Bệnh án gãy kín độ iii (winquist và hansen) 1 3 giữa thân xương đùi (p) đã khx bằng đinh nội tủy có chốt trong ngày thứ 3

Lồng ngực cân đối, không ho, không khó thở, rì rào phế nang nghe rõ, rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rales bệnh lí + Bụng mềm, không có phản ứng, gan, lách: không sờ thấy, không có c

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

I PHẦN HÀNH CHÍNH:

1 Họ và tên: H H

2 Giới tính: Nữ

3 Tuổi: 63

4 Nghề nghiệp: Hưu trí

5 Địa chỉ:

6 Dân tộc: Kinh

7 Ngày nhập viện: 19 giờ 30 phút ngày 28/09/2022

8 Ngày làm bệnh án: 14 giờ ngày 03/10/2022

II.BỆNH SỬ:

1 Lí do vào viện: Sưng đau, biến dạng đùi phải do TNGT

2 Quá trình bệnh lí:

Bệnh nhân khai đang đi đường thì bị xe máy tông theo hướng trực diện, vào phần cơ thể bên trái, ngã tư thế nằm sấp và bị xe

đè lên chân (P), xây xát tay chân Sau đó bệnh nhân được chuyển đến cấp cứu tại bệnh viện Đ lúc 19 giờ 30 phút ngày 28/09/2022

*Ghi nhận lúc vào viện: (19h30p, 28/09/2022)

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, GSC 15đ

- Da niêm mạc hồng

- Không phù, không xuất huyết dưới da, không có tuần hoàn bàng hệ

- Tuyến giáp không lớn Hệ thống lông, tóc, móng bình thường

- Sinh hiệu: Mạch: 78 l/p

Nhiệt: 37 độ Huyết áp: 120/75 mmHg Nhịp thở: 20 l/p

- BMI 21,8- bình thường (18,5-25) ( nặng 55 kg, cao 1m6)

- Các bộ phận:

+ Nhịp tim đều rõ Lồng ngực cân đối, không ho, không khó thở,

rì rào phế nang nghe rõ, rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rales bệnh lí

+ Bụng mềm, không có phản ứng, gan, lách: không sờ thấy, không có cầu bàng quang

+ Hệ thống cơ xương khớp:

Chân P: Sưng đau, biến dạng đùi (P); hạn chế vận động chân (P) Hai tay, chân T: chưa thấy dấu hiệu bất thường

- Xử trí: Bó bột bất động chân (P)

- Chỉ định CLS : Tổng phân tích tế bào máy ngoại vi, thời gian prothrombin bằng máy tự động, Siêu âm ổ bụng, Điện giải đồ, Tổng phân tích nước tiểu, Xquang ngực, Xquang xương đùi thẳng nghiêng chân P

Chẩn đoán tại khoa:

- Bệnh chính: Gãy 1/3 giữa xương đùi (P)

- Bệnh kèm: Không

- Biến chứng : Chưa

* Diễn biến tại bệnh phòng: (Từ 28/9 - 3/10/2022)

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc được

- Da niêm mạc hồng, vết xây xát da khô dần

- Sinh hiệu ổn

- Đau, bó bột bất động chân (P)

- Các ngón chân hồng ấm, mạch mu chân (+)

* 07h 30 phút ngày 30/9/2022: Chuyển mổ

- Phương pháp phẫu thuật: KHX đinh SIGN + vis chốt

- Quy trình:

+ Rạch da mặt ngoài đùi #15cm

+ Vào bóc tách lộ ổ gãy

+ Tiến hành đặt lại xương về vị trí giải phẫu

+ Dùng đinh SIGN + vis chốt đặt lại những mảnh gãy

+ Cầm máu kỹ, đóng múi rời theo các lớp giải phẫu

* 15h 02 phút ngày 30/9 : Về hồi tỉnh, chuyển Ngoại chấn thương theo dõi

- BN về hổi tỉnh

- BN tỉnh, tiếp xúc được

- Da niêm mạc hồng

- Phổi thông khí 2 bên được, không rales

- Nhịp tim đều rõ

- Bụng mềm, không chướng

- Vết mổ dịch máu thấm băng ít

- Huyết động tạm ổn định

Chẩn đoán tại khoa: - Bệnh chính: Hậu phẫu KHX bằng đinh SIGN + vis chốt gãy kín 1/3 giữa thân xương đùi (P)

- Bệnh kèm: không

- Biến chứng: Chưa

III TIỀN SỬ

1 Bản thân: Sống khỏe

2 Gia đình: Sống khỏe

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: (14h ngày 3/10/2022)

1.Toàn thân:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da niêm mạc hồng, các vệt xây xát da đã khô

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Không tuần hoàn bàng hệ, hạch ngoại biên không sờ thấy

- Hệ thống lông tóc móng bình thường

- Sinh hiệu:

Mạch: 80 l/p

Nhiệt: 37 độ

Huyết áp: 120/70 mmHg

Nhịp thở: 20 l/p

2 Các cơ quan:

a Cơ xương khớp:

* Khám chân (P)

- Đau râm ran vùng vết mổ

 Nhìn:

- Sưng nề, bầm tím vùng đùi

- Vết mổ mặt ngoài đùi dài #15cm, có ít dịch trong thấm băng

- Vết trầy xước vùng gối đã khô

- Trục chi thẳng

 Sờ:

- Ấn đau vùng vết mổ

 Khám vận động:

- Các khớp ngón chân, cổ chân cử động trong giới hạn bình thường

- Cử động xoay ngoài, xoay trong đùi, cẳng chân với biên độ nhỏ; hạn chế cử động khớp gối

 Khám mạch máu, thần kinh:

- Mạch mu chân, chày sau rõ

- Chân hồng ấm

- Cảm giác nông, sâu tốt, không tê bì, dị cảm

* Khám chi trên, chân (P) chưa phát hiện dấu hiệu bất thường b.Hô hấp:

- Không ho, không khạc đờm,

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

- Rung thanh đều 2 bên

c.Tuần hoàn:

• Không đau ngực

• Mỏm tim đập ở khoảng liên sườn V đường trung đòn trái

• Nhịp tim đều,T1,T2 nghe rõ, chưa nghe âm bệnh lý

• Mạch tứ chi bắt đều, rõ

d.Tiêu hóa:

- Không buồn nôn, không nôn

- Bụng cân đối, không chướng, di động theo nhịp thở

- Bụng mềm, gan lách không sờ thấy

e.Thận-Tiết niệu:

- Tự tiểu, nước tiểu vàng trong

- Cầu bàng quang (-)

- Chạm thận hai bên (-), rung thận hai bên (-)

f.Thần kinh:

- Không đau đầu, không chóng mặt

- Không có dấu thần kinh khu trú

g.Các cơ quan khác: không phát hiện dấu hiệu bất thường

V.CẬN LÂM SÀNG:

1 Công thức máu:

Tham chiếu

NEU% 84,7 92,4 68,5 (50-75) NEU 11,5 8,3 5,0 (1.7-7.5)

LYM% 9,8 4,9 17,4 (20-45)

RBC 3,28 3,25 3,13 (4-5)

HGB 122 128 126 (120-160)

PLT 264 158 180 (150-400)

2 Xquang ngực: Hình ảnh tim phổi bình thường

3 Đông máu: Các chỉ số trong giới hạn bình thường

4 Sinh hóa máu: Bình thường

5 Công thức nước tiểu: Bình thường

6 X-Quang xương đùi thẳng nghiêng chân (P):

* 28/9:

- X-Quang xương đùi thẳng nghiêng (P) :

+ Vị trí: Gãy 1/3 giữa thân xương đùi

+ Đường gãy: chéo vát, xoắn vặn, có mảnh rời kt # 5 x 40mm + Di lệch: chồng, xoay, gập góc hơi mở vào trong và ra sau

- Không thấy hình ảnh tổn thương khung chậu

- Không thấy hình ảnh tổn thương xương cổ tay

* 3/10:

- X-Quang xương đùi thẳng nghiêng (P) :

+ Ổ gãy được nắn chỉnh tốt, không di lệch chồng, xoay, gập góc + Mảnh xương rời được cố định vững chắc bằng ba vòng chỉ thép

+ Đã đóng đinh nội tủy, có 4 vis chốt, tương thích với ống tủy, không bị di lệch

VI TÓM TẮT, BIỆN LUẬN, CHẨN ĐOÁN

1 Tóm tắt:

Bệnh nhân nữ, 63 tuổi, vào viện vì tai nạn giao thông, bệnh nhân được chẩn đoán trước mổ là gãy kín thân xương đùi (P) và được chỉ định mổ KHX bằng đinh SIGN+vis chốt vào 07h30 phút ngày 30/10 Hiện tại, hậu phẫu phẫu ngày thứ 3, qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng em rút ra được các dấu chứng sau:

- Dấu chứng trước mổ:

+ Dấu chứng chắc chắn gãy xương:

 Biến dạng đùi (P)

+ Dấu chứng không chắc chắn gãy xương:

 Sưng nề, đau nhiều vùng đùi (P)

 Hạn chế vận động chân (P)

+ X-Quang xương đùi thẳng nghiêng (P) : 28/09

 Vị trí: Gãy 1/3 giữa thân xương đùi

 Đường gãy: chéo vát, xoắn vặn, có mảnh rời kt # 5 x 40mm

 Di lệch: chồng, xoay, gập góc hơi mở vào trong và ra sau

- Dấu chứng sau mổ:

+ Bệnh tỉnh, tiếp xúc được

+ Sinh hiệu ổn

+ Đau râm ran vùng vết mổ

+ Sưng nề, bầm tím vùng đùi (P)

+ Vết mổ mặt ngoài đùi (P) dài #15cm, có ít dịch trong thấm băng

+ Trục chi thẳng

+ Cử động xoay ngoài, xoay trong đùi, cẳng chân (P) với biên

độ nhỏ; hạn chế cử động khớp gối (P)

+ X-Quang xương đùi thẳng nghiêng (P) : 03/10

 Ổ gãy được nắn chỉnh tốt, không di lệch chồng, xoay, gập góc

 Mảnh xương rời được cố định vững chắc bằng ba vòng chỉ thép

 Đã đóng đinh nội tủy, có 4 vis chốt, tương thích với ống tủy, không bị di lệch

- Dấu chứng có giá trị:

+ Mạch mu chân, chày sau (P) rõ

+ Chân (P) hồng ấm

+ Cảm giác nông, sâu tốt, không tê bì, dị cảm chân (P)

- Chẩn đoán sơ bộ:

+ Bệnh chính: Gãy kín 1/3 giữa thân xương đùi (P) đã KHX bằng đinh nội tủy có chốt trong ngày thứ 3

+ Bệnh kèm : Không

+ Biến chứng: Chưa

2 Biện luận:

- Về bệnh chính:

+ Bệnh nhân nữ, 63 tuổi, vào viện vì đau, biến dạng chi sau TNGT Qua ghi nhận, bệnh nhân bị xe máy tông theo hướng trực diện, vào phần cơ thể bên trái, trên lâm sàng, trước khi mổ, bệnh nhân có dấu hiệu chắc chắn gãy xương (biến dạng đùi (P) )

và các dấu hiệu không chắc chắn gãy xương (hạn chế vận động chân (P) , đau, sưng, bầm tím đùi (P) ); không có vết thương thông vào ổ gãy Kết hợp X-quang cho thấy gãy 1/3 giữa thân xương đùi (P) , di lệch chồng, xoay, gập góc hơi ra sau, vào trong Do đó, em nghĩ chẩn đoán gãy kín 1/3 giữa thân xương đùi (P) trên bệnh nhân là phù hợp

+ Dựa vào cơ chế chấn thương, em nghĩ gãy xương đùi ở bệnh nhân này do cơ chế trực tiếp với lực chấn thương lớn, năng lượng chấn thương cao Điều này phù hợp với tình trạng gãy nhiều mảnh, chẻ dọc lên trên, xuống dưới được ghi nhận lúc phẫu thuật

+ Dựa vào X-Quang, có thể thấy mảnh xương rời có kích thước lớn hơn một nửa bề rộng thân xương nên theo phân độ của Winquist Hansen 1984, em nghĩ bệnh nhân thuộc độ III và đây

là loại gãy không vững

+ Về phương pháp điều trị, vì bệnh nhân nữ, lớn tuổi và gãy xương đùi ở bệnh nhân này là gãy 1/3 giữa thân xương, không vững với đường gãy chéo, xoắn vặn, có mảnh rời, di lệch nhiều nên dùng phương pháp phẫu thuật KHX đóng đinh nội tủy trên bệnh nhân

- Về biến chứng:

+ Tổn thương thần kinh, mạch máu: Bệnh nhân sau mổ không tê

bì dị cảm, các ngón chân (P) vận động được, cảm giác nông và cảm giác sâu chân (P) bình thường, chân (P) hồng ấm, mạch

mu chân, chày sau (P) bắt rõ nên em chưa nghĩ đến biến chứng này

+ Nhiễm trùng: Vết thương bệnh nhân còn hơi sưng, rỉ ít dịch

trong thấm băng, tuy nhiên bệnh nhân không có dấu hiệu nhiễm trùng: không sốt, WBC không tăng nên em chưa nghĩ đến biến chứng này

3 Chẩn đoán:

Bệnh chính: gãy kín độ III (Winquist và Hansen) 1/3 giữa thân xương đùi (P) đã KHX bằng đinh nội tủy có chốt trong ngày thứ 3

Bệnh kèm: Không

Biến chứng: Chưa

VII ĐIỀU TRỊ-TIÊN LƯỢNG-DỰ PHÒNG:

1.Điều trị:

- Nguyên tắc điều trị:

+ Kháng sinh

+ Giảm đau

+ Phục hồi chức năng sớm

- Điều trị cụ thể:

+ Oxacillin 1g x 02 lọ TTM

+ Sparfloxacin 400mg x 01 lọ TrTM

+ Paracetamol 500mg x 02 viên uống

+ Tập gồng cơ, tập vận động khớp gối, háng

+ Tập đi nạng không chống chân, sau đó chống chân một phần, chống chân hoàn toàn

2 Tiên lượng:

- Gần: Tốt

+ Chưa ghi nhận các biến chứng sau mổ

+ Bệnh nhân giảm đau, sưng nề, bầm tím vùng đùi (P)

+ Có thể vận động các khớp háng, cổ chân, ngón chân (P)

- Xa: Khá

+ Bệnh nhân lớn tuổi, khả năng liền xương kém hơn

+ Nguy cơ cứng khớp háng, gối nếu không tập vận động thường xuyên

3 Dự phòng:

- Tái khám 1,2,3 tháng cho đến khi lành xương

- Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng

- Tích cực tập phục hồi chức năng theo hướng dẫn của bác sĩ