Bệnh án gãy kín 1 3 dưới thân xương đùi (t) loại a2 (theo ao)

- Không có vết thương hở, không có lỗ rò thông thương với ổ gãy bên ngoài.. Xquang cẳng tay thẳng, nghiêng: - Gãy 1/3 dưới xương đùi T - Đường gãy chéo xoắn, di lệch gập góc, xoay ngoài

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

I PHẦN HÀNH CHÍNH:

1 Họ và tên bệnh nhân: P L

2 Giới tính : Nam

3 Tuổi: 44

4 Dân tộc: Kinh

5 Nghề nghiệp: Tự do

6 Địa chỉ:

7 Ngày và giờ vào viện: 22h27p ngày 8/10/2022

8 Ngày và giờ làm bệnh án: 8h00 ngày 10/10/2022

II BỆNH SỬ:

Lý do vào viện: Sưng, đau ⅓ dưới đùi (T)+ hạn

chế vận động chân (T)

1 Quá trình bệnh lý:

Tối ngày nhập viện, bệnh nhân bị tai nạn giao thông, tư thế ngã nghiêng người sang trái, đập đầu gối (T) xuống mặt đường Sau ngã bệnh nhân tỉnh, không đau đầu, không chóng mặt , không buồn nôn, không nôn, không đứng dậy được, đau ⅓ dưới mặt trước và ngoài đùi (T), sưng to, được đưa đi cấp cứu tại bệnh viện Đa khoa Đ vào lúc 22h27p ngày 8/10/2022

❖ Ghi nhận tại cấp cứu:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, GSW 15 điểm

- Sinh hiệu: Mạch: 72 lần/phút Huyết áp: 110/70mmHg

Nhiệt : 37 độ C Nhịp thở: 20 lần/ phút

- Da, niêm mạc hồng

- Các bộ phận:

+ Không đau ngực

+ Nhịp tim đều, lồng ngực cân đối

+ Không ho, không khó thở

+ Rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rale

+ Sưng nề, đau, hạn chế vận động khớp gối (T)

+ Các ngón chân cử động được + Mạch mu chân (T) (+), mạch chày sau (T) rõ

Chẩn đoán vào viện:

- Bệnh chính: gãy ⅓ dưới thân xương đùi T

- Bệnh kèm: không

- Biến chứng: chưa

 Xử trí : Para 1g/100ml

Bó bột đùi cẳng bàn chân (T)

Bệnh nhân được chuyển lên khoa Ngoại chấn thương :

BN được chuyển lên khoa ngoại chấn thương

❖Diễn Biến tại bệnh phòng: ( từ lúc vào viện đến

ngày 10/10/2022)

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

- Huyết động ổn

- Da, niêm mạc hồng

- Sưng đau đùi phải, hạn chế cơ năng, xây xát da

- Mạch mu chân (T) bắt được, chi ấm

- Các ngón chân cử động được.

III TIỀN SỬ

1 Bản thân: Sống khỏe

2 Gia đình: Sống khỏe

IV THĂM KHÁM TẠI HIỆN TẠI (8h00 ngày

10/10/2022)

1 Toàn thân:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt,

- Sinh hiệu:

● Mạch: 75lần/phút

● Nhiệt: 37oC

● Huyết áp: 120/70 mmHg

● Nhịp thở: 20 lần/phút

- Da, niêm mạc hồng

- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy

2 Cơ quan:

a Cơ xương khớp:

- Đau chói 1/3 dưới mặt trước đùi (T), đau tăng khi

cử động chân (T)

- Hạn chế vận động chân (T)

- Không có vết thương hở, không có lỗ rò thông thương với ổ gãy bên ngoài

- Khám vận động:

+ Không vận động được các động tác khớp háng bên (T): gấp-duỗi, dạng-khép, xoay trong-xoay ngoài

+ Không gấp duỗi được khớp gối bên (T)

+ Các khớp cổ chân, ngón chân bên trái cử động bình thường

- Khám mạch máu, thần kinh:

+ Mạch mu chân, mạch chày sau rõ

+ Sờ chi ấm

+ Cảm giác nông, sâu tốt, không tê bì, dị cảm

- Khám chi trên, chân (P) chưa phát hiện bất thường.

b.Tuần hoàn:

- Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực

- Mỏm tim đập ở khoảng gian sườn V trên đường trung đòn trái

- Mạch quay bắt, rõ, trùng với nhịp tim

- Tim T1, T2 nghe rõ, chưa nghe tiếng tim bệnh lý

c Hô hấp:

- Không ho, không khó thở

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

- Rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rales

d.Tiêu hóa:

- Ăn uống được, đại tiện phân vàng

- Không buồn nôn, không nôn

- Bụng mềm, ấn không đau

- Gan lách không sờ chạm

e Thận tiết niệu:

- Tiểu thường, nước tiểu vàng trong

- Chạm thận (-)

- Cầu bàng quang (-)

f Thần kinh:

- Không đau đầu, không chóng mặt

- Không yếu liệt, không có dấu thần kinh khu trú

g Cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường

V KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

1 Công thức máu

WBC 8,9 10 9 /L NEU 4,7 10 9 /L LYM 3,3 10 9 /L

RBC 4,38 10 12 /L

PLT 221 10 9 /L

2 Đông máu:

- Thời gian prothrombin: bình thường

- Thời gian thromboplastin hoạt hóa một phần: bình thường

- Định lượng fibrinogen bình thường

3 Sinh Hóa máu:

- Glucose: 6,3 mmol/L

- Ure: 2,7 mmol/L

- Creatinine: 71 umol/L

- Natri ion: 131,6 mmol/L

- Kali ion : 4,12 mmol/L

- Chloride: 102,7 mmol/l

4 Xquang cẳng tay thẳng, nghiêng:

- Gãy 1/3 dưới xương đùi T

- Đường gãy chéo xoắn, di lệch gập góc, xoay ngoài , không có mảnh rời

5 CT scan:

Không thấy tổn thương bệnh lý nội sọ

VI TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN:

1 Tóm tắt:

Bệnh nhân nam 44 tuổi, vào viện vì đau, sưng nè, hạn chế vận động chân (T) do tai nạn giao thông Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và ghi nhận cận lâm sàng,

em rút ra các hội chứng, dấu chứng sau

- Dấu hiệu không chắc chắn gãy xương:

+ Đau chói 1/3 dưới đùi (T)

+ Sưng nề đùi (T)

+ Hạn chế vận động chân (T)

- Dấu chứng có giá trị khác:

+ Không có vết thương hở, không có lỗ dò thông thương ổ gãy với bên ngoài

+ Hạn chế vận động khớp gối Khớp cổ chân, các ngón chân cử động trong giới hạn bình thường

+ Mạch mu chân, chày sau bắt rõ

+ Sờ chi ấm

+ Cảm giác nông sâu tốt, không tê bì, dị cảm

+ Xquang đùi: Gãy 1/3 dưới xương đùi (T) Đường gãy chéo, di lệch gập góc, xoay ngoài Gãy không có mảnh rời

∆ Chẩn đoán sơ bộ:

- Bệnh chính: Gãy kín 1/3 dưới thân xương đùi (T) loại

A2 (theo AO)

- Bệnh kèm: Không.

- Biến chứng: Chưa

2 Biện luận

* Bệnh chính: Bệnh nhân nam 44 tuổi vào viện vì đau,

sưng nè, hạn chế vận động chân (T) do té ngã sau TNGT Thăm khám lâm sàng có các dấu hiệu không chắc chắn gãy xương kết hợp với Xquang có hình ảnh gãy 1/3 dưới xương đùi (T), đường gãy chéo xoắn, di

lệch gập góc, xoay ngoài, không có mảnh rời, đồng thời, vùng 1/3 dưới đùi (T) không có vết thương hở, không có lỗ dò thông thương ổ gãy với bên ngoài nên chẩn đoán gãy kín 1/3 dưới thân xương đùi (P) đã rõ

• Phân độ gãy kín xương đùi theo AO: gãy thân xương đùi loại A2 (gãy đơn giản, đường gãy chéo)

• Nguyên nhân, cơ chế chấn thương: Bệnh nhân té ngã sau tai nạn giao thông,tư thế té nghiêng người sang trái

và đập đầu gối (T) xuống mặt đường nên đây là cơ chế chấn thương trực tiếp

* Biến chứng:

Các biến chứng sớm của gãy xương:

- Choáng do chấn thương và mất máu: Xương đùi là

1 xương lớn, gãy xương đùi thường dẫn đến choáng do mất máu cấp và đau Tuy nhiên trên lâm sàng, bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc tốt, tình trạng huyết động ổn định, chỉ số choáng <1, gãy kín không thông thương với bên ngoài, di lệch ít Do vậy không nghĩ đến biến chứng choáng trên bệnh nhân này

- Chèn ép khoang: Là một biến chứng sớm của gãy thân xương đùi Tuy nhiên trên lâm sàng bệnh nhân không có triệu chứng tê bì dị cảm, da niêm mạc hồng, chi ấm và mạch mu chân bắt rõ, do đó chưa nghĩ tới biến chứng chèn ép khoang

- Tổn thương mạch máu thần kinh: Trên lâm sàng bệnh nhân da niêm mạc hồng, không tê bì dị cảm, vận động các ngón chân, bàn chân bình thường do

đó không nghĩ tới

3 Chẩn đoán xác định

- Bệnh chính: Gãy kín 1/3 dưới thân xương đùi (T) loại A2 (theo AO)

- Bệnh kèm: Không

- Biến chứng: Chưa

VII ĐIỀU TRỊ

1 Hướng điều trị:

- Nắn hết các di lệch

- Bất động vững chắc vùng xương gãy

- Giảm đau

- Mổ kết hợp xương

- Tập vận động chủ động

2 Điều trị cụ thể

a Nội khoa

- SAT (1500 UI) x 01 ống, tiêm dưới da

- Fabadroxil 500 (500 mg) x 01 viên, uống

- Mypara 500 ( 500mg) x 01 viên, uống

- Xarelto (10mg) x 01 viên, uống

b Ngoại khoa

Lâm sàng trên bệnh nhân có tình trạng gãy chéo hoàn toàn 1/3 dưới thân xương đùi (P), có di lệch gập góc và

xoay ngoài, gãy không mảnh rời nên ưu tiên lựa chọn kết hợp xương đóng đinh chốt ngang nội tủy đóng kín trên màn huỳnh quang tăng sáng nhằm giảm thời gian nằm viện, dậy sớm tránh biến chứng kết hợp cho tập phục hồi chức năng sớm

VIII TIÊN LƯỢNG

1 Gần: Khá

Hiện tại bệnh nhân tỉnh táo,tiếp xúc tốt, huyết động ổn, chưa ghi nhận các biến chứng sớm tại chỗ

2 Xa: Khá

Sau chấn thương, bệnh nhân đến viện sớm, được nắn chỉnh và kết hợp xương bằng đinh chốt ngang có thể phục hồi tốt nếu bệnh nhân tuân thủ điều trị và tập vận động phục hồi chức năng

IX DỰ PHÒNG

- Nâng cao thể trạng, dinh dưỡng đầy đủ

- Vệ sinh thay băng hằng ngày

- Tuân thủ đúng phác đồ điều trị, tập phục hồi chức năng, vật lý trị liệu sớm tránh teo cơ, cứng khớp

- Sau xuất viện tái khám đúng hẹn hoặc khi có vấn đề bất thường