Khảo sát các loài vi nấm và kháng nấm đồ trên các bệnh nhân mắc bệnh nấm ngoài da

Đặc điểm kháng nấm đồ của các loài vi nấm gây bệnh nấm ngoài da tại bệnh viện Da Liễu Thành phố Hồ Chí Minh .... Tìnhtrạng này tuy không gây hậu quả nặng nề như các bệnh lý khác, nhưng d

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-TĂNG TUẤN HẢI

KHẢO SÁT CÁC LOÀI VI NẤM VÀ KHÁNG NẤM ĐỒ TRÊN CÁC BỆNH NHÂN MẮC BỆNH NẤM NGOÀI DA

LUẬN VĂN THẠC SĨ KỸ THUẬT Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-TĂNG TUẤN HẢI

KHẢO SÁT CÁC LOÀI VI NẤM VÀ KHÁNG NẤM ĐỒ TRÊN CÁC BỆNH NHÂN MẮC BỆNH NẤM NGOÀI DA

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả trongluận văn không trùng lập với bất kỳ nghiên cứu khác đã công bố Các tài liệu trích dẫn,các số liệu trong nghiên cứu là hoàn toàn trung thực và theo đúng yêu cầu của một luậnvăn Thạc sĩ

Tác giả

Tăng Tuấn Hải

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

MỤC LỤC ii

PHỤ LỤC iii

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT iv

DANH MỤC HÌNH ẢNH v

DANH MỤC BẢNG vi

DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ viii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1 TỔNG QUAN Y VĂN 4

1.1 Vi nấm ngoài da 4

1.2 Bệnh nhiễm vi nấm ngoài da 8

1.3 Các nghiên cứu liên quan 24

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2 Đối tượng nghiên cứu 27

2.3 Địa điểm nghiên cứu và thời gian nghiên cứu 27

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 27

2.5 Xác định biến số 28

2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu 33

2.7 Quy trình nghiên cứu 34

2.8 Phân tích và xử lý số liệu 39

2.9 Y đức trong nghiên cứu 40

Chương 3 KẾT QUẢ 42

3.1 Một số đặc điểm chung của bệnh nhân đến khám tại bệnh viện Da Liễu

Thành phố Hồ Chí Minh 42

3.2 Tỉ lệ nấm da tại bệnh viện Da Liễu Thành phố Hồ Chí Minh và tác nhân vi nấm gây bệnh… 45

3.3 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhiễm nấm da tại bệnh viện Da Liễu Thành phố Hồ Chí Minh 49

3.4 Đặc điểm kháng nấm đồ của các loài vi nấm gây bệnh nấm ngoài da tại bệnh viện Da Liễu Thành phố Hồ Chí Minh 60

Chương 4 BÀN LUẬN 64

4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân đến khám tại bệnh viện Da Liễu Thành phố Hồ Chí Minh 64

4.2 Tỉ lệ nấm da và tác nhân vi nấm trên bệnh nhân nấm da tại bệnh viện Da Liễu Thành phố Hồ Chí Minh 66

4.3 Đặc điểm lâm sàng của bệnh vi nấm ngoài da tại bệnh viện Da Liễu Thành phố Hồ Chí Minh 69

4.4 Đặc điểm kháng nấm đồ của loài vi nấm gây bệnh tại bệnh viện Da Liễu Thành phố Hồ Chí Minh 80

4.5 Hạn chế của nghiên cứu 83

KẾT LUẬN 84

KIẾN NGHỊ 86

TÀI LIỆU THAM KHẢO 88

PHỤ LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

CLSI Clinical and Laboratory

Standards Institute

Viện chuẩn thức về Lâm sàng và Xétnghiệm

DLSO Distal and lateral subungual

DTM Dermatophyte Test Medium Môi trường nuôi cấy vi nấm ngoài da

ITS Internal transcribed spacer

LSU Partial large subunit

MHA Mueller – Hinton Agar Môi trường thạch Mueller – Hinton

Concentration Nồng độ ức chế tối thiểu

MPO Mixed pattern onychomycosis Nấm móng hỗn hợp

PCR Polymerase Chain Reaction Phản ứng chuỗi Polymerase

SDA Sabouraud Dextrose Agar Môi trường thạch Sabouraud đường

SGA Sabouraud Glucose Agar Môi trường thạch Sabouraud

Glucose

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1 Nấm thân 12

Hình 1.2 Nấm bàn chân 14

Hình 1.3 Các thể nấm ở tóc 16

Hình 1.4 Cơ chế bệnh sinh trong nấm móng 18

Hình 1.5 Nấm móng 19

Hình 1.6 Sợi tơ nấm vách ngăn khi soi dưới KHV 21

Hình 2.1 ỹ thuật cấy trên thạch SDA (trái) và DTM (phải) 38

Hình 2.2 ỹ thuật kháng nấm đồ trên môi trường MHA 39

DANH MỤC BẢNG

ảng 1.1 Phân loại các vi nấm theo đặc điểm sinh học 5

ảng 1.2 Phân loại phương thức lây nhiễm của vi nấm ngoài da 7

ảng 1.3 iểu hiện lâm sàng bệnh lý nấm da trơn 13

ảng 1.4 iểu hiện lâm sàng nấm bàn tay/ bàn chân 14

ảng 1.5 iểu hiện lâm sàng nấm đầu 16

ảng 1.6 iểu hiện lâm sàng nấm móng 17

ảng 1.7 Vị trí lấy mẫu móng theo thể bệnh lâm sàng 20

ảng 2.1 Giá trị của các biến số được sử dụng trong nghiên cứu 30

ảng 3.1 Độ tuổi bệnh nhân khám ngoại trú tại bệnh viện 42

ảng 3.2 Một số đặc điểm dân số - xã hội của bệnh nhân khám ngoại trú tại bệnh viện Da Liễu TP Hồ Chí Minh 43

ảng 3.3 Đặc điểm tiền sử bệnh của dân số nghiên cứu 45

ảng 3.4 ết quả soi tươi trực tiếp của bệnh nhân đến khám tại bệnh viện Da Liễu TP Hồ Chí Minh 45

ảng 3.5 ết quả nuôi cấy trên thạch của bệnh nhân đến khám ngoại trú tại bệnh viện Da Liễu Thành phố Hồ Chí Minh 46

ảng 3.6 Tỉ lệ nhiễm vi nấm ngoài da của bệnh nhân đến khám ngoại trú tại bệnh viện Da Liễu Thành phố Hồ Chí Minh 46

ảng 3.7 Mức độ tương hợp giữa hai kỹ thuật chẩn đoán vi nấm 46

ảng 3.8 Tỉ lệ nhiễm vi nấm ngoài da theo các thể lâm sàng 49

ảng 3.9 Thời gian xuất hiện triệu chứng nấm da 49

ảng 3.10 Mối liên quan giữa nhiễm nấm tóc và một số đặc điểm dịch tễ 51

ảng 3.11 Mối liên quan giữa nhiễm nấm da trơn và một số đặc điểm dịch tễ 52

ảng 3.12 Mối liên quan giữa độ tuổi và nhiễm nấm bàn tay 54

ảng 3.13 Mối liên quan giữa nhiễm nấm bàn tay và một số đặc điểm dịch tễ 55

ảng 3.14 Mối liên quan giữa độ tuổi và nhiễm nấm bàn chân 56

ảng 3.15 Mối liên quan giữa nhiễm nấm bàn chân và một số đặc điểm dịch tễ 57ảng 3.16 Mối liên quan giữa độ tuổi với nhiễm nấm móng 58ảng 3.17 Mối liên quan giữa nhiễm nấm móng và một số yếu tố dịch tễ 59ảng 3.18 Đặc điểm kháng nấm đồ của các thuốc kháng nấm 60

DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 34

Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm tuổi bệnh nhân khám ngoại trú tại bệnh viện Da Liễu TP Hồ Chí Minh 42

Biểu đồ 3.2 Một số đặc điểm thói quen liên quan đến bệnh vi nấm ngoài da 44

Biểu đồ 3.3 Phân bố loài vi nấm gây bệnh 47

Biểu đồ 3.4 Phân bố tác nhân vi nấm gây bệnh theo vị trí bệnh (n = 339) 48

Biểu đồ 3.5 Triệu chứng và tỉ lệ xuất hiện trong từng thể nấm da 50

Biểu đồ 3.6 Mức độ nhạy cảm với thuốc kháng nấm ketoconazole với các loài vi nấm 61

Biểu đồ 3.7 Mức độ nhạy cảm với thuốc kháng nấm itraconazole với các loài vi nấm 62

Biểu đồ 3.8 Mức độ nhạy cảm với thuốc kháng nấm griseofulvin với các loài vi nấm 62

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm vi nấm ngoài da (dermatophytosis) là một trong những tình trạngnhiễm trùng da thường gặp Các vi nấm ngoài da là tác nhân có khả năng xâm lấncác mô sừng hóa như da, tóc, móng Các vi nấm ngoài da dạng sợi tơ này thuộc 3

chi (giống), thường gây bệnh nấm ngoài da ở người: Trichophyton spp.,

Epidermophyton spp., và Microsporum spp.

Nấm tóc là tình trạng viêm, gây thương tổn tóc và nang tóc, da đầu và vùng

da xung quanh; chủ yếu gặp ở trẻ nhỏ, hiếm gặp hơn ở người lớn Bệnh phân bốrộng khắp trên thế giới Nấm móng là tình trạng nhiễm vi nấm tại móng và khu vựcquanh móng; toàn bộ móng hoặc một phần móng bị tổn thương ệnh lý này chiếm

tỉ lệ khá cao, xấp xỉ 50% của tất cả các tổn thương bệnh lý ở móng Vi nấm ngoài dabiểu hiện sang thương tròn hoặc đa cung, gờ nhô cao kèm theo ngứa, có xu hướng lytâm

Các khu vực khí hậu nóng ẩm, trong đó có Việt Nam, có nhiều điều kiện rấtthuận lợi cho các bệnh lý nhiễm vi nấm phát triển Tuy nhiên, tỉ lệ nhiễm vi nấmngoài da ở Việt Nam vẫn chưa có nhiều báo cáo; có nghiên cứu ước tính tỉ lệ mắcnấm tóc là 457 ca trên 100.000 dân [55] Bệnh nấm ngoài da gây ảnh hưởng đến sứckhỏe, chất lượng cuộc sống, tâm lý và chi phí cho người bệnh cũng như xã hội Tìnhtrạng này tuy không gây hậu quả nặng nề như các bệnh lý khác, nhưng do sự thiếuquan tâm của bệnh nhân, cũng như điều kiện theo dõi điều trị bệnh chưa chặt chẽ,dẫn tới hiệu quả điều trị vẫn chưa cao, nhất là với nấm móng

Sự xuất hiện của loài vi nấm ngoài da kháng thuốc, như là Trichophyton

rubrum kháng thuốc [41], đã gây nên mối quan ngại về tác dụng của các thuốc

kháng nấm thông thường, trong bối cảnh kỹ thuật kháng nấm đồ chưa được thựchiện thường xuyên so với kháng sinh đồ Việc xác định độ nhạy các loài vi nấm cótính nhạy với các thuốc điều trị nấm hiện hành vẫn chưa được nghiên cứu nhiều ởViệt Nam Nghiên cứu của Phạm Minh Hải (2019) cho thấy tỉ lệ đề kháng của vinấm ngoài da đối với itraconazole, ketoconazole, fluconazole là lượt là 27,8%,

38,9%, 33,3% [5] Một nghiên cứu khác của Nguyễn Thị Ngọc Yến và cs (2019)

ghi nhận hầu hết loài vi nấm ngoài da thuộc chi Trichophyton, và có tới 52% loài

nhạy cảm với ketoconazole [14]

Từ đó, đề tài này được thực hiện với mục đích: tình hình nhiễm vi nấm ngoài

da tại Bệnh viện Da Liễu Thành phố Hồ Chí Minh thời điểm hiện tại như thế nào?Mối tương quan giữa đặc điểm nhạy cảm của thuốc điều trị nấm với các loài vi nấm

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

 Mục tiêu tổng quát

Xác định tỉ lệ nhiễm vi nấm ngoài da trên bệnh nhân đến khám tại bệnh viện DaLiễu Thành phố Hồ Chí Minh và khảo sát độ nhạy của vi nấm ngoài da với cácthuốc điều trị nấm hiện hành

 Mục tiêu cụ thể

1 Xác định tỉ lệ và các loài vi nấm ngoài da trên bệnh nhân đến khám tại bệnhviện Da Liễu Thành phố Hồ Chí Minh

2 Khảo sát các yếu tố liên quan với các thể lâm sàng nhiễm vi nấm ngoài da

3 Khảo sát độ nhạy với thuốc kháng nấm điều trị hiện hành của vi nấm ngoài

da (fluconazole, ketoconazole, itraconazole, griseofulvin) tại bệnh viện DaLiễu Thành phố Hồ Chí Minh

Chương 1 TỔNG QUAN Y VĂN

1.1.1 Đại cương

Các vi nấm ngoài da là nhóm sinh vật cổ nhất từng được biết đến như tácnhân gây bệnh ở người Phân loại của nhóm vi nấm chỉ bắt đầu sau nghiên cứu củaRobert Remak và David Gruby Giai đoạn giữa 1840 đến 1875, năm loài trong số

những loài phổ biến hiện tại, đó là Microsporum audouinii, Epidermophyton

floccosum, Trichophyton schoenleinii, T tonsurans, và T mentagrophytes đã được

mô tả Phát hiện này ra đời trước cả khi Pasteur đưa ra phương pháp cấy phân lập

Duy nhất Trichophyton rubrum chưa xuất hiện trong danh sách này, mà có giả

thuyết cho rằng tới thế kỉ XX mới được nói đến

Sau phát minh của Pasteur, phương pháp nuôi cấy vi nấm ngoài da và việcphát hiện các loài mới đã phát triển mạnh mẽ Các loài được xác định dựa trên hìnhảnh lâm sàng, và đặc điểm hình thể khi nuôi cấy Trong những thập kỉ tiếp theo,việc áp dụng các phương pháp chuẩn hóa đã dẫn tới sự bùng nổ trong việc phát hiệncác loài mới và tái xác định danh pháp Từ đó, danh pháp vi nấm ổn định bằng việc

chấp thuận các giống Trichophyton, Microsporum và Epidermophyton là những vi

nấm bao phủ toàn bộ nhóm vi nấm ngoài da

Giai đoạn cuối thế kỉ XX, phương pháp xác định phân loại vi nấm ngoài dabao gồm biểu hiện lâm sàng, đặc điểm nuôi cấy, hình ảnh vi thể và sinh học Vì rằngnhững phương pháp này đều có hạn chế, nên phương pháp phân loại mới đa locusmới dành cho vi nấm ngoài da đã được tiến hành thông qua giải trình tự rDNA ITS

và LSU bán phần, một protein ribosome 60S, một mảnh phân tử của β–tubulin vàđoạn phiên mã kéo dài yếu tố 3 của tuýp và loài thuộc họ Arthrodermataceae Kếtquả từ cây phả hệ vừa được đề cập trên được chấp nhận dành cho vi nấm ngoài da

và các vi nấm giống dermatophyte Trong hệ thống phân loại mới, 7 giống được

phân loại như sau: Trichophyton gồm 16 loài, Epidermophyton gồm 1 loài,

Nannizzia gồm 9 loài, Microsporum gồm 3 loài, Lophophyton gồm 1 loài,

Arthroderma gồm 21 loài, và Ctenomyces gồm 1 loài Trong số 7 giống vi nấm này,

chỉ có Trichophyton, Epidermophyton, Microsporum, và Nannizzia có liên quan đến

thể bệnh lâm sàng, trong khi 3 giống còn lại chứa các vi nấm ưa đất

1.1.2 Phân loại

Nhìn chung, các loài vi nấm ngoài da có rất ít khác biệt về di truyền và có thểsống trong cùng ổ sinh thái Điều này được phản ánh bởi các biểu hiện tương tự trênlâm sàng gây ra bởi các loài vi nấm ngoài da thuộc các chi khác nhau Một cáchphân loại vi nấm ngoài da khác, dựa theo sinh thái sẽ liên quan nhiều hơn đến lâmsàng, đó là các vi nấm ưa người, vi nấm ưa thú, và vi nấm ưa đất, từ đó sẽ cung cấpthông tin về nguồn lây nhiễm cũng như biểu hiện lâm sàng đa dạng

Bảng 1.1 Phân loại các vi nấm theo đặc điểm sinh học

mentagrophytes var interdigitale) Trichophyton schoenleinii

Trichophyton soudanense

yaoundei) Trichophyton concentricum Microsporum audouinii Microsporum ferrugineum Epidermophyton floccosum

mentagrophytes var quynckeanum)

mentagrophytes var mentagrophytes, Trichophyton mentagrophytes var granulosum)

Gặm nhấm

Microsporum canis (hay Microsporum distortum.

Microsporum euinum)

Chó, mèo,ngựa

Trichophyton terrestre

Vi nấm ưa người: các loài vi nấm này chỉ phát triển trên ký chủ người, và lâytruyền qua tiếp xúc trực tiếp Da hoặc tóc bị nhiễm bởi vi nấm nằm trong quần áo,lược, tất, khăn, v.v ; đây là các nguồn chứa tác nhân gây bệnh hông như các vinấm ưa đất và ưa thú, những vi nấm ưa người có bản chất gây dịch Những vi nấmnày ưa người và chúng đều phản ứng viêm nhẹ hoặc có thể không có đáp ứng viêm.Hiện đang có sự thay đổi về tỉ lệ nhiễm bệnh Nhưng do vi nấm ưa người chiếm tỉ lệ

cao hơn là vi nấm ưa thú và ưa đất Sự cải thiện về các yếu tố sinh hoạt – đời sống,góp phần giảm tỉ lệ nhóm vi nấm ưa thú và ưa đất [16], [39].

Vi nấm ưa thú: các loài vi nấm ưa thú lây sang người thông qua động vật.Thú nuôi trong nhà và gia súc, cũng như các loài động vật khác là nguồn lây nhiễm.Lây truyền có thể xảy ra qua tiếp xúc trực tiếp với chính động vật đó, hoặc gián tiếpqua lông của động vật nhiễm bệnh Những vùng cơ thể hở, như là da đầu, râu, mặt

và tay, là những khu vực thường bị nhiễm Microsporum canis thường lây qua người từ chó mèo, trong khi thỏ và chuột lang thường mang loài T interdigitale lây

cho người Dù rằng đáp ứng ký chủ của các vi nấm ưa thú này có thể gây nên tìnhtrạng nhiễm nấm “âm thầm”, nhưng những loài này có khuynh hướng tạo ra các đápứng viêm cấp tính và nặng trên người Ngoài nhóm vi nấm ưa người, nhóm ưa thúcũng gây nên các đợt bùng phát [84]

Vi nấm ưa đất: những vi nấm này lây nhiễm cho người qua việc tiếp xúc trực

tiếp với đất Microsporum gypseum là loài vi nấm ưa đất thường được phân lập nhất

từ người Tiềm năng gây dịch là do độc lực cao của các loài vi nấm ưa đất, cũng nhưkhả năng tạo bào tử tồn tại lâu dài trong chăn mền hay quần áo Cũng như các vinấm ưa thú, những vi nấm ưa đất thường gây phản ứng viêm mạnh mẽ

Bảng 1.2 Phân loại phương thức lây nhiễm của vi nấm ngoài da Phân loại vi nấm ngoài da theo phương thức lây truyền

Nguồn: “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh da liễu, Bộ Y tế (2015)” [2]

1.2 Bệnh nhiễm vi nấm ngoài da

1.2.1 Đại cương

Thuật ngữ “dermatomycoses” mô tả các trường hợp nhiễm nấm da và cảnhiễm nấm phần phụ da như tóc và móng Bệnh nhiễm vi nấm ngoài da do các loài

vi nấm thuộc 3 giống: Trichophyton, Microsporum và Epidermophyton Các vi nấm

này xuất hiện trên toàn thế giới, và các đặc điểm dịch tễ sẽ thay đổi theo từng khuvực, từng quốc gia

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh

Vi nấm ngoài da có thể gây bệnh trên da, tóc, móng, nhờ vào khả năng tậndụng dưỡng chất từ thành phần sừng hóa Các vi nấm này sẽ xâm chiếm các môkeratin, gây viêm do phản ứng của ký chủ với sản phẩm phụ chuyển hóa Các khúmnấm thường giới hạn ở lớp tế bào chết sừng hóa của thượng bì, do chúng không cókhả năng xâm nhập vào mô sống trên ký chủ khỏe mạnh Sự xâm lấn sẽ khởi phátđáp ứng ký chủ từ nhẹ tới nặng Các protease, elastase, keratinase, và các proteinasekhác được ghi nhận là các yếu tố độc lực cho người [65] Thêm vào đó, sản phẩmtạo thành từ các enzyme bị chuyển hoá này sẽ là dưỡng chất cho vi nấm Miễn dịchqua trung gian tế bào có liên hệ với phản ứng quá mẫn cảm và đáp ứng viêm có liênquan tới cải thiện lâm sàng, trong khi những ký chủ thiếu/giảm miễn dịch qua trunggian tế bào sẽ gây ra tình trạng nhiễm vi nấm ngoài da mạn tính hoặc tái phát [31]

Tuy nhiên bệnh vi nấm ngoài da sẽ tiển triển sớm từ giai đoạn viêm sang lànhgần như lập tức, chủ yếu qua trung gian tế bào Vi nấm bị tiêu diệt qua các conđường oxy hóa bởi thực bào, cả nội bào và ngoại bào Đáp ứng qua trung gian tế bào

T bởi các tế bào TH1 chịu trách nhiệm kiểm soát nhiễm khuẩn Vẫn chưa rõ rằng,liệu các kháng thể kháng nấm tạo thành do đáp ứng với nhiễm nấm có tham giatrong miễn dịch hay không [31]

Nhiễm nấm có thể mạn tính và lan tỏa nếu ký chủ suy giảm miễn dịch hoặc

dùng các liệu pháp điều trị làm giảm chức năng của lympho T Loài T rubrum chịu

trách nhiệm cho tình trạng nhiễm nấm trên cả bệnh nhân có chức năng miễn dịch

bình thường lẫn suy giảm; đáp ứng miễn dịch có xu hướng giảm hoạt động [76].Tuy nhiên, biểu hiện lâm sàng của tình trạng nhiễm nấm chủ yếu do mẫn cảm muộnđối với vi nấm, hơn là tác động trực tiếp của vi nấm lên ký chủ [31].

1.2.3 Đặc điểm sinh học vi nấm

1.2.3.1 Đặc điểm sinh sản

Hầu hết các vi nấm ngoài da không có giai đoạn sinh sản hữu tính; do đótrước đây, thuật ngữ “vi nấm bất toàn” được sử dụng [8] Các vi nấm ngoài da có

pha sinh sản hữu tính, trước đây được xếp vào 2 giống, Nannizzia và Arthroderma.

Ở những loài nấm ưa người, không quan sát thấy pha sinh sản hữu tính, trong khicác loài ưa đất bộc lộ pha này mạnh mẽ Trạng thái sinh sản hữu tính thường khôngđược phân lập từ mẫu da, tóc hoặc móng

Do những thay đổi trong “Mã danh pháp Thực vật”, các vi nấm ngoài da hiệntại được phân loại dựa trên mối quan hệ phả hệ, thông qua giải trình tự gen, và têncác loài không còn liên quan tới việc sinh sản hữu tính nữa

1.2.3.2 Đặc điểm hình thái

Hình ảnh đại thể: khuẩn lạc vi nấm ngoài da dạng sợi, phẳng hoặc gồ cao, có

nếp gấp, bề mặt dạng lông mịn, đôi khi có dạng bột do sự xuất hiện của bào tử.Nhiều loại sinh sắc tố đỏ, vàng, nâu đen, xanh đen lan tỏa vào môi trường

Hình ảnh vi thể:

- Bộ phận sinh dưỡng: sợi nấm có vách ngăn, không màu, có thể có một

số hình dạng đặc biệt như sợi nấm xoắn, sợi hình lược, hình sừng nai, thểcục

- Bộ phận sinh sản: những bào tử vô tính có giá trị định loại nấm nhưbào tử nhỏ (microconidia), bào tử lớn (macroconodia), ngoài ra còn có bào tửđốt, bào tử bao dày

- Một số loại vi nấm ngoài da có khả năng tạo bào những thể quả kín(cleistothecia), khi ấy nấm thuộc lớp nấm Túi (Ascomycetes) và có tên gọi làArthroderma

Thành phần hóa học của tế bào vi nấm ngoài da

Trong thành phần tế bào vi nấm ngoài da có cacbonhydrat trong thành tế bào,chủ yếu là những phân tử glucoza liên kết lại với nhau hoặc những phân tử mannanvới glucoza, tỷ lệ 2 loại phân tử này thay đổi tùy thuộc giống nấm, như

Epidermophyton là 1/2,7; Microsporum 1/1,4 và Trichophyton 1/1,6.

Các nghiên cứu cho thấy có một số axit amin trong tế bào nấm như glutamin,asparagin, tronin, alanin… Ngoài ra các loài vi nấm ngoài da còn có thành phần hóahọc khác như lipid, men (enzymes) và chất màu

Nguồn dinh dưỡng từ keratin và sự tạo thành cơ quan “đâm xuyên”(perforacio) của vi nấm ngoài da: vi nấm ngoài da là nhóm nấm ưa keratin và tạo ramen keratinase thủy phân keratin Hoạt tính của men keratinase còn phụ thuộc từngloài nấm Keratin có ở da, lông, tóc móng và là nguồn thức ăn để nấm phát triển.Trong thí nghiệm in vitro, khi nấm phát triển có một số loài tạo ra cơ quan “đâmxuyên” hay còn gọi là “cái khoan” Việc tạo ra cơ quan này có ý nghĩa trong định

loài khi mà hình dạng khó phân biệt, ví dụ như T rubrum và T mentagrophytes var.

mentagrophytes.

1.2.3.3 Đặc điểm sinh lý dinh dưỡng chuyển hóa

Vi nấm ngoài da tuy ký sinh ở môi trường keratin hóa nhưng cũng có thểmọc tốt ở môi trường khác như môi trường Sabouraud Vài loại vi nấm ngoài da chỉmọc tốt khi môi trường có inositol, axit nicotinic, vitamin B1, L-histidin… và đặcđiểm này được sử dụng trong định loại nấm Các vi nấm ngoài da đề kháng vớikháng sinh thông thường và cycloheximid, kháng sinh này thường được pha vàotrong môi trường nuôi cấy nấm; các môi trường này thường được dùng để cấy chọnlọc vi nấm ngoài da [53]

1.2.3.4 Đặc điểm sinh thái

Vi nấm ngoài da phát triển mạnh ở 25–30°C, rất ít loài vi nấm ngoài da cókhả năng phát triển ở nhiệt độ 37°C Nhiệt độ bề mặt da rất phù hợp cho nấm phát

triển Độ ẩm cao cũng là điều kiện thuận lợi để vi nấm ngoài da phát triển Tỷ lệbệnh tăng cao về mùa hè khi có nhiệt độ và độ ẩm không khí cao Trên da nấmthường phát triển ở những vùng da ẩm ướt như: bẹn, kẽ chân, thắt lưng, …

pH thích hợp với vi nấm ngoài da là 6,9–7,2 Trên cơ thể người pH da phụthuộc hai yếu tố chính là axit béo trong chất bã và mồ hôi Ở trẻ em các tuyến bãchưa hoàn thiện do đó hay bị nấm tóc Khi mồ hôi ra nhiều hoặc vùng ẩm ướt, lượngamoniac tăng làm pH của da chuyển hướng kiềm tạo điều kiện cho nấm phát triển

1.2.4 Yếu tố liên quan

Bệnh vi nấm ngoài da khi có sự tiếp xúc trực tiếp với người/vật bị nhiễm.Ngoài ra, khi tiếp xúc với các vảy da hoặc sợi tóc chứa bào tử nấm trên các bề mặt,cũng có thể gây bệnh Rất nhiều nơi có thể giúp lây truyền vi nấm ngoài da dễ dànghơn, như là phòng tập, tiệm cắt tóc, thảm, ghế ngồi công cộng, … ví dụ như các bào

tử đốt của Trichophyton mentagrophytes có thể chịu được nhiệt độ lạnh mức đóng

băng [96] Một số loại quần áo, trang phục có thể chứa các bào tử nấm này [104]

Các bệnh nhân có cơ địa đặc biệt, được xem là có suy giảm hoạt động miễndịch, có nguy cơ cao nhiễm nấm da so với những người có miễn dịch bình thường:tiểu đường [54], bệnh thận mạn [68], nhiễm HIV [35], [87], … Người lớn tuổithường có nguy cơ nhiễm nấm móng nhiều hơn, do tốc độ mọc móng chậm, vàmóng chịu nhiều vi chấn thương hơn, tạo điều kiện cho vi nấm xâm nhập [18] Trẻ

em có nguy cơ nhiễm nấm tóc nhiều, có thể do tiếp xúc với nguồn nhiễm nhiều,không phát hiện ra, hoặc môi trường học đường làm lây lan vi nấm [47], [86], [105].Điều kiện sống cũng là một yếu tố quan trọng [73], ví dụ như người dân tộc thiểu số[9], những người sống vô gia cư, hoặc bệnh nhân tâm thần sẽ không thể chăm sócbản thân tốt, làm tăng tiếp xúc giữa vi nấm với da [70], [74] Sử dụng thuốccorticosteroid (bôi da hoặc toàn thân, kéo dài) có nguy cơ cao nhiễm nấm da [10],[67]

Đặc điểm nghề nghiệp của bệnh nhân cũng là yếu tố nguy cơ liên quan đếnbệnh nấm Quân nhân có nguy cơ nhiễm nấm da cao, do hoạt động thể chất thường

xuyên, cùng với việc mặc quần áo kín gần như liên tục [59] Những người làm côngviệc tay chân và mặc quần áo không thông thoáng, hoặc tiếp xúc với nước nhiều,hoặc môi trường ẩm ướt cũng có khả năng cao nhiễm nấm; một số nghiên cứu tạiViệt Nam đã ghi nhận yếu tố nghề nghiệp cũng như thâm niên làm việc có liên quanđến tình trạng nhiễm nấm [6], [7], [13].

1.2.5 Các thể lâm sàng

1.2.5.1 Nấm da trơn

Nấm thân được định nghĩa là tình trạng nhiễm nấm ngoài da ở vùng da ítlông, trừ lòng bàn tay, lòng bàn chân và hông Tình trạng này có thể lây truyền trựctiếp từ người hoặc thú bị nhiễm, từ bề mặt vật thể, hoặc có thể tự nhiễm từ nguồn vinấm ở chân Mặc quần áo kín và khí hậu ẩm liên quan tới sự gia tăng về tần suấtnhiễm và mức độ bệnh Vi nấm có thể trú ẩn trong các loại quần áo, trên da tiếp xúctrực tiếp, và các vết thương nhỏ Dù rằng bất kỳ vi nấm ngoài da nào cũng có thể

gây nấm thân, nhưng tác nhân T rubrum lại xuất hiện thường xuyên nhất, và thường

đi kèm với tổn thương nang lông E floccosum, T interdigitale (cả loài ưa người lẫn loài ưa thú), M canis và T tonsurans cũng là những tác nhân thường gặp.

Nấm bẹn là tình trạng nhiễm nấm da vùng thắt lưng–hông, bẹn–sinh dục,vùng mu và vùng quanh hậu môn Đây là thể bệnh vi nấm ngoài da thường gặpđứng thứ hai trên toàn thế giới Tương tự như nấm thân, nấm bẹn lây truyền trựctiếp hoặc qua bề mặt vật thể, và khởi phát trong tình trạng kín và ẩm ướt Tự nhiễm

có thể xảy ra từ nguồn T rubrum hay T interdigitale ở chân Nấm bẹn phổ biến gấp

3 lần trên nam giới, và người lớn thường bị ảnh hưởng hơn trẻ em Hầu hết nấm bẹn

là do T rubrum hay E floccosum Ít gặp hơn là T interdigitale và T verrucosum.

Nguồn: “Fitzpatrick’s Dermatology, vol.2, 9th edition (2019)” [65]

Bảng 1.3 Biểu hiện lâm sàng bệnh lý nấm da trơn

da ít lông; có thể có vùng trung tâm “lành”

Nấm bẹn

Mảng hồng ban dạng vòng, gờ cao và tróc vảy mịn, xuất hiện ở vùng

mu, vùng bẹn, vùng da quanh hậu môn; điển hình không ảnh hưởngbìu hoặc môi lớn

Nguồn: “Diagnosis and Treatment of Fungal Infections, 2nd edition (2015)” [81]

1.2.5.2 Nấm bàn tay/ bàn chân

Nấm bàn chân là tình trạng nhiễm nấm ở bàn chân, và nấm bàn tay là khi vinấm xâm nhiễm vào lòng bàn tay và kẽ ngón tay; nhiễm nấm ở mặt lưng bàn tay sẽđược xem là nấm thân Tỉ suất nhiễm nấm bàn chân cao ở những người sử dụngphòng tắm công cộng, hoặc hồ bơi [69] Dù vi nấm hiện diện khắp nơi trong môitrường, nhưng phản ứng của ký chủ, như là đáp ứng miễn dịch của cơ thể với vi nấmngoài da sẽ đóng vai trò quyết định trong tiến triển bệnh Trong khi đó, nấm bàn taythường lây qua tiếp xúc trực tiếp với người hoặc thú bị nhiễm nấm, đất, hoặc qua tựnhiễm Thường chỉ nhiễm ở 1 tay, đi kèm với nhiễm nấm ở hai bàn chân hoặc móngchân, từ đó xuất hiện thuật ngữ “hội chứng 2 chân – 1 tay” Nấm bàn tay thườngđược nghi ngờ trên những bệnh nhân xuất hiện tróc vảy mịn lòng bàn tay, thường ởđường chỉ tay

Nấm bàn chân có thể biểu hiện một hoặc nhiều thể sau [81]:

- Thể kẽ ngón thường gặp, biểu hiện tróc vảy, hồng ban, da vùng kẽngón và bàn chân ẩm ướt, thường xảy ra ở ngón III–IV và ngón IV–V

- Thể tăng sừng mạn tính (moccasin) đặc trưng bởi mảng bong vảy hoặcbong tróc lan tỏa ở lòng bàn chân, cũng như cạnh trong và cạnh ngoài bàn

chân Tác nhân thường gặp là T rubrum, kế đến là E floccosum và T.

interdigitale ưa người.

- Thể mụn nước – bóng nước thường do T interdigitale ưa thú gây ra,

biểu hiện là các mụn nước > 3 mm, mụn mủ, hoặc bóng nước ở bàn chân

Bảng 1.4 Biểu hiện lâm sàng nấm bàn tay/ bàn chân

Nấm bàn chân

Kẽ ngón: vảy, nứt, loét; tăng tiết mồ hôi, mùi hôi; ngứaThể khô: vảy bạc mịn trên nền hồng ban, ở lòng bàn chân, gót,cạnh bên bàn chân

Mụn nước – bóng nước: mụn nước hoặc bóng nước viêm, chủyếu ở mặt gan bàn chân

Nguồn: “Diagnosis and Treatment of Fungal Infections, 2nd edition (2015)” [81]

H nh 1.2 Nấm bàn chân

1.2.5.3 Nấm tóc

Nấm đầu là tình trạng nhiễm nấm của tóc và da đầu, thường do Trichophyton

và Microsporum gây ra, trừ T concentricum Nhiễm nấm do Trichophyton thường

có biểu hiện là các mảng rụng tóc có tróc vảy nhỏ Trường hợp nhiễm nấm do

Microsporum, có thể quan sát thấy sợi tóc bị đứt và tạo thành các mảng rộng Dạng

kerion là mảng cứng, có đóng vảy và tiết dịch mủ, tạo ra rụng tóc thứ phát kháng trị.Nấm đầu xuất hiện nhiều nhất ở trẻ em trong lứa tuổi 3 – 14 tuổi; hoạt tính ức chếnấm của acid béo trong chất bã có thể giải thích tỉ suất nhiễm thấp ở lứa tuổi sau dậythì

Thể không viêm có biểu hiện rụng tóc kèm với những mảng hồng ban trócvảy, hoặc là rụng tóc không hóa sẹo với sợi tóc gãy ngang (thể “mảng xám”) Các

tác nhân liên quan thường là những vi nấm ưa người như M audouinii hay M.

ferrugineum Các bào tử đốt bao quanh thân tóc bị nhiễm, khiến chúng gãy ngang

mức da đầu Nếu có hiện tượng phát ngoại, sợi tóc bị nhiễm có thể phát màu huỳnhquang xanh lá cây dưới ánh sáng đèn Wood

Nấm đầu “chấm đen” thường do các tác nhân vi nấm ưa người phát nội như T.

tonsurans hay T violaceum Sợi tóc bị đứt ngang mức da đầu, tạo ra những chấm

đen nằm trong mảng rụng tóc

Nấm đầu thể viêm thường do các tác nhân vi nấm ưa thú hay ưa đất gây ra,

như M canis, M gypseum, và T verrucosum, thông qua phản ứng tăng mẫn cảm.

Hình ảnh viêm có thể từ mụn mủ nang lông cho tới nhọt đinh hoặc kerion Da đầuviêm và căng, thường nổi hạch vùng sau tai – một dấu hiệu quan trọng phân biệtnấm đầu với các bệnh lý viêm da đầu khác

Nấm đầu thể favus (tinea favosa) là tình trạng nhiễm nấm mạn tính, tạo ra

những mảng mài vàng, cứng, khu trú trong nang tóc và dẫn đến rụng tóc hóa sẹo T.

schoenleinii là tác nhân gây thể favus ở người chủ yếu, còn T violaceum và M gypseum ít được phân lập hơn.

Bảng 1.5 Biểu hiện lâm sàng nấm đầu

Nấm đầu

Thể không viêm: sẩn hồng ban quanh thân tóc, lan tỏa kèmvảy mịn rõ, và rụng tóc một phần hay hoàn toàn

Thể chấm đen: các chấm đen thấy rõ, nơi đó tóc bị đứt ngang

mức da đầu, bong vảy và ít viêm (nhất là khi do T tonsurans hay T violaceum).

Thể viêm: dạng kerion với mụn mủ, tiết dịch và tóc mỏng.Thể favus: mảng mài cứng, vàng trên da đầu

Nguồn: “Diagnosis and Treatment of Fungal Infections, 2nd edition (2015)” [81]

Chú thích: A) Thể nấm tóc chấm đen ) Thể nấm tóc mảng xám

Nguồn: “Fitzpatrick’s Dermatology, vol.2, 9th edition (2019)” [65]

H nh 1.3 Các thể nấm ở tóc

1.2.5.4 Nấm móng do dermatophytes (tinea unguium)

Bảng 1.6 Biểu hiện lâm sàng nấm móng

Nấm móng dưới móng

bờ xa – bên (DLSO)

Tăng sừng và thay đổi màu sắc (có thể melanin hóa), lymóng (đôi khi là biểu hiện duy nhất), và các sọc dọc ởkhu vực giữa hoặc bên của phiến móng

Nấm móng nông (trắng

hoặc đen) (SO)

1 Mảng hoặc rãnh ngang (biểu hiện thường gặp)

2 Bắt nguồn từ phía dưới nếp móng gần

3 Xâm lấn sâu: vi nấm đi từ nông tới sâu của phiếnmóng

Nấm móng nội móng

(EO)

Ảnh hưởng mặt trong của phiến móng, không viêmnhiễm giường móng, không ly móng hay tăng sừngdưới móng

Nấm móng dưới móng

gốc móng (PSO)

1 Mảng; 2 Sọc (ngang hoặc dọc); 3 Thứ phát sau viêmquanh móng

Nguồn: “Nail disorders: a comprehensive approach (2019)” [24]

Thể nấm móng bờ xa – bên, còn gọi là nhiễm nấm giường móng, là thể lâmsàng phổ biến nhất Thể này bao gồm các đặc điểm như tăng sừng dưới móng, lymóng, và viêm quanh móng Về lâm sàng, có nhiều ổ ly móng ở bờ bên – xa và tăngsừng dưới móng đi kèm với đổi màu móng Theo tiến triển, các sọc đục màu sẽ xuấthiện trên phiến móng Những dải băng tăng sừng màu vàng tiến triển gần về phíamầm móng

Nấm móng nông ít gặp, là một dạng riêng biệt của nấm móng, trong đó, mặttrên của phiến móng là vị trí bị nhiễm đầu tiên Nấm móng trắng nông (superficial

white onychomycosis – SWO) xảy ra chủ yếu trên móng chân và T mentagrophytes

var interdigitale chịu trách nhiệm cho 90% số ca Về lâm sàng, thể này hiện diện

những mảng trắng đục nhỏ, bờ rõ trên mặt lưng phiến móng và nằm lẫn, dẫn đếnhình ảnh mảng trắng, thô giòn như phấn, có thể lan tỏa toàn bộ móng

Trong thể nấm móng nội móng, vi nấm xâm nhập phiến móng, tạo nhữngmảng trắng sữa nhưng không có tăng sừng dưới móng hay ly móng; thường liên

quan đến T soudanense và T violaceum.

Nấm móng gốc móng thường xảy ra ở móng tay và móng chân Các T.

rubrum, T mentagrophytes, T schoenleinii, T tonsurans, và T megninii có thể gây

ra thể này Nhiễm nấm xảy ra ở lớp sừng mặt bụng của nếp móng gần, di chuyểntheo mầm móng bên dưới, và lan xa dần bên dưới phiến móng

Các thể lâm sàng khác nhau có thể cùng gặp trên một bệnh nhân, ở nhiềumóng khác nhau cũng như trên một móng duy nhất Thể phối hợp PSO – SO hoặc

DLSO – SO thường gặp

H nh 1.4 Cơ chế bệnh sinh trong nấm móng

Chú thích: A) Nấm móng dưới móng bờ xa B) Nấm móng dưới móng gốc móng.C) Nấm móng nông D) Nấm móng nội móng

Nguồn: “Onychomycosis: diagnosis and effective management (2018)” [40]

Nguồn: “Fitzpatrick’s Dermatology, vol.2, 9th edition (2019)” [65]

1.2.6 Chẩn đoán vi nấm

Chẩn đoán lâm sàng nhiễm vi nấm ngoài da không hoàn toàn chính xác, do

đó nên khẳng định sự hiện diện của tác nhân gây bệnh trong mẫu bệnh phẩm.Phương pháp cạo da thường được sử dụng; vảy da sẽ được thu thập từ rìa sangthương bằng mặt lưng của lưỡi dao Mẫu bệnh phẩm nên được thu thập đủ cho cảxét nghiệm soi trực tiếp và nuôi cấy; tuy nhiên, nếu không đủ, nên ưu tiên thực hiệnphương pháp soi tươi trực tiếp dưới kính hiển vi hơn là kỹ thuật nuôi cấy Với cácsang thương có bờ rõ, trước hết nên lau sạch với cồn để loại trừ ngoại nhiễm, sau đómới cạo; khi sang thương không có bờ rõ, như trong nấm bàn tay, sau khi đã laubằng cồn, có thể cạo rộng để thu thập mẫu từ nhiều khu vực hoạt động của nấm

Mẫu tóc sẽ được thu thập bằng kẹp vô trùng Nếu có soi đèn Wood, chỉ thunhững sợi tóc phát huỳnh quang Những sợi tóc không phát huỳnh quang, nhất là

khi nhiễm vi nấm phát nội như T tonsurans, cần phải được nhổ, do chúng dễ đứt

ngang mức da đầu nên khó kẹp Với thể favus thì chất mủ ở lỗ mở nang lông đủ đểnuôi cấy và soi trực tiếp

Khi xử lý nấm móng, trước hết sát khuẩn toàn bộ móng bằng cồn Với thểnấm móng dưới móng điển hình, khu vực thu thập mẫu dùng để nuôi cấy tốt nhất là

H nh 1.5 Nấm móng

lớp vụn móng xốp chứa nhiều cấu trúc vi nấm Vị trí chứa nhiều cấu trúc vi nấm cònsống nhất là khu vực gần chỗ nối của giường móng.

Bảng 1.7 Vị trí lấy mẫu móng theo thể bệnh lâm sàng

DLSO Giường móng và mặt dưới phiến móng, từ phía bờ

tổn thương gần với lớp tiểu bì nhất

PSO

Phần sâu của phiến móng và phần giường mónggần với liềm bán nguyệt nhất; tùy ý thu thập phầnnông bình thường của móng

SWO Cạo bề mặt hoặc màng thô ráp màu trắng, loại bỏ

phần ngoài cùng và thu thập mẫu sâu bên dưới.Nấm móng nội móng Cắt móng

Nguồn: “Diagnosis and Treatment of Fungal Infections, 2nd edition (2015)” [81]

1.2.6.1 Soi tươi trực tiếp

Phương pháp soi tươi trực tiếp có độ nhạy cao hơn so với phương pháp nuôicấy; chỉ cần tìm thấy cấu trúc vi nấm trong mẫu bệnh phẩm là đủ giá trị chẩn đoán

và có thể khởi đầu điều trị với thuốc kháng nấm Nếu có thể, nên áp dụng quy tắc vôkhuẩn để hạn chế ngoại nhiễm trong quá trình thu thập và vận chuyển mẫu Giấy tốimàu sẽ được dùng để thu thập mẫu bệnh phẩm da, cũng như giúp quan sát mẫu tốthơn Sau khi thu thập, bệnh phẩm sẽ được gói lại kỹ càng, niêm phong và vậnchuyển Không khuyến cáo sử dụng các ống kín để lưu mẫu nhất là trong thời giandài, do chúng giữ lại độ ẩm, dẫn đến tăng sinh vi khuẩn cũng như vi nấm ngoạinhiễm [58]

Phương pháp soi trực tiếp mẫu bệnh phẩm da, tóc, móng là phương phápnhanh nhất để xác định nhiễm vi nấm Thông thường, bệnh phẩm sẽ được phết vớidung dịch KOH 10 – 20% (đôi khi có thể sử dụng NaOH với giá thành rẻ hơn)nhằm hòa tan thành phần sừng, làm cấu trúc vi nấm chiết quang và quan sát dễ dàng

hơn Đôi khi, có thể sử dụng dung dịch KOH có chứa dimethyl sulfoxide 20% hoặcglycerin 5% để kích thích quá trình hòa tan chất sừng xảy ra nhanh hơn [58] Thêmmột chất phát huỳnh quang như calcoflour trắng sẽ giúp quan sát dễ dàng hơn cấutrúc vi nấm; tuy nhiên, phương pháp này có ứng dụng khá hạn chế do yêu cầu phải

có kính hiển vi huỳnh quang Thời gian thực hiện kỹ thuật phụ thuộc nhiều vàonồng độ chất kiềm, độ dày của mẫu bệnh phẩm, và lượng nhiệt đun nóng phết ướt

Các cấu trúc của vi nấm ngoài da có thể quan sát thấy khi soi trực tiếp mẫubệnh phẩm da và móng với KOH bao gồm: các sợi tơ nấm chiết quang, sợi tơ nấmvách ngăn hoặc phân nhánh, và chuỗi các bào tử đốt Hình ảnh quan sát trên sợi tócnhiễm nấm sẽ phụ thuộc vào từng loài vi nấm Sợi tơ nấm xâm lấn sợi tóc, và cácbào tử đốt xuất hiện do các sợi tơ này đứt đoạn Biểu hiện và vị trí của các bào tửđốt sẽ gợi ý các giống hay loài gây bệnh, bao gồm kiểu phát nội, kiểu phát ngoạihay kiểu favus

nhiễm không xâm lấn từ khúm này qua khúm khác Mẫu cấy được ủ ở 25–30oC vàtheo dõi mỗi tuần trong thời gian 4 tuần.

Môi trường thường dùng nhất để phân lập vi nấm ngoài da là thạchSabouraud đường (SGA) bao gồm glucose 4%, hoặc có thể là glucose 2% theo cảitiến của Emmons, có thể bổ trợ thêm với chloramphenicol và cycloheximide để ứcchế vi khuẩn và vi nấm hoại sinh ngoại nhiễm Loại môi trường này lưu hành trênthị trường dưới nhiều dạng: Mycobiotic agar (Acumedia Manufacturers, Lansing,MI; Remel, Lenexa, KS; Delasco, Council Bluffs, IA), Mycosel (BD DiagnosticSystems, Sparks, MD), hoặc Dermasel Selective Supplement (Oxoid, Basingstoke,United Kingdom)

Một môi trường khác dùng để nuôi cấy phân lập vi nấm, đó là “Dermatophyte TestMedium” (DTM) Môi trường chọn lọc này dùng để phân lập vi nấm ngoài da trênnhững bệnh phẩm bị ngoại nhiễm nặng như móng Vi nấm ngoài da mọc sẽ gây tăng

pH, làm biến đổi màu của chất chỉ thị phenol red trong môi trường từ vàng sang đỏ[33] Nên kết hợp cấy phân lập trên thạch DTM với hình thể học vi nấm, do một số

vi nấm ngoài da Trichophyton terrestre, cũng như các Chrysosporium spp và các

mốc không phải dermatophyte khác, có thể mọc và chuyển màu môi trường Thạch

DTM đôi lúc cũng gây âm tính giả với một số Microsporum.

1.2.6.3 Sinh học phân tử

Khá nhiều kỹ thuật đã được áp dụng để phát hiện nhanh chóng DNA của vinấm ngoài da trong mô, nhưng tới hiện tại vẫn chưa có phương pháp nào trở thànhquy trình thường quy Đó là do giá thành tương đối thấp của các kỹ thuật cổ điển.Tuy nhiên, khi nói về độ chính xác thì các kỹ thuật cổ điển không thể nào đạt đượcmức tối ưu Thời điểm hiện tại, rất nhiều nghiên cứu về quy trình PCR trên mẫubệnh phẩm da nhiễm vi nấm ngoài da và các vi nấm khác đã được thực hiện và công

bố Các kỹ thuật thực hiện bao gồm: kỹ thuật PCR enzyme hấp phụ miễn dịch, PCRbắt cặp kèm với nghiên cứu đa hình của đoạn giới hạn, PCR multiplex, PCR lồng,

PCR trực tiếp kèm giải trình tự, v.v… Đồng thời, kỹ thuật Real-time PCR cũngđược dùng trong nghiên cứu thử nghiệm.

1.2.7.2 Các phương pháp thực hiện kháng nấm đồ

a Kỹ thuật vi pha loãng

Phương pháp vi pha loãng trên canh cấy và trên thạch đều có thể dùng để xácđịnh nồng độ tối thiểu (thường có đơn vị μg/ml) của một loại thuốc dùng để tiêu diệt

vi sinh vật Nồng độ thuốc thường được pha loãng 2 lần liên tục, và nồng độ thấpnhất có thể ức chế sự phát triển đại thể của vi sinh vật được gọi là MIC (MinimalInhibitory Concentration) MIC sẽ thay đổi theo từng loại thuốc, từng tác nhân đượckhảo sát, và khu vực nhiễm Trong phương pháp vi pha loãng trên thạch, môi trườngthạch Mueller – Hinton (MHA) được dùng để khảo sát các vi sinh vật ái khí và kịkhí tùy nghi

Khảo sát độ nhạy cảm của vi nấm ngoài da không được dùng thường xuyên sovới các vi nấm khác, nhưng trong tài liệu M38-A2, phương pháp vi pha loãng trêncanh cấy đã được áp dụng thành công và có rất ít biến đổi khi khảo sát vi nấm ngoài

da Những thay đổi này bao gồm việc sử dụng môi trường yến mạch để thu thập đủ

lượng bào tử của Trichophyton rubrum [36], và thời gian 4 – 5 ngày ủ ở 35oC để xác

định MIC (điểm cắt ở mức ức chế mọc 80%) Hai loài Trichophyton spp được áp

dụng làm loài khảo sát

b Kỹ thuật đặt đĩa khuếch tán trên thạch

Phương pháp đĩa khuếch tán được sử dụng để đánh giá hiệu lực củaamphotericin B, anidulafungin, caspofungin, micafungin, itraconazole,posaconazole, và voriconazole đối với lượng lớn mốc không phải vi nấm ngoài da.Hội đồng CLSI chấp thuận phương pháp khảo sát hiệu lực của caspofungin,amphotericin B, và các triazoles chống lại các vi nấm sợi tơ không phảidermatophyte Phương pháp sử dụng tương tự như nấm men, trừ việc sử dụng thạchMueller – Hinton không bổ sung xanh methylene hay tăng lượng dextrose, do trongmột số nghiên cứu đa trung tâm ghi nhận các yếu tố này không phù hợp với nhiềuloại vi nấm Lượng bào tử tương tự như trong CLSI M38 – A3, và điều kiện ủ đĩacấy tương tự như kỹ thuật khuếch tán đĩa của nấm men

1.3.1 Tình hình bệnh vi nấm ngoài da

Bệnh nấm da là bệnh lý da liễu thường gặp, và gần như ở tất cả các châu lụcđều hiện diện vi nấm ngoài da Các loài vi nấm phân bố không giống nhau giữa cáckhu vực địa lý, khí hậu khác nhau, do đó, theo lý thuyết, thành phần loài vi nấmphân lập được sẽ thay đổi theo khu vực và thời gian Xét về diễn tiến chung, các vinấm ưa thú và ưa đất chiếm tỉ lệ khá cao trong quá khứ, nhưng trong khoảng vàichục năm trở lại đây, các vi nấm ưa người có xu hướng tăng cao và lan rộng [82],khả năng do sự thay đổi kinh tế - xã hội ở các quốc gia, khu vực, đồng thời, sự dichuyển của con người giữa các vùng lãnh thổ là một cơ hội cho vi nấm lan rộng [75]

Tỉ lệ bệnh nấm da thay đổi khá nhiều giữa các khu vực, nên thông thường,các nghiên cứu sẽ theo dõi và ghi nhận các ca bệnh trong một thời gian dài, ít nhất là

từ 6 tháng trở lên Theo một nghiên cứu hồi cứu 3 năm thực hiện tại vùng phía Đông

Slovakia, tỉ lệ bệnh nhân nấm da là 38,24%, trong đó, tác nhân Trichophyton

rubrum chiếm tỉ lệ cao nhất (79,08%) [105] Về sự gia tăng mạnh mẽ của T rubrum,

một nghiên cứu khác tại Hàn Quốc đã được tiến hành theo phương pháp hồi cứu,khảo sát tỉ lệ nhiễm của vi nấm này trong khoảng thời gian 37 năm, với kết quả chothấy tỉ lệ nhiễm vi nấm này là 88,35% (115.846 bệnh nhân), và tỉ suất nhiễm hàngnăm trung bình là 3.310 bệnh nhân [101].

Nấm tóc là một thể nhiễm nấm da trên tóc, với đối tượng có nguy cơ nhiễmcao, trên lý thuyết, là trẻ em [81] Tỉ lệ nấm tóc trên trẻ em theo một nghiên cứu tại

châu Phi là 75,7%, với T rubrum chiếm tỉ lệ cao nhất [46] Nghiên cứu này cũng

xác định gia đình có đông thành viên là yếu tố nguy cơ quan trọng [46] Một nghiên

cứu khác tại Brazil, ghi nhận Microsporum canis chiếm tỉ lệ cao nhất [60].

Nấm móng được xem là một trong các thể nhiễm nấm da chiếm gần 50%bệnh lý móng, và hiện có tỉ lệ nhiễm toàn thế giới là khoảng 10% [27] Tại Hi Lạp,

tỉ lệ nấm móng theo một nghiên cứu là 16,5% [89] Trong khi đó, tỉ lệ nhiễm nấmmóng lại khá cao ở khu vực các nước xích đạo, như Senegal (tỉ lệ 65,24% [62]) vàEthiopia (tỉ lệ 60,4% [20]) Khí hậu nóng ẩm phù hợp cho vi nấm, và các điều kiệnkinh tế - xã hội rất phù hợp cho sự gia tăng tỉ lệ nhiễm nấm móng

Tại Việt Nam, hiện có một số nghiên cứu với số bệnh nhân tương đối lớn để

mô tả tỉ lệ nhiễm nấm da Nghiên cứu của Nguyễn Đức Thắng (2017) tại Viện Sốtrét – Ký sinh trùng – Côn trùng Thành phố Hồ Chí Minh ghi nhận tỉ lệ nhiễm nấm

da chung là 17,9% [11] Nghiên cứu của Nguyễn Thái Dũng (2017) tại Trung tâmchống Phong – Da liễu Nghệ An thu được tỉ lệ nhiễm nấm da là 42,4% [4] Về

chủng loại vi nấm, hầu hết các nghiên cứu đều ghi nhận Trichophyton rubrum là

loài chiếm tỉ lệ cao nhất [4], [11], [12]

1.3.2 Kháng nấm đồ

Bộ tiêu chuẩn CLSI vẫn chưa thông qua quy trình tiêu chuẩn dành cho việcthử nghiệm độ nhạy cảm thuốc kháng nấm của vi nấm ngoài da, do đó đa số cácnghiên cứu thường sẽ sử dụng phương pháp pha loãng để xác định nồng độ ức chếtối thiểu của các thuốc kháng nấm theo tiêu chuẩn của NCCLS Thế nhưng, nghiêncứu của E I Nweze và cs (2010) đã xây dựng quy trình đánh giá kháng nấm đồ

bằng phương pháp khuếch tán trên đĩa thạch, tạo nên sự thuận lợi và giá thành thấp,cũng như tính lặp lại [43] Nghiên cứu của Tro Chau Van và cs (2019) ghi nhận đặctính kháng nấm của các loài vi nấm ngoài da bằng phương pháp đĩa khuếch tán [98].Một nghiên cứu khác khảo sát mức độ nhạy cảm của vi nấm ngoài da phân lập tạibệnh viện Da Liễu Thành phố Hồ Chí Minh với hai thuốc kháng nấm ketoconazole

và terbinafine; kết quả ghi nhận hầu hết các loài nấm da phân lập được thuộc giống

Trichophyton có 52% loài nhạy cảm với ketoconazole, cũng như 100% loài nhạy

cảm với terbinafine [14]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu mô tả, cắt ngang

2.2.1 Dân số mục tiêu

Bệnh nhân có tổn thương da, tóc, móng do vi nấm ngoài da

2.2.2 Dân số nghiên cứu

Từ dân số mục tiêu, chọn các bệnh nhân có tổn thương da, tóc, móng do vi nấmngoài da đến khám ngoại trú tại Khoa Khám bệnh, Bệnh viện Da Liễu Thành Phố HồChí Minh

2.2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh nấm da (da, tóc, móng) trên lâm sàng và có chỉđịnh xét nghiệm soi tươi trực tiếp tìm vi nấm

Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2.4 Tiêu chuẩn loại khỏi nghiên cứu

Bệnh nhân tái khám bệnh lý nhiễm nấm, và/hoặc có sử dụng thuốc bôi trongvòng 2 tuần hoặc thuốc uống kháng nấm trong vòng 4 tuần

2.3.1 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Khám bệnh, bệnh viện Da Liễu Thành phố Hồ Chí Minh

Phòng xét nghiệm Vi – Ký sinh, bệnh viện Da Liễu Thành phố Hồ Chí Minh

Bộ môn Ký sinh y học – trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

2.3.2 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 11/2020 đến tháng 07/2021, hoặc cho đến khi đủ cỡ mẫu ước tính

Cỡ mẫu được tính dựa vào công thức ước lượng tỉ lệ trong dân số:

Trong đó: với độ tin cậy 95%

α = 0,05 (xác suất sai lầm loại 1)

- Nơi cư trú: nơi cư trú hiện tại của bệnh nhân

- Trình độ học vấn: cấp học cao nhất mà bệnh nhân đang hay đã học

- Người thân bệnh nấm: Trong gia đình có ông/bà/anh/chị hay người thânnào khác của bệnh nhân có bệnh nấm

- Tình trạng lao động: là loại công việc tại thời điểm phỏng vấn

- Đặc điểm nghề nghiệp: là các đặc điểm tiếp xúc với các yếu tố nguy cơtrong công việc của người được phỏng vấn (tiếp xúc nước, mặc đồ kín, tiếp xúcđất, cây trồng, vật nuôi,…)

- Thể bệnh: biểu hiện bệnh vi nấm ngoài da khiến người bệnh đến khám

- Khu vực da bị nhiễm: là các thể lâm sàng nấm da trơn, vị trí nấm da trơn

- Khu vực tóc bị nhiễm: là thể lâm sàng nấm đầu – nấm tóc