Bệnh án bệnh án chấn thương sọ não kín ngày 1 mức độ vừa sau tngt biến chứng tăng áp lực nội sọ, nứt xương thái dương p, tụ máu dọc liều tiểu não, tụ máu rãnh sylvius, thiếu máu mức độ nhẹ do mất máu

Bệnh nhân bất tỉnh được đưa đi cấp cứu tại bệnh viện ở B tại đây bệnh nhân tỉnh lại, lơ mơ, van đau đầu, nôn ói 3 lần trong 2 giờ nôn ra thức ăn, dịch, không nôn ra máu, nôn sau khi thay

I HÀNH CHÍNH:

1 Họ và tên: H T

2 Giới tính: Nữ

3 Tuổi: 31

4 Nghề nghiệp: Công Nhân

5 Dân tộc: Kinh

6 Địa chỉ:

7 Ngày giờ vào viện: 0 giờ 23 phút, ngày 04/10/2022

8 Ngày làm bệnh án: 08 giờ 00 phút ngày 04/10/2022

II BỆNH SỬ:

1 Lý do vào viện: Đau đầu dữ dội

2 Qúa trình bệnh lý:

Cách nhập viện 4 giờ, bệnh nhân bị tai nạn giao thông, đập vùng đầu bên phải xuống đường Bệnh nhân bất tỉnh được đưa đi cấp cứu tại bệnh viện ở B tại đây bệnh nhân tỉnh lại, lơ mơ, van đau đầu, nôn ói 3 lần trong 2 giờ nôn ra thức ăn, dịch, không nôn ra máu, nôn sau khi thay đổi tư thế, bệnh nhân chụp CT-Scan sọ não được chẩn đoán chấn thương sọ não, được truyền thuốc không rõ loại sau đó được chuyển đến bệnh viện Đ để tiếp tục điều trị

* Ghi nhận lúc vào viện (0 giờ 23 ngày 04/10/2022):

 Bệnh nhân lơ mơ kích thích, GCS: 12 điểm

 Đồng tử T: 2mm, phản xạ ánh sáng còn Mắt phải sưng nề khó khám

 Da niêm mạc hồng, xay xát da 2 tay 2 chân

 Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

 Sinh hiệu: 

 Mạch : 104 l/p

 Huyết áp: 140/70mmHg

 Nhiệt độ: 38,5 ℃           

 Nhịp thở: 20 l/p.      

 Đau đầu, buồn nôn, không nôn

 Chưa phát hiện yếu liệt

 Bụng mềm không đau

 Tim phổi thường

 CT Não: tổn thương đụng dập xuất huyết nhu mô não thuỳ thái dương trái, nứt xương sọ thái dương phải, tụ máu rãnh Sylvius trái

*Chẩn đoán lúc vào viện*

- Bệnh chính: Chấn thương sọ não: vỡ xương sọ, dập xuất huyết nhu mô não

- Bệnh kèm: không

- Biến chứng: chưa

* Xử trí *

NaCl 3% (3%/ 100 ml) x 2 chai truyền tĩnh mạch C giọt/phút

Huyết thanh kháng uống ván 1500 IU x 1 lọ tiêm bắp Paracol 10 mg/ml x 50 ml x 1 chai truyền tĩnh mạch

C giọt/phút

CEFIMED 200mg x 1 viên uống

Depakin chrono (333 + 145 mg) 1 viên uống

III TIỀN SỬ:

1 Bản thân:

- Nội khoa: Chưa phát hiện bệnh lý

- Ngoại khoa: Chưa phát hiện bệnh lý

- Sản khoa: Chưa ghi nhận bệnh nhân đang mang thai

- Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng trước đây

2 Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

IV THĂM KHÁM LÂM SÀNG (8 giờ 00 phút , ngày

04/10/2022 )

1 Toàn thân:

 Bệnh nhân lơ mơ, kích thích khó tiếp xúc GCS 12 (E:

3, V: 4, M: 5)

 Da niêm mạc hồng xay sát da, có tình trạng viêm vùng da tổn thương

 Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuân hoàn bàng hệ

 Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ chạm.  

 Sinh hiệu:

 Mạch: 104 l/p

 Huyết áp: 130/70 mmHg

 Nhiệt độ: 38oC

 Nhịp thở: 20 l/p

2 Cơ quan

a Thần kinh:

 Bệnh nhân van đau đầu nhiều

 Có tổn thương đụng dập da đầu vùng thái dương chẩm p

 Đồng tử trái 2mm, phản xạ ánh sáng (+)

 Đồng tử mắt phải 3 mm, phản xạ ánh sáng (+)

 Không có dấu kính râm, không có dấu battle sign, không phát hiện bệnh nhân chảy dịch tại mũi, tai

- Trương lực cơ: (độ căng chắc, độ ve vẩy, độ gấp duỗi)

 Chi trên: bình thường

 Chi dưới: bình thường

- Khám phản xạ gân xương:

 Chi trên: không hợp tác

 Chi dưới: bình thường

- Nghiệm pháp:

 Babinski (-)

- Khám vận động: không hợp tác

- Khám cảm giác: không hợp tác

b Tuần hoàn: 

- Không đau ngực

- Không hồi hộp, không đánh trống ngực

- T1 T2 đều rõ Nhịp tim 80 lần/ phút

- Mạch quay bắt đều, rõ

- Chưa nghe âm thổi bệnh lý

c Hô hấp:

- Không ho, không khó thở

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

- Rì rào phế nang rõ, không nghe ran

d Tiêu hóa:

- Buồn nôn, nôn 5 lần từ lúc bị tai nạn thường sau khi bệnh nhân thay đổi tư thế

- Bụng mềm, không chướng, ấn không đau

- Gan lách không sờ chạm

e Tiết niệu:

- Nước tiểu vàng trong

- Không có cầu bàng quang

- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

f Cơ- xương khớp:

- Tứ chi vận động được.

- Không cứng khớp

- Các khớp vận động trong giới hạn bình thường

g Các cơ quan khác: Chưa phát hiện dấu hiệu bất thường

V CẬN LÂM SÀNG:

1 Phân tích tế bào máu ngoại vi (04/10/2022)

NEU 14,8 10^9/L    

RBC         3,92 10^12/L 

2 Điện giải đồ:

- Natri ion: 136 mmol/l     

- Kali ion: 3,46 mmol/l      

- Chloride: 100,6 mmol/l

3 Xquang ngực:

Hình ảnh tim phổi bình thường

4 Siêu âm bụng:

Chưa phát hiện bất thường

5 CT SCAN sọ não:

- Tổn thương đụng dập xuất huyết nhu mô não, thuỳ thái dương trái,

- Máu tụ dọc liều tiểu não, máu tụ rãnh Sylvius trái.

- Nứt xương sọ thái dương phải

- Hệ thống não thất trong giới hạn bình thường, chưa xoá các rãnh não, bể cầu não

- Cấu trúc đường giữa ít di lệch

VI TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN:

1 Tóm tắt: Bệnh nhân nữ, 31 tuổi vào viện vì lý đau đầu sau tai nạn giao thông với cơ chế đầu di động Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, em rút ra được các hội chứng và dấu chứng sau:

a Hội chứng tăng áp lực nội sọ: 

- Đau đầu dữ dội

- Buồn nôn, nôn (#5 lần), nôn sau thay đổi tư thế

- Huyết áp tăng 140/ 70 mmHg

- CT-SCAN sọ não: Tụ máu dọc liều tiểu não, tụ máu rãnh Sylvius, Đường giữa di lệch ít

b Dấu chứng chấn thương sọ não kín:

- Bệnh nhân bị chấn thương va đập vùng đầu

- Không thấy sự thông thương của tổ chức não và dịch não tủy ra bên ngoài

- CLVT sọ não: dập nhu mô não thái dương P, Xuất huyết dọc liều tiểu não, xuất huyết rãnh Sylvius T, nút xương thái dương P

c Dấu chứng nhiễm trùng:

- Sốt 38 độ C

- Bạch cầu tăng 18,9 x 10^9/L, ưu thế NEU

d Dấu chứng thiếu máu

- HGB: 105 g/dL

- Hct: 31%

e Dấu chứng có giá trị:

- Bệnh nhân lơ mơ GCS 12 điểm

- Huyết động bệnh nhân ổn

- Chưa phát hiện yếu liệt

- Bệnh nhân, đồng tử 2 bên chưa dãn, phản xạ ánh sáng còn

- Siêu âm bụng bệnh nhân bình thường

- Xquang ngực bệnh nhân bình thường

Chẩn đoán sơ bộ:

- Bệnh chính: Chấn thương sọ não kín ngày 1

- Bệnh kèm: không

- Biến chứng: Tăng áp lực nội sọ, nứt xương thái dương

P, tụ máu dọc liều tiểu não, tụ máu rãnh Sylvius/Thiếu máu nghi do mất máu/Nhiễm trùng vết thương

2) Biện luận

❊

Về bệnh chính: Bệnh nhân nữ 31 tuổi vào viện vì

đau đầu dữ dội sau tai nạn giao thông, khi té bệnh nhân có đập vùng đầu bên phải xuống đường Cơ chế chấn thương

là đầu chuyển động va đập vật cố định Trên lâm sàng bệnh nhân có bất tỉnh sau tai nạn, có tình trạng lơ mơ, GCS 12 điểm Kết quả CT sọ não của bệnh nhân có dập, xuất huyết nhu mô não thái dương Trái, tụ máu lều tiểu não, tụ máu rãnh Sylvius Có tổn thương nứt xương sọ, không có tụ khí nội sọ, không ghi nhận tình trạng chảy dịch não tuỷ ra ngoài Nên chẩn đoán chấn thương sọ não kín ở bệnh nhân này

Về mức độ: Bệnh nhân nữ 31 tuổi được chẩn đoán

chấn thương sọ não kín Hiện tại bệnh nhân lơ mơ, kích thích, khó tiếp xúc, GCS 12 điểm, bệnh nhân có mất ý thức sau chấn thương, không ghi nhận khoảng tỉnh ở bệnh nhân, đồng tử bệnh nhân không giãn phản xạ ánh sáng còn nên em chẩn đoán bệnh nhân bị chấn thương sọ não kín mức độ vừa

❊

Về bệnh kèm : Qua khám lâm sàng và khái thác bệnh

sử cùng với cận lâm sàng chưa phát hiện bệnh lý đi kèm ở bệnh nhân

❊

Về biến chứng:

Bệnh nhân nữ 31 tuổi được chẩn đoán chấn thương sọ não kín, sau tai nan giao thông, bệnh nhân hiện tại đau đầu nhiều, có nôn 5 lần, nôn sau thay đổi tư thế CT-Scan não có hình ảnh tụ máu dọc liều tiểu não, tụ máu rãnh Sylvius, đường giữa di lệch ít Nên em chẩn đoán bệnh nhân bị tăng áp lực nội sọ ở bệnh nhân này

Trên CT của bệnh nhân có hình ảnh tụ máu dọc liều tiểu não, tụ máu rãnh Sylvius Tuy nhiên lượng máu tụ trên hình ảnh CT là không nhiều, đường giữa di lệch ít <5

mm, các bể cầu não, hệ thống não thất bên bình thường nên chẩn đoán bệnh nhân thuộc phân loại II theo phân loại của Marshall

Bệnh nhân sau tai nạn giao thông có vết thương vùng đầu, xay xát da nhiều nơi, có chảy máu nhưng không rõ lượng, lâm sàng bệnh nhân có nhịp tim nhanh, huyết áp bệnh nhân chưa tụt, da niêm mạc hồng, cận lâm sàng bệnh nhân có tình trạng thiếu máu đẳng sắc hồng cầu bình thường, có Hct giảm 31% nên em hướng tới tình trạng

thiếu máu do mất máu ở bệnh nhân này ở bệnh nhân không nôn ra máu, qua kết qua Xquang ngực bệnh nhân bình thường, siêu âm bụng bệnh nhân bình thường nên

em hướng tới tình trạng mất máu ở bệnh nhân là do các vết thương ngoài da gây ra Hiện tại bệnh nhân có tình trạng lơ mơ, kích thích, huyết áp tăng, nhịp tim nhanh, tuy nhiên đây có thể là do bệnh cảnh của chấn thương sọ não gây ra, bên cạnh đó HGB bệnh nhân 105 g/l các tiêu điểm chảy máu đã cầm, lần khám hiện tại bệnh nhân huyết động ổn định nên em chẩn đoán bệnh nhân bị mất máu mức độ nhẹ

Bệnh nhân có tình trạng viêm đỏ tại các vết thương ngoài da, bệnh nhân có sốt 38 độ C, bạch cầu tăng ưu thế bạch cầu đa nhân trung tính, nên hướng đến tình trạng nhiễm trùng tại vết thương, tuy nhiên lâm sàng bệnh nhân

có trạng thái lơ mơ GCS 12 điểm, có tình trạng nứt xương

sọ nên chưa thể loại trừ các nhiễm trùng khác như nhiễm trùng huyết, viêm màng não, nên đề nghị làm thêm xét nghiệm, cấy máu, xét nghiệm dịch não tuỷ, xét nghiệm nước tiểu để làm rõ chẩn đoán

Chẩn đoán cuối cùng:

Bệnh chính: Chấn thương sọ não kín ngày 1 mức độ vừa sau tai nạn giao thông

Bệnh kèm: không

Biến chứng: Tăng áp lực nội sọ, nứt xương thái dương P,

tụ máu dọc liều tiểu não, tụ máu rãnh Sylvius/Thiếu máu mức độ nhẹ do mất máu/Nhiễm trùng vết thương

VII ĐIỀU TRỊ:

Nguyên tắc điều trị:

Bệnh nhân hiện tại được chẩn đoán chấn thương sọ não mức độ vừa, phân độ CT theo Marshall độ II, thể tích khối máu tụ < 30 ml, đường giữa di lệch < 5 mm, lâm sàng bệnh nhân sau 12 tiếng không xấu đi, bệnh nhân không có vết thương sọ não, không có tổn thương lún sọ nên hướng tới điều trị nội khoa

Điều trị nội khoa:

- Phòng ngừa phù não

- Bù dịch

- Giảm đau, hạ sốt

- Kháng sinh

- Chống co giật

- Theo dõi chặt chẽ tri giác bằng thang điểm Glasgow, theo dõi sinh hiệu bệnh nhân

- Bổ sung dinh dưỡng

Điều trị cụ thể:

- Cho bệnh nhân nằm đầu cao, yên tĩnh, tránh kích thích

- NaCl 3% (3%/ 100 ml) x 4 chai truyền tĩnh mạch C giọt/phút ( 9 giờ, 21 giờ)

- NaCl 0,9% trong 500 ml x 2 chai truyền tĩnh mạch xxx giọt/ phút

- Paracol 10 mg/ml x 50 ml x 1 chai truyền tĩnh mạch C giọt/phút

- CEFIMED 200mg x 1 viên uống

- Depakin chrono (333 + 145 mg) 1 viên uống

VIII TIÊN LƯỢNG:

Tiên lượng gần: Dè dặt

Bệnh nhân nữ, 31 tuổi được chẩn đoán Chấn thương sọ não ngày 1 mức độ vừa, vì trong ngày 1 nên tình trạng xuất

huyết của bệnh nhân có thể tiến triển gây biến chứng nặng hơn Bên cạnh đó hiện tại bệnh nhân tình trạng lâm sàng chưa cải thiện, có dấu hiệu của nhiễm trùng, và thiếu máu nên làm chậm khả năng hồi phục của bệnh nhân