Bệnh án bướu giáp đơn thuần đa nhân độ ii,nang giáp thuỳ p,theo dõi k giáp biến chứng theo dõi chèn ép thực quản và chèn ép khí quản thể tiến triển

*Bệnh ngoại khoa - Bướu giáp đa nhân 2 thuỳ, di động theo nhịp nuốt, hạch cổ - - Siêu âm: bướu giáp đa nhân 2 thuỳ, nhân thuỳ trái TR4, nang thuỳ trái, đa nhân thuỳ phải tuyến giáp TR1 -

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

I HÀNH CHÍNH:

– Họ và tên: V T T

– Giới: Nữ

– Tuổi: 67

– Nghề nghiệp: Nội trợ

– Địa chỉ:

– Ngày vào viện: 7h ngày 24/10/2022

– Ngày làm bệnh án: 12h00 ngày 26/10/2022

II LÝ DO VÀO VIỆN: có khối ở cổ

III BỆNH SỬ:

Cách nhập viện 1 năm, bệnh nhân có khối ở cổ, không rõ kích thước, không đau, có đi khám tại phòng khám tư được chẩn đoán bình thường, nên không điều trị gì

Đến cách nhập viện 3 tháng, bệnh nhân khai khối vẫn còn, to hơn Một năm nay, bệnh nhân khám định kì có siêu âm, không rõ kết quả, nhưng vẫn chưa nhập viện và không điều trị gì

Cách nhập viện 1 tháng bệnh nhân nuốt nghẹn,sụt 5 kg trong vòng 2 tháng Trong quá trình bệnh bệnh nhân không sợ nóng, không hồi hợp, không đánh trống ngực, ăn uống bình thường, tiêu tiểu bình thường

(không tiêu chảy, táo bón, nước tiểu vàng trong, lượng nước tiểu bình thường, không nhiều), tính tình bình thường, không nóng nảy, cáu gắt Cách nhập viện 1 ngày ,bệnh nhân đến khám tại bệnh viện Đ, được chỉ định chọc tuyến giáp thuỳ trái làm giải phẫu bệnh, kết quả là nghi ngờ u tuyến tuyến giáp bethesda nhóm IV

7h00 ngày 24/10/2022, bệnh nhân làm thủ tục nhập viện Bệnh nhân được khám ban đầu tại phòng khám ngoại lồng ngực

Ghi nhận tại phòng khám ngoại lồng ngực:

*Toàn thân:

- Sinh hiệu : Mạch:79 l/p Huyết áp : 130/80mmHg

Nhiệt độ : 37°C Nhịp thở: 20l/p

- Cân nặng: 56kg

- Phản xạ ánh sáng (+) 2 mắt

- Các cơ quan khác : Chưa phát hiện bất thường

- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc được , trả lời câu hỏi chính xác

- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

*Bệnh ngoại khoa

- Bướu giáp đa nhân 2 thuỳ, di động theo nhịp nuốt, hạch cổ (-)

- Siêu âm: bướu giáp đa nhân 2 thuỳ, nhân thuỳ trái TR4, nang thuỳ trái,

đa nhân thuỳ phải tuyến giáp TR1

- FNA trái: u tuyến tuyến giáp bethesda nhóm IV

*Các bộ phận:

Nhịp tim đều rõ, lồng ngực cân đối, không ho, không khó thở, rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rales

Bụng mềm, không có phản ứng thành bụng, gan lách không sờ chạm, không có cầu bàng quang

Hệ cơ xương khớp chưa phát hiện bất thường

Không có dấu thần kinh khu trú

Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

*Chẩn đoán tại phòng khám ngoại lồng ngực:

Bệnh chính : Bướu giáp đa nhân

Bệnh kèm : Không

Biến chứng : Chén ép

IV TIỀN SỬ:

1) Bản thân:

– Nội khoa: chưa ghi nhận

– Ngoại khoa: chưa ghi nhân

2) Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý tuyến giáp

V THĂM KHÁM HIỆN TẠI: ( 9h00, ngày 25/12/2020 )

1.Tổng quát:

Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 75 lần/phút Huyết áp: 130/80 mmHg Nhiệt độ: 37 độ C Nhịp thở: 20 lần/phút

- Cân nặng: 56 Kg, sụt 5 kg trong vòng 2 tháng

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng

Đồng tử 2 bên 2mm, phản xạ ánh sáng (+) 2 bên

Hệ lông tóc móng bình thường, không khó nói, không khàn giọng Bụng mềm, không chướng, không có phản ứng thành bụng

Gan, lách không lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy

- Nhìn: +khối ở cổ to lan toả đều 2 bên, có thể nhìn thấy dù ở xa, có di động theo nhịp nuốt, nhìn rõ được bờ

+Không nhìn thấy hạch, không thay đổi màu sắc da vùng cổ, không có sẹo mổ cũ vùng cổ

Sờ: + hình dạng: khối u vùng cổ, sờ được bờ trên và bờ dưới

+vị trí: trước cổ, trên hõm ức, dưới xương móng

+ kích thước: Thuỳ (T) d#6x4 cm, Thuỳ (P) d#5x3cm

+mật độ: mềm

+sờ không đau

+di động theo nhịp nuốt

Nghe: không nghe âm thổi tại khối u

2) Khám cơ quan:

a Hô hấp:

· Không ho, không khó thở

· Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

· Rung thanh đều 2 bên

· Rì rào phế nang rõ, không nghe ran

b Tuần hoàn:

· Không hồi hộp, đánh trống ngực

·Mỏm tim đập ở khoảng liên sườn IV,V đường trung đòn trái

· T1 T2 đều rõ

· Chưa nghe âm thổi bệnh lý

c Tiêu hóa:

· Nuốt khó

· Ăn uống được, , đại tiện bình thường

· Không buồn nôn, không nôn

· Bụng mềm, không chướng,ấn không đau

· Gan lách không sờ chạm

d Tiết niệu:

· Không có cầu bàng quang

· Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

e Thần kinh:

· Tay run.

· Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Đồng tử 2 bên 2mm, phản xạ ánh sáng (+)

2 bên

· Bệnh nhân không đau đầu, không chóng mặt, không buồn nôn, không nôn

· Không có dấu thần kinh khu trú

f Cơ- xương khớp và các cơ quan khác:

-Mắt không lồi

-Chưa phát hiện dấu hiệu bất thường

VI KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:

1.Công thức máu:

+ Các trị số trong giá trị bình thường

2.Sinh hoá:

+ Sinh hoá máu: bình thường

+ Miễn dịch (T3 total, FT4, TSH): bình thường

+ Nước tiểu: leu: 25, glucose 56, ery 50: tăng

3.Xquang ngực thẳng:

Bóng tim lớn nhẹ, không thấy tổn thương nhu mô phổi

4.Siêu âm Doppler tim:chưa phát hiện bất thường

5.Siêu âm tuyến giáp:

+ Tuyến giáp 2 thuỳ không lớn, cấu trúc đồng nhất, không tăng tưới máu

+ Thuỳ trái tuyến giáp có vài nhân đặc hồi âm, hỗn hợp, bờ đều, giới hạn rõ, nhân lớn nhất d# 24x14mm, có vôi hoá viền, có nang d#3mm + Thuỳ phải có vài nhân hỗn hợp nang và đặc, bờ đều, giới hạn rõ

dmax#5x3mm

+ Chưa thấy hạch cổ phì đại 2 bên

> Nhân thuỳ trái tuyến giáp (TR4 AI-2019)

Nang thuỳ trái tuyến giáp

Đa nhân thuỳ phải tuyến giáp ( TR1 AI-2019)

6.Kết quả tế bào học:

+ Đại thể: Chọc hút thuỳ (T) dưới siêu âm ra chất dịch máu, lẫn tổ chức lợn cợn, phết mỏng 2 lame và nhuộm papanicolaou

+ Vi thể: Phiếu đồ hiện diện rất nhiều đám tế bào biểu mô tuyến giáp tăng sản tạo thành cấu trúc giả nhú trên nền nhiều chất keo giáp, thực bào keo giáp và bọt bào

+ Kết luận: U tuyến tuyến giáp ( Bathesda nhóm IV)

VII TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Bệnh nhân nữ 67 tuổi vào viện vì có khối u vùng cổ qua thăm khám lâm sàng, hỏi bệnh sử kếp hợp với kết quả lâm sàng em rút ra được các hội chứng và dấu chứng sau:

*Dấu chứng thay đổi hình thái tuyến giáp:

Bướu giáp to: 1 năm trước phát hiện có khối gồ lên ở vùng cổ, đến nay khám thấy toàn bộ nhu mô tuyến giáp to ra lan toả đều 2 bên, ở tư thế bình thường có thể nhìn thấy được, sờ được bờ trên và bờ dưới, vị trí

trước cổ, trên hõm ức, dưới xương móng, mật độ mềm, không đau, di động theo nhịp nuốt, không thay đổi màu sắc da vùng cổ

Siêu âm tuyến giáp:

+ Tuyến giáp 2 thuỳ không lớn, cấu trúc đồng nhất, không tăng tưới máu + Thuỳ trái tuyến giáp có vài nhân đặc hồi âm, hỗn hợp, bờ đều, giới hạn rõ, nhân lớn nhất d# 24x14mm, có vôi hoá viền, có nang d#3mm + Thuỳ phải có vài nhân hỗn hợp nang và đặc, bờ đều, giới hạn rõ

dmax#5x3mm

 Nhân thuỳ trái tuyến giáp (TR4 AI-2019)

Nang thuỳ trái tuyến giáp

Đa nhân thuỳ phải tuyến giáp ( TR1 AI-2019)

FNA:

Kết quả tế bào học:

+ Đại thể: Chọc hút thuỳ (T) dưới siêu âm ra chất dịch máu, lẫn tổ chức lợn cợn, phết mỏng 2 lame và nhuộm papanicolaou

+ Vi thể: Phiếu đồ hiện diện rất nhiều đám tế bào biểu mô tuyến giáp tăng sản tạo thành cấu trúc giả nhú trên nền nhiều chất keo giáp, thực bào keo giáp và bọt bào

+ Kết luận: U tuyến tuyến giáp ( Bathesda nhóm IV)

*Các dấu chứng có giá trị:

+ Nuốt nghẹn

+ Sụt 5 cân trong vòng 2 tháng

*Các dấu chứng âm tính có liên quan:

+ T3 total, FT4, TSH : bình thường

+ X quang không có hình ảnh đẩy lệch khí quản

+ không sợ nóng, không hồi hợp, không đánh trống ngực, ăn uống bình thường, tiêu tiểu bình thường (không tiêu chảy, táo bón, nước tiểu vàng trong, lượng nước tiểu bình thường, không nhiều), tính tình bình thường, không nóng nảy, cáu gắt

VIII CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:

Bệnh chính: bướu giáp đa nhân/ theo dõi K giáp

Bệnh kèm: không

Biến chứng: theo dõi chèn ép thực quản

IX BIỆN LUẬN:

1)Về bệnh chính:

a) - bệnh nhân nữ 59 tuổi, nhìn sờ thấy khối ở cổ gồ cả hai bên, bên (T)#2x3cm (P)#1x2cm , sờ được bờ trên và bờ dưới, vị trí trước cổ, trên hõm ức, dưới xương móng, mật độ mềm, không đau, di động theo nhịp nuốt.Khối này phù hợp với vị trí giải phẫu và đặc điểm di động theo nhịp nuốt của tuyến giáp nên ta nghĩ nhiều đến bướu giáp.Cúng với kết quả siêu âm có Nhân thuỳ trái tuyến giáp (TR4 AI-2019), Nang thuỳ trái tuyến giáp, Đa nhân thuỳ phải tuyến giáp ( TR1 AI-2019) nên chẩn đoán bướu giáp đa nhân Hơn nữa thấy bướu lớn, nhìn thấy dù ở xa làm biến dạng cổ nên chẩn đoán bướu giáp độ 3 theo WHO

- Trên lâm sàng bệnh nhân không có các triệu chứng nghi ngờ cương giáp hay nhược giáp cùng với xét nghiệm chứng năng tuyến giáp T3, FT4, TSH đều trong giới hạn bình thường Nên trường hợp này là bình giáp

b) Trên lâm sàng bệnh nhân không có rối loạn chức năng tuyến giáp và không sờ chạm các hạch vùng cổ, vẫn không loại trừ trường hợp ung thư tuyến giáp có T3 total, FT4, TSH bình thường vì ung thư tuyến giáp thường tiến triển chậm, âm thầm, có trường hợp kéo dài trên 20 năm trên bệnh nhân ở độ tuổi 67 có nguy cơ cao (nữ 7-20 tuổi và 40-65 tuổi, nữ mắc cao gấp 3 lần nam), các biểu hiện trong giai đoạn đầu của ung thư tuyến giáp thường tương tự với bướu giáp lành tính như là bề mặt nhẵn, mật độ mềm…(Theo học viện Quân Y) Theo cơ chế bệnh sinh, bướu giáp đơn thuần do giảm hoocmon tuyến giáp -> kích thích tuyến yên tăng tiết TSH -> gây bướu giáp và tăng sản xuất hoocmon giáp

+ Kết quả TSH ở bệnh nhân này ở mức bình thường, nghĩ nhiều là bệnh đã qua giai đoạn kích thích tuyến yên sản xuất TSH: bướu không còn to thêm, nên lượng T3 T4 vẫn ở mức bình thường, dẫn đến không kích thích tuyến yên tiết TSH

+Khi TSH bình thường, ta làm siêu âm

# Siêu âm: Nhân thuỳ T tuyến giáp (TR4 AI-2019)+ nang thuỳ T tuyến giap

Đa nhân thuỳ P tuyến giáp (TR1 AI-2019)

Trên siêu ấm phát hiện Nhân thuỳ T có mức xác định TR4+ với kích thước nhân > 1,5 cm nên xếp bệnh nhân có mức nghi ngờ trung bình

Vì vậy mà bệnh nhân được chỉ định làm FNA thuỳ T tuyến giáp

# FNA: U tuyến tuyến giáp

+ Cùng với thăm khám trên bệnh nhân có nuốt nghẹn cộng với sụt 5

kh trong vòng 2 tháng nay có thể do u chèn ép,

do đó cần theo dõi K giáp trên bệnh nhân này

2)Về chẩn đoán phân biệt:

- Viêm giáp Hashimoto: thường kèm triệu chứng viêm nhiễm tại chỗ, có

HC cường giáp ở giai đoạn đầu và suy giáp ở giai đoạn sau ở BN này không có biểu hiện viêm nhiễm (không sốt, không có gương mặt nhiễm trùng, vùng da quanh khối u không thay đổi màu sắc, công thức máu WBC, Neu% bình thường), chức năng tuyến giáp bình thường nên ít nghĩ đến bệnh lý viêm giáp

- Nang giáp lưỡi thường gặp ở người trẻ (2-30t), khối nằm ở giữa cổ và dính sát vào thân xương móng Còn ở BN này, tuổi đã cao (67t), khám thấy khối nằm dưới xương móng, không dính sát vào xương móng nên ít nghĩ do bệnh này

3)Về biến chứng:

- Bướu giáp lớn/ u giáp -> đè vào lòng thực quản -> gây chèn ép -> nuốt nghẹn, nuốt khó

- Trên xquang ngực thẳng, thấy hình ảnh khí quản không bị di lệch, nhưng hiện tại bệnh nhân không ho, không khó thở thì vẫn không loại trừ được khả năng K giáp/ bướu giáp chèn ép khí quản -> phải theo dõi chèn ép khí quản tiến triển

4) Đề nghị cận lâm sàng:

- Thyroglobulin trước và sau mổ: có giá trị để theo dõi bệnh trạng sau

mổ (bình thường rất thấp, nếu tăng cao phải nghi ngờ)

X CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

Bệnh chính: Bướu giáp đơn thuần đa nhân độ II/ Nang giáp thuỳ P/ theo dõi K giáp

Bệnh kèm: không

Biến chứng: theo dõi chèn ép thực quản và chèn ép khí quản thể tiến triển