Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện 1 ngày, sau khi ăn tối vào lúc khoảng 7h bệnh nhân xuất hiện cơn đau âm ỉ ở hạ vị, sau đó lan xuống vùng hố chậu P, cơn đau liên tục, tăng khi vận động,
Trang 1BỆNH ÁN NGOẠI KHOA
I HÀNH CHÍNH:
1 Họ và tên : L T C D
4 Địa chỉ :
5 Ngày, giờ vào viện : 00h12 ngày 17/10/2022
6 Ngày, giờ làm bệnh án : 19h00 ngày 18/10/2022
II BỆNH SỬ:
1 Lý do vào viện: Đau bụng hố chậu (P)
2 Quá trình bệnh lý:
Cách nhập viện 1 ngày, sau khi ăn tối vào lúc khoảng 7h bệnh nhân xuất hiện cơn đau âm ỉ ở hạ vị, sau đó lan xuống vùng hố chậu (P), cơn đau liên tục, tăng khi vận động, không lan, không
có tư thế giảm đau, buồn nôn nhưng không nôn, không sốt Do
đó bệnh nhân được người nhà đưa đi khám ở BV H và được chẩn đoán là viêm ruột thừa, tại đây bệnh nhân chưa được điều trị gì Sau đó bệnh nhân chủ động chuyển đến khám và nhập viện tại BV Đ vào 00h12 ngày 17/10/2022
Trang 2*Ghi nhận tại cấp cứu:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da, niêm mạc hồng hào
- Sinh hiệu:
+ Mạch : 80 lần/phút
+ Nhiệt độ : 37oC
+ Huyết áp : 140/70 mmHg
+ Nhịp thở : 20 lần/phút
+ Cân nặng : 53 kg
+ Chiều cao : 149 cm
- Đau bụng hố chậu (P)
- McBurney (+), Blumberg (+)
- Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường
*Chẩn đoán tại cấp cứu:
- Bệnh chính: Ruột thừa viêm
- Bệnh kèm: Không
- Biến chứng: Chưa
*Xử trí tại cấp cứu:
- Glucose 5% 500ml
- Paracetamol 1g
*Bệnh nhân được hội chẩn và phẫu thuật lúc 10h15 ngày 17/10/2022
Trình tự phẫu thuật:
- Vào ổ bụng 3 trocar 10x5x5 mm ở rốn + hố chậu 2 bên
Trang 3- Quan sát toàn bộ ổ bụng thấy: vùng hố chậu (P) có ruột thừa viêm nung mủ
- Tiến hành cắt mạc treo ruột thừa Buộc gốc ruột thừa bằng chỉ Vicryl 2.0
- Cắt ruột thừa, lau sạch bụng
- Lấy ruột thừa ra khỏi ổ bụng gửi làm giải phẫu bệnh lý
- Kiểm đủ gạc
- Đóng trocar rốn mũi chữ X bằng chỉ Monosyn 2.0
- Khâu da
*Diễn tiến bệnh phòng tại khoa Ngoại Tiêu hoá: (17/10/2022 -
18/10/2022)
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Huyết động ổn
- Không ho, không sốt
- Đau vết mổ, vết mổ khô, không chảy máu
- Trung tiện được, chưa đi đại tiện
- Tiểu tiện thường
*Xử trí tại khoa:
- Glucolyte-2
- Fullgram Injection 600mg
- Natri Clorid 0,9%
- Vicimadol 2g
- Acupan 20mg
- Vinfadin V20 20mg
- Paracetamol Kabi 1g
Trang 4III TIỀN SỬ:
1 Bản thân:
- Tăng huyết áp: phát hiện cách đây 10 năm tại BV H, hiện tại uống thuốc đều đặn hàng ngày (không rõ loại)
- Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn
2 Gia đình:
- Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI:
1 Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da, niêm mạc hồng
- Sinh hiệu:
+ Mạch : 80 lần/phút
+ Nhiệt độ : 37oC
+ Huyết áp : 130/80 mmHg
+ Nhịp thở : 20 lần/phút
+ Cân nặng : 53 kg
+ Chiều cao : 149 cm
- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy
2 Cơ quan:
a) Tiêu hoá:
Trang 5- Hiện chưa ăn lại, còn truyền dịch.
- Không nôn, không buồn nôn
- Trung tiện được, chưa đi đại tiện
- Đau âm ỉ vết mổ, tăng khi vận động
- Quan sát bụng có 3 vết mổ KT #1cm ở rốn, hố chậu (P), hố chậu (T) khô, không chảy dịch, không sưng đỏ, ấn vết mổ đau
- Bụng mềm, không chướng
- Phản ứng thành bụng (-)
- Gan, lách không sờ thấy
- Âm ruột 7 lần/phút
b) Tim mạch:
- Không hồi hộp, không đau ngực
- Mỏm tim đập khoảng liên sườn V, trung đòn (T)
- T1, T2 nghe rõ Chưa nghe âm bệnh lý
c) Hô hấp:
- Không ho, không khó thở
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
- Phổi thông khí rõ, chưa nghe rales
d) Thận – tiết niệu:
- Tiểu tiện thường, không rõ số lượng nước tiểu
- Cầu bàng quang (-)
- Chạm thận (-)
e) Các cơ quan khác:
- Chưa ghi nhận bất thường
VI CẬN LÂM SÀNG:
Trang 61 Công thức máu: (1h7 ngày 17/10/2022)
Giá trị Đơn vị
2 Siêu âm ổ bụng: (17/10/2022)
- Ruột thừa vị trí bình thường #9mm, thành phù nề, đè không xẹp, xung quanh có phản ứng viêm
KL: Hình ảnh ruột thừa viêm trên siêu âm
VII TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN:
1 Tóm tắt:
Bệnh nhân nữ 53 tuổi, vào viện vì đau bụng hố chậu (P) Qua khai thác bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng kết hợp kết quả cận lâm sàng, em rút ra các hội chứng, dấu chứng sau:
- Dấu chứng ruột thừa viêm:
+ Đau bụng âm ỉ vùng hạ vị sau đó lan xuống vùng hố chậu (P), cơn đau liên tục, tăng khi vận động, không lan, không có
tư thế giảm đau, buồn nôn nhưng không nôn
+ McBurney (+)
+ Blumberg (+)
Trang 7+ Siêm âm: Ruột thừa vị trí bình thường #9mm, thành phù nề,
đè không xẹp, xung quanh có phản ứng viêm
+ WBC 14,79
+ NEU% 89,2%
- Dấu chứng hậu phẫu:
+ Đau âm ỉ vết mổ, tăng khi vận động
+ Quan sát bụng có 3 vết mổ KT #1cm ở rốn, hố chậu (P), hố chậu (T) khô, không chảy dịch, không sưng đỏ, ấn vết mổ đau
- Dấu chứng có giá trị:
+ Tăng huyết áp: phát hiện cách đây 10 năm tại BV H, hiện tại uống thuốc đều đặn hàng ngày (không rõ loại)
+ Trung tiện được
+ Âm ruột 7 lần/phút
*Chẩn đoán sơ bộ:
- Bệnh chính: Hậu phẫu nội soi cắt ruột thừa ngày 1
- Bệnh kèm: Tăng huyết áp
- Biến chứng: Không
2 Biện luận:
*Về bệnh chính:
- Chẩn đoán trước mổ: BN vào viện với triệu chứng đau âm ỉ hạ
vị sau đó lan xuống vùng hố chậu (P), cơn đau liên tục, tăng khi vận động, không lan, không có tư thế giảm đau, buồn nôn nhưng không nôn, không sốt, McBurney (+), Blumberg (+), xét nghiệm máu có WBC 14,79 và NEU% 89,2% nên theo thang điểm
Trang 8Alvarado 1986, BN có 8 điểm và có khả năng cao viêm ruột thừa Kết hợp kết quả siêu âm ổ bụng ruột thừa vị trí bình thường #9mm, thành phù nề, đè không xẹp, xung quanh có phản ứng viêm nên chẩn đoán viêm ruột thừa cấp trên BN đã rõ
- Chẩn đoán sau mổ: BN được chỉ định phẫu thuật nội soi cắt
ruột thừa Thăm khám hiện tại sau 1 ngày phẫu thuật, BN huyết động ổn, không sốt, đau âm ỉ vết mổ, tăng khi vận động, vết mổ khô, không chảy dịch, không sưng đỏ, ấn vết mổ đau, BN ăn uống được, tiểu tiện được, chưa đi đại tiện, trung tiện được Nên
em chẩn đoán Hậu phẫu nội soi cắt ruột thừa ngày 1
*Về bệnh kèm:
- BN có tiền sử tăng huyết áp 10 năm, hiện đang sử dụng thuốc đều đặn, HA lúc thăm khám 130/70 mmHg, tình trạng ổn định, nên em chẩn đoán Tăng huyết áp trên bệnh nhân này
*Về biến chứng:
- Nhiễm trùng vết mổ: hiện BN không có dấu hiệu nhiễm trùng, vết mổ khô, không chảy dịch, không sưng đỏ nên em chưa nghĩ đến biến chứng này
- Dính ruột sau mổ: hiện BN không đau bụng, không nôn, không buồn nôn, ăn uống được, có âm ruột, đã trung tiện được nên em không nghĩ đến biến chứng này
3 Chẩn đoán xác định:
- Bệnh chính: Hậu phẫu nội soi cắt ruột thừa ngày 1
- Bệnh kèm: Tăng huyết áp
- Biến chứng: Chưa
Trang 9VIII ĐIỀU TRỊ:
1 Nguyên tắc điều trị:
- Ăn uống, vận động sớm
- Chăm sóc vết mổ: thay băng, rửa vết mổ
- Nhịn ăn, bù dịch
- Kháng sinh, giảm đau sau mổ
- Ổn định huyết áp
2 Điều trị cụ thể:
- Bù dịch, điện giải: Glucolyte-2
- Kháng sinh: Clindamycin 600mg
- Giảm đau: Paracetamol 1000mg
- Tăng huyết áp: tiếp tục sử dụng thuốc đang dùng
IX TIÊN LƯỢNG:
1 Tiên lượng gần: Tốt
- Tổng trạng bệnh nhân ổn, vết mổ khô, không chảy dịch, không sưng đỏ, chưa thấy dấu hiệu nhiễm trùng
2 Tiên lượng xa: Tốt
- Hiện bệnh nhân trung tiện được, có nhu động ruột, chưa thấy dấu hiệu của dính ruột, tắc ruột sau mổ