Bệnh án hậu phẫu ngày thứ 10 mổ nội soi cắt ruột thừa do viêm ruột thừa, hiện tại bênh nhân ổn

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I/HÀNH CHÍNH 1.. Quá trình bệnh lý: • Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhi xuất hiện đau bụng, đau âm ỉ, liên tục quanh rốn không có tư thế giảm đau; kèm theo sốt... • Da n

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I/HÀNH CHÍNH

1 Họ và tên: Đ T N T

2 Tuổi: 7

3 Giới tính: Nữ

4 Nghề nghiệp: Học sinh

5 Địa chỉ:

6 Ngày vào viện: 10 giời 58 phút 29/9/2022

8 Ngày làm bệnh án: 19h ngày 10/10/2022

II/ BỆNH SỬ

1 Lý do vào viện: Đau bụng

2 Quá trình bệnh lý:

• Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhi xuất hiện đau

bụng, đau âm ỉ, liên tục quanh rốn không có tư thế giảm đau; kèm theo sốt Bệnh nhi mệt mỏi, ăn uống kém, không buồn nôn, đại tiểu tiện bình thường, chưa được điều trị gì được người nhà đưa vào Bệnh Viện Sản Nhi lúc 10 giời 58 phút 29/9/2022

*Ghi nhận lúc nhập viện

-Bệnh nhân tỉnh táo , đau bụng liên tục, tăng dần vùng HCP

- Huyết động : mạch 120 lần/ phút Huyết áp 100/60 mmHg

Nhiệt độ 38 Nhịp thoẻ 27 lần/ phút

- Khám thấy: bụng mềm, ấn đau hố chậu phải, quanh rốn,

hạ vị và hố chậu trái

- Phản ứng thành bụng (+), Blumberg (+)

*Chẩn đoán vào viện:

• Bệnh chính: Ruột thừa vỡ mủ - viêm phúc mạc toàn thể

• Bệnh kèm: không

• Biến chứng: chưa

*Bệnh nhân được chuyển mổ lúc 16 giời ngày 29

tháng 09 năm 2022

- Chẩn đoán trước phẫu thuật: Viêm ruột thừa với

viêm phúc mạc toàn bộ

- Phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật nội soi điều trị

áp xe ruột thừa trong ổ bụng

- Phương pháp gây mê: Gây mê nội khí quản

*Tiến trình phẫu thuật:

 Vào bụng 3 trocart

 Ruột thừa vỡ mủ nằm hạ vị hố chậu phải được mạc nối và ruột bao bọc tạo khối áp xe

 Tiến hành cắt một phần mạc nối lớn, gỡ dính lấy

mủ nuôi cấy định danh bằng phương pháp thông thường, súc rửa ổ áp xe, gỡ dính cắt ruột thừa gửi GPB

 Súc rửa ổ bụng, đặt dẫn lưu douglas, đóng các lỗ trocart

-> Sau phẫu thuật : Áp xe ruột thừa

 Diễn biến bệnh phòng

18h30 ngày

29/9/2022

Bệnh nhi về sicu , chưa tỉnh hẳn, da môi hồng, tự thở, bụng mềm

M 124l/p Spo2 100%

- Thở oxy

mask 3l/p tiếp dịch PM XX g/p Paracol 10mg/ml 10mg/ml x 50

ml x 1 chai Tiêm 3/5 lọ lần x 1 lần c g/p

7h30 ngày

30/9/2022-3/10/2020

Bệnh nhi tỉnh táo, tiếp xúc tốt, da môi hồng, không sốt, không khó thở, tim đều, rõ, không nôn, bụng không chướng, đau vết

Glucose 10% 10%/ 500ml x 1 chai Tiêm truyền CTM

XX giọt/phút

2 Amkicme 500

500 mg/100ml x 2

mổ, dẫn lưu ra ít dịch hồng loãng tiểu qua sonde vàng trong

Túi tiêm truyền CTM xx g/p ½ lọ/ lần x 2

Ceftriaxone rg 1g/ 10ml x 2 lọ

Glucose 5%

5%/100ml x 1 chai Gentamicin 80mg/ 2ml x 1 ống

Paracetamol TAB 500mg x 2 viên uống ½ viên lần x

3 lần/ngày Rút sonde tiểu

3/10/2022 Trẻ tỉnh, tiếp xúc

tốt , không sốt, không khó thở, không nôn, bụng mềm, đỡ đau nhiều, dẫn lưu không ra gì thêm

4/10/2022 Chưa đi cầu Thụt hậu môn-

trực tràng 6/10/2022 Bụng đau lại hố

chậu phải

Phản ứng thành bụng (-)

III/ TIỀN SỬ

1 Bản thân:

• Nội khoa: chưa ghi nhận

• Ngoại khoa: chưa ghi nhận

• Dị ứng: chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc và thức ăn

• Dịch tễ: đã tiêm 4 mũi vaccine

2 Gia đình: sống khỏe

IV/THĂM KHÁM

1.Toàn thân

• Bệnh tỉnh, tiếp xúc được,

• Sinh hiệu: Mạch 100 lần/ phút ; Huyết áp 100/60; Nhiệt 37 độ C; Nhịp thở 22

• Da niêm mạc hồng hào, không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

• Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi sờ không chạm

• Vết mổ khô, còn đau ít

2.Tiêu hoá

• Ăn uống được, không nôn, không buồn nôn, đại tiểu tiện bình thường

• Bụng mềm, cân đối, ấn không có điểm đau khu trú

• Không phản ứng thành bụng, gan lách không sờ thấy

• Vết mổ khô, không thấm dịch

3.Tuần hoàn

• Không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực

• Nhịp tim đều, không nghe tiếng tim bệnh lý

• Mạch quay, mu chân, chày sau bắt rõ

4.Hô hấp

• Không ho, không khó thở

• Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

Phổi thông khí rõ, không nghe rales

5.Thần kinh- cơ xương khớp

• không có dấu thần kinh khu trú

6.Tiết niệu

• Tiểu thường, nước tiểu vàng trong

Không sưng đau hố thắt lưng

Cầu bàng quang (-), bập bềnh thận (-)

7.Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường V/CẬN LÂM SÀNG

1 Xét nghiệm công thức máu

29/09/2022

2 Sinh hoá máu ( 29/9/2022)

Các chỉ số trong giới hạn bình thường

3 CRP < 10 ( 7/10/2022)

4 x quang (29/92022)

Hình ảnh x quang tim phổi bình thương

5 Điện tim (29/9):

Nhịp nhanh xoang 118 lần/phút

Trục trung gian

6 Siêu ấm bụng

- 6/10/2022: sỏi túi mật, thâm nhiễm mỡ kèm ít dịch vùng hố chậu phải, dịch có hồi âm

- 4/10/2022: Thâm nhiễm mỡ vùng hông và hố chậu phải kèm ít dịch vùng hố chậu phải

- 29/9/2022: Hình ảnh viêm phúc mạc vùng hố chậu phải nghi do viêm ruột thừa vỡ mủ

VI/ TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN:

*TÓM TẮT

Bệnh nhi nữ 7 tuổi, vào viện vì đau bụng, được chẩn đoán trước mổ: viêm ruột thừa vỡ mủ và được chỉ định mổ cấp cứu bằng phương pháp cắt ruột thừa nội soi

Hôm nay ngày thứ 10 sau mổ

- Bệnh nhi tỉnh , tiếp xúc tốt

- Da niêm mạc hồng

- Sinh hiệu ổn

- tim đều, phổi trong

- vết mổ khô

- Không sốt

- Bụng mềm, không có điểm đau khu trú và tại các lỗ trocar

- trung đại tiện được

=> Kết luận: hậu phẫu ngày thứ 10 mổ nội soi cắt ruột thừa do viêm ruột thừa, hiện tại bênh nhân ổn

* BIỆN LUẬN LÂM SÀNG

- Bệnh nhân không sốt, vết mổ sạch, không rỉ dịch, máu

mủ, nên không nghĩ đến nhiễm trùng vết mổ ở bệnh nhân này

- Hiện tại bệnh nhân trung đại tiện được , bụng không chướng, ấn không có điểm đau khu trú Nên không nghĩ đến khả năng tụ dịch hoặc máu mủ trong ổ bụng sau mổ

XỬ TRÍ VÀ THEO DÕI :

- Kháng sinh tiếp tục theo liều bệnh phòng

- Thuốc giảm đau kháng viêm tiếp tục

- Dinh dưỡng đầy đủ mau lành vết thương

- Giũ gìn vệ sinh thân thể và vết mổ tránh nhiễm trùng sau mổ

- Chăm sóc thay băng sau mổ