mỹ chi các rối loạn là mạn tính, các bệnh lý nhẹ hay tự khỏi mới được coi là thuộc nhóm bệnh không cấp cứu Các ví dụ về trường hợp này bao gồm xin giấy chứng nhận sức khỏe, cảm lạnh với các triệu chứng nhẹ đường hô hấp trên ở người lớn, đau họng nhẹ, kiểm tra huyết áp Cần nhớ rằng dù là rất nhẹ, song các bệnh nhân này vẫn có thể cần gửi khám chuyên khoa sau đó nếu họ yêu cầu

Các nhóm nói trên có thể được phối hợp thêm các phiếu nhận dạng nhanh nhóm bệnh bằng cách sử dụng các số: 1-2-3-4-5; dùng phiếu màu: đỏ - da cam - vàng - xanh sẫm - xanh nhạt

5.3 TẦM QUAN TRỌNG CỦA TÁI PHÂN LOẠI CẤP CỨU (RETRIAGE)

Ngoài đánh giá ban đầu, đánh giá lại bệnh nhân trong vòng 2h sau khi được phân loại lần đầu và tiếp tục đánh giá lại một cách định kỳ đều đặn sau đó có tầm quan trọng đặc biệt và tránh các sai lầm đáng tiếc Một số bệnh nhân có thể biểu hiện khi thăm khám ở lần phân loại lần đầu hoàn toàn không có bất kỳ dấu hiệu nào của tình trạng bệnh nặng song có thể xuất hiện các dấu hiệu này trong thời gian cho hay cho bệnh nhân về nhà Vấn đề này thường bị phức tạp hơn trên các bệnh nhân đến cấp cứu với tình trạng liên quan đến ngộ độc, không rõ tiền sử chấn thương và người nghiện rượu hay ma túy

Sau đây là một số ví dụ về cho thấy tầm quan trọng của việc tái phân loại bệnh loại bệnh nhân cấp cứu

Trang 15

Trường hợp 1:

Một bệnh nhân nam 36 tuổi đến khám tại khoa khám bệnh vì tình trạng đau ngực nặng Các dấu hiệu chức năng sống của bệnh nhân: Huyết áp là 140/90 mmHg, mạch 120 nhịp/phút; tần số thở 20 nhịp/phút và thân nhiệt 37 độ C Bác sỹ và y tá tại phòng tiếp đón cho là bệnh nhân còn quá trẻ để có thể bị bệnh tim nặng và do khoa cấp cứu quá đông, nên đã cho bệnh nhân vào phòng chờ

Một giờ sau đó, người nhà bệnh nhân phản ánh là bệnh nhân tiếp tục có tình trạng đau nặng và yêu cầu khám bệnh nhân ngay Y tá trực nói với người nhà là cô rất bận và giải thích là khi đỡ bận, bệnh nhân sẽ được gọi khám Ba giờ sau, người nhà đẩy bệnh nhân tới phòng cấp cứu trong tình trạng rối loạn nhịp thở Bệnh nhân bị trụy mạch ngay tại phòng tiếp đón cấp cứu và sau đó ngừng tim Hồi sức tim phổi có kết quả song bệnh nhân bị tổn thương thần kinh không phục hồi

Bệnh nhân nữ 43 tuổi đến phòng khám cấp cứu vào cuối giờ hành chính với lý

do đau đầu Bệnh nhân có các dấu hiệu sống bình thường ngoại trừ nhiệt độ là 39 độC Phòng cấp cứu lúc đó rất bận rộn và đông bệnh nhân Do các bác sỹ nội trú và y tá tại phòng cấp cứu đã khám nhiều bệnh nhân trong ngày cũng có cùng triệu chứng là đau đầu và do bệnh nhận trông có vẻ không nặng hơn các bệnh nhân khác, y tá trực đã gửi bệnh nhân vào phòng chờ của khoa truyền nhiễm Bốn giờ sau đó, người nhà bệnh nhân quay trở lại phòng khám cấp cứu thông báo là bệnh nhân vẫn còn đang ngồi chờ tại phòng tiếp đón khoa truyền nhiễm và đang bị các cơn co giật Đo lại nhiệt độ 5h sau lần khám đầu tiên là 40,5 độ C và bệnh nhân được nhập lại khoa cấp cứu với chẩn đoán viêm màng não

Bệnh nhân nam 65 tuổi đến phòng khám cấp cứu với lý do đau vùng háng Bệnh nhân kể là bị đau rất nghiêm trọng và bệnh nhân không cảm thấy dễ chịu Các

Trang 16

dấu hiệu chức năng sống của bệnh nhân là huyết áp 150/95 mmHg, mạch 108 nhịp/phút; hô hấp 22 nhịp/phút và thân nhiệt 38 độ C Bệnh nhân được phân loại sang phòng chờ của khoa Khám bệnh do khoa Cấp cứu lúc đó quá đông bệnh nhân Hai giờ sau đó, người bệnh gục tại phòng tiếp đón và thở rất sâu Bệnh nhân được chuyển vội vào khoa cấp cứu, tại đây bệnh nhân được chẩn đoán là hoại thư sinh hơi vùng bìu Bệnh nhân được đầy ngay vào phòng mổ, và tại phòng mổ bệnh nhân tử vong

Bệnh nhân nam 55 tuổi đến phòng khám cấp cứu vì đau bụng Bệnh nhân khai

là bị đau bụng sau khi ăn quả nhiều và quá nhanh thức ăn nhanh có nhiều mỡ Các dấu hiệu sống của bệnh nhân bao gồm: HA 150/100 mmHg; mạch 100 nhịp/phút, hô hấp

22 nhịp/phút và thân nhiệt 37 độ C Do khoa cấp cứu lúc đó quá bận, bệnh nhân được gửi sang phòng chờ Hai giờ sau đó, vợ bệnh nhân than phiền là bệnh nhân trông xanh

và tình trạng mệt tăng lên Bệnh nhân được nhân viên y tế trả lời: “Chúng tôi còn bận

xử trí cấp cứu bệnh nhân nặng khác!!! Hãy chờ đầy!!!" Ba giờ sau, bệnh nhân quy tại phòng chờ Bệnh nhân được mang vào khoa trong tình trạng tụt huyết áp và được tiến hành phẫu thuật, tại phòng mổ bệnh nhân đã chết do phình động mạch chủ vỡ

Các trường hợp này đã minh họa rằng tình trạng bệnh của bệnh nhân liên tục thay đổi Ngay cả khi có một hàng dài các bệnh nhân chờ được thầy thuốc cấp cứu khám, vẫn cần liên tục tái đánh giá và phân loại bệnh nhân cấp cứu

5.4 MỘT SỐ TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆT VÀ CÁC SAI LÀM CÓ THỂ GẶP TRONG KHI TIẾN HÀNH PHÂN LOẠI BỆNH NHÂN CẤP CỨU

Quy trình phân loại bệnh nhân tại khoa Cấp cứu là một hoạt động chuyên môn

có nguy cơ rủi ro cao, nhất là khi công tác chuyên môn này không nhận được sự chú ý của các bác sỹ, hoặc không được liên tục xem xét lại việc cải thiện chất lượng của các quy trình phân loại đang áp dụng Bên cạnh đó, tại các bệnh viện lớn cần chú ý tới vấn

đề áp lực mà nhân viên y tế làm nhiệm vụ phân loại cấp cứu phải chịu đựng từ một

Trang 17

hàng dài các bệnh nhân đến khám cấp cứu, điều này có thể khiến cho họ tiến hành quá nhanh khiến có thể bỏ sót các dấu hiệu kín đáo của các bệnh lý có nguy cơ cao

5.4.1 Một số tình huống dễ gây sai sót cần tăng mức ưu tiên cấp cứu

Người suy giảm miễn dịch

Người say rượu/nghiện rượu

Bệnh nhân quay lại khám cấp cứu trong vòng 24h

Bệnh nhân “bí ẩn" (không rõ chẩn đoán)

Bệnh nhân được coi là giả vờ, hysteria

Trang 18

Sai lầm trong phát hiện hay nhận biết các than phiền chính của bệnh nhân đến khám cấp cứu nhóm nguy cơ cao: bệnh nhân bị đau ngực, đau bụng hay đau đầu nặng cần được khám ngay để đề phòng các hậu quả nặng tiềm tàng hay rõ ràng

Sai lầm trong thu nhận các dấu hiệu sống: Nhiệt độ của từng bệnh nhân cần được lấy và lấy lại nếu thấy dấu hiệu này không tương ứng với tình trạng lâm sàng Ví dụ: trường hợp một bệnh nhân cảm thấy sốt song lại có thân nhiệt bình thường Tần số thở cũng cần được đếm cẩn thận Tần số thở quá nhanh là một trong các chi dẫn nhạy cảm nhất của các bệnh nhân nặng hay chấn thương

Sai lầm trong khai thác bệnh sử và tiền sử thoả đáng: Khai thác chi tiết bệnh sử

và tiền sử là một phần quan trọng của bệnh án cấp cứu nội khoa, Các thông tin này phải luôn sẵn sàng để duợc các bác sỹ xem và khám bổ sung bệnh nhân nếu cần thiết Sai lầm trong phân loại lại bệnh nhân lúc đầu được đánh giá không nặng và được chi định chuyển sang phòng chờ Ngay các bệnh nhân được chỉ định chuyển sang phòng chờ cũng cần được lấy lại các dấu hiệu sống mỗi 2h Khi không tuân thủ điều này có thể gây hậu quả là bệnh tiên triển sang tình trạng bệnh nguy kịch trong khi đang ngôi chờ tại phòng khám khoa cấp cứu

Trang 19

CHƯƠNG VI

KHÁM TẦM SOÁT VÀ THAM VẤN TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ

THEO Y HỌC GIA ĐÌNH 6.1 Thông tin chung

6.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học

Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về khám sức khỏe định kì một cách khoa học, phương pháp chăm sóc sức khỏe định kỳ của bệnh nhân theo mô hình RISE, 4 tiêu chuẩn của của một test sàng lọc

6.1.2 Mục tiêu học tập

1.Nhận thức việc khám sức khỏe định kì là một nguyên tắc quan trọng và có cơ

sở khoa học trong Y học gia đình

2 Trình bày phương pháp chăm sóc dự phòng cho bệnh nhân theo mô hình RISE

3 Trình bày tiêu chuẩn của một test sàng lọc

4 Thực hành khám tầm soát và tham vấn cho cá nhân và gia đình dựa vào các hướng dẫn khám sức khỏe định kỳ

Giáo trình Y học gia đình (2022), Trường đại học Võ Trường Toản, NXB Y học

1.1.4.2 Tài liệu tham khảo

1 Nguyễn Trung Kiên (2021), Bài giảng Y học gia đình, NXB Y học

Trang 20

2 Giáo trình Y học gia đình, Bộ môn Y học gia đình, Trường Đại học Y Hà

Nội Nhà xuất bản Y học năm 2012

3 Giáo trình Y học gia đình Nội, Ngoại, Sản phụ khoa và Nhi khoa: Bộ môn Y học gia đình, Trường Đại học Y Hà Nội Nhà xuất bản Y học năm 2011

4 Sách Y học gia đình, Tập 1 và Tập 2, Trường Đại học Y Dược thành phố

Hồ Chí Minh Nhà xuất bản Y học năm 2009

6.1.5 Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập

Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo

6.2 NỘI DUNG CHÍNH

6.2.1 CƠ SỞ KHOA HỌC CỦA VIỆC KHÁM SỬC KHỎE ĐỊNH KỲ

Các nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn phế cho các bệnh nhân và gia đình có liên quan chặt chẽ đến sức khỏe và hành vi lối sống từng cá thể trong cùng gia đình Như vậy, bác sĩ gia đình có thể dự phòng được các nguyên nhân này thông qua các can thiệp khi khám sức khỏe định kỳ thường quy như tham vấn tầm soát, chủng ngừa, hóa trị liệu phòng ngừa, các biện pháp tập luyện, ăn uống tăng cường sức khỏe Nếu điều này được thực hiện tốt thì sẽ tiết kiệm rất nhiều kinh phí đầu tư vào dự phòng và sẽ thu lại lợi ích rất lớn về kinh tế, ví dụ khám dự phòng bệnh cho công nhân của nhà máy sẽ giảm được ngân sách phúc lợi bồi thường và điều trị về sau cũng như duy trì sản xuất liên tục

Rõ ràng, việc nhận biết các yếu tố nguy cơ và can thiệp sớm vào cách sống có thể tác động đến một số bệnh thường gặp Nếu ngừng hút thuốc lá thì nguy cơ mắc bệnh tim, phổi sẽ giảm hẳn Giáo dục cho bệnh nhân biết cách đề phòng chấn thương

và tham vấn cho họ cách ngăn chặn bệnh lây huyền qua đường tình dục còn quan trọng hơn bất kỳ một biện pháp điều trị nào đối với các vấn đề này

Trang 21

Khám tầm soát cho người dân nên lồng ghép vào các chương trình chăm sóc lâu dài, bất kể họ có than phiền hay không hơn là khám từng giai đoạn khi họ bị bệnh Đây cũng chính là cơ sở để hình thành khám sức khỏe định kỳ cho cá nhân và gia đình

Các bác sĩ gia đình không giống như nhiều nhà cung cấp dịch vụ sức khỏe vốn chỉ tiếp cận bệnh nhân khi có bệnh hay bị chấn thương Bác sĩ gia đình tiếp cận bệnh nhân và gia đình của họ ngay khi có cơ hội như khám sức khỏe định kỳ và khám bệnh kiểm tra một vấn đề lâm sàng Bác sĩ gia đình phải chuẩn bị cơ hội để nhấn mạnh với người đến khám rằng việc kiểm tra sức khỏe định kỳ có giá trị như là kiểm tra khi có triệu chứng lâm sàng (sốt, nhức đầu )

Bác sĩ gia đình cũng như các nhà cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác, phải sử dụng các phác đồ hướng dẫn và điều chỉnh nó theo các dữ liệu cá nhân của mỗi người (tuổi, phái, tiền căn gia đình và các yếu tố nguy cơ khác ) Họ nên dùng hệ thống các phòng khám để theo dõi và đưa can thiệp dự phòng một cách hiệu quả hơn

Cho đến nay, 04 chiến lược được sử dụng trọng lĩnh vực y học dự phòng đang phát triển rất nhanh là

1) Sàng lọc sức khỏe (thực hiện các test để phát hiện bệnh sớm hoặc yếu tố nguy cơ mắc bệnh)

2) Thay đổi lối sống (Tránh những thói quen không có lợi cho sức khỏe)

3) Kiểm soát yếu tố nguy cơ (Điều trị những yếu tố có thể dẫn đến bệnh)

4) Chương trình tiêm chủng (chủng ngừa dự phòng các bệnh nhiễm trùng)

Trên cơ sở đó, để tổ chức cách chăm sóc dự phòng cho người lớn, có một cách

ghi nhớ có thể dùng được từ RISE:

R: Xác định yếu tố nguy cơ (risk factor);

I: Tiêm chủng (immunization);

Trang 22

S: Sàng lọc (screening);

E: Giáo dục (education)

6.2.2 TIẾP CẬN BỆNH NHÂN TẠI PHÒNG KHÁM YHGĐ THEO MÔ HÌNH RISE

6.2.2.1 Xác định yếu tố nguy cơ (risk factor)

Xác định yếu tố nguy cơ bao gồm lịch sử chi tiết gia đình và bản thân Trong việc khai thác tiền sử bản thân cần chú ý đến thói quen và sở thích (họ làm gì để giải trí), tiền sử bệnh tật, tiền sử tình dục (bao gồm khuynh hướng tình dục) Lịch sử gia đình cần được đánh giá cả về mặt tâm thần, vấn đề uống rượu, xung đột trong gia đình, cũng như các bệnh có tính chất gia đình, như đái tháo đường, bệnh động mạch vành, ung thư

Một công cụ lý tưởng trong biểu đồ của phòng khám hay bệnh viện là cây phả

hệ (genogram) Cây phả hệ cho một cái nhìn ngắn gọn nhưng sâu sắc đối với những vấn đề y học và xã hội cấu thành con người mà bạn đang thăm khám và ở đây, nó thường có trên biểu đồ Như đã mô tả trong phần nói về gia đình, cây phả hệ có thể là một công cụ có giá trị cho thầy thuốc và nó được thể hiện rõ ở bệnh nhân

Về mô hình bệnh tật của cộng đồng, số liệu từ niên giám thống kê cho thấy có

sự thay đổi rõ rệt Theo đó, tỷ trọng các bệnh không lây nhiễm (Non – communicable disease, gọi tắt là NCD) tăng liên tục từ 39,0% năm 1986 lên 71,6% năm 2010 Theo thống kê của WHO năm 2016, 77% các trường hợp tử vong ở VN là do các bệnh không lây nhiễm Như vậy, kiểm soát bệnh không lây nhiễm là một mục tiêu quan trọng hướng tới, bao gồm giảm tỷ lệ tử vong do các bệnh NCD khoảng 1/3 vào năm

2019

Trong việc nghiên cứu các yếu tố nguy cơ, cần chú ý đến các nguyên nhân chính đe dọa tính mạng của bệnh nhân trước mắt và lâu dài Chẳng hạn, một người đàn ông Việt Nam 14-59 tuổi sẽ có nguy cơ lớn nhất theo thống kê năm 2006 là chết do tai

Trang 23

nạn giao thông, bệnh lý mạch máu não, HIV/AIDS Xuyên suốt cuộc đời, những nguy

cơ lớn của anh ta sẽ bao gồm bệnh mạch vành, ung thư (nhất là ung thư gan, phổi) và

tự tử Với các chẩn đoán riêng biệt này, bạn có thể hướng đánh giá của mình qua việc

sử dụng nón bảo hiểm, an toàn giao thông, rượu, thuốc lá, sang chấn, bệnh tăng huyết

áp, duy trì thói quen bảo vệ sức khỏe như tập thể dục, ăn kiêng và điểm lại các yếu tố nguy cơ khác trong tiền sử gia đình và bản thân Dựa trên các thông tin này bạn có thể

ưu tiên cho việc giáo dục hay làm các test sàng lọc, khi sử dụng các bảng sàng lọc cho người lớn thuộc cả hai giới

Trong khai thác bệnh sử, sử dụng mẫu câu hỏi cho các bệnh nhân là một cách tiết kiệm được thời gian Mẫu này cần phải bao gồm cả tiền sử nghề nghiệp (phơi nhiễm với hóa chất độc hại, tiếng ồn ), tiền sử tình dục như đã nêu trên và tiền sử dinh dưỡng

Có nhiều mẫu đánh giá nguy cơ sức khỏe được thiết kế tại các cơ sở khác nhau

Có nhiều mẫu phân chia khác nhau tùy theo lứa tuổi, giới tính và tình trạng sức khỏe Các thông tin được đánh giá phần lớn nên dựa vào các hướng dẫn thực hành lâm sàng (guidelines) và y học chứng cứ

Bảng 6.1 Phân bố nguyên nhân tử vong tai cộng đồng, điều tra tại 16 tỉnh VN

1 Tai biến mạch máu não 16.6 1 Tai biến mạch máu não 18

3 Ung thư gan 6.4 3 Tăng huyết áp có suy tim 3.5

Trang 24

Bảng 6.2 MẪU ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ SỨC KHỎE Ở NGƯỜI LỚN

□ Ung thư đại tràng

□ Ung thư tiền liệt tuyến

□ Ung thư buồng trứng

□ Lao

□ Đái tháo đường

□ Bệnh tâm thần

□ Khác:……… Chế độ ăn

Nước

Xơ

Muối

Chất béo, Mỡ động vật Chất bảo quản

Cà phê Thực phẩm bổ sung

Sử dụng thuốc và các chất gây nghiện

Trang 25

□ Thuốc lá (Gói-năm)

□ Rượu (Số lượng, tần suất, test CAGE)

□ Thuốc ngừa thai

Trang 26

□ Quan hệ với người có nhiều bạn tình

Trên thế giới người ta đã tiêm chủng các loại vacxin cơ bản Các miễn dịch chủ yếu ở trẻ như: bạch hầu, ho gà, uốn ván, sởi, lao, bại liệt, quai bị, Rubella, viêm gan siêu vi B đã được áp dụng cho tất cả trẻ em Việt Nam, trừ số ít trường hợp

Những tiêm chủng thường quy cần khuyên cho người lớn bao gồm một số loại vacxin, ví dụ uốn ván, cúm, phế cầu, viêm gan siêu vi B, tùy theo chỉ định, chống chỉ định của từng loại vaccin hoặc yêu câu của một số bệnh nhân

Những tiêm chủng thường quy cần khuyên cho người lớn bao gồm một số loại vacxin, ví dụ uốn ván 10 năm 1 lần Đối với những người có bệnh tiềm ẩn hoặc không

có lách thì được tiêm vacxin phòng cúm hàng năm và tiêm vác xin chống phế cầu (pneumovax) 1 lần Hai loại vắc xin này nên dùng thường quy cho người trên 65 tuổi, bệnh nhân có HIV (+) không triệu chứng, và cho những bệnh nhân bị bệnh tim, phổi mãn tính Các nhân viên y tế cần chú ý đến việc tiêm chủng hàng năm phòng cúm cũng như vacxin phòng viêm gan B (3 lần cho mỗi đợt) Những người có quan hệ tình dục không an toàn và những người có cách sống nhiều nguy cơ (như tiêm chích ma tuý) cũng cần được tiêm phòng viêm gan B nếu chưa tiêm phòng

Trang 27

Điều quan trọng nữa là cần có hệ thống lưu trữ tốt những thông tin về chủng ngừa mà bệnh nhân đã, đang và sẽ nhận Thông tin này cần được cập nhật định kỳ và truy cập dễ dàng bởi bác sĩ và bệnh nhân

Phần lớn các quốc gia đều đưa ra các bảng hướng dẫn sàng lọc dựa trên y học chứng cứ Nó được áp dụng trên từng bệnh nhân tùy theo tuổi, giới tính và tình trạng sức khỏe của người đó Tuy nhiên, còn có các điểm ưu tiên khác như địa phương, khả năng làm các test, khả năng mắc bệnh của bệnh nhân

Ví dụ như không phải tất cả mọi nam giới đều có nguy cơ mắc HIV, chỉ có những ai ở trong nhóm nguy cơ cao mới cần xét nghiệm

Một ví dụ khác về các vấn đề chưa thông nhất xung quanh việc sàng lọc ung thư đại hàng Hội ung thư Mỹ đề nghị khám trực tràng hàng năm cho người > 40 tuổi, xét nghiệm máu hàng năm cho người >50 tuổi và soi đại hàng xích-ma 3-5 năm/lần cho người trên 50 tuổi Trong khi ở Canada, Đơn vị Chuyên Trách (Task Force) khuyên chi tìm máu vi thể trong phân hàng năm thay vì nội soi đại tràng xích ma Một điều chưa được rõ là các thăm khám sàng lọc này có tác động gì đến tỷ lệ mắc bệnh ung thư đại tràng, do đó mà Đơn vị Chuyên Trách về Dự Phòng Bệnh Tật Hoa Kỳ (USPSTF) khuyên nên có một giải pháp cho từng cá nhân, không làm nản lòng các thực hành sàng lọc hiện đang có

Trang 28

6.2.2.3.1 Khó khăn của sàng lọc và các chiến lược y học dự phòng khác:

Cũng giống như y học điều trị, khó khăn lớn nhất của phòng ngừa bệnh là sự việc đáng lẽ hiệu quả thì không luôn luôn có hiệu quả như thế Ví dụ, một số thay đổi lối sống, như hạn chế muối ăn không làm thay đổi đáng kể tỷ số mắc mới của đột quỵ

và bệnh mạch vành trong dân số chung, giống như chế độ ăn nhiều chất xơ không chứng minh là có hiệu quả trong phòng ngừa ung thư Trong một số trường hợp thì kiểm soát yếu tố nguy cơ lại còn tăng tỷ lệ tử vong Ví dụ, thuốc hạ cholesterol Clofibrate, đã bị rút khỏi thị trường bởi vì một thử nghiệm của Tổ chức y tế thế giới đã báo cáo những bệnh nhân được điều trị lại bị tử vong nhiều hơn

Ngay cả chiến lược sàng lọc (khám sức khỏe định kì) cũng có những thất bại Nhiều test, như điện tâm đồ, đã được báo cáo là không chính xác để phát hiện bệnh mạch vành sớm Kết quả là, nhiều bệnh nhân không có triệu chứng lại bị đặt tên nhầm

là “có bệnh” Thay vì cải thiện chất lượng cuộc sống, thì hiện tượng “đặt tên nhầm” này đã gây xáo trộn về mặt tâm lý, sinh lý, xã hội và kinh tế của những người không may mắn Ví dụ, những người đang đi làm phải nghỉ việc hoặc về hưu vì trầm cảm Nhiều khi tác dụng phụ của sàng lọc tồi tệ hơn tác động của bệnh mà chúng ta đang cố gắng dự phòng

Ngoài ra, mặc dù điều trị sớm có thể rẻ hơn và dễ dàng hơn, số tiền tiết kiệm thường phải bù lại cho chi phí thực hiện test sàng lọc trên những cá thể khỏe mạnh Ví

dụ, phẫu thuật điều trị cho một ca bệnh mạch vành (CAD = Coronary artery disease)

có thể tốn 200 triệu đồng Ngược lại, dự phòng nguyên phát một trường hợp tử vong

do bệnh mạch vành có thể đòi hỏi điều trị ít nhất 143 bệnh nhân có cholesterol cao bằng statin trong vòng 5 năm Tùy theo loại statin sử dụng, số tiền này có thể tốn 8 tỷ đồng Đôi khi, thật sự hàng loạt ca dự phòng chỉ đổi lấy một trường hợp điều trị được

6.2.2.3.2 Tiêu chuẩn sàng lọc

Bởi vì sàng lọc sức khỏe tiềm tàng những bất lợi, và bởi vì nó có thể dẫn đến những chi phí chung khổng lồ không cần thiết, chúng ta cần đặt ra các tiêu chuẩn sàng

Trang 29

lọc bệnh sớm Có nhiêu tiêu chuẩn được phát triển, nhưng phần lớn tác giả Hoa Kỳ và Canada sử dụng tiêu chuẩn sau đây Tiêu chuẩn này cũng được sử dụng bởi Tổ chức Hướng dẫn về Khám sức khỏe định kì của Philippines

Tiêu chuẩn 1 Đặc điểm của bệnh:

- Tác động đáng kể đến chất lượng cuộc sống hoặc tuổi thọ

- Tần suất lớn, đảng để tốn chi phí dự phòng và điều trị sớm

Gánh nặng bệnh tật có nghĩa là tần suất của bệnh hoặc tác động của bệnh đối với đời sống con người Nếu một bệnh rất hiếm, hay hậu quả không nghiêm trọng, sàng lọc có thể không xứng đáng Các nghiên cứu về gánh nặng bệnh tật nên được làm trong cộng đồng bởi vì các nghiên cứu dựa vào bệnh viện haỵ phòng mạch có khuynh huớng chọn các bệnh nhân nặng và khuynh hướng tăng tần suất bệnh thật sự trong dân

số

- Có sẵn phương pháp điều trị chấp nhận được

Chúng ta dễ hiểu rằng nếu tốn hàng trăm triệu đồng để phát hiện ra một bệnh

mà không có điều trị hiệu quả thì việc sàng lọc trở nên vô ích Cái khó quyết định là khi nào điều trị được xem là có hiệu quả Một điều trị được xem là hiệu quả nếu nó được đánh giá hoàn toàn trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát Và bệnh nhân thật sự có kết quả tốt hơn, không chỉ về mặt sinh hóa (các xét nghiệm), sinh lý (ví dụ, huyết áp) hay giải phẫu (ví dụ mạch vành được nong rộng hơn) mà hiệu quả còn thể hiện là bệnh nhân sống lâu hơn, cảm thấy khỏe hơn, không có bệnh

- Thời gian không triệu chứng từ khi phát hiện đến điều trị có thể giảm đáng kể

tỷ lệ bệnh và tử vong

- Điều trị trong giai đoạn không triệu chứng đạt kết quả tốt hơn nhóm điều trị trễ đến khi triệu chứng xuất hiện

Trang 30

Tiêu chuẩn 2 Hiệu quả kinh tế của test sàng lọc, cũng như điều trị bệnh, nên được đánh giá tại địa phương trong các nghiên cứu phân tích kinh tế phù hợp

Tiêu chuẩn 3 Đặc điểm của test

- Đủ nhạy để phát hiện bệnh trong giai đoạn chưa có triệu chứng

- Đủ đặc hiệu để có giá trị tiên đoán dương chấp nhận được

Tất cả các test có hai sai lầm cần được giảm thiểu trước khi được chấp nhận trở thành một test sàng lọc Sai lầm dương tính giả là kết quả test dương tính ở một bệnh nhân không thật sự mắc bệnh, trong khi sai lầm âm tính giả là kết quả test âm tính ở những người thật sự mắc bệnh Nguy hiểm của test âm tính giả thì dễ hiểu, bệnh nhân

sẽ bỏ lỡ cơ hội điều trị sớm Nguy hiểm của test dương tính giả, ngược lại, khó tính hết Nó có thể tác động về mặt tâm sinh lý và có thể còn nặng nề hơn tác động của chính bệnh tật gây ra Ngoài ra, test dương giả còn dẫn đến một loạt các thủ thuật tiếp theo rất tốn kém và không cần thiết

- Chấp nhận được đổi với bệnh nhân

Bởi vì test sàng lọc phải được làm trên hầu hết mỗi người khỏe mạnh, chi phí là một vấn đề quan tâm lớn Nếu nguồn kinh tế không giới hạn, người ta có thể làm bất

cứ test nào Không may mắn là nguồn lực tài chính đều có giới hạn ở các nước - không loại trừ nước nào - ở các mức độ khác nhau Ở mức độ công cộng, số tiền tiêu vào sàng lọc có thể làm tiêu hết vấn đề điều trị, chẳng hạn như lao và tiêu chảy Ở mức độ

hộ gia đình, tiền sàng lọc có thể làm thay đổi nguồn lực chính từ thức ăn, nhà ở và giáo dục Chính vì lý do này mà để chấp nhận một test sàng lọc, chi phí của nó (cộng thêm chi phí điều trị bệnh sau khi phát hiện) nên tương xứng với bệnh hoặc biến chứng sẽ được phòng ngừa

Tiêu chuẩn 4 Đặc điểm của dân số được sàng lọc

- Có tần suất bệnh tương đối cao

Trang 31

- Có thể tiếp cận được

- Tuân thủ với các test chẩn đoán và điều trị cần thiết

Dựa trên các tiêu chí này, nhiều nước phương Tây đã phát triển bộ công cụ hướng dẫn thực hành về khám sức khỏe định kì Ví dụ, Đội Đặc nhiệm Hoa Kỳ đã thực hiện một cuộc đánh giá sâu hơn 200 test được dùng để chẩn đoán bệnh sớm cho người Hoa Kỳ Đội Đặc nhiệm Canada tương tự cũng đã xây dựng kế hoạch sàng lọc sức khỏe được xem là tối ưu cho người Canada

Từ các tiêu chuẩn trên, chúng ta thấy rằng các test được chấp nhận ở một nước

có thể lại không tốt khi ứng dụng cho một nước khác bởi vì có sự khác nhau về tần suất bệnh, giá cả và tính sẵn có của test cũng như điều trị Philippines đã dựa trên các hướng dẫn thực hành của các nước và xây dựng riêng cho mình một bộ hướng dẫn sàng lọc cho người Philippines Ở Việt Nam, chưa có một bộ hướng dẫn sàng lọc chuẩn chung cho cả nước, nhưng từng bệnh viện/ trung tâm y tế ở các khu vực có thể

có phác đồ riêng của bệnh viện/ trung tâm y tế, và có thể khác nhau giữa các đơn vị

Chúng tôi nhận thấy có một số điểm tương đồng về đặc điểm bệnh tật, kinh tế,

xã hội, y tế giữa Việt Nam và Philippines nên sử dụng bộ hướng dẫn thực hành sàng lọc của Philippines như một ví dụ minh họa cho việc chọn lựa test cho cộng đồng và

ứng dụng trên từng cá thể cụ thể như thế nào (Vui lòng xem các bảng phụ lục)

6.2.2.3.3.Đặc điểm của test sàng lọc

Hai số đo tính giá trị của một test sàng lọc: Độ nhạy và độ đặc hiệu

Công thức tính:

Trang 32

(dương tính thật)

b (dương tính giả) a + b

( âm tính giả)

d (âm tính thật) c + d

Giá trị tiên đoán dương (PPV)=

Giá trị tiên đoán âm (NPV) =

Ghi chú:

Một test nhạy được chọn khi không thể bỏ sót bệnh (bệnh nghiêm trọng, có thể

lan rộng và điều trị xác định), ví dụ lao Một test đặc hiệu cần khi kết quả dương tính

giả có thể làm tổn thương bệnh nhân về mặt sinh lý, cảm xúc hoặc tài chính, ví dụ ung

thư, HIV Giá trị tiên đoán đo lường một người có mắc bệnh hay không, với kết quả

của test sàng lọc Giá trị tiên đoàn được xác định bởi không chỉ các yếu tố xác định giá

trị test, mà còn đặc điểm của quần thể (cụ thể là tần suất bệnh giai đoạn tiền lâm sàng)

6.2.2.3.4 Tóm tắt một số khuyến cáo sàng lọc

Phần này nếu một số khuyến cáo sàng lọc thường gặp Sinh viên xem thêm các

bảng phụ lục test sàng lọc được sắp xếp chi tiết theo nhóm tuổi và nhóm bệnh nhân

khác nhau

Sàng lọc ung thư:

Trang 33

Đối với nữ: sàng lọc ung thư vú, ung thư cổ tử cung Đối với nam sàng lọc ung thư đại tràng, và ung thư tiền liệt tuyến

- Sàng lọc ung thư vú bằng cách tự khám bằng tay, chụp nhũ ảnh, hay siêu âm

vú

- Sàng lọc ung thư cổ tử cung bằng xét nghiệm phiến đồ âm đạo, soi cổ tử cung

- Sáng lọc ung thư đại tràng: Tìm máu vi thể trong phân, soi đại tràng bằng ống soi mềm

- Sàng lọc ung thư tiền liệt tuyến: Xét nghiệm PSA để sàng lọc ung thu tiền liệt tuyến

Khám da: Khám da để tìm các sang thương nghi ngờ K để sinh thiết và điều trị sớm

Phát hiện các bệnh mạn tính để điều trị:

Khám sức khỏe thường định kỷ 1-2 lần/năm để phát hiện các bệnh mạn tính như tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh tim mạch, viêm phế quản mạn tính, viêm gan siêu vi B, C để điều trị (theo nhóm tuổi và yếu tố nguy cơ)

Cần làm các xét nghiệm về đường huyết, xét nghiệm rối loạn mỡ máu, chức năng gan, thận để điều trị kịp thời, có hiệu quả

Khi khám bệnh định kỳ cần đánh giá thị giác để phát hiện và điều trị đục thủy tinh thể ở người lớn tuổi, phát hiện tổn thương đáy mắt do tăng huyết áp hay đái tháo đường

Khám và đo thính giác để phát hiện tình trạng giảm thính lực Nếu có thể thì hướng dẫn cho bệnh nhân sử dụng mấy trợ thính

Ngoài ra, cũng cần đánh giá về trạng thái tâm thần còn bệnh nhân để kịp thời đi phòng hay chữa trị Hai bệnh lý tâm thần phổ biến cần sàng lọc là trầm cảm và rối loạn

lo âu Sử dụng bộ câu hỏi sàng lọc PHQ-9 và GAD-7

Trang 34

Các đối tượng có nguy cơ: người chăm sóc bệnh nhân mạn tính, nghiện thuốc,

về hưu, phụ nữ mang thai và sau sinh, tình trạng kinh tế thấp

6.2.2.4 Giáo dục (education)

Phần cuối cùng của thuật nhớ RISE là vấn đề giáo dục (education) cho bệnh nhân Sinh viên tham khảo thêm bài "Duy trì sức khỏe cho người trưởng thành" trong giáo trình

Việc phòng bệnh này áp dụng nhận biết các yếu tố nguy cơ vào giáo dục thay đổi cách sống Trong lĩnh vực này, cả 2 chương trình cộng đồng và cá nhân với cá nhân đều có hiệu quả

Ví dụ việc giảm tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành là nhờ quá trình giáo dục trong cộng đồng, nhớ tư vấn về chế độ dinh dưỡng, tập luyện cũng như nhờ việc khống chế tốt bệnh tăng huyết áp

Giá trị của thầy thuốc trong việc hướng dẫn cho bệnh nhân thay đổi cách sống cũng không thể coi nhẹ Các lời khuyên nên có tính chất cá nhân và cũng nên hướng

cá nhân đến với cộng đồng, ví dụ như cộng đồng những người muốn giảm cân hay cộng đồng những người muốn cai thuốc lá

Tuy nhiên, nên nhớ rằng giáo dục chỉ là một yếu tố cần thiết để tạo nên sự thay đổi Yếu tố quyết định là phần lớn động lực đến từ một mạng lưới hỗ trợ gồm cá nhân gia đình và xã hội

Tham vấn khi phòng khám quá đông bệnh nhân

Đây là vấn đề tồn tại ở các nước đang phát triển Hàng ngày tại phòng khám ngoại trừ mỗi bệnh nhân chỉ được bác sĩ dành cho khoảng thời gian rất ngắn tối đa 3-7 phút, vì vậy làm thế nào để tham vấn hiệu quả cho bệnh nhân và gia đình là một câu hỏi khó và lời giải tùy theo điều kiện thực của từng nơi Tại phòng khám thực hành y học gia đình, chúng ta có thể thực hiện với nguyên tắc đảm bảo nguyên lý giao tiếp và chiến lược tham vấn thông qua:

Trang 35

- Trong lần khám đầu tiên, phát tờ rơi với nội dung tập trung vào thông tin về bệnh hướng dẫn tái khám, sử dụng thuốc, hành vi tăng cường sức khỏe Bác sĩ gợi ý đọc và khuyến khích bệnh nhân thực hiện, nếu có gì thắc mắc có thể dùng điện thoại hay email thông qua website để trao đổi

- Các lần tái khám sau số khu trú thảo luận các vấn đề, từ khóa mà bệnh nhân thắc mắc trong tờ rơi Tiếp tục thăm dò các yếu tố nguy cơ, rối loạn tâm lý mà lần trước chưa thể hiện ra

- Phát triển mạng Web để trao đổi thông tin tham vẫn cần thiết

- Tham vấn qua điện thoại Tuy nhiên giao tiếp một đối mặt vẫn được bệnh nhân yêu thích dù trong thời đại bùng nổ thông tin, vì được trao đổi với bác sĩ gia đình cũng là hình thức giảm stress cho họ

- Tái khám và tái khám định kỳ liên tục là điều kiện tiên quyết cho tham vẫn thành công ở nơi mà phòng khám quá đông bệnh nhân

Đặc biệt, để đảm bảo lịch kiểm tra sức khỏe định kỳ và bệnh nhân tiếp cận thông tin y khoa tốt thì hồ sơ quản lý sức khỏe liên tục là rất cần thiết Nó có thể được lập dưới dạng hồ sơ giấy in nhưng cách tốt nhất là thông qua bệnh án điện tử

Trên trang bệnh án điện tử, bệnh nhân có thể theo dõi sức khỏe của mình và biết lịch kiểm tra sức khỏe cũng như điều trị bệnh một cách chính xác Đồng thời, có thể lưu trữ dễ dàng mà không sợ lạc mất các giấy tờ như khó khăn hiện nay mà nhiều bệnh nhân gặp phải Tất nhiên, nó sẽ mang lại nhiều lợi ích cho bác sĩ gia đình, người chịu trách nhiệm quản lý sức khỏe cho bệnh nhân và gia đình, giúp tăng cường mối quan hệ thầy thuốc - bệnh nhân, chất lượng cuộc sống bệnh nhân và trên hết sức khỏe cộng đồng ngày càng được nâng cao

Trang 36

6.2.3 Xét nghiệm sàng lọc theo nhóm tuổi và yếu tố nguy cơ

KHUYẾN CÁO SÀNG LỌC

Bảng A-l cho người lớn: Các test khuyến cáo trên dân số chung

Bảng A-2 cho người lớn: Các test khuyến cáo trên dân số nguy cơ

Bảng A-3 cho người lớn: Các test không khuyến cáo thường qui

Bảng A-4 cho người lớn: Các test không được khuyến cáo

Bảng B-l cho trẻ em: Các test khuyến cáo trên dân số chung

Bảng B-2 cho trẻ em: Các test khuyến cáo trên dân số nguy cơ

Bảng B-3 cho trẻ em: Các test không khuyến cáo thường qui

Bảng B-4 cho trẻ em: Các test không được khuyến cáo

Bảng C-l cho thai phụ: Các test khuyến cáo trên dân số chung

Bảng C-2 cho thai phụ: Các test khuyến cáo trên dân số nguy cơ

Bảng C-3 cho thai phụ: Các test không khuyến cáo thường qui

Bảng C-4 cho thai phụ: Các test không được khuyến cáo

Bảng D-l cho người lớn: Các tiêm chủng khuyến cáo trên dân số chung

Bảng D-2 cho người lớn: Các tiêm chủng khuyến cáo trên dân số nguy cơ

Bảng D-3 cho người lớn: Các tiêm chủng không khuyến cáo thường qui

Bảng D-4 cho người lớn: Các tiêm chủng không được khuyến cáo

Trang 37

Các test sàng lọc Bệnh sàng lọc

20-39 tuổi

40-49 tuổi

50-59 tuổi

60 tuổi trở lên

Tính chỉ số khối cơ thể BMI

Tính tỷ lệ eo/mông

Béo phì Mỗi năm Mỗi

năm

Mỗi năm Mỗi năm

Đo huyết áp Tăng huyết áp Mỗi năm Mỗi

năm

Bitot, khô mắt Mỗi năm

Mỗi năm

Tiền sử hút thuốc lá Hút thuốc Mỗi năm Mỗi

năm

Tiêu thụ rượu Nghiện rượu Mỗi năm Mỗi

năm

Mức độ hoạt động thể lực Lối sống thụ động Mỗi năm Mỗi

năm

Mỗi năm Mỗi năm Cholesterol toàn phần (bất

kỳ)

Rối loạn lipid máu Mỗi 2

năm

Mỗi 2 năm Mỗi 2 năm Đường huyết: Bất kỳ hoặc

lúc đói hoặc test dung nạp

Glucose

Đái tháo đường Mỗi 2

năm

Mỗi 2 năm Mỗi 2 năm

năm Hàng năm

Tìm máu trong phân Ưng thư đại trực

tràng

Mỗi 2 năm Mỗi 2 năm

Trang 38

Bộ câu hỏi về thính lực Giảm thính lực Hàng

năm Hàng năm

Đo thị lực bằng biểu đồ

Đánh giá chức năng sinh

Phụ nữ

Bộ câu hỏi về Bạo lực gia

đình

Bạo lực gia đình Hàng năm

Hàng năm

Hàng năm Hàng năm Khám vú, Chụp nhũ ảnh

(nếu cần)

Hàng năm

Hàng năm Hàng năm

Mỗi 2 năm Mỗi 2 năm Đánh giá yếu tố nguy cơ

suất

Các bệnh được sàng lọc Tiền sử bản thân và xã hội

1.Người lớn trong các X quang ngực Mỗi năm Lao phổi hoạt

Trang 39

môi trường nghề nghiệp,

đặc biệt công nhân nhà mày

Anti-HBs, nếu chưa xét nghiệm và chưa tiêm ngừa

Một lần, sau

đó tiêm ngừa nếu cần

Viêm gan siêu

thần

4 Về hưu Bộ câu hỏi sức khỏe

chung Mỗi 2 năm

Trầm cảm, lo lắng, rối loạn tâm

Trang 40

cứu hỏa, sinh viên ngành y,

tiếp xúc hoặc quan hệ tình

dục với BN Viêm gan siêu

vi B

HbsAg Anti-HBs, nếu chưa XN

và chưa tiêm ngừa

sau đó tiêm ngừa nếu cần

vi B

7 Nhân viên quân đội,

chăm sóc khỉ, vượn, tiếp

Viêm gan siêu

vi A

8- Tiếp xúc với tiếng ồn

bất thường quá 85 decibel

trong 8 giờ/ngày

Đo thính lực bằng giọng

Rối lọan thính lực

9 Tiếp xúc BN lao hoạt

động hoặc tiềm tàng

X quang ngực Mỗi năm Lao phổi hoạt

động Test Mantoux Mỗi năm Nhiễm lao

Mỗi năm Lậu

Test huyết thanh giang mai (VDRL), hoặc RPR,

Mỗi năm Giang mai

Tiêu đề	Chương V Phân Loại Bệnh Nhân Cấp Cứu Trước Và Tại Bệnh Viện
Trường học	Trường Đại học Võ Trường Toản
Chuyên ngành	Y học gia đình
Thể loại	Bài giảng
Năm xuất bản	2022
Thành phố	Cần Thơ

Định dạng
Số trang	88
Dung lượng	1,49 MB