Bệnh án tràn khí màng phổi phải tự phát thứ phát tái phát đã dẫn lưu màng phổi ngày thứ 20, copd, khí phế thủng hai phổi

Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện 10 ngày, bệnh khởi phát với triệu chứng khó thở và đau ngực phải khi đang vận động, đau độ ngột, không lan, tăng khi hít vào, khi vận động kèm nặng ngự

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

I HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên: V T

2. Giới tính: Nam

3 Tuổi: 69

4 Nghề nghiệp: nông

5. Địa chỉ:

6. Ngày giờ vào viện: 10 giờ 08 ngày 16/09/2022

7 Ngày làm bệnh án: 9h00 ngày 26/09/2022

II.BỆNH SỬ

1. Lý do vào viện: Khó thở + đau ngực (P)

2. Quá trình bệnh lý:

Cách nhập viện 10 ngày, bệnh khởi phát với triệu chứng khó thở và đau ngực phải khi đang vận động, đau độ ngột, không lan, tăng khi hít vào, khi vận động kèm nặng ngực, khó thở nhiều nên được người nhà đưa đến Bệnh viện P, tại đây bệnh nhân được thăm khám thấy , chụp X Quang và CT và được chẩn đoán tràn khí màng phổi phải tái phát chưa rõ nguyên nhân biến chứng suy hô hấp, được xử trí thở oxy, dịch truyền, kháng sinh, giãn phế quản, dẫn lưu màng phổi tối thiểu 8 giờ 30 phút ngày 16/09/2022 bệnh nhân được chuyển tuyến đến Bệnh viện Đ

 Ghi nhận tại cấp cứu ( 10 giờ 08 ngày 16/09 /202 2)

Sinh hiệu:

 Mạch : 95 lần/phút

 Nhiệt độ : 37oC

 Huyết áp : 110/70 mmHg

 Nhịp thở : 20 lần/phút

 CC : 145 cm

 CN : 36 kg

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tạm, trả lời câu hỏi chính xác, da niêm mạc hồng hào, không phù

- Dẫn lưu ngực phải, nhịp tim đều rõ, lồng ngực cân đối, không ho, không khó thở, rì rào phế nang nghe rõ, không rales

- Bụng mềm không phản ứng, gan lách không sờ thấy, không cầu bàng quang

- Hệ thống cơ xương khớp chưa thấy dấu hiệu bất thường, không dấu thần kinh khu trú

 Chẩn đoán vào viện :

- Bệnh chính: tràn khí màng phổi (P) đã dẫn lưu

- Bệnh kèm: không

- Biến chứng: chưa

Chuyển khoa Ngoại Lồng ngực lúc 13h10p

 Ghi nhận tại khoa Ngoại Lồng ngực (13h10p ngày 16/09/2022)

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tạm, trả lời câu hỏi chính xác, PXAS (+)

- Da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết dưới da

- Đau ngực phải, không khó thở, thông khí hai phổi rõ, không nhe rales

- Mạch ngoại biên bắt rõ, dẫn lưu màng phổi phải hoạt động tốt, còn ra khí

- Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường.

 Chẩn đoán tại khoa Ngoại Lồng ngực :

o Bệnh chính: tràn khí màng phổi phải tái phát đã dẫn lưu

o Bệnh kèm: Không

o Biến chứng: dò khí kéo dài

 Diễn biến tại khoa Ngoại Lồng ngực (Từ 16/09/2022 đến 26/09/2022)

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Sinh hiệu ổn

- Không khó thở

- Phổi thông khí rõ

- Thể trạng gầy

- Ăn uống được

- Vết mổ khô

- Dẫn lưu màng phổi phải hoạt động tốt, còn ra khí

 Xử trí:

- Syntarpen 1g x 4 lọ, tiêm tĩnh mạch 8h-16h

- Partamol 500mg x 2 viên 8h-16h

- Hút dẫn lưu áp lực -15cmH2O

III TIỀN SỬ

1 Bản thân:

a Nội khoa:

- Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính phát hiện cách đây 3 năm, hiện đang dùng bình xịt dự phòng bằng Aerofor (Budesonide + Formoterol fumarate) và bình xịt khi lên cơn cấp (không rõ loại), xuất hiện đợt cấp COPD một lần vào năm 2020

- Tràn khí màng phổi phải tái phát được dẫn lưu 5 lần/ 80 ngày Lần gần nhất cách đây 25 ngày

- Chưa ghi nhận tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường

b Ngoại khoa:

- Chưa ghi nhận chấn thương gần đây

- Chưa ghi nhận tiền sử ngoại khoa trước đây

c Thói quen:

- Thuốc lá 75 gói.năm (mỗi ngày 1.5 gói trong 50 năm), bỏ thuốc cách đây

2 năm

- Uống rượu bia thường xuyên (không rõ lượng) , bỏ rượu bia cách đây 3 năm

2 Gia đình

- Chưa ghi nhận bệnh lý khác liên quan

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI:

- Sinh hiệu:

· Mạch: 70 lần/phút

· Nhiệt độ: 37oC

· Huyết áp: 120/70 mmHg

· Nhịp thở: 20 lần/phút

· CC : 145 cm

· CN : 36 kg

- BMI = 17.1=> thấp, gầy (theo WHO)

1 Toàn thân:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da niêm mạc hồng

- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

- Hệ thống lông tóc móng bình thường

- Hạch ngoại vi không sờ thấy

2 Cơ quan:

a Hô hấp:

- Không ho, không khó thở, đau ngực phải nhẹ khi ho

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, khoảng gian sườn giãn rộng

- Ống dẫn lưu liên sườn 5 – 6 nách giữa, ngày thứ 20, dẫn lưu màng phổi hoạt động tốt, còn ra khí lượng ít khi ho, chân ống dẫn lưu không tụ máu, không tụ dịch, dịch trong bình dẫn trong suốt, hút dẫn lưu áp lực

- 15cmH2O

- Hai phổi thông khí tốt

- Rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rales

b Tuần hoàn:

- Không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực

- Tĩnh mạch cổ không nổi

- Phản hồi gan TM cổ (-)

- Mỏm tim đập ở khoảng gian sườn 4-5 giao đường trung đòn T, không có

ổ đập bất thường

- Nhịp tim đều T1, T2 nghe rõ

- Chưa phát hiện tiếng tim bệnh lý

- Chi ấm,không dãn tĩnh mạch chi, mạch ngoại biên đều rõ 2 bên, nhịp mạch trùng nhịp quay

c, Tiêu hóa

- Ăn được, không nôn, không buồn nôn

- Không đau bụng, bụng không chướng, di động theo nhịp thở

- Bụng không sẹo mổ cũ, không bầm tím, không thấy u cục

- Đại tiện phân vàng, trung tiện được

- Phản ứng thành bụng (-)

- Gan lách không sờ chạm

- Gõ trong

- Nhu động ruột 5 l/p, âm sắc không tăng

- Không nghe âm thổi bất thường vùng bụng

d Thận – tiết niệu:

- Tiểu tiện bình thường, không tiểu rắt, không tiểu buốt

- Hông lưng không sưng đỏ, ko đau tức

- Không thấy cầu bàng quang

- Không đau tức sau xương mu

- Nước tiểu vàng trong

- Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau

- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

e, Thần kinh – cơ xương khớp:

- Không đau đầu, không chóng mặt

- Không nôn, không buồn nôn

- Không có dấu thần kinh khu trú

- Các khớp vận động trong giới hạn bình thường

f Cơ quan khác:

- Chưa ghi nhận bệnh lý

V CẬN LÂM SÀNG (9h ngày 26/09/2022)

1 Công thức máu: (16/09/2022)

NEU 2.44 1,7 – 7,5 x 109/L

Các giá trị khác trong giới hạn bình thường

2 Sinh hóa máu: (16/09/2022)

- Glucose: 4.75 mmol/L

- Urea: 2.2 mmol/L

- Creatinne: 54 µmol/L

- Kali ion: 3.04 mmol/L

- Chloride: 99.7

- Troponin T hs: 0/011

3 Khí máu động mạch (20/09/2022)

- PCO2: 46.5

- HCO3-: 29.2

- Kiềm dư: 3.8

=> kiềm chuyển hóa nguyên phát kèm toan hô hấp

4 Đông máu: (23/09/2022)

- Các chỉ số trong giới hạn bình thường

5 Nhóm máu: (21/09/2022)

- (Rh dương)

6 ECG (16/09/2022):

- Nhịp xoang, trục trung gian, tần số 90 lần/phút

7 CT-Scanner :

 Bệnh viện P:

- Theo dõi hình ảnh dãn phế nang toàn bộ trung tâm tiểu thùy, thùy trên hai phổi

 22/09/2022

- Dẫn lưu màng phổi phải

- Khí phế thũng, xơ kẽ ưu thế thùy trên hai bên

- Không thấy tràn dịch, tràn khí màng phổi hai bên

- Không thấy tổn thương khu trú màng phổi hai bên

8 XQ phổi:

 Bệnh viện P:

- Hình ảnh tràn khí màng phổi phải

 16/09/2022:

- Xơ hóa, giãn phế nang hai phổi

- Dẫn lưu màng phổi phải

- Bóng tim không lớn

10 SA tim (21/09/2022)

- Bốn buồng tim chưa dãn

- Hở van 2 lá ¼

- Chức năng tâm thi thất trái EF = 53%

- Áp lực phổi tâm thu không tăng

- Không tràn dịch màng ngoài tim

- Không dãn tĩnh mạch trên gan

VI TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN

1.

Tóm tắt:

-Bệnh nhân nam, 69 tuổi, vào viện vì khó thở và đau ngực trái, tiền sử chẩn đoán COPD cách đây 3 năm, có 5 đợt điều trị tràn khí bằng dẫn lưu màng phổi trong 80 ngày, chưa ghi nhận tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường hay bệnh lý khác Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, rút ra các hội chứng và dấu chứng sau:

a Hội chứng tràn khí màng phổi phải:

- Khởi phát với khó thở và đau ngực, tăng khi hít sâu, ho hay di chuyển

- Xquang ngực: Hình ảnh tràn khí màng phổi phải

b Dấu chứng dẫn lưu màng phổi Phải ngày thứ 20:

- Bệnh nhân được dẫn lưu màng phổi tại bệnh viện P

- Hiện tại bệnh đau ngực ít khi ho, không khó thở

- Ống dẫn lưu liên sườn 5 – 6 nách giữa, ngày thứ 20, dẫn lưu màng phổi hoạt động tốt, còn ra khí lượng ít khi ho, chân ống dẫn lưu không tụ máu, khoongt ụ dịch, dịch trong bình dẫn trong suốt, lưu hút dẫn lưu áp lực -15cmH2O

c Dấu chứng COPD:

- Khoảng gian sườn giãn rộng

- Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính phát hiện cách đây 3 năm, hiện đang dùng bình xịt dự phòng bằng Aerofor, và bình xịt khi lên cơn cấp (không rõ loại), xuất hiện đợt cấp COPD một lần vào năm 2020

- CT SCAN: Khí phế thũng, xơ kẽ ưu thế thùy trên hai bên

d Các dấu chứng có giá trị khác:

- Tràn khí màng phổi phải tái phát được dẫn lưu 5 lần/ 80 ngày Lần gần

nhất cách đây 25 ngày

- Chưa ghi nhận tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường

- Thuốc lá 75 gói.năm (mỗi ngày 1.5 gói trong 50 năm), bỏ thuốc cách đây

2 năm

- CT SCAN ngày 22/09/2022:

o Dẫn lưu màng phổi phải

o Không thấy tràn dịch, tràn khí màng phổi hai bên

o Không thấy tổn thương khu trú màng phổi hai bên

 Chẩn đoán sơ bộ

- Bệnh chính: tràn khí màng phổi phải tự phát thứ phát tái phát đã dẫn lưu

màng phổi ngày thứ 20/COPD/ khí phế thủng hai phổi

- Bệnh kèm: không

- Biến chứng: dò khí kéo dài

2.Biện luận

a Về bệnh chính:

 Bệnh nhân nam, 69 tuổi, vào viện vì khó thở và đau ngực trái, tiền sử chẩn đoán COPD cách đây 3 năm, có 5 đợt điều trị tràn khí màng phổi phải bằng dẫn lưu màng phổi trong 80 ngày Qua thăm khám bệnh nhân

có biểu hiện đau ngực kiểu màng phổi, X quang phổi có hình ảnh tràn khí màng phổi Phải nên chẩn đoán tràn khí màng phổi phải trên bệnh nhân

- Bệnh nhân chưa ghi nhận chấn thương ngực, thủ thuật/phẫu thuật trước

đó nên nghĩ đến tràn khí màng phổi tự phát trên bệnh nhân

- Bệnh nhân có tiền sử 5 lần khởi phát tràn khí màng phổi phải bằng dẫn

lưu trong vòng 80 ngày gần đây nên chẩn đoán đây là lần đợt tái phát tiếp theo

 Về ống dẫn lưu: Ống dẫn lưu liên sườn 5 – 6 nách giữa, ngày thứ 20, dẫn lưu màng phổi hoạt động tốt, còn ra khí lượng ít khi ho, chân ống dẫn lưu không tụ máu, không tụ dịch, dịch trong bình dẫn trong suốt, hút dẫn lưu áp lực -15cmH2O

 Nguyên nhân: Bệnh nhân nam, 60 tuổi, tiền sử hút thuốc 75 gói.năm, được chẩn đoán COPD cách đây 3 năm Trên CT ghi nhận hình ảnh khí phế thũng hai bên Nên nghĩ nhiều đến bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính góp phần trong sự khởi phát tràn khí

 Chẩn đoán phân biệt:

- Nhồi máu cơ tim cấp: bệnh nhân đau kiểu màng phổi, đau khu trú không lan, không có tiền sử bệnh tim mạch, thăm khám chưa ghi nhận bất

thường về hệ tuần hoàn, ECG nhịp xoang nên loại trừ

- Viêm phổi, màng phổi: bệnh nhân không ho, không sốt, công thức máu trong giới hạn bình thường nên ít nghĩ đến

- Bóc tách động mạch chủ ngực: bệnh nhân đau ngực, tuy nhiên không có tiền sử tăng huyết áp, cận lâm sàng X quang và CT không ghi nhận bất thường quai động mạch chủ nên ít nghĩ tới

3 Chẩn đoán cuối cùng

- Bệnh chính: tràn khí màng phổi phải tự phát thứ phát tái phát đã dẫn lưu

màng phổi ngày thứ 20/COPD/ khí phế thủng hai phổi

- Bệnh kèm: không

- Biến chứng: chưa

V ĐIỀU TRỊ:

a Nguyên tắc điều trị:

- Theo dõi dẫn lưu màng phổi phải

- Phẫu thuật cắt khâu kén khí + làm dính màng phổi phải

b Điều trị cụ thể:

- Bệnh nhân đã được theo dõi dẫn lưu màng phổi phải 20 ngày với tiền sử

tràn khí màng phổi phải tái phát nhiều lần trên nền bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hiện tại dẫn lưu vẫn hoạt động và vẫn tồn tại khí trong khoang màng phổi => chỉ định phẫu thuật cắt khâu kén khí và làm dính khoang màng phổi phải

- Sau mổ:

o Dẫn lưu và theo dõi dẫn lưu sau mổ

o Theo dõi sinh hiệu 6h/lần, theo dõi vết mổ hằng ngày

o Theo dõi dấu hiệu sau mổ: mệt, đau ngực, khó thở, tràn khí dưới da…

o Chỉ định thuốc giảm đau: paracetamol tiêm truyền tĩnh mạch

o Chỉ định thuốc kháng sinh: cephalosporin thế hệ 3 dạng tiêm như ceftizoxim

o Chỉ định chống xuất huyết: Tranexamic acid tiêm tĩnh mạch

VII TIÊN LƯỢNG

a Gần: dè dặt

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, tuy nhiên có biểu hiện dò khí kéo dài với dẫn lưu màng phổi ngày thứ 20, có nguy cơ biến chứng phẫu thuật và sau phẫu thuật

b Xa: dè dặt

- Có thể tái phát nhiều lần, phẫu thuật có thể làm hạn chế tái phát tràn khí màng phổi tuy nhiên sẽ làm giới hạn động tác hô hấp nhất là ở bệnh nhân

có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

VII DỰ PHÒNG

- Duy trì bỏ thuốc lá, rượu bia

- Vận động nhẹ nhàng

- Nghỉ ngơi, ăn uống đầy đủ, nâng cao thể trạng

- Tái khám bệnh nền thường xuyên