Nghiên cứu phát triển chương trình ngoại kiểm tổng phân tích nước tiểu đạt tiêu chuẩn iso

Kết quả chạy thử nghiệm chương trình ngoại kiểm tổng phân tích nước tiểu 14 thông số với mẫu do Trung tâm sản xuất:.... Chạy thử nghiệm chương trình ngoại kiểm tổng phân tích nước tiểu 1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-󠅬󠅬󠅬󠅬 -TRƯƠNG THỊ NHƯ HUỆ

NGHIÊN CỨU PHÁT TRIỂN CHƯƠNG TRÌNH NGOẠI KIỂM TỔNG PHÂN TÍCH NƯỚC TIỂU ĐẠT TIÊU CHUẨN ISO/IEC 17043:2010

LUẬN VĂN THẠC SĨ KỸ THUẬT Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-TRƯƠNG THỊ NHƯ HUỆ

NGHIÊN CỨU PHÁT TRIỂN CHƯƠNG TRÌNH NGOẠI KIỂM TỔNG PHÂN TÍCH NƯỚC TIỂU ĐẠT TIÊU CHUẨN ISO/IEC 17043:2010

NGÀNH: KỸ THUẬT XÉT NGHIỆM Y HỌC

MÃ SỐ: 8720601

LUẬN VĂN THẠC SĨ KỸ THUẬT Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS.BS VŨ QUANG HUY

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các tàiliệu trích dẫn, các số liệu trong đề cương là hoàn toàn trung thực và chưađược công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả luận văn

TRƯƠNG THỊ NHƯ HUỆ

MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOAN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT vi

DANH MỤC CÁC HÌNH viii

DANH MỤC CÁC BẢNG ix

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Tổng quan về thận: 4

1.1.1 Cơ thể học của thận: 4

1.1.2 Chức năng của thận: 4

1.1.3 Sự bài tiết nước tiểu của thận: 4

1.2 Các bệnh về thận: 4

1.3 Các xét nghiệm thăm dò chức năng thận: 5

1.4 Xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu: 5

1.4.1 Tính chất chung của nước tiểu: 6

1.4.2 Mục đích và chỉ định xét nghiệm: 10

1.4.3 Phương pháp lấy bệnh phẩm: 10

1.4.4 Cách bảo quản bệnh phẩm: 11

1.4.5 Các yếu tố góp phần làm thay đổi kết quả xét nghiệm: 11

1.4.6 Nguyên lý hoạt động của máy xét nghiệm phân tích nước tiểu: 21

1.5 Hệ thống quản lý chất lượng: 21

1.5.1 Định nghĩa: 21

1.5.2 Quản lý chất lượng: 21

1.5.3 Đảm bảo chất lượng: 22

1.5.4 Kiểm tra chất lượng: 22

1.6 Ngoại kiểm tra chất lượng xét nghiệm: 23

1.6.1 Định nghĩa ngoại kiểm tra chất lượng xét nghiệm: 23

1.6.2 Các phương thức ngoại kiểm tra: 23

1.6.3 Các nguyên tắc khi tham gia ngoại kiểm tra: 25

1.6.4 Tầm quan trọng của ngoại kiểm tra: 26

1.6.5 Tình hình ngoại kiểm trên thế giới và tại Việt Nam: 26

1.6.6 Mẫu ngoại kiểm và phương pháp đánh giá chất lượng mẫu ngoại kiểm: 28

1.6.7 Nhiệm vụ của đơn vị tham gia ngoại kiểm: 29

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Đối tượng nghiên cứu: 30

2.2 Thiết kế nghiên cứu: 30

2.3 Thiết bị - Vật liệu nghiên cứu: 31

2.3.1 Thiết bị: 31

2.3.2 Dụng cụ và vật tư tiêu hao: 31

2.3.3 Hóa chất, nguyên liệu dùng trong nghiên cứu: 31

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu: 33

2.5 Quy trình nghiên cứu phát triển mẫu nước tiểu giả định dương tính 14 thông số dùng trong ngoại kiểm: 33

2.5.1 Quy trình khảo sát sự ảnh hưởng của Ascorbic acid, Creatinine, Calcium đến các thông số khác trong mẫu nước tiểu giả định: 33

2.5.2 Sản xuất 2 bộ mẫu nghiên cứu: 40

2.5.3 Đánh giá tính đồng nhất và độ ổn định của 2 bộ mẫu nghiên cứu: 43

2.6 Chạy thử nghiệm chương trình ngoại kiểm tổng phân tích nước tiểu 14 thông số: 44

2.6.2 Đánh giá độ ổn định vận chuyển: 45

2.6.3 Cách tính điểm kết quả xét nghiệm: 46

2.7 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu: 48

2.8 Y đức và tính ứng dụng của nghiên cứu: 48

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 49

3.1 Kết quả xây dựng quy trình để phát triển mẫu nước tiểu giả định 10 thông số thành mẫu nước tiểu giả định 14 thông số: 49

3.1.1 Kết quả sự ảnh hưởng của Ascorbic acid, Creatinine, Calcium đến các thông số khác trong mẫu nước tiểu giả định 10 thông số: 49

3.1.2 Kết quả về cách thức cho vào để tạo các thông số mới: 53

3.2 Kết quả đánh giá tính đồng nhất của 2 bộ mẫu nghiên cứu: 55

3.2.1 Kết quả đánh giá tính đồng nhất của Bộ mẫu 1: 55

3.2.2 Kết quả đánh giá tính đồng nhất của Bộ mẫu 2: 56

3.3 Kết quả đánh giá độ ổn định dài hạn của 2 bộ mẫu nghiên cứu: 57

3.3.1 Kết quả đánh giá độ ổn định dài hạn của Bộ mẫu 1: 57

3.3.2 Kết quả đánh giá độ ổn định dài hạn của Bộ mẫu 2: 58

3.4 Kết quả chạy thử nghiệm chương trình ngoại kiểm tổng phân tích nước tiểu 14 thông số với mẫu do Trung tâm sản xuất: 59

3.4.1 Kết quả đánh giá độ ổn định vận chuyển: 60

3.4.2 Kết quả chạy thử nghiệm: 61

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 64

4.1 Xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu: 64

4.2 Sự ảnh hưởng của Ascorbic acid: 65

4.3 Quy trình phát triển mẫu nước tiểu giả định 10 thông số thành mẫu nước tiểu giả định 14 thông số: 71

4.4 Tính đồng nhất của 2 bộ mẫu nghiên cứu: 73

4.5 Độ ổn định dài hạn của 2 bộ mẫu nghiên cứu: 74

4.6 Độ ổn định vận chuyển của bộ mẫu thử nghiệm: 77

4.7 Chạy thử nghiệm chương trình ngoại kiểm tổng phân tích nước tiểu 14 thông số với mẫu do Trung tâm sản xuất: 79

CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN 81

CHƯƠNG 6: KIẾN NGHỊ 82

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1

PHỤ LỤC 2

PHỤ LỤC 3

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

IQC Nội kiểm tra chất lượng xét

PRO Protein

PT Thử nghiệm thành thạo Proficiency TestingPXN Phòng xét nghiệm

QA Đảm bảo chất lượng Quality Assurance

QC Kiểm soát chất lượng Quality Control

QM Quality Management Quản lý chất lượng

QMS Hệ thống quản lý chất

lượng

Quality ManagementSystem

TCVN Tiêu chuẩn Việt Nam

TPTNT Tổng phân tích nước tiểu

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Các phương thức ngoại kiểm tra 23

Hình 2.1 Quy trình nghiên cứu phát triển mẫu nước tiểu giả định 14 thông sốứng dụng trong chương trình ngoại kiểm tổng phân tích nước tiểu 30Hình 2.2 Hóa chất dùng trong nghiên cứu khảo sát sự ảnh hưởng 40Hình 2.3 Que thử nước tiểu và máy tổng phân tích nước tiểu dùng trongnghiên cứu 40Hình 2.4 Màng lọc vô khuẩn 0,2 µm và quá trình lọc mẫu qua màng lọc vôkhuẩn 42Hình 2.5 Bộ mẫu 1, Bộ mẫu 2 sau khi đã sản xuất 43Hình 2.6 Bộ mẫu thử nghiệm sau khi đã sản xuất 45

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Các thay đổi màu sắc trong nước tiểu và nguyên nhân gây nên 6

Bảng 1.2 Các tình trạng bệnh lý có thể làm biến đổi mùi của nước tiểu 8

Bảng 1.3 Thành phần trung bình các chất trong nước tiểu 24 giờ 9

Bảng 1.4 Tỷ lệ tham gia ngoại kiểm tổng phân tích nước tiểu 27

Bảng 2.1 Các loại hóa chất, nguyên liệu dùng trong nghiên cứu 31

Bảng 2.2 Công thức mẫu nước tiểu giả định âm tính 34

Bảng 2.3 Bảng phân chia mức độ dương tính tương ứng với nồng độ của các thông số dựa trên que thử Combi-screen 11 SYS 36

Bảng 3.1 Sự ảnh hưởng của Ascorbic acid lên Mẫu 1 49

Bảng 3.2 Sự ảnh hưởng của Ascorbic acid lên Mẫu 2 50

Bảng 3.3 Sự ảnh hưởng của Acid ascorbic lên Mẫu 3 51

Bảng 3.4 Sự ảnh hưởng của Ascorbic acid lên Mẫu 4 52

Bảng 3.5 Kết quả đánh giá tính đồng nhất của Bộ mẫu 1 55

Bảng 3.6 Kết quả đánh giá tính đồng nhất của Bộ mẫu 2 56

Bảng 3.7 Kết quả đánh giá độ ổn định dài hạn của Bộ mẫu 1 ở nhiệt độ 2-8oC (p-value) 57

Bảng 3.8 Kết quả đánh giá độ ổn định dài hạn của Bộ mẫu 1 ở nhiệt độ -20oC (p-value) 58

Bảng 3.9 Kết quả đánh giá độ ổn định dài hạn của Bộ mẫu 2 ở nhiệt độ 2-8oC (p-value) 58 Bảng 3.10 Kết quả đánh giá độ ổn định dài hạn của Bộ mẫu 2 ở nhiệt độ

Bảng 3.11 Kết quả phân tích độ ổn định vận chuyển của Bộ mẫu thử nghiệm(p-value) 60Bảng 3.12 Điểm đơn vị tham gia chạy thử nghiệm chương trình ngoại kiểmtổng phân tích nước tiểu 14 thông số với mẫu do Trung tâm sản xuất 61Bảng 3.13 Tỷ lệ điểm cho từng thông số của mẫu do Trung tâm sản xuất (Tỷlệ%)……… 56

Bảng 4.1 Cơ chất phản ứng của từng thông số trên que thử nước tiểu 68

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh thận là một bệnh khá phổ biến trong xã hội hiện nay, theo nghiêncứu của Indridason và cộng sự năm 2007 đã chỉ ra rằng tỷ lệ mắc bệnh thậnmãn tính là 5-10% ở các nước phương Tây dẫn đến việc công nhận nó là mộtvấn đề sức khỏe cộng đồng lớn Đây là một rối loạn mang tỷ lệ tử vong vàbệnh tật cao, điều trị rất tốn kém [31] Bệnh thận giai đoạn đầu thường không

có triệu chứng và rất khó phát hiện Có nhiều xét nghiệm giúp chẩn đoán cácbệnh về thận như: Xét nghiệm urê máu, creatinine máu, tổng phân tích nướctiểu và các xét nghiệm hình ảnh (chụp X-quang, siêu âm thận) Ưu điểm củaxét nghiệm tổng phân tích nước tiểu so với các xét nghiệm khác là: Đây làmột xét nghiệm dễ thực hiện, không cần đến các thủ thuật phức tạp, dễ thuthập, chi phí thấp, thời gian trả kết quả nhanh

Tổng phân tích nước tiểu là một xét nghiệm hữu ích giúp đánh giá chứcnăng của thận, phát hiện một loạt các bệnh lý như nhiễm trùng đường tiểu,bệnh thận và đái tháo đường [18] Tuy nhiên nếu kết quả xét nghiệm tổngphân tích nước tiểu không chính xác sẽ làm ảnh hưởng đến điều trị, tốn kémchi phí, thời gian của bệnh nhân đồng thời cũng ảnh hưởng đến uy tín củaphòng xét nghiệm Để kết quả xét nghiệm nói chung và xét nghiệm tổng phântích nước tiểu nói riêng được chính xác, đáng tin cậy đòi hỏi các phòng xétnghiệm cần triển khai hệ thống quản lý chất lượng theo Quyết định 3148 của

Bộ trưởng Bộ Y Tế, Quyết định 2429 và Tiêu chuẩn ISO 15189 làm cơ sở đểliên thông kết quả xét nghiệm [3], [4], [15]

Ngoại kiểm giúp đánh giá khách quan, tổng thể về năng lực của phòngxét nghiệm, đảm bảo kết quả xét nghiệm chính xác, đáng tin cậy đồng thời

phát hiện được sự không phù hợp xảy ra trong quá trình xét nghiệm từ đó đưa

ra những hành động khắc phục để cải tiến chất lượng xét nghiệm

Đa số các mẫu ngoại kiểm dùng để đánh giá chất lượng của các phòngxét nghiệm được mua từ nước ngoài, giá thành cao Chương trình ngoại kiểmtổng phân tích nước tiểu đang được triển khai tại Trung tâm hiện nay bao gồmtổng phân tích nước tiểu 10 thông số và tổng phân tích nước tiểu 14 thông số.Năm 2019, Trung tâm Kiểm chuẩn Chất lượng Xét nghiệm Y học – Đại học

Y Dược Thành phố đã sản xuất thành công mẫu nước tiểu giả định dùng trongchương trình ngoại kiểm tổng phân tích nước tiểu 10 thông số Tuy nhiên mẫungoại kiểm tổng phân tích nước tiểu 14 thông số vẫn còn đang sử dụng mẫuđược mua từ nước ngoài Với sự phát triển của y học hiện nay khá nhiềuphòng xét nghiệm triển khai tổng phân tích nước tiểu 11 thông số, 13 thông

số, 14 thông số do đó các phòng xét nghiệm này được khuyến cáo nên thamgia chương trình ngoại kiểm tổng phân tích nước tiểu 14 thông số Để đápứng nhu cầu của phòng xét nghiệm và mở rộng, phát triển các chương trìnhngoại kiểm do Trung tâm tự sản xuất nhằm tạo sự chủ động trong việc cungcấp mẫu Lấy điều kiện thuận lợi từ việc Trung tâm đã sản xuất thành côngmẫu nước tiểu giả định 10 thông số, trong nghiên cứu này sẽ tiến tới cải tiếnthành mẫu nước tiểu giả định 14 thông số Đồng thời phát triển chương trìnhngoại kiểm tổng phân tích nước tiểu đạt tiêu chuẩn ISO/IEC 17043:2010 Đó

là lý do chúng tôi tiến hành nghiên cứu này

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát:

Nghiên cứu phát triển chương trình ngoại kiểm TPTNT 10 thông sốthành chương trình ngoại kiểm TPTNT 14 thông số và xây dựng chương trìnhngoại kiểm tổng phân tích nước tiểu đạt tiêu chuẩn ISO/IEC 17043:2010

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về thận:

1.1.1 Cơ thể học của thận:

Hai thận của người trưởng thành nặng khoảng 300g, chiếm 0,5% trọnglượng cơ thể Thận sử dụng tới 8 – 10% tổng lượng oxy của cơ thể Hằngngày có khoảng 1,000 – 1,500 lít máu qua thận, trong đó 10% làm nhiệm vụcung cấp chất dinh dưỡng cho thận và 90% làm nhiệm vụ bài tiết [18]

1.1.2 Chức năng của thận:

Thận có các chức năng chính sau: Bài tiết các chất cặn bã, tham gia điềuhòa thăng bằng acid – base, tham gia chuyển hóa các chất, tổng hợp một sốchất có chức năng nội tiết

1.1.3 Sự bài tiết nước tiểu của thận:

Nước tiểu được hình thành tại 2 thận, thận cùng với hệ da và hô hấp lànhững cơ quan bài tiết chính của cơ thể Thận được xem là cơ quan cao cấp

để duy trì môi trường bên trong cơ thể, nhờ vào sự bài tiết và hấp thu chọn lọcnhiều chất khác nhau tùy vào nhu cầu cần thiết của cơ thể

Đơn vị chức năng của thận là nephron Mỗi thận có khoảng một triệuđơn vị nephron, mỗi nephron được cấu tạo từ 2 thành phần là cầu thận và ốngthận Thận có khả năng bài tiết một cách chọn lọc các chất thải từ máu để duytrì sự cân bằng nước và các chất điện giải trong cơ thể, nhờ vào sự bài tiết vàhấp thu của ống thận, dòng máu đến thận

Sự bài tiết NT nhờ hai quá trình siêu lọc và tái hấp thu Siêu lọc là giaiđoạn đầu của quá trình tạo thành NT Hằng ngày có tới 180 lít NT ban đầuđược hình thành Quá trình tái hấp thu xảy ra ở ống thận Sản phẩm cuối cùngđược tạo thành là NT [35], [44]

1.2 Các bệnh về thận:

Một số bệnh lý về thận như: suy thận cấp, suy thận mãn, viêm cầu thậncấp, viêm ống thận, viêm đài bể thận, hội chứng thận hư, u nang thận, ung thưthận,….

1.3 Các xét nghiệm thăm dò chức năng thận:

Một số xét nghiệm giúp đánh giá chức năng thận như: xét nghiệm urêhuyết thanh, creatinine huyết thanh, acid uric huyết thanh, hệ số thanh thảicủa thận, tổng phân tích nước tiểu

1.4 Xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu:

Nước tiểu là dịch bài xuất quan trọng nhất chứa phần lớn các chất cặn bãcủa cơ thể Những thay đổi về các chỉ số hóa lý và đặc biệt là những thay đổi

về thành phần hóa học của NT phản ánh các rối loạn chuyển hóa của cơ thể.Xét nghiệm TPTNT là một xét nghiệm thường quy được chỉ định như mộtphần của quy trình khám lâm sàng cho bệnh nhân ngoại trú và bệnh nhân điềutrị nội trú [28] Xét nghiệm TPTNT không chỉ giúp chẩn đoán bệnh thận màcòn giúp phát hiện những bệnh lý khác như bệnh ĐTĐ, bệnh gan, mật bằngcách phát hiện sự có mặt của các chất trong NT bằng cách sử dụng que thửnước tiểu Que nhúng thể hiện kết quả qua màu sắc trên các ô thử tương ứngvới từng thông số trên que, giúp cung cấp nhanh các kết quả đánh giá địnhtính và bán định lượng về các thông số GLU, PRO, NIT, BLO, LEU, pH, SG,BIL,URO, KET [18], [48]

Các bước thực hiện xét nghiệm TPTNT bằng que thử nước tiểu:

- Dùng mẫu NT tươi/ NT ngẫu nhiên (mới lấy trong vòng một giờ hoặcbảo quản lạnh nếu NT được để lâu hơn)

- Đọc xem xét lại hướng dẫn sử dụng Kiểm tra định kỳ những thay đổitrong phương thức xét nghiệm

- Nhúng que thử vào mẫu NT đã được lắc đều, lấy que ra và so sánh màu

1.4.1 Tính chất chung của nước tiểu:

- Thể tích nước tiểu:

Thể tích NT trung bình ở người lớn trong 24 giờ khoảng 1,000 – 1,400

ml, tương đương 18 – 20 ml/kg thể trọng Thể tích NT thay đổi theo điều kiệnsinh lý, bệnh lý Lượng NT ít khi uống nước ít hoặc làm việc trong môitrường nóng, ra nhiều mồ hôi Trong một số trường hợp bệnh lý, NT có thểtrên 2,500 ml/24 giờ (đái tháo đường, đái tháo nhạt) Lượng NT cũng có thểdưới 750 ml/24 giờ trong trường hợp thiểu niệu hoặc vô niệu (viêm cầu thậncấp, viêm ống thận cấp do ngộ độc, mất máu, bỏng nặng) [18]

Các tính chất vật lý của nước tiểu:

- Màu sắc:

NT có màu từ vàng nhạt đến màu hổ phách tùy theo lượng NT và độđậm đặc Những sắc tố chính trong NT là các sản phẩm có nitơ như urobilin(sản phẩm oxy hóa của urobilinogen), các dẫn xuất của indoxyl

Ở bệnh gan – mật, NT có màu nâu vàng của bilirubin NT màu hồng do

có máu NT đục như nước vo gạo do có dưỡng chấp

NT bình thường lấy trong điều kiện đúng quy cách thường trong suốt.Sau một thời gian ngắn, NT xuất hiện đám mây vẩn đục của những tế bàonội mô, lơ lửng ở giữa hay đáy ống tùy thuộc tỷ trọng NT [18]

Bảng 1.1 Các thay đổi màu sắc trong nước tiểu và nguyên nhân gây nên

Xanh lơ/ xanh xẫm - Các nhiễm trùng do vi khuẩn, nhiễm

trùng đường niệu trên do

pseudomonas.

- Thuốc: Amitriptylin, Cimetidin TM,Indomethacin, Xanh methylene

Nâu/đen - Bị chứng alkapton niệu, khối u hắc tố,

sắc tố mật; methemoglobin

- Thuốc: Thuốc chống đông, Cascara,Chloroquin, Sulfat sắt, Sulfonamid.Vàng sẫm đến màu hổ phách - Nước tiểu bị cô đặc, có bilirubin trong

nước tiểu

- Do thức ăn như ăn nhiều cà rốt

- Thuốc: CascaraVàng nhạt/ vàng rất nhạt - Rượu cồn, uống rất nhiều nước, nước

tiểu bị hòa loãng

Màu nước cam-vàng - Thuốc: Sulfasalazin

Màu hồng - Thuốc: thuốc chống đông, Ibuprofen,

Salicylat

“Nguồn: Các xét nghiệm thường quy áp dụng trong thực hành lâm sàng

Bảng 1.2 Các tình trạng bệnh lý có thể làm biến đổi mùi của nước tiểu

Bệnh nước tiểu có mùi như đường

cháy (Maple syrup urine disease)

Mùi đường cháy

Bệnh nước tiểu có mùi hoa hublong

bị sấy (Oathouse urine disease) hay

giảm hấp thu methionin

Mùi men bia

Chứng tiểu ra phenyl - ceton

Mùi tanh của cá

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu Mùi cá/ mùi hôi

“Nguồn:Các xét nghiệm thường quy áp dụng trong thực hành lâm

sàng(2013)” [1].

- Sức căng bề mặt của nước tiểu:

Sức căng bề mặt của nước tiểu thấp hơn nước Trong viêm gan, tắc mật,

NT có muối mật gây giảm sức căng bề mặt

- Tỷ trọng:

Tỷ trọng NT thay đổi trong ngày Tỷ trọng của NT 24 giờ ở điều kiện

15oC dao động trong khoảng 1,005 – 1,030 Trường hợp đái tháo đường, tỷ

trọng NT có thể tới 1,030 – 1,040 Trường hợp đái tháo nhạt, tỷ trọng NT thấp[18].

- pH:

pH của NT 24 giờ hơi acid, trong khoảng 5 - 6, trung bình là 5,8 pHnước tiểu acid do sự có mặt của acid acetoacetic, acid uric, phosphat acid vàcác muối amoni, ngoài ra pH còn thay đổi theo chế độ ăn [18]

- Thành phần hóa học của nước tiểu:

Bảng 1.3 Thành phần trung bình các chất trong nước tiểu 24 giờ

“Nguồn: Tạ Thành Văn (2013), Hóa sinh lâm sàng, Nhà xuất bản y học”.

Creatinine: Sự bài tiết creatinine trung bình ở người trưởng thành namgiới là 20 – 25 mg/kg thể trọng Teo cơ, thoái hóa cơ, ưu năng tuyến cận giáptrạng creatinine trong NT tăng.

Acid uric: Chế độ ăn nhiều đạm, lượng acid uric tăng Trong viêm thận,bệnh chuyển hóa nucleoprotein ở tế bào như bệnh bạch cầu , acid uric NTtăng

Các hormon, vitamin, enzym: Trong NT có amylase, các vitamin: B1,

PP, C và các dẫn xuất của chúng, các hormon sinh dục nam, sinh dục nữ, vỏthượng thận dưới dạng dẫn xuất gluco liên hợp

Việc định lượng một số chất trên trong NT có giá trị chẩn đoán một sốbệnh

1.4.2 Mục đích và chỉ định xét nghiệm:

Xét nghiệm TPTNT là một xét nghiệm sàng lọc thường quy thường đượcchỉ định như một phần của quy trình khám lâm sàng cho bệnh nhân ngoại trú,làm bilan chuẩn bị mổ và cho bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú

Xét nghiệm được chỉ định để chẩn đoán các tình trạng nhiễm trùng củathận và đường tiết niệu cũng như để chẩn đoán các bệnh lý không thuộc hệthống thận - tiết niệu song gây các thay đổi trong thành phần NT [1]

1.4.3 Phương pháp lấy bệnh phẩm:

Trong xét nghiệm TPTNT, mẫu NT được lấy là NT giữa dòng Mẫu cóthể được thu thập ở bất kỳ thời điểm nào trong ngày, tuy nhiên mẫu NT tốtnhất nên được lấy sau khi thức dậy vì nó cô đặc hơn và có khả năng phát hiện

ra những bất thường khi xuất hiện nhiều chất hữu hình Các bước thu thậpbệnh phẩm NT:

Đối với nam:

- Rửa sạch tay bằng xà phòng

- Lộn và rửa quy đầu bằng gạc tẩm xà phòng sau đó rửa lại bằng nướcsạch.

- Bệnh phẩm phải được lấy giữa dòng, sau khi bệnh nhân bắt đầu tiểumột vài giây, lấy nước tiểu vào một lọ sạch sau đó đóng kín lọ

Đối với nữ:

- Rửa sạch tay bằng xà phòng

- Vạch các môi lớn và môi bé và dùng một tấm gạc tẩm nước xà phònglau qua lỗ tiểu bằng một động tác duy nhất từ trước ra sau, sau đó rửalại bằng nước sạch

- Bệnh phẩm phải được lấy giữa dòng, sau khi bệnh nhân bắt đầu tiểumột vài giây, lấy nước tiểu vào một lọ sạch sau đó đóng kín lọ [1], [45]

1.4.4 Cách bảo quản bệnh phẩm:

Nói chung xét nghiệm NT cần được phân tích trong vòng 2 giờ kể từ khiđược lấy Nếu không thể đưa ngay được bệnh phẩm NT tới PXN, phải bảoquản tạm thời bệnh phẩm trong tủ lạnh ở 4oC [1]

1.4.5 Các yếu tố góp phần làm thay đổi kết quả xét nghiệm:

Thiếu khả năng thực hiện kỹ thuật lấy mẫu là nguyên nhân thường gặpnhất dẫn đến kết quả thiếu chính xác Vì vậy bệnh nhân nên được hướng dẫn

kỹ càng về kỹ thuật lấy mẫu bệnh phẩm Nếu bệnh nhân không tiếp thu hayhiểu được sự hướng dẫn thì cần áp dụng các biện pháp ý nghĩa hơn để chỉ dẫncho bệnh nhân [36]

Nói chung, nếu mẫu NT để quá lâu sau khi lấy, vi khuẩn có trong NT sẽphân hủy urê thành amoniac khiến cho mẫu NT trở thành kiềm Khi xảy ratình trạng nói trên, xét nghiệm protein và tìm các trụ niệu trong NT sẽ trở nênthiếu chính xác

Chậm trễ tiến hành xét nghiệm TPTNT sau khi thu mẫu cũng có thể cho

Nếu để mẫu NT quá lâu không làm xét nghiệm, vi khuẩn sẽ phân hủy urêthành amoniac và làm cho NT trở thành kiềm và có mùi khai của amoniac.

- Tỷ trọng (SG):

Tỷ trọng là số đo nồng độ của NT so sánh với nồng độ của nước (đượccoi là 1,000) NT có SG càng cao có nghĩa nó càng bị cô đặc Xét nghiệm này

là một chỉ dẫn cho khả năng cô đặc và bài tiết NT của thận

Trong điều kiện bình thường, SG nước tiểu ở người già bị hạ thấp hơn

do thận giảm khả năng cô đặc NT Cũng có một tình trạng được gọi là “nướctiểu có tỷ trọng không thay đổi”, trong tình trạng này SG nước tiểu của bệnhnhân luôn là 1,010 khi tiến hành xét nghiệm đo SG ở nhiều mẫu NT khácnhau Dấu hiệu này chỉ dẫn bệnh nhân có tình trạng tổn thương thận nặng[41]

Giá trị bình thường: Với mẫu NT ngẫu nhiên SG thường là 1,005

-1,025 Người già SG của nước tiểu giảm đi

Các thay đổi tỷ trọng nước tiểu có thể gặp:

Tăng SG nước tiểu: Các nguyên nhân chính thường gặp là: viêm cầu

thận cấp, suy tim ứ huyết, mất nước, đái tháo đường, tiêu chảy cấp, mất quánhiều dịch, sốt,

Giảm SG nước tiểu: Các nguyên nhân chính thường gặp là: giảm tiết

ADH (đái tháo nhạt), viêm thận bể thận mạn tính, xơ hóa thành nang, dùngthuốc lợi tiểu, khẩu phần nước cao

Các yếu tố góp phần làm thay đổi kết quả xét nghiệm:

Các thuốc có thể làm tăng SG nước tiểu là: Albumin, dextran, glucose,isotretinoin, penicillin, thuốc cản quang, sucrose Các thuốc có thể làm giảm

tỷ trọng NT là: Aminoglycosid, lithium [1]

- pH nước tiểu:

Xác định pH nước tiểu cung cấp các thông tin liên quan với tình trạngtoan - kiềm của bệnh nhân NT được coi là bị kiềm khi nó có pH > 7,0 và tìnhtrạng này gặp trong một số bệnh lý như nhiễm trùng đường tiết niệu Một NT

bị toan (pH niệu < 7,0) có thế gặp trong một số tình trạng bệnh lý như tiêuchảy hay đói ăn

Giá trị bình thường: 4,6 - 8,0 với giá trị trung bình là 5,0 - 6,0 (tùy theo

chế độ ăn)

Các thay đổi pH nước tiểu có thề gặp:

Tăng pH niệu (NT kiềm): Có vi khuẩn trong NT, suy thận mạn, hội

chứng Fanconi, tình trạng kiềm chuyển hóa, tình trạng kiềm hô hấp, nhiễmtoan hóa do ống thận,…

Giảm pH niệu (NT toan): Mất nước, đái tháo đường, tiêu chảy, sốt, toan

chuyển hóa, chứng đái ra phenylceton, lao thận, nhiễm trùng tiết niệu

Các yếu tố góp phần làm thay đối kết quả xét nghiệm:

Thức ăn có thể làm tăng pH khiến NT bị kiềm hơn: Hầu hết các loại tráicây và rau xanh Thức ăn có thể làm giảm pH khiến NT bị toan hơn: Trứng,thịt, nước ép hoa quả, chế độ ăn chứa nhiều protein Một số thuốc có thể làmthay đổi pH nước tiểu: Acetazolamid, amilorid, thuốc kháng sinh, acidascorbic, diazoxid [1]

- Máu (BLO):

Xét nghiệm TPTNT có thể phát hiện được máu đã ly giải và chưa ly giảitrong NT Số lượng hồng cầu NT bình thường đo bằng que thử là < 10 hồngcầu/µL Sự hiện diện của hồng cầu trong NT gợi ý bệnh thận hay hệ tiết niệu

bị tổn thương

Giá trị bình thường: Âm tính.

Giá trị bất thường: Xuất hiện máu trong NT khi có sự tổn thương đường

tiết niệu: sỏi thận, sỏi niệu quản, nhiễm trùng đường niệu, xuất huyết từ bàngquang hay ung thư thận

Các yếu tố góp phần làm thay đối kết quả xét nghiệm:

Xét nghiệm dương giả gặp ở phụ nữ đang trong chu kỳ kinh nguyệt, tậpluyện nặng, mất nước hay có chất oxy hóa mạnh Xét nghiệm âm giả khi cóformaldehyd hiện diện trong NT hay do nồng độ Acid ascorbic (Vitamin C)trong NT cao [17]

- Bạch cầu (LEU):

Xét nghiệm này thể hiện sự có mặt của các enzym esterase của các bạchcầu hạt Esterase bạch cầu là một enzym được giải phóng từ các LEU khi vikhuẩn có mặt trong NT

Xét nghiệm này được chứng minh khá nhạy, kết quả âm tính giả thì hiếmgặp Điều đó có nghĩa khi kết quả nước tiểu âm tính không cần phải thăm dòthêm, trừ khi bệnh nhân có các biểu hiện lâm sàng gợi ý có nhiễm khuẩn tiếtniệu Xét nghiệm dương tính yêu cầu phải tiến hành phân tích thêm bằng xétnghiệm nuôi cấy để xác định có thực sự có tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệuhay không [39], [40]

Giá trị bình thường: Âm tính.

Esterase bạch cầu dương tính: Có vi khuẩn trong nước tiểu.

Các yếu tố góp phần làm thay đổi kết quả xét nghiệm:

Kết quả âm tính giả có thể xảy ra khi có mặt acid ascorbic trong NT Kếtquả dương tính giả có thể xảy ra khi mẫu NT bị nhiễm bẩn bởi chất tiết âmđạo [1]

- Nitrite ( NIT):

Khi vi khuẩn Gram âm có mặt trong NT, nitrate được chuyển đổi thànhnitrite Như vậy, có nitrite trong NT chỉ dẫn rằng vi khuẩn cũng có mặt trong

NT Xét nghiệm này được sử dụng kết hợp với tìm esterase bạch cầu giúpsàng lọc sự hiện diện của vi khuẩn trong xét nghiệm phân tích nước tiểuthường quy Tuy nhiên, một số týp vi khuẩn không làm xuất hiện nitrite trong

NT Vì vậy, kết quả xét nghiệm âm tính không đủ để loại trừ tình trạng nhiễmkhuẩn tiết niệu, nhất là khi bệnh nhân có triệu chứng [38]

Giá trị bình thường: Âm tính.

Nitrit niệu dương tính: Là một dấu ấn về sự nhiễm khuẩn tiết niệu Các yếu tố góp phần làm thay đổi kết quả xét nghiệm:

Kết quả âm tính giả: Có các nấm men hay vi khuẩn Gram (+), do các visinh vật này không chuyển đổi nitrate thành nitrite, Acid ascorbic khi có nồng

độ cao trong NT [1]

- Protein (PRO):

Ở người có chức năng thận bình thường, protein niệu dưới 10 mg/dl hoặc

100 mg/24 giờ Xét nghiệm này là một trong các biện pháp giúp đánh giábệnh nhân có bị bệnh thận hay không

Sự hiện diện tăng lượng protein trong nước tiểu có thể là một đánh giáquan trọng của bệnh thận Đây có thể là dấu hiệu đầu tiên và xuất hiện trướccác triệu chứng lâm sàng Tuy nhiên có một vài tình trạng sinh lý khác nhaunhư gắng sức, sốt,…cũng có thể tăng bài tiết protein trong nước tiểu Cũng cómột vài bệnh lý thận nhưng không có protein niệu [36]

Người khỏe mạnh có hệ thống đường niệu và thận tốt, nước tiểu khôngchứa hoặc chỉ có một lượng nhỏ protein Một phần ba protein niệu bìnhthường là albumin và globulin Bình thường màng lọc cầu thận ngăn khôngcho protein từ máu lọc qua cầu thận nên sự hiện diện của protein trong NT làmột dấu hiệu quan trọng của bệnh thận Khi protein trong NT nhiều hơn dạngvết thì cần đánh giá lượng protein niệu trong 24 giờ [29]

Protein niệu dương tính: Đái tháo đường, gắng sức, viêm tiểu cầu thận,

tăng huyết áp ác tính, đa u tủy xương, protein niệu tư thế đứng, tiền sản giật,viêm thận bể thận, bệnh lupus ban đỏ hệ thống

Các yếu tố góp phần làm thay đổi kết quả xét nghiệm:

Kết quả dương tính giả có thể xảy ra nếu NT có tính kiềm cao hay bị côđặc quá mức Kết quả âm tính giả có thế xảy ra nếu NT bị hòa loãng quá mức.Các thuốc có thể làm tăng nồng độ protein trong NT là: Acetazolamid,amikacin, aminoglycosid, amphotericin B, aspirin, các thuốc độc với cầu thận,thuốc cản quang [1]

Giá trị bình thường: Âm tính.

Xuất hiện GLU trong nước tiểu: Hội chứng Cushing, đái tháo đường,

hội chứng Fanconi, mất dung nạp với galactose, đái tháo đường thai kỳ,…

Các yếu tố góp phần làm thay đổi kết quả xét nghiệm:

Các thuốc có thế gây kết quả dương tính giả: Cephalosporin, chloralhydrat, chloramphenicol, corticosteroid, penicillin, probenecid, streptomycin.Các thuốc có thể gây kết quả âm tính giả: Các chất chuyển hóa của thuốc điềutrị ung thư [1]

năng lượng thay thế Trong hoàn cảnh này, cơ thể sẽ sử dụng acid béo nhưmột nguồn cung cấp năng lượng Khi acid béo được chuyển hóa, 3 loại ketonđược hình thành và bài xuất vào NT gồm aceton, acetoacetic acid, acid beta-hydroxybutyric.

Vì vậy, xét nghiệm phát hiện sự hiện diện của KET trong NT (ketonuria)giúp chẩn đoán bệnh đái tháo đường cũng như để đánh giá các tình trạng gây

ra nhiễm toan keton như khi bị bỏ đói Xét nghiệm keton niệu ở bệnh nhân đáitháo đường có thể cung cấp thông tin để chẩn đoán sớm hôn mê do nhiễmketon acid trong đái tháo đường [30]

Giá trị bình thường: Âm tính.

Keton niệu dương tính: Người nghiện rượu, tình trạng chán ăn, ĐTĐ,

tiêu chảy, đói ăn, sốt, chế độ ăn chứa nhiều protein, cường giáp, sau gây mê,

có thai

Các yếu tố góp phần làm thay đổi kết quả xét nghiệm:

Chế độ ăn chứa hàm lượng mỡ và protein cao và carbohydrat thấp có thểlàm thay đổi kết quả xét nghiệm Các thuốc có thể gây kết quả dương tính giả:Bromosulfo-phathalein, isoniazid, levodopa, phenazopyridin, phenothiazin,phenol-sulfophthalein [1]

- Urobilinogen (URO):

Bilirubin liên hợp hay bilirubin trực tiếp được biến đổi thành URO bởicác vi khuẩn ruột trong tá tràng Một phần URO được bài tiết qua phân nơi nóđược oxi hóa thành urobilin, một phần khác được tái hấp thu vào hệ cửa vàđược chuyển tới gan Gan tái xử lý để đưa lại URO còn lại vào mật, mộtlượng rất nhỏ URO này được bài tiết vào máu rồi được đưa đến thận và bàixuất vào NT Gia tăng URO là một chỉ dẫn cho tình trạng rối loạn chức nănggan hay có quá trình tan máu

Urobilinogen là một XN nhạy để đánh giá sự suy giảm chức năng gan.URO nước tiểu tăng lên bởi bất kỳ tình trạng nào làm tăng sản xuất URO vàbởi bất kỳ một bệnh lý nào ngăn cản sự đào thải URO bình thường của gankhi được tái hấp thu từ tuần hoàn cửa – gan Sự tăng nồng độ URO là mộttrong những dấu hiệu sớm nhất của bệnh gan và bệnh tán huyết [47].

Giá trị bình thường: Âm tính hay dưới 1 mg/dl.

Tăng URO niệu: Viêm gan cấp, xơ gan, viêm mật quản, thiếu máu tan

máu, có các vùng tụ máu lớn, nhiễm trùng nặng

Giảm URO niệu: Tắc mật, bệnh lý viêm, suy thận, tiêu chảy nặng.

Các yếu tố góp phần làm thay đổi kết quả XN:

Các thuốc có thể làm tăng nồng độ URO là: Acetazolamid, phthalein, cascara, chlorpromazin, Các thuốc có thể làm giảm nồng độ UROlà: thuốc kháng sinh [1]

bromosulfo Bilirubin (BIL):

Bilirubin được hình thành như kết quả của tình trạng thoái giánghemoglobin Bình thường, BIL liên hợp được bài xuất vào đường tiêu hóa vàchỉ có một lượng nhỏ đi vào vòng tuần hoàn BIL trực tiếp hòa tan trong nước

có thể đi qua được hệ lọc cầu thận và được tìm thấy trong NT song trong điềukiện bình thường, không phát hiện được BIL trong NT do nó được chuyển đổithành URO tại ruột

Tuy nhiên, khi xảy ra tình trạng vàng da do bệnh lý gan hay tắc mật, BILtrực tiếp mất khả năng đi xuống ruột, vì vậy nó đi vào dòng máu và cuối cùng

có thể được lọc qua thận và đào thải vào trong NT Như vậy, tăng nồng độBIL trực tiếp trong NT là một chỉ dẫn cho một số loại bệnh lý gan hay tắcnghẽn đường mật [19]

Giá trị bình thường: Âm tính, không được vượt quá 0,2 mg/dl (<0,34

pmol/l)

Có BIL trong NT: Xơ gan, viêm gan, vàng da do tắc mật.

Các yếu tố góp phần làm thay đổi kết quả xét nghiệm:

Các thuốc có thể gây kết quả dương tính giả: Phenazopyridin,phenothiazin, salicylat Các thuốc có thể gây kết quả âm tính giả là: Acidascorbic Để mẫu bệnh phẩm tiếp xúc lâu với ánh sáng có thể gây tác độngđến kết quả XN [1]

- Ascorbic acid (ASC):

Ascorbic acid được đưa vào cơ thể người qua chế độ ăn hay thức uống

Ở người bình thường giới hạn ngưỡng của ASC trong huyết thanhkhoảng 14 µg/ml, ngưỡng này có thể thay đổi tùy từng người Khi cơthể bão hòa với ASC và nồng độ trong máu vượt quá ngưỡng, ASCkhông biến đổi được và được đào thải vào NT [34]

ASC là một chất chống oxy hóa do đó có thể gây nhiễu kết quả xétnghiệm NT bằng que thử Sự hiện diện của ASC cao trong NT có thể gây rakết quả âm tính giả cho một số thông số nước tiểu Việc đánh giá mức độASC trong NT có thể giúp làm giảm nguy cơ sai lệch kết quả trong một sốbệnh lý ASC nồng độ cao trong NT có thể gây âm tính giả đối với việc xácđịnh GLU, BLO, LEU, NIT và BIL nước tiểu bằng que thử

Giá trị bình thường: Từ 5 - 10 mg/dl hoặc 0,28 – 0,56 mmol/l [37].

- Creatinine niệu (CRE):

Creatinine là sản phẩm cuối cùng của sự chuyển hóa của creatine.Creatine có chủ yếu ở trong cơ và sự sản xuất CRE có liên quan đến khốilượng cơ của cơ thể Thận bài tiết CRE rất hiệu quả nên mức độ CRE trongmáu và NT ở người khỏe mạnh khá ổn định

Giá trị bình thường: Nam: 1 - 2 g/24h hay 20 - 25 mg/kg/24h.

Nữ: 0,8 - 1,5 g/24h hay 15 - 20 mg/kg/24h

Tăng nồng độ CRE niệu: Gắng sức thể lực, to đầu chi, chứng khổng lồ,

đái tháo đường, nhiễm trùng, suy giáp, chế độ ăn nhiều đạm động vật

Giảm nồng độ CRE niệu: Cường giáp, thiếu máu, loạn dưỡng cơ, giảm

khối cơ, bệnh thận giai đoạn nặng, bệnh lơxêmi,…[1]

- Canxi niệu (CA):

Đo lượng canxi trong NT nhằm mục đích xác định có bao nhiêu canxiđược thải trừ qua thận và được phát hiện bằng que thử NT dưới dạng canxiion hóa.Thải trừ canxi của thận cũng có liên quan với lượng canxi ăn vào

Giá trị bình thường: Nam: 100 - 300 mg/24h hay 2,5 – 7,5 mmol/24h.

Nữ: 80 - 200 mg/24h hay 2,0 – 5,0 mmol/24h

Tăng nồng độ canxi niệu gặp trong: Cường cận giáp, hội chứng

sữa-kiềm, phụ nữ sử dụng quá nhiều calci để ngăn ngừa chứng loãng xương, tăngcalci niệu vô căn, bệnh u hạt và trong suy thận

Giảm nồng độ canxi niệu gặp trong: Rối loạn hấp thu (nôn mửa hoặc

tiêu chảy), thiếu vitamin D, suy tuyến cận giáp, sử dụng thuốc lợi tiểu thiazide[1]

- Microalbumin niệu (MAU):

Ở người bình thường, chỉ có một lượng rất nhỏ albumin được lọc quacầu thận và được các ống thận gần tái hấp thu lại gần như toàn bộ Vì vậy,bình thường chỉ có một lượng rất nhỏ albumin được bài tiết qua NT ( <15pg/phút hay <20 mg/24h) Bài xuất liên tục albumin qua NT trong khoảng 30

- 300 mg/ngày được gọi là có tình trạng microalbumin niệu Khi lượng bàixuất albumin liên tục > 300 mg/ngày được gọi là có protein niệu dương tínhvới giấy thử NT hay tình trạng có protein niệu rõ ràng

Microalbumin niệu bình thường đo bằng que thử là < 20 mg/l

Microalbumin niệu là một dấu hiệu lý tưởng đối với nguy cơ của bệnhthận (giai đoạn sớm của bệnh lý thận) và cũng là chỉ dẫn cho sự điều trị sớmđối với sự tăng huyết áp tiếp theo [1].

1.4.6 Nguyên lý hoạt động của máy xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu:

Máy xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu hoạt động dựa trên phươngpháp sinh hóa khô Phương pháp này được thực hiện bằng cách bằng dùngque thử có các ô nhỏ tẩm hóa chất Khi nhúng que thử vào nước tiểu, mỗi ôhóa chất này sẽ tác dụng với một chất cần nghiên cứu nào đó trong nước tiểu

và cho ra một màu sắc nhất định Độ đậm màu của màu tạo thành sẽ tỷ lệthuận với nồng độ các chất có trong nước tiểu Khi chiếu ánh sáng thích hợpvào, các ô này sẽ hấp thụ một phần ánh sáng, một phần sẽ phản xạ lại Ánhsáng phản xạ thu được sẽ được máy chuyển thành tín hiệu điện, tín hiệu nàyđược khuếch đại, tính toán và hiển thị

1.5 Hệ thống quản lý chất lượng:

1.5.1 Định nghĩa:

Hệ thống quản lý chất lượng (Quality Management System - QMS): Làcác hoạt động phối hợp để chỉ đạo và kiểm soát một tổ chức về phương diệnchất lượng Một hệ thống quản lý chất lượng bao gồm 12 thành tố sau: Tổchức, nhân sự, trang thiết bị, dụng cụ, mua sắm, kiểm kê, kiểm soát quá trình,quản lý thông tin, tài liệu và hồ sơ, quản lý sự không phù hợp, đánh giá, cảitiến liên tục, dịch vụ khách hàng, cơ sở vật chất và an toàn [24]

1.5.2 Quản lý chất lượng:

Quản lý chất lượng (Quality Management – QM): Là một loạt các hoạtđộng phối hợp bao gồm chính sách chất lượng, mục tiêu chất lượng, hoạchđịnh chất lượng, kiểm soát chất lượng, đảm bảo chất lượng và cải tiến chấtlượng [3], [24]

1.5.3 Đảm bảo chất lượng:

Đảm bảo chất lượng xét nghiệm (Quality Assurance – QA): Là toàn bộcác hoạt động có kế hoạch và có hệ thống đảm bảo cho các yêu cầu chấtlượng sẽ được hoàn thành [2]

Mục đích của QA là cung cấp cho khách hàng niềm tin rằng các yêu cầuchất lượng sẽ được thực hiện Nói một cách tổng quát, đây là một vấn đề khárộng liên quan đến sự ảnh hưởng chất lượng của một sản phẩm hay dịch vụ[15]

Đảm bảo chất lượng xét nghiệm giúp giảm thiểu hay ngăn ngừa nhữngvấn đề chưa đạt yêu cầu trong lĩnh vực xét nghiệm QA giúp đưa ra biện pháphạn chế và đề phòng sai sót nhằm tạo điều kiện tối ưu để có kết quả xétnghiệm tin cậy [24]

Nhìn một cách tổng thể về QA chúng ta sẽ thấy có 3 giai đoạn rõràng trong quy trình đảm bảo chất lượng để mang lại kết quả có ích cho bệnhnhân Đó là giai đoạn trước xét nghiệm (Fre-Testing), giai đoạn xétnghiệm (Testing) và giai đoạn sau xét nghiệm (Post - Testing) [6], [43]

1.5.4 Kiểm tra chất lượng:

Kiểm tra chất lượng (Quality Control – QC): Đây là một phần của QA,

là một khâu quan trọng trong giai đoạn XN Bằng việc sử dụng các biện pháp

kỹ thuật để đảm bảo kết quả có giá trị tương đương với giá trị thực Mục đíchchính của QC là giúp phát hiện ra các sai sót chính trong quá trình thực hiện

XN, khắc phục và đưa ra kết quả chính xác cho bệnh nhân QC được thựchiện thông qua hai quá trình là nội kiểm tra (IQC) và ngoại kiểm tra (EQA)

[21]

Nội kiểm tra (IQC: Internal Quality Control): Là các quy trình đượcchính nhân viên phòng xét nghiệm thực hiện để giám sát liên tục và nhanhquy trình xét nghiệm

Ngoại kiểm tra (EQA: Extenal Quality Assessment): Là một hệ thống domột cơ quan độc lập bên ngoài triển khai để đánh giá chất lượng của các PXNtrong khu vực [25].

1.6 Ngoại kiểm tra chất lượng xét nghiệm:

1.6.1 Định nghĩa ngoại kiểm tra chất lượng xét nghiệm:

Ngoại kiểm tra chất lượng xét nghiệm (External Quality Assessment –EQA): Là một hoạt động thiết yếu của bất kỳ PXN nào, là công cụ quan trọngtrong kiểm tra chất lượng và được sử dụng để giám sát chất lượng xét nghiệm.EQA giúp đánh giá và giám sát liên tục việc tiến hành xét nghiệm của cácPXN tham gia Xác định những yếu tố nguy cơ có thể ảnh hưởng đến chấtlượng xét nghiệm nhằm đưa ra những biện pháp phòng ngừa EQA giúp sosánh kết quả phân tích giữa các PXN tham gia và các nhóm phương pháp.EQA giúp chứng minh độ tin cậy của kết quả xét nghiệm đối với lâm sàng.Bên cạnh đó, EQA còn giúp thẩm định độ không đảm bảo đo của kết quả xétnghiệm [11], [13]

1.6.2 Các phương thức ngoại kiểm tra:

Hình 1.1 Các phương thức ngoại kiểm tra

“Nguồn: CLSI, 2016” [24].

Hiện nay có 3 phương thức triển khai EQA là:

- Thử nghiệm thành thạo (Proficiency testing – PT)

Các phương thức ngoại kiểm tra

Thử nghiệm thành thạo

Kiểm tra lại/

phân tích lại

Đánh giá tại phòng xét nghiệm

- Đánh giá tại phòng xét nghiệm (On – site evaluation) [46].

Trong đó thử nghiệm thành thạo là phương thức phổ biến cho mục tiêuđạt các tiêu chuẩn quốc gia, tiêu chuẩn quốc tế

Nó mang tính khách quan, có tác dụng hỗ trợ so sánh chất lượng của cácPXN khác nhau, tìm nguyên nhân gây sai số tại các PXN tham gia và hỗ trợ

đề xuất biện pháp khắc phục sự cố [2], [6]

Thử nghiệm thành thạo (PT):

Thử nghiệm thành thạo (Proficiency Testing – PT): Đây là phương thứcphổ biến nhất, hay dùng trong EQA, là một trong các phương thức của EQA.Phương thức này mang lại hiệu quả hơn do đó nó được dùng phổ biến

Phương thức này được thực hiện bằng cách đơn vị triển khai ngoại kiểm(văn phòng công nhận chất lượng, Trung tâm Kiểm chuẩn) gửi các mẫu xétnghiệm đồng nhất tới các PXN tham gia Các PXN tham gia sẽ phân tích mẫutrong điều kiện bình thường như khi thực hiện các xét nghiệm thường quykhác và sau đó gửi kết quả về cho đơn vị tổ chức ngoại kiểm Sau khi đơn vịtriển khai ngoại kiểm nhận được kết quả sẽ tiến hành tổng hợp, phân tích,đánh giá kết quả trên từng xét nghiệm và theo từng phương pháp mà PXN đãđăng ký trước đó Bản đánh giá này sẽ được gửi về cho các PXN tham gia.Dựa trên kết quả PXN sẽ xem xét và khắc phục các sai số [11]

Kiểm tra lại/Phân tích lại:

Đây là phương thức mà PXN chủ động tự thực hiện ngoại kiểm bằng 2cách:

Cách 1: PXN phân tích trước các mẫu bệnh phẩm và sau đó gửi các mẫubệnh phẩm này đến các PXN tham chiếu hoặc đơn vị kiểm chuẩn để các PXNtham chiếu hoặc đơn vị kiểm chuẩn phân tích lại Sau đó sẽ so sánh kết quảcủa đơn vị mình với các PXN tham chiếu đó

Cách 2 là phân tích lại các mẫu từ các PXN tham chiếu hoặc đơn vị kiểmchuẩn gửi tới để xét nghiệm lại và so sánh kết quả.

Đánh giá tại chỗ:

Phương thức này được thực hiện bằng cách các đoàn chuyên gia do cơquan có thẩm quyền hoặc tổ chức được công nhận quốc gia/quốc tế đến đánhgiá tại PXN định kỳ hoặc đột xuất Việc đánh giá sẽ được thực hiện thông quacác tiêu chí, bảng kiểm [14]

1.6.3 Các nguyên tắc khi tham gia ngoại kiểm tra:

Trước khi tham gia ngoại kiểm:

PXN cần tìm hiểu rõ các thông tin về lĩnh vực ngoại kiểm mà các đơn vịtriển khai ngoại kiểm sắp thực hiện Sau đó tùy thuộc vào các xét nghiệm màPXN đang triển khai mà đăng ký tham gia chương trình ngoại kiểm cho phùhợp [20], [32]

PXN phải điền đầy đủ thông tin được yêu cầu, quan trọng nhất là khaibáo phương pháp, thiết bị cho các xét nghiệm cần tham gia Sau khi nhận biểumẫu đăng ký, đơn vị triển khai ngoại kiểm sẽ tiến hành xác nhận lại thông tin

và đặt mã cho PXN tham gia [23]

Trong khi tham gia ngoại kiểm:

Sau khi PXN tham gia nhận được mẫu sẽ tiến hành bảo quản theo đúnghướng dẫn Khi đến lịch phân tích ngoại kiểm, PXN sẽ lấy đúng mẫu theohướng dẫn và tiến hành phân tích mẫu PXN cần tuân thủ các điều kiện vềquy trình bảo quản, phục hồi hay hoàn nguyên mẫu, tránh làm hỏng hay biếntính mẫu Việc phân tích mẫu ngoại kiểm phải được tiến hành trong điều kiệnbình thường như khi chạy các mẫu thường quy khác Sau khi phân tích mẫu,PXN sẽ điền kết quả vào biểu mẫu đã quy định và gửi lại cho đơn vị triểnkhai ngoại kiểm qua bưu điện hay hộp thư điện tử [32], [33]

Sau khi nhận được kết quả từ các PXN tham gia, đơn vị triển khai ngoạikiểm sẽ tiến hành tổng hợp, phân tích, đánh giá qua các chỉ số thống kê vàbiểu đồ quy định phù hợp Sau đó đơn vị triển khai ngoại kiểm sẽ gửi bảnđánh giá lại cho các PXN tham gia [5].

Sau khi kết thúc chương trình ngoại kiểm:

PXN nên tự kiểm tra, đánh giá lại quá trình thực hiện, xác định lại cácyếu tố làm ảnh hưởng đến hệ thống chất lượng xét nghiệm Lưu trữ hồ sơngoại kiểm, theo dõi và cải thiện hệ thống quản lý chất lượng tại đơn vị

1.6.4 Tầm quan trọng của ngoại kiểm tra:

EQA là một công cụ quan trọng hữu ích trong việc giám sát chất lượngxét nghiệm, giúp đảm bảo độ tin cậy cho kết quả của PXN Thông qua ngoạikiểm PXN biết được năng lực của PXN mình đồng thời tìm được nguyênnhân gây sai số, đưa ra phương án khắc phục hoặc tiếp tục duy trì chất lượngcủa PXN mình nếu kết quả ngoại kiểm đạt kết quả tốt [3], [4]

1.6.5 Tình hình ngoại kiểm trên thế giới và tại Việt Nam:

Các chương trình ngoại kiểm đã được thực hiện từ rất sớm ở các nơi trênthế giới Ở Anh, năm 1980 đã bắt đầu triển khai chương trình ngoại kiểmnhóm máu, năm 1983 triển khai chương trình ngoại kiểm sinh hóa, đông máu,miễn dịch được triển khai vào năm 1989 Chương trình ngoại kiểm TPTNTđược triển khai khá sớm vào năm 1969 tại Anh với 650 PXN tham gia Năm

1988, các nước Trung Đông đã tiến hành ngoại kiểm TPTNT được 7 năm,mẫu được phân phối từ Anh và có 88 đơn vị tham gia Đến nay chương trìnhngoại kiểm TPTNT đã được phổ biến khắp nơi trên thế giới và triển khai rộngrãi các thông số TPTNT như chương trình ngoại kiểm TPTNT 10 thông số và

14 thông số Một số đơn vị được biết đến như RANDOX (Anh), CLIA(Mỹ),… [26], [27]

Bảng 1.4 Tỷ lệ tham gia ngoại kiểm tổng phân tích nước tiểu

“Nguồn: Vũ Quang Huy và cộng sự (2018)”

Chương trình ngoại kiểm TPTNT tính đến năm 2018 vẫn là chương trìnhnằm trong các chương trình ngoại kiểm phối hợp với RANDOX

Năm 2019, Trung tâm Kiểm chuẩn Chất lượng Xét nghiệm Y học – Đạihọc Y Dược Thành phố đã sản xuất thành công mẫu nước tiểu giả định dùngtrong chương trình ngoại kiểm tổng phân tích nước tiểu 10 thông số Tuynhiên mẫu ngoại kiểm tổng phân tích nước tiểu 14 thông số vẫn còn đang sửdụng mẫu được mua từ nước ngoài

Theo kết quả của Vũ Quang Huy và cộng sự năm 2011 nghiên cứu vềhiện trạng và việc tham gia kiểm tra chất lượng của các PXN và đề xuất giảipháp nâng cao CLXN, nhận thấy đã có sự triển khai thực hiện kiểm tra chấtlượng ở các khâu cơ bản trong quá trình xét nghiệm như trước, trong và sauxét nghiệm nhưng chưa hoàn chỉnh ở tất cả các tuyến Nghiên cứu cho thấy tỷ

lệ thực hiện IQC là 59,16%, EQA là 43,33%, PXN quy mô trung bình và nhỏ

là 76%, PXN quy mô lớn và rất lớn là 24% [8]

Theo Vũ Quang Huy và cộng sự (2018) nghiên cứu về việc nâng caochất lượng Bệnh viện Thống Nhất qua các chương trình ngoại kiểm của Trungtâm kiểm chuẩn chất lượng xét nghiệm tại Đại học Y dược TP.HCM từ năm

2015 đến năm 2018 là 100%, chất lượng các xét nghiệm thường quy sinh hóa,

huyết học, vi sinh đạt từ 90% trở lên năm 2015 và cao nhất năm 2017 – 2018,

số lượng chương trình ngoại kiểm tham gia tăng từ 8 lên 10 chương trình [9]

1.6.6 Mẫu ngoại kiểm và phương pháp đánh giá chất lượng mẫu ngoại

kiểm:

Mẫu ngoại kiểm hay còn gọi là mẫu chuẩn, là vật liệu đủ đồng nhất và

ổn định đối với một hoặc nhiều tính chất quy định, được thiết lập phù hợp choviệc sử dụng dự kiến trong quá trình đo Tính chất quy định có thể là địnhlượng hay định tính

Phương pháp đánh giá chất lượng mẫu ngoại kiểm:

Tùy vào các yêu cầu của mẫu sẽ có các phương pháp đánh giá chấtlượng mẫu khác nhau Đối với mẫu ngoại kiểm nước tiểu thì hai tiêu chíquan trọng để đánh giá chất lượng mẫu là tính đồng nhất và tính ổn định

- Đánh giá tính đồng nhất: Theo Tiêu Chuẩn Việt Nam TCVN ISO/IEC17043:2011, TCVN 9596:2013 và theo hướng dẫn của Tiêu ChuẩnQuốc Gia TCVN 8245:2009 tương đương với ISO Guide 35:2006(2009) về “Mẫu chuẩn – Nguyên tắc chung và nguyên tắc thống kêtrong chứng nhận”: Đánh giá tính đồng nhất thông qua việc lấy ngẫunhiên 10% số lượng mẫu sản xuất trong mỗi lô mẫu và số lượng mẫutối thiểu là 10 mẫu Tất cả các mẫu được lựa chọn tiến hành thửnghiệm tối thiểu 2 lần lặp lại cho từng xét nghiệm [12], [14]

- Đánh giá tính ổn định của mẫu: Để đánh giá tính ổn định của mẫuchuẩn thì việc thử nghiệm, hiệu chuẩn, đo lường đều được tiến hànhtheo Tiêu Chuẩn Việt Nam TCVN ISO/IEC 17025 và việc đánh giá

dữ liệu đo theo Tiêu Chuẩn Quốc Gia TCVN 8245:2009 và TiêuChuẩn Việt Nam TCVN 9596:2013 Độ ổn định phải được đánh giángay trong điều kiện bảo quản và vận chuyển mẫu từ đơn vị sản xuất