Khảo sát giá trị của các xét nghiệm đánh giá rối loạn chuyển hóa sắt trên bệnh nhân nhiễm helicobacter pylori

Mối tương quan giữa các thông số huyết học với với các chỉ số sinh hóa trên bệnh nhân nhiễm H.pylori .... Một trong những tình trạng rối loạn chuyển hóa sắt phổ biến nhất ở bệnh nhân nhi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-HUỲNH PHƯƠNG DUY

KHẢO SÁT GIÁ TRỊ CỦA CÁC XÉT NGHIỆM ĐÁNH GIÁ RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA SẮT TRÊN BỆNH

NHÂN NHIỄM Helicobacter pylori

LUẬN VĂN THẠC SĨ KỸ THUẬT Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-HUỲNH PHƯƠNG DUY

KHẢO SÁT GIÁ TRỊ CỦA CÁC XÉT NGHIỆM ĐÁNH GIÁ RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA SẮT TRÊN BỆNH

NHÂN NHIỄM Helicobacter pylori

Ngành: Kỹ thuật xét nghiệm y học

Mã số: 8720601

LUẬN VĂN THẠC SĨ KỸ THUẬT Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 TS.BS HÀ MẠNH TUẤN

2 PGS.TS BS LÂM VĨNH NIÊN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2021

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng chúng tôi Các số liệutrình bày trong nghiên cứu là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất

kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Tác giả

Huỳnh Phương Duy

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT iv

VÀ THUẬT NGỮ ANH – VIỆT iv

DANH MỤC BẢNG vi

DANH MỤC HÌNH viii

DANH MỤC SƠ ĐỒ - BIỂU ĐỒ ix

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Khái quát về vi khuẩn Helicobacter pylori 4

1.2 Phương pháp chẩn đoán nhiễm H.pylori 11

1.3 Chuyển hóa sắt 16

1.4 Rối loạn chuyển hóa sắt do H.pylori 19

1.5 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước 24

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 27

2.3 Phương pháp nghiên cứu 27

2.5 Phân tích và xử lý số liệu 38

2.6 Vấn đề y đức trong nghiên cứu 39

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 41

3.2 Sự thay đổi các chỉ số sinh hóa và các chỉ số huyết học 43

3.3 Các thông số huyết học 47

3.4 Phân bố cỡ mẫu theo mức độ rối loạn chuyển hóa sắt 50

3.5 Mối liên quan giữa đặc tính cỡ mẫu và tình trạng nhiễm H.pylori 51

3.6 Mối liên quan giữa các chỉ số sinh hóa và tình trạng nhiễm H.pylori 52

3.7 Mối liên quan giữa các thông số huyết học và tình trạng nhiễm H.pylori53 3.8 Mối liên quan giữa tình trạng rối loạn chuyển hóa sắt và tình trạng nhiễm H.pylori 54

3.9 Mối tương quan giữa các thông số sinh hóa và huyết học ở nhóm bệnh nhân dương tính với H.pylori 55

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 62

4.1 Đặc tính mẫu ở đối tượng nghiên cứu 62

4.2 Sự thay đổi các chỉ số sinh hóa trên đối tượng nghiên cứu 65

4.3 Sự thay đổi về các thông số huyết học trên đối tượng nghiên cứu 69

4.4 Mối tương quan giữa các xét nghiệm sinh hóa trên bệnh nhân nhiễm H.pylori 74

4.5 Mối tương quan giữa các thông số huyết học với với các chỉ số sinh hóa trên bệnh nhân nhiễm H.pylori 76

4.6 Sự phân bố cỡ mẫu theo tình trạng rối loạn chuyển hóa sắt trên bệnh nhân nhiễm H.pylori 77

KẾT LUẬN 80

KIẾN NGHỊ 82 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

VIẾT TẮT TIẾNG ANH – VIỆT

CLO test Campylobacter Like Organism test

DNA Deoxyribonucleic Acid (phân tử mang thông tin di truyền)

H.pylori Helicobacter pylori

IgG Immunoglobulin G

MCH Mean corpuscular hemoglobin (huyết sắc tố trung bình hồng

cầu)

(nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu)MCV Mean corpuscular volume (thể tích trung bình hồng cầu)

PCR Polymerase Chain Reaction (phản ứng chuỗi polymerase)

TfR Receptor transferrin (thụ thể transferrin)

TfS Transferrin saturation (độ bão hòa transferrin)

TIBC Total iron-binding capacity (khả năng gắn sắt toàn phần)

UIBC Unsaturated iron-binding capacity (khả năng gắn sắt không bão

hòa)WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Các cơ chế làm thay đổi quá trình chuyển hóa sắt ở bệnh nhân bị nhiễm

Bảng 3.5 Nồng độ sắt huyết thanh ở hai nhóm đối tượng nghiên cứu……… 44Bảng 3.6 Nồng độ ferritin ở hai nhóm đối tượng nghiên cứu………….………… 45Bảng 3.7 Nồng độ transferrin ở hai nhóm đối tượng nghiên cứu……… 46Bảng 3.8 Giá trị TIBC ở hai nhóm đối tượng nghiên cứu……… 47Bảng 3.9 Các thông số huyết học ở hai nhóm đối tượng nghiên cứu……… 48Bảng 3.10 phân loại mức độ rối loạn chuyển hóa sắt theo nhóm bệnh nhân……… 50

Bảng 3.11 Mối tương quan giữa tình trạng nhiễm H.pylori với các thống kê dân số xã

Bảng 3.12 Mối tương quan giữa các chỉ số xét nghiệm sinh hóa với tình trạng nhiễm

Bảng 3.13 Mối tương quan giữa các thông số huyết học với tình trạng nhiễm H.pylori 53

Bảng 3.14 Mối tương quan giữa các tình trạng rối loạn chuyển hóa sắt với tình trạng

Bảng 3.17 Mối tương quan giữa sắt huyết thanh với các chỉ số xét nghiệm sinh hóa

Bảng 3.18 Mối tương quan giữa sắt huyết thanh với các thông số huyết học ở nhóm

Bảng 3.19 Mối tương quan giữa ferritin huyết thanh với transferrin và TIBC ở nhóm

Bảng 3.20, Mối tương quan giữa ferritin huyết thanh với các thông số huyết học ở nhóm

Bảng 3.21 Mối tương quan giữa Transferrin huyết thanh với TIBC ở nhóm bệnh nhân

Bảng 3.22 Mối tương quan giữa transferrin huyết thanh với các thông số huyết học ở

Bảng 3.23 Mối tương quan giữa TIBC với các thông số huyết học ở nhóm bệnh nhân

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Hình ảnh vi khuẩn Helicobacter pylori………

5

Hình 1.2 Cơ chế sinh bệnh của H.pylori và phản ứng miễn dịch viêm…………

7

Hình 1.3 Tình hình nhiễm H.pylori trên thế giới……… 8

Hình 1.4 Sự hoạt động của lớp chất nhầy bảo vệ cho Helicobacter pylori tránh khỏi sự tác động của dịch vị……… 10

Hình 1.5 Các phương pháp chẩn đoán Helicobacter pylori……… 11

Hình 1.6 Xét nghiệm test nhanh Urease với CLO test……… 13

Hình 1.7 Nghiệm pháp hơi thở C13……… 14

Hình 1.8 Bộ kit ASSURE® H.pylori Rapid Test 15

Hình 1.9 a) cấu trúc của Hemoglobin; b) phức hợp Fe(II)-porphyrin có gắn kết Oxygen……… ……… …… 16

Hình 1.10 Sự phân bố của sắt trong cơ thể sinh vật………

17

Hình 2.1 Máy xét nghiệm miễn dịch tự động Cobas 6000 – Roche và máy xét nghiệm sinh hóa AU480……… ……… 3

5

36

7

DANH MỤC SƠ ĐỒ - BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố cỡ mẫu theo dân tộc ở 2 nhóm bệnh nhân nghiên cứu………… 4

2

Biểu đồ 3.2 Tương quan giữa nồng độ sắt huyết thanh với ferritin và transferrin ở

Biểu đồ 3.3 Tương quan giữa nồng độ sắt huyết thanh và MCV ở nhóm bệnh nhân

Biểu đồ 3.4 Tương quan giữa nồng độ ferritin huyết thanh với transferrin và TIBC

ở bệnh nhân dương tính với H.pylori ……… 5

7

Biểu đồ 3.6 Tương quan giữa nồng độ Transferrin huyết thanh với TIBC ở nhóm

Biểu đồ 3.7 Tương quan giữa TIBC với các TSHH ở nhóm bệnh nhân dương tính

Biểu đồ 4.1 Phân bố tỷ lệ rối loạn chuyển hóa sắt trên 2 nhóm đối tượng bệnh nhân

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sắt là nguyên tố cần thiết cho quá trình tổng hợp hemoglobin, phản ứng oxyhóa khử và tăng sinh tế bào trong cơ thể Thuật ngữ rối loạn chuyển hóa sắt mô tả sựbất thường về quá trình sử dụng, hấp thu và vận chuyển tổng lượng sắt trong cơ thể,dẫn đến sự biến đổi nồng độ sắt huyết thanh, ferritin huyết thanh, transferrin giới hạnbình thường [24] Bên cạnh đó sự thay đổi về các thông số hồng cầu cho thấy sự mốitương quan khi hồng cầu thay đổi về số lượng và chất lượng Thiếu sắt là dạng phổbiến nhất trên toàn thế giới với tỷ lệ mắc bệnh thay đổi từ 2% đến 8% ở các nước pháttriển [31] Thiếu sắt có thể xảy ra ở tất cả các giai đoạn của đời sống Các tình trạngrối loạn chuyển hóa sắt thường không xác định được nguyên nhân chính xác trong20% trường hợp, mặc dù đã thực hiện tất cả các cuộc kiểm tra định kỳ bao gồm nộisoi tiêu hóa và các dấu hiệu huyết thanh cho bệnh celiac [43] [48]

Nhiễm Helicobacter pylori (H.pylori) là một trong những nhiễm khuẩn mạn tính thường gặp nhất ở người Tần suất nhiễm H.pylori khá phổ biến và có xu hướng thay đổi tùy theo tuổi, chủng tộc, nơi cư trú Ước tính dương tính H.pylori trung bình trên thế giới khoảng 35%, có hơn nửa dân số trên thế giới đã bị nhiễm H.pylori, chủ

yếu ở các nước đang phát triển với tần suất nhiễm rất cao từ 50-90% ở lứa tuổi > 20

[6] [27] Việt Nam cũng thuộc vùng có tỷ lệ nhiễm H.pylori cao, vào khoảng > 70%

ở người lớn Tần suất này tăng thêm 10% mỗi năm Vi khuẩn H.pylori gây nhiễm

khuẩn mãn tính được cho là một trong những nguyên nhân của rối loạn chuyển hóasắt, đặc biệt là trong những trường hợp không xác định [27] Một trong những tình

trạng rối loạn chuyển hóa sắt phổ biến nhất ở bệnh nhân nhiễm H.pylori là sự thiếu

hụt nồng độ sắt huyết thanh Sự thiếu hụt này xuất phát từ cơ chế gây viêm dạ dày,đặc biệt là vùng hang môn vị và thân vị, làm giảm tiết acid dạ dày và tăng pH dạ dày,viêm dạ dày mạn tính có thể gây xuất huyết tiêu hóa, tình trạng vô toan do viêm teo

dạ dày làm giảm hấp thu sắt, ngoài ra H.pylori sử dụng sắt như một yếu tố tăng trưởng

và ảnh hưởng đến dự trữ sắt từ lactoferrin ở dạ dày [4] Bệnh nhân nhiễm H.pylori lại

không được quan tâm ngay từ giai đoạn đầu, triệu chứng lâm sàng thường sẽ nhầm

lẫn giữa tình trạng thiếu sắt từ chế độ ăn hoặc thiếu sắt do ảnh hưởng bệnh lý ngoài

đường tiêu hóa Mối quan hệ giữa H.pylori và rối loạn chuyển hóa sắt lần đầu tiên

được Blecker et al đề cập vào năm 1991 Bệnh nhân 15 tuổi bị thiếu hụt sắt huyết

thanh dẫn đến thiếu máu thiếu sắt do H.pylori Giá trị của sắt huyết thanh, nồng độ

ferritin huyết thanh và huyết sắc tố của bệnh nhân trở về giới hạn bình thường khi

dùng sắt bổ sung, sau khi đã tiệt trừ H.pylori thành công [4] [26] Sau đó, Bruel et al năm 1993 báo cáo một trường hợp thứ hai (hemoglobin 5,6 g/dL) với H.pylori nhiễm

khuẩn phức tạp với xuất huyết tiêu hóa nghiêm trọng Tình trạng thiếu máu do thiếu

sắt được giải quyết sau khi loại bỏ H.pylori nhiễm khuẩn mà không cần dùng sắt bổ

sung [43] Ngày nay có nhiều công trình nghiên cứu về rối loạn chuyển hóa sắt trên

bệnh nhân nhiễm H.pylori ở nước ngoài như Victor M Cardenas (Hoa Kỳ, 2006)

[37], Mohamed A.Saleh (Ai Cập, 2015) [61], Dietmar Enko (Áo, 2019) [58], SureshKumar và cộng sự (Bangladesh 2019)[39], hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy có

mối tương quan giữa bệnh nhân nhiễm H.pylori với sự rối loạn chuyển hóa sắt Tại

Việt Nam, tính đến này vẫn chưa có một công trình nghiên cứu chính thức về sự rối

loạn chuyển hóa sắt ở đối tượng bệnh nhân nhiễm H.pylori Điều này thúc đẩy chúng

tôi tiến hành nghiên cứu để tìm hiểu về tình trạng rối loạn chuyển hóa sắt ở đối tượngbệnh nhân trên nhằm đánh giá được một số mối tương quan nhằm góp phần giúp ích

cho công tác chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân nhiễm H.pylori Xuất phát từ những

cơ sở thực tiễn trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Khảo sát giá trị của các xét nghiệm đánh giá rối loạn chuyển hóa sắt trên bệnh nhân nhiễm Helicobacter pylori”.

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

Có hay không sự khác biệt về các thông số xét nghiệm đánh giá rối loạn chuyển

hóa sắt trên bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm Helicobacter pylori so với những bệnh

nhân không nhiễm đến khám tại bệnh viện Đại học Y dược cơ sở 2?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

I MỤC TIÊU TỔNG QUÁT

Khảo sát các thông số xét nghiệm đánh giá rối loạn chuyển hóa sắt trên bệnh

nhân được chẩn đoán nhiễm Helicobacter pylori.

II MỤC TIÊU CỤ THỂ

1 So sánh các thông số xét nghiệm sắt huyết thanh, ferritin, transferrin, TIBC

và các thông số huyết học đánh giá rối loạn chuyển hóa sắt trên bệnh nhân được chẩn

đoán nhiễm Helicobacter pylori so với bệnh nhân không nhiễm.

2 Xác định mối tương quan giữa các thông số đánh giá rối loạn chuyển hóa

sắt trong cơ thể với tình trạng nhiễm Helicobacter pylori.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Khái quát về vi khuẩn Helicobacter pylori [4], [21]

1.1.1 Lịch sử phát hiện

Từ rất lâu, một số nhà nghiên cứu đã ghi nhận sự hiện diện của một loại vikhuẩn dạng hình xoắn ở niêm mạc dạ dày của một số loài động vật Tuy nhiên vẫnchưa thể đánh giá và được quan tâm một cách đúng mức vì trước đây người ta vẫnquan niệm rằng dạ dày là nơi có nồng độ acid cao nên không thể tồn tại hay bị xâmnhiễm bởi vi khuẩn được[3]

Helicobacter pylori được báo cáo chính thức lần đầu tiên vào năm 1875, khi

Bottcher và Letulle quan sát thấy sự tổn tại của chúng ở rìa vết loét dạ dày và tá tràng.Đến năm 1979, Warren J.R - nhà nghiên cứu bệnh học người Úc đã quan sát thấytrên tiêu bản giải phẫu bệnh lý viêm loét dạ dày - tá tràng ở bệnh nhân tại bệnh việnHoàng gia Perth (Australia) có một loại vi khuẩn dạng xoắn nằm ở lớp niêm mạc.Ông đưa ra giả thuyết rằng chính vi khuẩn này là căn nguyên gây viêm loét dạ dày -

Helicobacter thuộc họ Helicobacteriaceae Do đó, vi khuẩn Campylobacter pylori được đổi tên thành Helicobacter pylori (H.pylori) [

27]

1.1.2 Đặc điểm sinh học của vi khuẩn

Helicobacter pylori là một vi khuẩn Gram âm, có hình xoắn hoặc hơi cong,

kích thước 0,5-1,0 µm x 2,5-4,5 µm, có 1-5 lông ở một đầu, rất di động trong môitrường lỏng và không sinh nha bào Nhờ cấu trúc hình xoắn và các lông này, vi khuẩn

di chuyển dễ dàng trong lớp nhầy của dạ dày Các lông đều có vỏ là lớp liên tục vớimàng ngoài vi khuẩn; chính lớp vỏ này bảo vệ cho các sợi và chất sợi trong lôngkhông bị môi trường acid khử cực và làm mất chất sợi, đảm bảo cho hoạt động dichuyển của vi khuẩn [27] Bên cạnh, có thể chuyển thành dạng hình cầu khi ở môitrường không thuận lợi Đây là một trong số những sinh vật đa kiểu hình nhất [46]

Hình 1.1 Hình ảnh vi khuẩn Helicobacter pylori Nguồn: “MicrobeWiki, Professor D J Kelly”

H.pylori đã được xác định gồm trên 18 loài cư ngụ ở người và các động vật có

vú khác nhau Trong dạ dày của cùng một bệnh nhân có thể H.pylori, tỷ lệ gặp khoảng

8% [27] Có hệ thống enzyme rất hoạt động như catalase, oxidase, đặc biệt là ureasedương tính rất mạnh và thuộc loại vi hiếu khí Điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn

H.pylori phát triển là khí trường có 5-15% O2, 5-12% CO2, 70-80% khí N2, nhiệt độtối ưu ở 37°C và pH từ 6-8 (không tăng trưởng ở nhiệt độ 25-27°C và ở 42°C) và cóthể tồn tại được nhiều tháng ở nhiệt độ -70°C trong môi trường thích hợp H.pylori

chứa khoảng 1500 gene và không đồng nhất về mặt di truyền, nhờ đặc tính này giúp

vi khuẩn thích nghi với dạ dày của ký chủ cũng như những kiểu đáp ứng miễn dịch

riêng của ký chủ đối với tình trạng nhiễm H.pylori [22]

1.1.3 Kháng nguyên và độc tố

Kháng nguyên: H.pylori có hai loại kháng nguyên (KN) chính: KN thân bản

chất là lipopolysaccharide chịu nhiệt và KN lông bản chất là protein không chịu nhiệt

KN O có tính độc đối với tế bào ký chủ mà H.pylori ký sinh Ngoài ra còn có một số

KN có vai trò quan trọng tương quan đến khả năng gây bệnh như KN adhesin giúp vikhuẩn kết dính vào tế bào niêm mạc và KN cytotoxin gây độc tế bào [27]

Độc tố: Hai độc tố: Protein CagA do gene cagA (Cytotoxin associated gene

A) mã hóa và protein VacA do gene VacA (Vacuolating cytotoxin A) mã hóa Chúnghiện diện tùy theo chủng phân lập từ dạ dày và theo tình trạng bệnh [21] CagA+ tươngquan chặt chẽ đến viêm dạ dày thể nặng, viêm teo dạ dày, loét dạ dày và UTDD trongkhi đó VacA tạo các lỗ trống trên màng tế bào, phá hủy hoạt động ẩm bào vàlysosome, kích thích sự chết tế bào theo chương trình (apoptosis) của tế bào

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ và đường lây

Theo Malcolm và cộng sự (2004) [4] đã báo cáo tình trạng nhiễm H.pylori

có tương quan đến tuổi, giới tính và các điều kiện kinh tế xã hội Theo Rahul và cộng

sự (2015) [51] đã ghi nhận tình trạng hút thuốc, điều kiện kinh tế xã hội thấp, mức độtiêu thụ thịt, ăn thực phẩm nhà hàng và uống nước không được lọc sạch là các yếu tố

nguy cơ đối với nhiễm H.pylori.

Ở Việt Nam, nghiên cứu của Trương Văn Lâm và cộng sự (2011) [9] cho thấy

số người trong gia đình, tình trạng hôn nhân, tiền sử bản thân bệnh dạ dày - tá tràng,

nguồn nước sông là những yếu tố nguy cơ tương quan đến nhiễm khuẩn H.pylori Cho

đến nay phương thức lây truyền H.pylori vẫn chưa được xác định rõ ràng Tuy nhiên,

các nghiên cứu đã cho thấy vi khuẩn H.pylori có thể lây lan trực tiếp từ người này

sang người khác hoặc gián tiếp từ người bị nhiễm sang môi trường Sự lây truyền từngười sang người bằng đường uống, bằng miệng hoặc phân - miệng được xem là

đường lây chính Nhiều tác giả cũng đã nghiên cứu các nguồn lây nhiễm H.pylori và

các yếu tố nguy cơ đối với cả đường truyền miệng và đường uống, ăn thực phẩm bị

ô nhiễm, uống nước bị ô nhiễm và tiếp xúc với động vật [2]

1.1.5 Đề kháng và miễn dịch

H.pylori không xuyên qua lớp biểu mô dạ dày nhưng gây tổn thương do phản

ứng viêm cấp, tiếp đến là quá trình viêm mạn Lúc đầu, các bạch cầu hạt tập trungnhiều tới vùng tổn thương nhưng sự thực bào của bạch cầu hạt và đại thực bào đều bị

ức chế [23]

Hệ thống miễn dịch đặc hiệu được hoạt hóa bằng việc sản xuất kháng thể lớpIgM, IgG và IgA ở cả dạ dày và hệ thống tuần hoàn IgA tại dạ dày không thể xuyên

qua lớp chất nhầy, do đó không ngăn được vi khuẩn H.pylori bám dính vào niêm mạc.

Vi khuẩn này bị bổ thể phân giải in vitro nhưng in vivo nó được bảo vệ do các yếu tố

ức chế hệ thống bổ thể tự nhiên [21], [23]

KT lớp IgM và IgG được tạo ra do đại thực bào nuốt một số vi khuẩn, gây đápứng miễn dịch trong hệ tuần hoàn Vi khuẩn vẫn thoát khỏi được hệ miễn dịch mặc

dù cơ thể có đáp ứng miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào mạnh Lúc đầu, tế bào

Hình 1.2 Cơ chế sinh bệnh của H.pylori và phản ứng miễn dịch viêm [39]

hạt xâm nhập lớp dưới biểu mô sẽ kích hoạt một phản ứng viêm cấp mạnh, khi đápứng viêm trở nên mạn tính, bạch cầu đơn nhân xâm nhập gây nhiễm khuẩn mạn tính[21] Hiện nay, có nhiều phương pháp chẩn đoán khác nhau với độ nhạy và độ đặc

hiệu cao trên 90% được xem là cần thiết để chẩn đoán nhiễm H.pylori trong thực hành lâm sàng [21], [23] Điều trị kháng sinh nhiễm H.pylori giai đoạn sớm làm giảm khả năng đáp ứng miễn dịch, các bệnh nhân đã điều trị kháng sinh nhiễm H.pylori vẫn có

thể bị tái nhiễm [21], [23]

1.1.6 Dịch tễ học nhiễm H.pylori

Hình 1.3 Tình hình nhiễm H.pylori trên thế giới Nguồn: “Hoii và cộng sự (2017)” [28]

Nghiên cứu của Hoii JKI và cộng sự (2017) [42] đã cho thấy nhiễm khuẩn H.pylori

vẫn tiếp tục là một vấn đề sức khỏe mang tính cộng đồng lớn trên toàn thế giới Vào

năm 2015, ước tính khoảng 4,4 tỷ người dương tính với vi khuẩn H.pylori trên toàn

cầu Tỷ lệ nhiễm cao nhất ở châu Phi (79,1%), châu Mỹ Latinh và Caribe (63,4%) vàchâu Á (54,7%) Ngược lại, ở Bắc Mỹ (37,1%) và châu Đại Dương (24,4%) có tỷ lệ

nhiễm thấp nhất Vào đầu thế kỷ XXI, tỷ lệ nhiễm H.pylori đã giảm ở các nước công

nghiệp hóa thuộc phương Tây trong khi tỷ lệ hiện nay tại các nước đang phát triển vàcông nghiệp mới vẫn còn ở mức cao Ở Việt Nam, Vương Tuyết Mai và cộng sự

(2001) [24] đã sử dụng kỹ thuật ELISA phát hiện tỷ lệ nhiễm H.pylori ở 528 ở người

khỏe mạnh trong quần thể nghiên cứu tỷ lệ nhiễm lên đến 75,2% như nhau ở nam và

nữ Kết quả nghiên cứu đã cho thấy tỷ lệ nhiễm H.pylori ở trẻ nhỏ thấp hơn người

lớn, xuất hiện ở cả nhóm 1-2 tuổi Trong một nghiên cứu của Lê Thọ và cộng sự

(2012) [24] đã ghi nhận có 40% (474/1186) trẻ từ 6 tháng đến 15 tuổi nhiễm H.pylori Trẻ em sống ở tỉnh Lâm Đồng có tỷ lệ nhiễm H.pylori thấp nhất, tiếp theo ở Đắk Lắk

và trẻ em ở Gia Lai có tỷ lệ nhiễm cao nhất

1.1.7 Bệnh học Helicobacter pylori

H.pylori sống và thích nghi được trong môi trường ở lớp niêm mạc bao phủ

biểu mô tại dạ dày, chủ yếu ở vùng hang-môn vị và thân dạ dày, trong biểu mô dạdày lạc chỗ hoặc trong tá tràng hay thực quản Đặc tính của vi khuẩn là không xâmlấn mô Sự tồn tại của nó trong môi trường acid của dạ dày là nhờ sự xuất tiết enzymeurease tạo ra nhiều và nhanh amoni; bản chất amoni có tính kiềm, tạo nên một lớp

đệm quanh tế bào vi khuẩn H.pylori Urease, catalase, lipopolysaccharide và một yếu

tố hoạt hóa tiểu cầu của vi khuẩn có tác dụng như những chất trung gian gây viêmmạn tính thông qua hoạt động kích thích bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu đơnnhân và đại thực bào, góp phần gián tiếp làm tổn thương niêm mạc Ngoài ra, mộtprotein sốc nhiệt của vi khuẩn có cấu trúc đồng dạng với kháng nguyên niêm mạc dạdày được cho là có vai trò trong việc gây đáp ứng tự miễn ở ký chủ [20], [24]

Ở niêm mạc dạ dày một đáp ứng miễn dịch dịch thể và có thể cả đáp ứng miễndịch tế bào được kích thích Vi khuẩn sẽ lẩn tránh đáp ứng tấn công chống lại nó nhờnhiều yếu tố Bình thường khi chúng ta ăn, gastrin được tiết ra tác động trực tiếp lên

tế bào thành làm tăng tiết acid Một cơ chế phản hồi qua trung gian ion H+ sẽ tắt sự

kích thích gastrin Một số nghiên cứu cho rằng hậu quả nhiễm H.pylori là sự can thiệp

vào cơ chế phản hồi bình thường khiến gastrin tăng một thời gian dài Điều này dẫntới tăng khối lượng tế bào thành làm tăng tiết acid Điều này cũng ảnh hưởng mô tá

tràng Chuyển sản dạ dày được thành lập trong tá tràng hoặc do phản ứng lại tìnhtrạng tăng acid hoặc do những yếu tố chưa biết rõ Vi khuẩn tới cư trú ở mô chuyểnsản, quá trình viêm lại xảy ra đưa đến viêm tá tràng Người ta nhìn nhận bản chất đayếu tố của tính sinh loét, cho nên vi khuẩn, acid, thói hút thuốc và những yếu tố khác

nữa đều là tác nhân tham gia Tính sinh bệnh của H.pylori ở người rất phức tạp, phản

ánh mối quan hệ đa tác động giữa vi khuẩn, người, và môi trường [54], [56]

Hình 1.4 Sự hoạt động của lớp chất nhầy bảo vệ cho Helicobacter pylori

tránh khỏi sự tác động của dịch vị [56]

1.1.8 Tầm quan trọng của việc chẩn đoán nhiễm Helicobacter pylori

Các thống kê cho thấy có đến hơn 90% bệnh nhân viêm dạ dày có sự hiện diện

của khuẩn H.pylori Trong đó, có 80% trường hợp nhiễm gây ra tình trạng đau dạ dày

mạn tính, 15-20% bị viêm teo dạ dày mạn tính và gần 1% chuyển thành ung thư Mặc

dù tỷ lệ nhiễm cao tuy nhiên chỉ có một tỷ lệ nhỏ các cá nhân bị nhiễm bệnh có biểuhiện lâm sàng của bệnh, đồng thời các điều kiện ảnh hưởng đến quá trình lây nhiễm

vẫn chưa được xác định đầy đủ Ở Việt Nam đã ghi nhận tỷ lệ tái nhiễm H.pylori rất

cao, trung bình 11 tháng sau khi vi khuẩn được diệt trừ có tỷ lệ tái nhiễm là 23,9%,trong đó 58,8% nhiễm lại chủng vi khuẩn cũ [14] Tỷ lệ này ngày càng gia tăng ở

Việt Nam đã trở thành gánh nặng cho cả hệ thống y tế Theo Tổ chức Y tế Thế giới

(WHO), nguyên nhân chủ yếu gây UTDD là do viêm dạ dày - tá tràng mạn tính và do

nhiễm vi khuẩn H.pylori UTDD là loại ung thư phổ biến ở đường tiêu hóa, tỷ lệ tử

vong rất cao, đứng hàng thứ hai chỉ sau ung thư phổi [21] [23] Tuy nhiên, trên 80%

đối tượng bị nhiễm khuẩn H.pylori trong dạ dày không có biểu hiện triệu chứng Do

đó thách thức đặt ra về một chẩn đoán chính xác nhiễm H.pylori là vô cùng quan

trọng [54] [56]

1.2 Phương pháp chẩn đoán nhiễm H.pylori [21], [22], [23], [54]

Hình 1.5 Các phương pháp chẩn đoán Helicobacter pylori 1.2.1 Chẩn đoán trực tiếp

Bệnh phẩm là mẫu mô sinh thiết niêm mạc dạ dày, được lấy qua nội soi, và

được bảo quản trong dung dịch NaCl 0,9% ở nhiệt độ 4°C tối đa 5 giờ [21] a Nhuộm soi

Nghiền nát bệnh phẩm rồi làm phết nhuộm để nhuộm gram Sau đó quan sát

hình thể và tính chất bắt màu của vi khuẩn H.pylori dưới kính hiển vi ở vật kính x100,

có thể dùng kỹ thuật nhuộm huỳnh quang miễn dịch trên lam kính để xác định

H.pylori [27]

b Nuôi cấy phân lập

Cấy bệnh phẩm sau khi nghiền nát vào thạch máu có chọn lọc (hoặc môi trườngPylori-agar, Skirrow’s cải tiến, Columbia, BHI-agar có thêm 10% máu ngựa) [27]

c Xét nghiệm kháng nguyên H.pylori trong phân

Xét nghiệm (XN) này có kết quả khá chính xác, giúp theo dõi điều trị nhiễm

vi khuẩn H.pylori

d Phương pháp sinh học phân tử

Đây là kỹ thuật sinh học phân tử dựa trên nguyên lý khuếch đại gene Nguyên

lý của kỹ thuật là dùng phản ứng chuỗi polymerase cùng với các mồi (primer) gene

của H.pylori để khuếch đại nhiều lần các gene đặc trưng của H.pylori (nếu có) trong

bệnh phẩm và dễ dàng chứng minh sự có mặt của chúng PCR được coi là kỹ thuật

có độ nhạy cao nhất trong việc phát hiện các vi sinh vật gây bệnh nói chung cũng như

với H.pylori [25] [23] Bệnh phẩm là các mẫu mô niêm mạc dạ dày, dịch dạ dày, nước

bọt và phân bệnh nhân Sử dụng các kỹ thuật sinh học phân tử khác nhau như PCR,

Real Time -PCR, Multiplex-PCR,…) Việc xác định genotype H.pylori có ý nghĩa

lớn trong nghiên cứu sinh bệnh học, lên kế hoạch tầm soát, theo dõi bệnh nhân nhiễm

H.pylori [25] [23].

1.2.2 Chẩn đoán gián tiếp [21], [22], [23]

a Thử nghiệm urease qua mẫu sinh thiết nội soi dạ dày

Thử nghiệm CLO test là một loại XN xâm lấn hay còn gọi là XN nhanh urease,

phát hiện H.pylori dựa trên nguyên tắc sau H.pylori tồn tại trong dạ dày sẽ tiết ra

nhiều men urease Men này là chất xúc tác cho quá trình phân hủy ure thành amoniac

và cacbondioxit Người ta dùng ure – indol để phát hiện, nếu có H.pylori sẽ dung

dịch chuyển từ màu vàng sang màu hồng[21] XN CLO test thường được tiến hànhkhi nội soi dạ dày khi bệnh nhân có dấu hiệu viêm Khi bị viêm loét dạ dày, bệnhnhân thường bị xuất huyết tiêu hóa Nội soi để xác định tình trạng, mức độ của xuất

huyết Lấy một ít niêm mạc dạ dày, lắc mẫu bệnh phẩm với dung dịch ure – indol.Nếu dung dịch chuyển từ màu vàng sang màu hồng thì kết luận dương tính với

H.pylori [21] Phương pháp này dễ thực hiện, cho kết quả nhanh, độ nhạy và độ đặc

hiệu nhìn chung cao Tuy nhiên nhược điểm là cần một lượng đủ lớn vi khuẩn mới

có thể làm đổi màu dung dịch ure – indol Ngoài ra CLO test cũng chỉ có thể phát

hiện H.pylori ở thể hoạt động, dẫn đến âm tính giả trong nhiều trường hợp Một số

vi khuẩn khác cũng có ở khoang tiêu hóa có thể tiết men urease như H.pylori gây

được phát hiện qua hơi thở của bệnh nhân Test vi khuẩn H.pylori bằng hơi thở không

xâm lấn, được áp dụng rộng rãi trong các bệnh viện Khi thực hiện phương pháp này,bệnh nhân sẽ làm theo 2 dạng sau:

 Dạng 1: Test hơi thở bằng bóng - Bệnh nhân thổi vào thiết bị test có hình dạngnhư quả bóng

 Dạng 2: Test hơi thở bằng thẻ - Bệnh nhân thổi vào thiết bị test có hình dạngnhư tấm thẻ ATM

Sau khi thổi vào thiết bị test, hơi thở của bệnh nhân sẽ được đem đi kiểm tra, phântích và đánh giá các chỉ số Mỗi chỉ số sẽ cho biết bệnh nhân âm tính hay dương tính

với H.pylori

Hình 1.7 Nghiệm pháp hơi thở C13

c Xét nghiệm phân tìm kháng thể H.pylori

Vi khuẩn H.pylori sẽ tồn tại trong phân nếu bạn có vi khuẩn H.pylori ký sinh

trong dạ dày Hiện nay, phương pháp XN tìm H.pylori trong phân có thể có nhiều

phương pháp, tuy nhiên có 2 phương pháp có thể sử dụng: (1) test nhanh tìm kháng

nguyên H.pylori (Antigen - Ag) bằng phương pháp sắc ký miễn dịch.XN H.pylori

bằng phương pháp XN phân có giá thành rẻ, dễ dàng thực hiện, cho kết quả nhanhchóng với độ chính xác rất cao Tuy nhiên phương pháp có hạn chế là dễ bị ảnh hưởngbởi khâu lấy bệnh phẩm phân: đôi khi không lấy được phân hoặc phải lấy phân qua

sự hỗ trợ của điều dưỡng hoặc phết trực tràng

d Xét nghiệm ELISA phát hiện kháng thể kháng H.pylori trong huyết thanh

XN miễn dịch enzyme để phát hiện sự hiện diện của kháng thể IgG kháng

H.pylori trong huyết thanh hoặc huyết tương người Hiện nay trên thị trường có nhiều

bộ kit khác nhau dùng để chẩn đoán nhiễm H.pylori theo đó độ nhạy và độ đặc hiệu

cũng khác nhau tùy từng bộ kit Các phương pháp bán định lượng ELISA thường được

sử dụng trong các nghiên cứu Nó cho phép xác định hiệu giá kháng thể IgG để sosánh với các mẫu huyết thanh ở giai đoạn cấp tính và hồi phục 3-6 tháng hoặc lâuhơn

e Xét nghiệm sắc ký miễn dịch phát hiện kháng thể IgG-H.pylori HP CIM test (Current Infection Marker) [16]

Huyết thanh được đặt trên một dải sắc ký có chứa sẵn những kháng nguyênđặc hiệu, phản ứng ngưng kết sẽ xảy ra trong vòng 2-3 phút và cho kết quả chẩn đoándương tính [22]

Hình 1.8 Bộ kit ASSURE ® H.pylori Rapid Test Rapid Test

(nguồn: https://www.msdmanuals.com) Một phát triển gần đây trong chẩn đoán nhiễm H.pylori là XN test nhanh sử dụng kỹ thuật sắc ký miễn dịch với bộ kit Assure H.pylori Rapid Test có khả năng dự

đoán cao, giúp phát hiện nhanh kháng thể IgG rất hữu ích cho chẩn đoán nhiễm

H.pylori đối với những nơi không có điều kiện nội soi Hơn nữa, sự có mặt của kháng

thể IgG kháng KN Current Infection Marker (CIM) còn cho thấy một dấu hiệu đangnhiễm khuẩn Trong đó, CIM là một protein kháng nguyên tổng hợp bằng kỹ thuật

DNA tái tổ hợp và tương đồng với protein do H.pylori tiết ra Độ chính xác, độ nhạy,

độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm của XN CIM lần lượt là

93,2%; 90,5%; 94,9%; 87,5% và 92,3% XN này đơn giản, nhanh chóng, chính xác

và hữu ích cho việc chẩn đoán không xâm hại nhiễm H.pylori [22].

1.3 Chuyển hóa sắt

Đầu thế kỷ XVIII, lần đầu tiên người ta khám phá ra sắt có mặt trong máuqua thí nghiệm máu khô bị hút bởi nam châm Menghini đã chứng minh sắt là mộtthành phần của máu Năm 1832, lần đầu tiên có thông báo của bác sĩ Blaud về kếtquả điều trị viên sắt cho bệnh nhân bị thiếu máu nhược sắc Vào năm 1882 giáo sưBunge là người đầu tiên xác định hàm lượng sắt trong thực phẩm Năm 1920, Whipple

đã chứng minh gan nấu chín có hiệu quả hơn sắt vô cơ trong việc tái tạo hồng cầu.Mười hai năm sau, 1932 Castle và cộng sự đã thành công trong việc sử dụng sắt vô

cơ để tổng hợp huyết cầu tố, mở ra khả năng bổ sung chế phẩm sắt Gần đây, với các

kỹ thuật đồng vị như sử dụng Fe55, Fe59 người ta đã tìm hiểu đầy đủ hơn con đường

hấp thu, chuyển hoá của sắt trong cơ thể người và động vật [5], [13] Sắt là nguyên tố

phổ biến trong tự nhiên, quan trọng trong các hoạt động vận chuyển và trao đổi chất

ở cấp độ tế bào và cơ thể, giúp kiểm soát quá trình tổng hợp DNA Các tiến trình cóhiệu quả cho phép các cơ thể sống vận chuyển và dự trữ nguyên tố kém hoà tan nhưng

có tính hoạt động cao trong cơ thể người [13]

Hình 1.9 a) cấu trúc của hemoglobin;

b) phức hợp Fe(II)-porphyrin có gắn kết oxygen [31]

Sắt là một thành phần quan trọng, sắt có tác dụng trong tổng hợp hemoglobin(chất vận chuyển oxy cho các tế bào trong cơ thể) và myoglobin (chất dự trữ oxy cho

cơ thể) Ngoài ra sắt còn tham gia vào thành phần một số enzyme oxy hoá khử nhưcatalase, peroxidase và các cytochrome (những chất xúc tác sinh học quan trọng trong

cơ thể) Nó đóng vai trò quan trọng trong việc sản xuất ra năng lượng oxy hoá, vậnchuyển oxy, hô hấp của ty lạp thể và bất hoạt các gốc oxy có hại [26]

Hình 1.10 Sự phân bố của sắt trong cơ thể sinh vật [31]

Thiếu sắt được biết đến từ khá lâu Trong các bệnh thiếu vi chất dinh dưỡng,

có thể thiếu sắt là vấn đề rộng lớn và giải quyết khó khăn hơn cả Sắt có vai trò rấtquan trọng trong cơ thể con người, phần nhiều vì sắt tham gia quá trình chuyển hóa

oxygen và tạo máu Ở cơ thể người sắt tồn tại ở 2 dạng: ferrous (Fe2+) và ferric(Fe3+) Sắt có ái tính cao đối với những nguyên tử có độ âm điện cao hay mật độ điện

âm cao như là oxygen, nitrogen và sulfur, các nguyên tử này được tìm thấy dưới dạngđại phân tử trong tim và có sắt ở trung tâm đại phân tử đó Trong môi trường pH kiềm

và trung tính, sắt tồn tại ở dạng Fe3+ và ở môi trường pH có tính acid, sắt thường tồntại ở dạng Fe2+ Khi ở dạng Fe3+, sắt cùng với các anion, nước và peroxides tạo nêncác phức hợp lớn Các phức hợp lớn này ít tan trong nước, và vì tính chất này nênchúng thường tập hợp lại với nhau và tạo nên bệnh lý cho cơ thể Sắt có thể bám vàorất nhiều đại phân tử và ngăn chặn việc hình thành cấu trúc hay phá hoại chức năngcủa các đại phân tử này Vì vậy cơ thể cần có các protein bám sắt để bảo việc cơ thểkhỏi những tác động có hại của sắt [24], [26], [31]

Heme không những quan trọng vì nó có vai trò tạo nên hemoglobin và vàienzyme (như cytochrome oxy hóa khử và cytochrome giải độc nhóm P450) mà chúngcòn quan trọng vì rất nhiều bệnh xảy ra do khiếm khuyết enzyme trong quá trình sinhtổng hợp chúng Sự khiếm khuyết này làm δ-aminolevulinic acid (ALA) và các hemetrung gian có màu bất thường khác xuất hiện trong hệ tuần hoàn, nước tiểu và các môkhác như răng và xương gây nên rối loạn bệnh lý Vài rối loạn trong quá trình sinhtổng hợp heme diễn ra rất âm thầm như porphyrias [24], [31] Mặc dù gây hậu quảxấu đối với sức khoẻ nhưng triệu chứng lâm sàng của thiếu máu thiếu sắt tiềm ẩn,không nổi bật nên ít gây chú ý đối với mọi người [2], [24] Năm 1968, WHO đã đưa

ra phân loại và nhận định ý nghĩa sức khỏe cộng đồng, thiếu sắt là nguyên nhân chủyếu của thiếu máu dinh dưỡng ở nước ta cũng như nhiều nước đang phát triển [31][50] Thiếu sắt nói chung là do nguyên nhân ăn uống thiếu sắt so với nhu cầu khuyếnnghị (WHO, MI, 1999) [31] Thiếu sắt là tình trạng thiếu hụt dự trữ sắt trong cơ thể,

có thể biểu hiện thiếu máu hoặc chưa có biểu hiện thiếu máu Lượng sắt cơ thể bị mất

có liên quan với tình trạng sinh lý Việc nhiễm H.pylori gần đây được báo cáo có tỷ

lệ cao tại các nước đang phát triển, dẫn tới tình trạng thiếu sắt nhưng cơ chế và nguyên

nhân vẫn chưa được biết rõ Có giả thuyết cho rằng nhiễm H.pylori làm giảm sự bài

tiết acid dẫn tới 42% giảm hấp thu sắt trong ruột Các bệnh khác như loét và chảy

máu đường ruột cũng có thể gây thiếu máu thiếu sắt nhưng thường không phải là vấn

đề sức khỏe cộng đồng [29], [36]

1.4 Rối loạn chuyển hóa sắt do H.pylori

1.4.1 Thiếu sắt [24], [13]

Nguyên nhân thiếu sắt

Thiếu sắt ở những giai đoạn khác nhau là rối loạn thường gặp và dễ bị bỏ quanhất hoặc không được xác định đúng của chuyển hóa sắt Trên thế giới, tỷ lệ ngườimắc thiếu sắt ít nhất là 1 tỉ người Thiếu sắt thường gặp nhất là do thói quen ăn uống,hoặc một biến động nào đó trong cơ thể về mặt sinh lý và bệnh lý dẫn đến sự rối loạnchức năng chuyển hóa sắt của cơ thể, những trường hợp lâm sàng hay gặp nhất baogồm:

Khẩu phần thức ăn không cung cấp đủ hàm lượng sắt cho cơ thể Giảm hấp thụsắt do phẫu thuật cắt dạ dày, mắc phải hội chứng kém hấp thu, bệnh tiêu chảy Mấtmáu do sự xâm nhiễm ký sinh trùng như giun mỏ, giun móc; do sự rối loạn có chu ký

ở sinh lý bình thường như chu kỳ kinh nguyệt kéo dài đối với phụ nữ, xuất huyết tiêuhóa, trĩ, u xơ tử cung Mất máu do một bệnh lý hay một tổn thường hoặc gây viêm nào

đó có tính chất mạn tính, có thể biểu hiện hoặc không biểu hiện cụ thể thành triệuchứng

Việc xảy ra tình trạng viêm sẽ làm tăng hàm lượng sắt dự trữ trong đại thựcbào và tế bào viêm, dẫn đến thiếu hụt sắt bên ngoài ổ viêm Tăng nhu cầu về sắt đốivới những đối tượng:

+ Phụ nữ có thai và cho con bú

+ Trẻ em đẻ non, trẻ em từ 5 đến 12 tháng tuổi, trẻ em đang trong độ tuổiphát triển, đặc biệt là trẻ gái trong tuổi dậy thì

Biểu hiện thiếu sắt

Thiếu sắt làm giảm lượng sắt dự trữ trong cơ thể Thiếu máu nhược sắc hồngcầu nhỏ nguyên nhân do thiếu sắt Rối loạn những chức năng tế bào do thiếu enzymechứa sắt như chức năng chống sự nhiễm khuẩn nhờ vào enzyme myeloperoxidasetrong bạch cầu, hay viêm niêm mạc thực quản và lưỡi do thiếu những men oxy hóakhử trong tế bào.

1.4.2 Quá tải sắt [24], [26]

1.4.2.1 Nguyên nhân quá tải sắt

Tình trạng quá tải sắt thường do truyền máu kéo dài làm cho một lượng lớnsắt đưa vào cơ thể nhưng không thải kịp, kết quả dẫn đến tình trạng ứ đọng sắt trongnhu mô các cơ quan Bên cạnh đó, nguyên nhân gây ra ferritin tăng còn do đột biếngene kiểm soát lượng sắt hấp thụ từ thức ăn Quá tải sắt được chia thành hai rối loạnđiển hình là thừa sắt và rối loạn phân bố sắt

1.4.2.2 Rối loạn thừa sắt

Thừa sắt thực sự được xác định trên sự tăng nồng độ ferritin huyết thanh,tăngmức bão hòa transferrin và có thể dựa trên các dữ liệu mô bệnh học có sự lắng đọngsắt ở tủy xương hay gan Thừa sắt chủ yếu do 3 nhóm nguyên nhân chính gồm nhiễmsắc tố sắt tiên phát, thiếu máu mãn tính và thừa sắt vị thành niên

Tất cả các trường hợp nêu trên gây thừa sắt dự trữ, tuy nhiên nhiễm sắc tố sắtliên phát đóng một vai trò đặc biệt quan trọng vì thừa sắt vừa phải có thể dẫn đến lắngđọng sắt bệnh lý ở nhu mô gan, cơ tim, tụy Tất cả các dạng thừa sắt thứ phát mới đầuảnh hưởng tới các tế bào liên võng nội mô trong gan, lách, tủy xương trong khi tổnthương cơ quan thứ phát thường chỉ xảy ra vào giai đoạn muộn [2], [5]

1.4.2.3 Rối loạn phân bố sắt [10], [24], [30]

Rối loạn phân bố sắt dự trữ hay gặp ở các bệnh mãn tính (các khối u ác tính,cácviêm nhiễm mãn tính) Rối loạn này tương quan tới thừa sắt dự trữ tương đối cũngnhư suy giảm sắt vận chuyển và sắt có chức năng 'Trong các trường hợp này các XN

dùng chẩn đoán rối loạn chuyển hóa sắt có thể không đáp ứng được và khó đánh giá

độ transferrin thường giảm Tuy nhiên trong trường hợp các khối u phát triển nhanhvới nhu cầu sắt của tế bào u cao, nồng độ TfR hòa tan có thể tăng

1.4.3 Rối loạn chuyển hóa sắt do nhiễm H.pylori mãn tính [39]

Các cơ chế mà nhiễm H.pylori dẫn đến tình trạng thiếu sắt hoặc rối loạn chuyển

hóa sắt đến này vẫn chưa được giải thích một cách rõ ràng Một số nghiên cứu trướcđây đã cho rằng các cơ chế sinh học có thể xảy ra bao gồm sự cạn kiệt tổng lượng dựtrữ sắt của người Bốn cơ chế được trình bày và giải thích rõ ràng nhất có thể được

đề cập đến bao gồm:

Bảng 1.1 Các cơ chế làm thay đổi quá trình chuyển hóa sắt ở bệnh nhân

bị nhiễm H.pylori

Cạnh tranh sắt H.pylori sử dụng sắt để sinh trưởng Hấp thu sắt kém

Giảm khả năng hấp thu

Thay đổi cơ chế

trong chuyển hóa sắt Mức hepcidin cao

Giảm giải phóng sắt

từ thụ thể TfR

1.4.4.Các xét nghiệm đánh giá rối loạn chuyển hóa sắt [26], [24], [30], [31]

Để đánh giá RLCH sắt trong cơ thể, cần làm những XN bao gồm chỉ số sắttrong máu, khả năng vận chuyển sắt của máu, số lượng sắt được dự trữ ở các mô Cụthể hơn, các XN và vai trò của những XN đó trong việc đánh giá RLCH sắt như thiếusắt hoặc quá tải sắt ở người như sau:

* Sắt huyết thanh

Là XN nhằm thể hiện mức độ sắt ở trong máu Định lượng sắt huyết thanh nhằm xácđịnh lượng sắt gắn với transferrin trong huyết thanh Phương pháp này được thực hiệndựa trên nguyên lý ly giải sắt từ transferrin, khử sắt (III) thanh sắt (II), sắt (II) sẽ tạophức với chất tạo màu có thể đo ở bước sóng nhất định Có nhiều chất tạo màu khácnhau có thể sử dụng khi định lượng sắt huyết thanh

* Khả năng gắn sắt toàn phần (TIBC)

Đây là một loại XN thể hiện được những protein trong máu có thể gắn với sắt,

có cả transferrin là một loại protein gắn sắt chủ yếu Transferrin còn thể hiện đượcmối quan hệ với nhu cầu sắt của cơ thể, đó là khi lượng dự trữ của sắt trong cơ thểthấp thì transferrin sẽ tăng và ngược lại

* Khả năng gắn sắt không bão hòa (UIBC)

XN thể hiện khả năng dự phòng transferrin và cũng thể hiện mức độ transferrin

UIBC = TIBC – sắt huyết thanh

* Độ bão hòa transferrin % (TfS)

Độ bão hòa transferrin là tỷ lệ % các vị trí trên phân tử transferrin đã đượcgắn với sắt TfS được tính toán gián tiếp thông qua 2 chỉ số sắt huyết thanh và TIBCtheo công thức:

Thể hiện phần trăm transferrin được bão hòa cùng với sắt Độ bão hòa transferrinđược chỉ định trong các trường hợp cần khảo sát bilan về sắt và theo dõi điều trị chocác trường hợp thiếu máu hồng cầu nhỏ, Đánh giá khả năng mức độ RLCH sắt

* Ferritin huyết thanh

Ferritin là protein dự trữ sắt chính trong tế bào của con người XN ferritinhuyết thanh dùng để phản ánh hàm lượng sắt dự trữ trong cơ thể Đây là chỉ số tincậy để đánh giá tổng lượng dự trữ sắt toàn phần của cơ thể, tình trạng sắt đang bịRLCH thiếu hay thừa thực sự Phương pháp có thể dùng để định lượng là miễn dịchenzyme, miễn dịch huỳnh quang…

* Thụ thể transferrin (TfR)

Thụ thể transferrin là protein vận chuyển transferrin, bao gồm 2 loại là TfR 1 và TfR

2 với bản chất là glycoprotein xuyên màng giữ chức năng vận chuyển sắt vào tế bào

và hoạt động dưới sự điều hòa bởi nồng độ sắt trong tế bào TfR tăng ở những ngườithiếu hụt sắt, trong đó nó được được xem là một trong những XN thiếu máu thiếusắt mà dùng để phân biệt với thiếu máu mãn tính hoặc thiếu máu do viêm

Chỉ định xét nghiệm đánh giá rối loạn chuyển hóa sắt

Người bị thiếu sắt thường có biểu hiện mệt mỏi kéo dài, chóng mặt

Những XN chuyển hóa sắt được chỉ định riêng lẻ hoặc kết hợp cùng nhau khi cónhững biểu hiện như đau đầu, mệt mỏi, mệt mỏi kéo dài, chóng mặt, suy nhược cơ

thể Da, niêm mạc nhợt nhạt ferritin, độ bão hòa transferrin, TIBC, UIBC được chỉđịnh khi nghi ngờ quá tải sắt mãn tính.

Đối với RLCH sắt ở trẻ em, khi nghi ngờ trẻ ăn vào quá nhiều sắt, chỉ định

XN sắt huyết thanh được đưa ra để đánh giá mức độ ngộ độc sắt Khi bệnh nhân cónhững dấu hiệu nghi ngờ RLCH sắt, cần được làm những XN đánh giá bao gồmnhững chỉ số về sắt và những chỉ số tương quan Qua đó, có thể đánh giá đúng tìnhtrạng RLCH sắt ở bệnh nhân và tìm ra nguyên nhân cũng nhưng những biện phápđiều trị phù hợp

1.4.4 Giá trị của các xét nghiệm đánh giá rối loạn chuyển hóa sắt

Bảng 1.2 Giá trị của các xét nghiệm đánh giá rối loạn chuyển hóa sắt [30]

Rối loạn

Xét nghiệm Sắt huyết

thanh Ferritin Transferrin

Độ bão hòa Transferrin TIBC Huyết học

Thiếu máunhược sắc

HC nhỏ

Rối loạn

Thiếu máunhược sắc

HC bìnhthườngThừa sắt BT/Tăng Tăng BT/Giảm/Tăng BT/Giảm/Tăng Giảm/Tăng Hồng cầu

lưới

1.5 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước

1.5.1 Các nghiên cứu ở nước ngoài

Năm 2006, Victor M Cardenas và cộng sự [37]có một nghiên cứu tại Hoa Kỳ

Sử dụng dữ liệu từ Điều tra Khám sức khỏe và Dinh dưỡng Quốc gia, kết quả cho

thấy nhiễm H pylori có liên quan đến giảm nồng độ ferritin huyết thanh (với 13,9%,

KTC 95%:19,5 - 8,0), độ bão hòa transferrin tăng khoảng 1,5% Nghiên cứu cũng chỉ

ra rằng nhiễm H.pylori có liên quan đến tỷ lệ hiện mắc thiếu máu thiếu sắt (OR= 2,6,

KTC 95%: 1,5 - 4,6) Nhiễm H pylori cũng có liên quan đến tỷ lệ thiếu sắt tăng 40%

(OR = 1,4, KTC 95%: 0,9-2,0) Đến năm 2015, một nghiên cứu tại Ai Cập của

Mohamed A.Saleh và Essam.A.Hassan [61] đã cho thấy tỷ lệ nhiễm H.pylori có sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các bệnh nhân và nhóm chứng lần lượt là 46(65,7%), 32 (64%) (P = 0,722) Nồng độ Hb, MCV, sắt huyết thanh và ferritin chothấy sự khác biệt đáng kể giữa bệnh nhân và nhóm chứng (P <0,001)

Năm 2016, nghiên cứu của Kaveh Tari và cộng sự [57] tại cho thấy có 27%trường hợp giảm ferritin huyết thanh và không ghi nhận trường hợp tăng, mức TIBCtrên 400 𝜇g/dL, kết quả cho thấy mối liên quan giữa nhiễm H pylori và tăng mứcTIBC và giảm ferritin huyết thanh Cũng trong năm 2016, quan thu thập và phân tích

115 mẫu huyết thanh ở nhóm tuổi từ 5 - 55 tuổi với trung bình là 30 tuổi, KhandaAbudlateef Anoar trong nghiên cứu của mình [51] đã cho thấy tỷ lệ nhiễm là 60%,trong đó hầu hết những người bị nhiễm đều có mức ferritin huyết thanh thấp Trongmột nghiên cứu của Daniel.S.Tseng và cộng sự tại California vào năm 2019 đã chothấy trong số 408 mẫu được thu thập, chỉ số hemoglobin trung bình là 10,5 g/dL vànồng độ ferritin là 7,0 ng/mL Có sự khác biệt về thiếu máu do thiếu sắt khi theo dõi

giữa những người được điều trị H.pylori và những người không được điều trị.

Trong năm 2021, Gehna Kishore và cộng sự [38] đã có một nghiên cứu tạiPakistan đã chỉ ra nồng độ ferritin và sắt huyết thanh thấp hơn ở nhóm bệnh nhưnglại tăng mức TIBC so với nhóm chứng Sắt huyết thanh trung bình thấp hơn đáng kể

ở những người tham gia nhiễm H.pylori so nhóm không nhiễm (110,72 ± 28,38 𝜇g/dL

so với 162,5 ± 21,18 𝜇g/dL; giá trị p: <0,001) Mức ferritin huyết thanh cao hơn đáng

kể ở những người tham gia bị nhiễm H.pylori (536,82 ± 117,0 ng/dL so với 391,31 ±

101,54 ng/dL; p: <0,0001)

1.5.2 Các nghiên cứu trong nước

Hiện tại vẫn chưa tìm thấy công bố nào ở Việt Nam về vấn đề rối loạn chuyển

hóa sắt ở bệnh nhân nhiễm H.pylori.

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu tiến hành trên 291 đối tượng tại phòng khám tiêu hóa dạ dày, bệnhviện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh cơ sở 2 trong thời gian từ tháng 12/2020đến tháng 04/2021 đều được thực hiện 2 chỉ định cơ bản để phù hợp với tiêu chuẩnchọn vào của nghiên cứu là CLO test và XN HP CIM

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn vào nhóm bệnh nhân nghiên cứu:

+ Bệnh nhân nhóm bệnh: những bệnh nhân đến khám tại phòng khám tiêu hóa

dạ dày có chỉ định thực hiện đồng thời hai xét nghiệm CLO test và HP CIM có kếtquả cùng dương tính, ngoài ra còn được chỉ định thêm một số xét nghiệm sinh hóakhác để thu nhận huyết thanh (huyết tương) đã sử dụng

+ Bệnh nhân nhóm chứng: những bệnh nhân đến khám tại phòng khám tiêu

hóa dạ dày có chỉ định thực hiện đồng thời hai xét nghiệm CLO test và HP CIM cókết quả cùng âm tính, ngoài ra còn được chỉ định thêm một số xét nghiệm sinh hóakhác để thu nhận huyết thanh (huyết tương) đã sử dụng

+ Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu, được ký giấy đồng thuận

+ Không sử dụng các thuốc kháng sinh, bismuth, sucralfate trước đó 4 tuần

2.1.2 Tiêu chuẩn loại ra nhóm bệnh nhân nghiên cứu: [6], [26]

Bệnh nhân đến khám tại phòng khám tiêu hóa dạ dày tại bệnh viện Đại học YDược cơ sở 2 được hỏi về tình trạng tiền sử và thu thập thông tin trên phiếu thông tinbệnh nhâ, sau đó nhóm nghiên cứu sẽ chọn lọc và loại đi những ca lâm sàng có mộttrong các đặc điểm sau:

+ Bệnh nhân sử dụng thuốc chống viêm, ức chế bơm proton, các thuốc khángsinh hoặc bismuth, sucralfate trước đó 4 tuần, có hoặc đang sử dụng thuốc điều trịmột bệnh lý khác

+ Bệnh nhân là trẻ sơ sinh hoặc phụ nữ mang thai.

+ Bệnh nhân đang có tình trạng bệnh lý mãn tính ngoài dạ dày + Bệnh nhân bịbệnh trĩ, có tiền sử phẫu thuật cắt trĩ

+ Bệnh nhân đang dùng viên bổ sung hay thải trừ sắt

+ Bệnh nhân có sử dụng rượu bia trong vòng 48 giờ

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.2.1 Thời gian nghiên cứu: từ tháng 12/2020 đến tháng 5/2021

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu: bệnh viện Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh cơ

sở 2, Trung tâm kiểm chuẩn chất lượng xét nghiệm Y học Đại học Y Dược thành phố

Hồ Chí Minh

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu bệnh chứng

2.3.2 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu tối thiểu: được tính theo công thức so sánh hai trung bình với hệ số đãbiết:

Trong đó: n1: nhóm bệnh nhân dương tính với H.pylori

n2 : nhóm bệnh nhân âm tính với H.pylori

Chọn độ tin cậy 95% với

✓ α = 0,05; Z0,975 = 1,96

✓ β là 0,1; Z0,9 = 1.285; r = 1

✓ Theo nghiên cứu Dietmar Enko et al (2019), “Iron status determination

in individuals with Helicobacter pylori infection: conventional vs new laboratory biomarkers”, Journal Clinical Chemistry and Laboratory Medicine: nồng độ ferritin trung bình lần lượt ở nhóm BN nhiễm H.pylori: 138.3 ± 22 μg/dL và nhóm chứng là 152.8 ± 42.6 μg/dL →

Cỡ mẫu tối thiểu tính được cho hai nhóm 115 BN (với p=5%)

Như vậy Chọn 115 bệnh nhân cho nhóm bệnh và bệnh nhân cho nhóm chứng.Trên thực tế, trong quá trình nghiên cứu, để tránh tình trạn mất mẫu, nhóm nghiêncứu đã tiến hành lấy số lượng bệnh nhân cho nhóm chứng là 176 theo số mẫu thực tếthu vào nên số lượng mẫu cuối cùng mà nhóm thu thập được là 291 mẫu (gồm 115bệnh nhân nhóm bệnh và 176 bệnh nhân nhóm chứng)

2.4 Nội dung và phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Chuẩn bị mẫu và thu thập số liệu

* Kỹ thuật chọn mẫu

Sử dụng kỹ thuật chọn mẫu thuận tiện (chọn mẫu không xác suất) Mẫu đượclấy tất cả các ngày trong tuần (trừ thứ bảy và chủ nhật) Những bệnh nhân nào đếnkhám tại phòng tiêu hóa dạ dày thỏa điều kiện nghiên cứu sẽ được tiến hành giải thíchnghiên cứu Khi đối tượng đồng ý tham gia nghiên cứu sẽ được phỏng vấn theo bộcâu hỏi soạn sẵn và được lấy máu tại khu vực lấy máu của khoa xét nghiệm bệnh viện

* Bệnh nhân nhóm bệnh: những bệnh nhân đến khám tại phòng khám tiêu

hóa dạ dày có chỉ định thực hiện đồng thời hai xét nghiệm CLO test và HP CIM

có kết quả cùng dương tính, ngoài ra còn được chỉ định thêm một số xét nghiệmsinh hóa khác để thu nhận huyết thanh (huyết tương) đã sử dụng

* Bệnh nhân nhóm chứng: những bệnh nhân đến khám tại phòng khám tiêu

hóa dạ dày có chỉ định thực hiện đồng thời hai xét nghiệm CLO test và HP CIM cókết quả cùng âm tính, ngoài ra còn được chỉ định thêm một số xét nghiệm sinh hóakhác để thu nhận huyết thanh (huyết tương) đã sử dụng

Do tiêu chuẩn chọn mẫu cần phải thỏa mãn 2 yếu tố đồng thời về kết quả CLO

test và HP CIM của XN H.pylori, nên sẽ xuất hiện 4 trường hợp sau:

Bảng 2.1 kết quả thử nghiệm H.pylori bằng CLO test và HP CIM

Trường

hợp Kết quả CLO test Kết quả HP CIM Kết luận

Nhóm nghiên cứu sẽ tiến hành lấy mẫu ở trường hợp 1 và 4, trong đó sẽ cósàng lọc lại những yếu tố tiền sử bệnh lý tương quan làm ảnh hưởng đến các biến sốcủa quá trình nghiên cứu

2.4.2 Tiêu chuẩn mẫu

Sau khi sàng lọc và thu thập các ca bệnh nhân tham gia nghiên cứu, nhómnghiên cứu tiến hành lựa chọn mẫu huyết thanh (huyết tương) tương ứng với mãCODE của bệnh nhân

2.4.2.1 Mẫu huyết thanh (huyết tương) đạt tiêu chuẩn: [1]

+ Mẫu huyết thanh (huyết tương) được sử dụng trong ngày hoặc lưu trữ trongngăn đông nhiệt độ âm không quá 30 ngày + Mẫu huyết thanh (huyết tương) đượclấy từ ống chứa chất chống đông heparin, đối với huyết tương thì lấy mẫu chứa trongống nghiệm lấy huyết thanh (ống nắp đỏ)

+ Mẫu còn đảm bảo chất lượng về tình trạng, màu sắc bình thường của huyếtthanh (huyết tương) Mẫu không bị tan huyết hoặc bị đông trong quá trình xử lý vớimáy ly tâm