Bệnh án chấn thương sọ não kín mức độ trung bình ngày thứ 8 sau tnlđ dập não, xuất huyết nhu mô não vùng trán và thái dương 2 bên tụ máu dọc liềm đại não biến chứng tăng áp lực nội sọ (hiện tại điều trị ổn) phù não lan tỏa trá

Ct-scan ghi nhận tổn thương dạng đụng dập xuất huyết nhu mô não thùy trán hai bên, tụ máu dọc liềm đại não, lều tiểu não, xuất huyết màng não rải rác hai bên bán cầu, phù não.. Vận động

I HÀNH CHÍNH:

1 Họ và tên: D N H

2 Giới tính : Nam

3 Tuổi : 37

4 Nghề nghiệp: Cơ khí

5 Dân tộc : Kinh

6 Địa chỉ:

7 Ngày giờ vào viện : 16h, ngày 8 tháng 2 năm 2022

8 Ngày làm bệnh án: 20h, ngày 16 tháng 2 năm 2022

II.BỆNH SỬ

1 Lý do vào viện: Lơ mơ sau tai nạn lao động.

2 Quá trình bệnh lý:

Chiều 13h ngày nhập viện, bệnh nhân bị tai nạn lao động, ngã độ cao khoảng 3m

và va đập vùng đỉnh- chẩm xuống đất, sau va đập bệnh nhân lơ mơ, đau đầu; kèm nôn mửa, chưa xử trí gì, được người nhà đưa đến cấp cứu tại bệnh viện bệnh viện Đ Bệnh nhân không sử dụng rượu bia hay sử dụng thuốc trước thời điểm tai nạn Ghi nhận lúc nhập viện:

- Bệnh nhân lơ mơ, GCS 12đ

Sinh hiệu:

● Mạch : 90l/p

● Huyết áp : 100/60 mmHg

● Nhiệt độ : 37°C

● Nhịp thở : 20l/p

- Phản xạ ánh sáng (+), đồng tử 2 bên đều 3mm

- Da niêm hồng, không xuất huyết da, không tuần hoàn bàng hệ

- Đau đầu, chóng mặt, buồn nôn, nôn nhiều, không liên quan đến bữa ăn

- Cứng cổ (-)

- Tim đều, T1,T2 nghe rõ

- Không ho, không khó thở, phổi nghe rõ, không nghe rales

- Bụng mềm, không phản ứng thành bụng, không cầu bàng quang

- Chưa phát hiện yếu liệt

- Các cơ quan khác: Xây xát da vùng cánh tay, cẳng tay trái.

❖ Chẩn đoán vào viện:

● Bệnh chính: Chấn thương sọ não, xuất huyết não, phù não/ té cao

● Bệnh kèm: Không

● Biến chứng : Lơ mơ

Bệnh nhân được chuyển vào khoa Hồi Sức Ngoại lúc 18 giờ cùng ngày

Diễn tiến bệnh phòng ngày 08/02 đến ngày 15/02

(Chỗ ni ghi nguyên tắc điều trị thôi, như chống phù não với manitol, NaCL 3%, chống động kinh với cái gì, kháng sinh tĩnh mạch, giảm đau, , cái nào nổi bật thì ghi chỗ diễn tiến )

08/02/2023

đến ngày

12/02/2023

Bệnh nhân kích thích, la hét GSC 12đ, đổng tử 2 bên #2 mm, PXAS(+),

chưa phát hiện yếu liệt, tự thở đều các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường Ct-scan ghi nhận tổn

thương dạng đụng dập xuất huyết nhu mô não thùy trán hai bên, tụ máu dọc liềm đại não, lều tiểu não, xuất huyết màng não rải rác hai bên bán cầu, phù não

Sau khi bệnh tiến triển ổn-> chuyển Khoa Ngoại thần kinh ngày

12/02/2023

- Điều trị với Thở Oxy 3l/p

- Điều trị chống phù não với Manitol 20% TTM và NaCl 0.3%

- Kháng sinh tĩnh mạch

- Giảm đau với paracetamol

- Dự phòng động kinh với Depakine

- An thần

Ngày 13/02-

15/02

Bệnh nhân lơ mơ, GSC 13đ, đổng

tử 2 bên #2 mm, PXAS (+), đau đầu, huyết động tạm ổn Bệnh nhân nói cười vô nghĩa, thay đổi tính tình Diễn đạt chậm Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

Ngoại thần kinh tiếp tục điều trị:

- Chống phù não

- Tiếp tục kháng sinh tĩnh mạch

- Dự phòng động kinh

- Giảm đau

- An thần

III TIỀN SỬ:

1 Bản thân:

a Nội khoa:

- Chưa phát hiện bệnh lý thần kinh trước đây;

- Không ghi nhận bệnh lý liên quan rối loạn đông máu;

b Ngoại khoa:

- Không có tiền sử chấn thương sọ não;

- Không có tiền sử phẫu thuật liên quan đến vùng sọ mặt;

c Dị ứng:

- Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng

2 Gia đình:

- Chưa ghi nhận bệnh lý khác liên quan

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: (08h ngày 16/02):

1 Toàn thân:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được

Sinh hiệu:

● Mạch: 60 lần/phút

● Nhiệt độ: 37oC

● Huyết áp: 120/70 mmHg

● Nhịp thở: 20 lần/phút

● CC : 1.67 CN : 57kg

=> BMI 20.4 : Bình thường

- Da, niêm mạc hồng, xây xát da nhiều nơi

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên ( hạch thượng đòn, hạch dưới hàm, hạch bẹn) không sờ thấy

2 Cơ quan:

a Tuần hoàn:

- Không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực

- Nhịp tim đều T1, T2 nghe rõ

- Chưa phát hiện tiếng tim bệnh lý

b Hô hấp:

- Không ho , không khó thở.

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

- Phổi thông khí tốt, rì rào phế nang nghe rõ

- Chưa nghe rales

c Tiêu hóa

- Không đau bụng, bụng không chướng, không bầm tím

- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở

- Bụng mềm, phản ứng thành bụng (-)

- Gan lách không sờ chạm

d Thận – tiết niệu:

- Tiểu tiện bình thường Nước tiểu vàng trong

- Không có cầu bàng quang

- Hai bên hố thận không sưng nề, ấn không đau

e Thần kinh – cơ xương khớp:

● Thần kinh:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc chậm, GCS 14 điểm ( E4V4M6)

- Đồng tử 2 bên 2mm, PXAS (+)

- Đau đầu nhiều, lan tỏa vùng đầu

- Chóng mặt nhiều, ít đi lại được, không buồn nôn, không nôn

- Sưng nề vùng đỉnh- chẩm kích thước 4*5cm Sờ hộp sọ không mất tính liên tục, không sụp lún

- Không chảy máu và dịch não tủy qua mũi và tai

- Không ghi nhận rung giật cơ và các vận động bất thường khác

❖ Chức năng cao cấp của não:

Định hướng không gian, thời gian được

Hiểu lời nói, diễn đạt lời nói không mạch lạc, nói cười vô nghĩa, thay đổi tính tình Cảm giác phối hợp tốt

Vận động phối hợp tốt.

(Bệnh nhân mà tổn thương dập não thùy trán thái dương nhiều sẽ thay đổi tính tình, có thể tổn thương vùng ngôn ngữ Broca, cười nói vô nghĩa, tưng tửng)

❖ Khám 12 đôi dây thần kinh sọ:

Dây I: Không nhận biết được mùi (Nhớ khám dây I khi tổn thương vùng thùy trán có thể làm tổn thương dây I dãy khứu gây mất mùi)

Dây II: Mắt nhìn rõ, thị lực, thị trường 2 mắt bình thường (bệnh nhân tăng áp lực nội

sọ cấp tính có thể ko có phù gai thị, nên nếu trên bệnh nhân có đau đầu, nôn nhiều, Ct thấy tổn dập não nhiều có thể ghi luôn hội chứng tăng áp lực nội sọ mà ko cần phải mong đợi khám có phù gai thị mới ghi hội chứng )

Dây III, IV, VI: Đồng tử 2 bên 2mm, phản xạ ánh sáng (+)

Vận động nhãn cầu lên trên, xuống dưới, vào trong, ra ngoài bình thường

Dây V: Cảm giác nông vùng mặt bình thường; cơ cắn và cơ thái dương 2 bên bình thường

Dây VII: Mặt cân đối, không méo

Nếp nhăn trán, rãnh mũi má hai bên rõ

Dấu Charles Bell (-)

Nhân trung không bị lệch, chúm môi thổi gió được

Dây VIII: nghe được, đi lại chóng mặt, buồn nôn không nôn

Dấu Romberg (-), nghiệm pháp ngón tay chỉ mũi (-)

Dây IX, X, XII: giọng nói bình thường, màn hầu cân đối, lưỡi gà ở chính giữa, lưỡi cân đối, vận động lưỡi bình thường

Dây XI: cơ ức đòn chũm nổi rõ, nâng vai bình thường

❖ Khám vận động:

Cơ lực chi trên : 5/5

Cơ lực chi dưới : 5/5

Trương lực cơ chi trên : Bình thường

Trương lực cơ chi dưới : Bình thường

Phản xạ gân xương chi trên: Bình thường

Phản xạ gân xương chi dưới: Bình thường

Nghiệm pháp : Babinski ( -), Hoffman (-), Barre chi dưới ( - )

❖ Khám cảm giác:

Cảm giác nông: Bình thường

Cảm giác sâu: Bình thường

Đối với bệnh nhân chấn thương sọ não ko yếu liệt thì khám phần ni ghi tóm gọn, khi bệnh nhân có yếu liệt thì mới triển khai cụ thể để so sánh

● Cơ xương khớp:

Không teo cơ

Không lệch trục chi, cột sống không phát hiện bất thường

Không cứng khớp, các khớp vận động trong giới hạn bình thường

f Cơ quan khác:

- Chưa ghi nhận bất thường.

V CẬN LÂM SÀNG

Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: (08/02/202)

Điện giải đồ:

08/02 09/02 10/02 14/02

Siêu âm bụng: (08/02)

● Các cơ quan chưa phát hiện bất thường

● Dịch ổ bụng (-)

X quang ngực:

● Không thấy hình ảnh gãy xương 2 bên trên phim

● Nhu mô phổi bình thường, bóng tim không lớn

● Không TDMP, TKMP

CT SCAN não:

Ngày 08/02:

● Tổn thương dạng đụng dập xuất huyết nhu mô não thùy trán hai bên

● Tụ máu dọc liềm đại não, lều tiểu não

● Xuất huyết màng não rải rác 2 bán cầu

● Phù não

● Hệ thống não thất trong giới hạn bình thường;

● Đường giữa cân đối, ít di lệch

● Không thấy hình ảnh tổn thương xương sọ

● Tổn thương sưng nề tụ máu phần mềm vùng đỉnh

Ngày 09/02:

● Đụng dập xuất huyết nhu mô não thùy trán- thái dương 2 bên

● Xuất huyết màng não rải rác 2 bán cầu

● Phù não lan tỏa

● Hệ thống não thất trong giới hạn bình thường;

● Đường giữa cân đối, ít di lệch

● Không thấy hình ảnh tổn thương xương sọ

● Tổn thương sưng nề tụ máu phần mềm vùng đỉnh

Ngày 13/02:

● Đụng dập phù não xuất huyết nhu mô não thùy trán- thái dương 2 bên

● Xuất huyết màng não rải rác 2 bán cầu

● Hệ thống não thất trong giới hạn bình thường;

● Đường giữa cân đối, ít di lệch

VI TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN

1.

Tóm tắt:

Bệnh nhân nam 37 tuổi vào viện vì lơ mơ sau tai nạn lao động Qua khai thác bệnh

sử, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, em rút ra được các hội chứng và dấu chứng sau:

a Hội chứng tăng áp lực nội sọ:

● Đau đầu nhiều, lan tỏa vùng đầu.

● Chóng mặt nhiều khi thay đổi tư thế

● Nôn, buồn nôn

● CT - scan:

- Tổn thương dạng đụng dập xuất huyết nhu mô não thùy trán, thùy thái dương 2 bên

- Tụ máu dọc liềm đại não, lều tiểu não

- Xuất huyết màng não rải rác 2 bán cầu

- Phù não lan tỏa

b Hội chứng thùy trán:

- Hiểu lời nói, diễn đạt lời nói không mạch lạc, nói cười vô nghĩa, thay đổi tính tình

- Vận động, cảm giác chưa ghi nhận bất thường

c Dấu chứng tổn thương dây I:

- Mất mùi, không nhận ra mùi vị

d

Dấu chứng có giá trị khác:

● Tri giác tiến triển tạm, GCS: 12đ => 14đ, sinh hiệu bệnh nhân ổn định Phản xạ ánh sáng (+), đồng tử 2mm 2 bên

● Khám vận động, cảm giác chi trên chi dưới 2 bên chưa phát hiện bất thường

● Hạ kali máu: Kali ion: 2.96mmol/l

❖ Chẩn đoán sơ bộ:

o Bệnh chính: Chấn thương sọ não kín ngày thứ 8/ Dập não, xuất huyết nhu mô não vùng trán và thái dương 2 bên/ Tụ máu dọc liềm đại não

o Bệnh kèm: Rối loạn Kali máu

o Biến chứng: Phù não lan tỏa

2.Biện luận:

a Bệnh chính:

- Bệnh nhân nam 37 tuổi, vào viện vì lơ mơ sau tai nạn lao động, té ngã từ độ cao khoảng 3m, đập đầu xuống đất vùng đỉnh- chẩm Sau tai nạn, bệnh nhân lơ mơ, GCS 12đ, đau đầu vùng thái dương- trán, nôn ói, chóng mặt nhiều Khám lâm sàng không

có vết thương hở vùng đầu, thấy sưng nề vùng đỉnh- chẩm, sờ hộp sọ không mất tính liên tục, không sụp lún Trên CT bệnh nhân có hình ảnh, đụng dập xuất huyết nhu mô não ở thuỳ trán và thái dương 2 bên, tổn thương dạng đụng dập xuất huyết nhu mô não thùy trán, thùy thái dương 2 bên, tụ máu dọc liềm đại não, lều tiểu não, xuất huyết màng não rải rác 2 bán cầu, phù não lan tỏa, nên em chẩn đoán bệnh nhân bị chấn thương sọ não.(cái này thầy kêu ko cần biện luận, quá rõ rồi, biện luận chấn thương sọ não làm gì nữa)

- Phân loại: Khám lâm sàng có sưng nề mô mềm vùng đỉnh chẩm, không phát hiện vết thương hở, không chảy dịch não tủy, máu ở tai, mũi, CT không ghi nhận tổn thương

vỡ xương sọ, không ghi nhận tụ khí nội sọ nên em đánh giá chưa có sự thông thương khoang dưới nhện với môi trường ngoài => phân loại chấn thương sọ não kín

- Về cơ chế chấn thương: bệnh nhân té ngã từ độ cao 3m va đập trực tiếp vùng đỉnh chẩm bên cạnh đó có tổn thương đụng dập, xuất huyết nhu mô não thùy trán thái dương 2 bên, xuất huyết màng não rải rác nên em nghĩ nhiều đến cơ chế gián tiếp do

va đập mạnh, gây phản ứng dội

- Về mức độ: Ghi nhận ban đầu bệnh nhân lơ mơ, glasgow 12đ, huyết áp 100/70 mmHg, sinh hiệu ổn, phản xạ ánh sáng (+); đồng tử 2 bên 3mm; bệnh nhân không có dấu thần kinh khu trú, không phát hiện yếu liệt Nên chẩn đoán chấn thương sọ não mức độ trung bình

b Về bệnh kèm:

- Trên bệnh nhân ghi nhận kết quả kali máu giảm 2.96 mmol/l, hiện tại chưa ghi nhận các triệu chứng lâm sàng Kali máu ở mức > 2.5 mmol/l nên em chẩn đoán hạ kali máu mức độ nhẹ ở bệnh nhân này Đề nghị theo dõi và làm lại điện giải đồ thường xuyên

Tại sao bệnh nhân chấn thương sọ não thường rối loạn điện giải? Câu này chưa hỏi nên cũng ko biết đáp án?

(Do nôn nhiều trong tăng áp lực nội sọ kết hợp với giảm cung cấp do bệnh nhân

ko ăn uống…??)

còn Natri thì bù dịch nhiều nên ko thấy giảm

c Về biến chứng:

- Bệnh nhân có chấn thương sọ não kín ngày thứ 8, bệnh nhân có hội chứng tăng áp

lực nội sọ: bệnh nhân đau đầu nhiều lan tỏa vùng đầu, nôn, buồn nôn, chóng mặt, CT SCAN có dập, phù não vùng trán và thái dương hai bên rộng, xuất huyết rải rác nhu

mô não 2 bên, nên chẩn đoán tăng áp lực nội sọ trên bệnh nhân này Hiện tại bệnh nhân đã và đang được điều trị chống phù não với manitol, NaCl 0.3 % và corticoid, không có dấu thần kinh tiến triển, GCS có cải thiện (12đ=>14đ), đồng tử không giãn, sinh hiệu ổn định, không có rối loạn hô hấp, chưa ghi nhận tam chứng cushing, không

có dấu thần kinh khu trú, trên CT SCAN theo dõi thấy đường giữa không lệch, hệ thống não thất bình thường nên hiện tại tăng áp lực nội sọ trên bệnh nhân đã điều trị

ổn Tuy nhiên vùng dập, phù não vùng trán và thái dương hai bên rộng, bệnh nhân có thể phù não tiến triển gây tăng áp lực nội sọ, nên cần theo dõi sát các dấu hiệu trên lâm sàng, đề nghị làm lại CT SCAN xem tiến triển tổn thương

- Bệnh nhân có tổn thương dập não vùng trán, thái dương 2 bên, đây là yếu tố nguy cơ khởi phát cơn động kinh sau chấn thương sọ não, đặc biệt đối với tổn thương vùng trán (vỏ não chi phối vận động của cơ thể) CTSN nặng khoảng 12 % sẽ có biểu hiện co giật sau chấn thương Hiện tại bệnh nhân đang ở ngày thứ 8 của bệnh, đã dùng dự phòng thuốc chống động kinh, hiện chưa ghi nhận cơn động kinh sớm <7 ngày, tuy nhiên động kinh có thể khởi phát trong giai đoạn muộn nên cần theo dõi sát và làm thêm điện não đồ cho bệnh nhân

Bệnh nhân có hội chứng thùy trán hiểu lời nói, diễn đạt lời nói không mạch lạc, nói cười vô nghĩa, thay đổi tính tình và dấu chứng tổn thương dây I, mất khả năng nhận biết được mùi Đây là biến chứng khi tổn thương dập não nhiều ở thùy trán, thùy thái

dương (Vỏ não thùy trán vùng Broca tạo ra lời nói,vùng vận động -> chi phối vận động cơ thể (tổn thương vùng này gây thất ngôn biểu đạt, giảm khả năng nói và viết, tuy nhiên khả năng hiểu vẫn còn và thay đổi tính tình), và tổn thương dây I ở vùng hành khứu thùy trán gây mất mùi trên bệnh nhân này)

Bệnh nhân có tăng bạch cầu tuy nhiên không sốt, lâm sàng không có dấu hiệu nhiễm trùng, đây chỉ là phản ứng của cơ thể nên có thể bỏ qua biện luận nhiễm trùng ở bệnh nhân, tuy nhiên tại sao dùng ks thì ko biết, chắc là dự phòng

3 Chẩn đoán cuối cùng:

● Bệnh chính : Chấn thương sọ não kín mức độ trung bình ngày thứ 8 sau TNLĐ/ Dập não, xuất huyết nhu mô não vùng trán và thái dương 2 bên/ Tụ máu dọc liềm đại não

● Bệnh kèm: Hạ Kali máu mức độ nhẹ

● Biến chứng: Tăng áp lực nội sọ (hiện tại điều trị ổn)/ Phù não lan tỏa trán, thái dương 2 bên

●

VII ĐIỀU TRỊ:

Bệnh nhân chấn thương sọ não kín mức độ trung bình, GCS 12 , đồng từ 2 bên 3mm, PXAS (+), có dấu chứng tăng áp lực nội sọ, CT-scan bệnh nhân có hình ảnh, đụng dập xuất huyết nhu mô não ở thuỳ trán và thái dương 2 bên, tổn thương dạng đụng dập xuất huyết nhu mô não thùy trán, thùy thái dương 2 bên, tụ máu dọc liềm đại não, lều tiểu não, xuất huyết màng não rải rác 2 bán cầu, phù não lan tỏa 2 bên Tuy nhiên sau điều trị và theo dõi bệnh phòng bệnh nhân có tri giác cải thiện, GCS 12-> 14 điểm, sinh hiệu hiện tại ổn, không có dấu thần kinh khu trú, không rối loạn hô hấp, không yếu liệt, theo dõi CT scan chưa đẩy lệch đường giữa, hệ thống não thất trong giới hạn bình thường, hiện tại đã qua giai đoạn cấp của bệnh Nên điều trị bảo tồn cho bệnh nhân Tuy nhiên bệnh nhân có thể phù não tiến triển gây tăng áp lực nội sọ, nên cần điều trị, theo dõi sát các dấu hiệu trên lâm sàng và CT scan đến sau 2 tuần

Bệnh nhân có dập não nhiều vùng trán thái dương, là yếu tố nguy cơ gây động kinh sau chấn thương sọ não, động kinh có thể khởi phát muộn sau 7 ngày đến nhiều tháng nhiều năm nên cần theo dõi, làm thêm xét nghiệm, điều trị dự phòng động kinh (đến bao lâu???)

1 Nguyên tắc điều trị:

● Nghỉ ngơi, nằm đầu cao, đảm bảo thông khí, hạn chế vận động

● Chống phù não

● Giảm đau

● Bù dịch

● Dự phòng động kinh

● Kháng sinh dự phòng

● Đảm bảo dinh dưỡng

● Theo dõi chặt chẽ tri giác, sinh hiệu, dấu thần kinh khu trú Theo dõi tiến triển tổn thương trên CT SCAN