Bệnh án hậu phẫu thủng dạ dày tá tràng đoạn d1

Sáng ngày nhập viện bệnh nhi đau bụng dữ dội, bụng chướng sờ đau toàn bụng, nôn tất cả thức ăn vừa ăn, bệnh nhi khó thở kèm theo sốt nhẹ; người nhà đưa bệnh nhi đến khám tại trung tâm Y

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

I HÀNH CHÍNH:

1 Họ và tên : N P T

2 Giới tính : Nam

.4 Nghề nghiệp : Học sinh

6 Ngày, giờ vào viện : 13h05p ngày 23/10/2022

7 Ngày, giờ làm bệnh án : 20h00 ngày 24/10/2022

II BỆNH SỬ:

1 Lý do vào viện: đau bụng

2 Quá trình bệnh lý:

Cách nhập viện khoảng 4 tháng, bệnh nhi có triệu chứng đau bụng vùng thượng vị, cơn đau thoáng qua, tần suất không đều, bệnh nhi có cảm giác chán ăn, ăn không ngon miệng, ợ chua sau bữa ăn Sáng ngày nhập viện bệnh nhi đau bụng dữ dội, bụng chướng sờ đau toàn bụng, nôn tất cả thức ăn vừa ăn, bệnh nhi khó thở kèm theo sốt nhẹ; người nhà đưa bệnh nhi đến khám tại trung tâm Y tế huyện H, tại đây bệnh nhi được chỉ định dùng hạ sốt Paracetamol không rõ liều lượng sau bệnh nhi được chuyển tuyến đưa đến cấp cứu tại bệnh viện Phụ Sản Nhi lúc 13h ngày 23/10/2022

*Ghi nhận lúc nhập viện:

- Trẻ tỉnh, tiếp xúc được

- Sinh hiệu ổn:

+ Mạch : 100 lần/phút

+ Nhiệt độ : 38oC

+ Nhịp thở : 25 lần/phút

- Đau bụng âm ỉ vùng quanh rốn và hố chậu phải

- Mac Burney +

- Blumberg +

- Phản ứng thành bụng +

*Chẩn đoán vào viện:

- Bệnh chính: TD viêm ruột thừa

- Bệnh kèm: Không

- Biến chứng: Chưa

*Xử trí tại cấp cứu

- Glucolyte -2

- Nhịn ăn

* Phiếu phẫu thuật/ thủ thuật

- Chẩn đoán:

+ Trước phẫu thuật : Viêm ruột thừa cấp

+ Sau phẫu thuật : Thủng dạ dà tá tràng

- Phương pháp phẫu thuật : phẫu thuật nội soi khâu thủng dạ dày

- Phương pháp vô cảm : gây mê nội khí quản

- Trình tự phẫu thuật

+ Vào bụng 3 troca, quan sát thấy ổ bụng nhiều giả mạc, dịch đục

+ Kiểm tra ruột thừa không viêm, kiểm tra thấy thủng

tá tràng đoạn D1

+ Tiến hành lấy giả mạc nuôi cấy định danh vi khuẩn + Gỡ dính, cắt bờ lỗ thủng làm chẩn đoán mô bệnh học bằng nhuộm HE

+ khâu lỗ thủng bằng chỉ 3.0

+ Kiểm tra không thấy xì dò

+ Súc ổ bụng

+ Đặt dẫn lưu túi cùng

+ đóng các lỗ troca

*Diễn biến tại khoa (24/10/2022)

- Bệnh tỉnh

- Da niêm mạc hồng

- Không khó thở

- Không sốt

- Không nôn

- Bụng mềm, chướng ít

- Dẫn lưu ra dịch hồng loãng

- Đau vết mổ

* chỉ định tại khoa: TICARLINAT

III TIỀN SỬ:

1 Bản thân:

- Sản khoa: PARA: 1001, sinh thường, cân nặng lúc sinh: 3 kg đi phân su trong 24h đầu

- Tiền sử bệnh: chưa ghi nhận tiền sử bệnh ngoại khoa, nội khoa mạn tính trước đây

- Phát triển tâm thần, vận động bình thường

- Tiêm chủng: trẻ được tiêm chủng đầy đủ theo chương trình Tiêm chủng mở rộng

- Tiền sử dị ứng: chưa ghi nhận tiền sử dị ứng

- Tiền sử dinh dưỡng: trẻ bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu và cho trẻ ăn dặm sau 6 tháng như lời khuyên bác sĩ

- Thói quen ăn uống: ăn nhiều đồ ăn cay, đồ ăn nhiều dầu mỡ

2 Gia đình:

- Mẹ có tiền sử loét dạ dày

- Bà nội có tiền sử trào ngược dạ dày

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI:

1 Toàn thân:

- Trẻ, tiếp xúc tốt

- Sinh hiệu:

+ Mạch 120 lần / phút

+ Nhiệt độ : 38o C

+ Nhịp thở : 23 lần / phút

- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy

- Hệ thống lông tóc, móng bình thường

2 Cơ quan:

a Tiêu hóa:

- Không buồn nôn, không nôn

- Chưa đi đại tiện sau mổ

- Bụng chướng nhẹ

- Dấu rắn bò (-), quai ruột không nổi

- 3 lỗ troca mổ nội soi, không rỉ dịch, không sưng tấy

- Dẫn lưu dịch ổ bụng màu hồng nhạt

- Đau vùng vết mổ

- Gan lách không sờ thấy

- Hậu môn trơn láng, không chảy máu, không nứt kẽ,

cơ thắt hậu môn co thắt tốt

- Thăm trực tràng niêm mạc trơn láng không có u cục bất thường, không có máu theo găng

b Tuần hoàn:

- Không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực

- Nhịp tim đều T1, T2 nghe rõ

- Chưa phát hiện tiếng tim bệnh lý

c Hô hấp:

- Không ho, không khó thở

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

- Phổi thông khí tốt, rì rào phế nang nghe rõ

- Chưa nghe rales

d Thận-tiết niệu:

- Tiểu tiện bình thường, nước tiểu vàng trong

- Cầu bàng quang (-)

- Chạm thận (-)

e Thần kinh – cơ xương khớp:

- Không đau đầu, chóng mặt

- Không phát hiện dấu thần kinh khu trú

- Không sưng đau các khớp

f Các cơ quan khác:

- Chưa ghi nhận bất thường

V CẬN LÂM SÀNG:

1 Công thức máu: (23/10/2022)

WBC 13.3 109/L

NEU% 80.5

RBC 4.1 1012/L

MCV 81 fL

2 X quang tim phổi: bình thường

3 Mô bệnh học:

- Mẫu sinh thiết với hình ảnh lớp niêm mạc tuyến để lớp trơ dưới lớp niêm mạc thấm nhập nhiều lympho bào, tương bào, tăng sản sợi và xơ hóa Không thấy hình ảnh ác tính ở mẫu sinh thiết này

VI TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN:

1 Tóm tắt:

Bệnh nhi nam, 11 tuổi vào viện vì đau bụng, qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng em rút ra được những hội chứng và dấu chứng sau:

- Hội chứng nhiễm trùng:

+ Sốt 380C

+ WBC 13.3 tăng

NEU 10.71 tăng

- Dấu chứng có giá trị:

+ Thói quen ăn uống: ăn nhiều đồ ăn cay, đồ ăn nhiều dầu mỡ

+ Mẹ có tiền sử loét dạ dày

+ Bà nội có tiền sử trào ngược dạ dày

+ Mẫu sinh thiết với hình ảnh lớp niêm mạc tuyến để lớp trơ dưới lớp niêm mạc thấm nhập nhiều lympho bào, tương bào, tăng sản sợi và xơ hóa Không thấy hình ảnh ác tính ở mẫu sinh thiết này

+ Vào bụng 3 troca, quan sát thấy ổ bụng nhiều giả mạc, dịch đục

+ Kiểm tra ruột thừa không viêm, kiểm tra thấy thủng

tá tràng đoạn D1

*Chẩn đoán sơ bộ:

Bệnh chính: Thủng dạ dày tá tràng đoạn D1

Bệnh kèm: Không

Biến chứng: Chưa

2 Biện luận:

* Về bệnh chính: bệnh nhi nam 11 tuổi vào viện vì đau

bụng dữ dội vùng quanh rốn và hạ vị bên Phải, bước đầu thăm khám lâm sàng các bác sixtaij khoa cấp cứu ghi nhận dấu Macburney dương tính, có phản ứng thành bụng nên chỉ định mổ cấp cứu viêm ruột thừa cấp Tuy nhiên trong quá trình mổ nội soi không ghi nhận tình trạng ruột thừa viêm, kiểm tra thì phát hiện thủng dạ dày tá tràng đoạn D1, có nhiều dịch trong khoang phúc mạc, dịch đục nên chẩn đoán thủng dạ dày đoạn D1 đã rõ

- Về nguyên nhân: có nhiều nguyên nhân gây thủng dạ dày, trong đó việc hình thành ổ loét đóng vai trò quan trọng Về nguyên nhân ác tính, qua kết quả sinh thiết

không ghi nhận tình trạng ác tính Về tiền sử gia đình

có mẹ và bà nội mắc bệnh liên quán đến loét dạ dày, kèm theo chế độ ăn uống nhiều dầu mỡ, chất cay có hại cho niêm mạc dạ dày của bệnh nhi Vì vậy em nghĩ nguyên nhân gây loét dẫn tới thủng dạ dày ở bệnh nhi trên có 1 phần liên quan tới yếu tố di truyền, bệnh lý nhiễm khuẩn đường ruột kèm theo chế độ ăn uống không lành mạnh, ăn nhiều đồ ăn có hại cho dạ dày cộng theo việc chủ quan của phụ huynh khi không đưa trẻ đi khám khi trẻ có dấu hiệu của bệnh lý dạ dày

* Về biến chứng:

- Hiện tại bệnh nhân vẫn còn sốt, mệt mỏi nhiều, dẫn lưu dịch ổ bụng vẫn còn dịch nên cần theo dõi thêm về biến chứng nhiễm trùng huyết trên bệnh nhi này

3 Chẩn đoán xác định:

- Bệnh chính: Hậu phẫu thủng dạ dày tá tràng đoạn D1

- Bệnh kèm: Không

- Biến chứng: TD nhiễm trùng huyết

VII ĐIỀU TRỊ - TIÊN LƯỢNG – DỰ PHÒNG:

1 Điều trị:

a Hướng điều trị: Nội khoa

- Hạ sốt

- Kháng sinh

- Giảm đau

- Giảm tiết dịch dạ dày

- Bù dịch

b Điều trị cụ thể:

- TICALINAT 3.2g x3 lọ ngày 3 lần

- Paracol x3 chai ngày 3 lần

- Esogas 1 lọ

- Glucolyte - 2 x2 chai truyền tĩnh mạch

2 Tiên lượng:

1 Gần: khá

- Hiện bệnh nhi không còn đau bụng vùng quanh rốn

và hạ vị, tuy nhiên bệnh nhi vẫn còn sốt, đau bùng vết

mổ cần theo dõi để đánh giá tình trạng nhiễm trùng vết

mổ và nhiễm trùng huyết trên bệnh nhi này

2 Xa: dè dặt

- Bệnh nhi 11 tuổi, trong độ tuổi học sinh có thể khó tuân thủ trong vấn đề sinh dưỡng, khó tránh khỏi các bệnh lý nhiễm trùng đường tiêu hóa

3 Dự phòng:

- Tuân thủ điều trị

- Chế độ ăn uống cân đối hợp lý

- Tránh chất kích thích, đồ ăn nóng cay, ôi thiêu không hợp vệ sinh

- Đưa trẻ đến khám ngay nếu có dấu hiệu về bệnh lý

dạ dày