Bệnh án sỏi thận, sỏi niệu quản biến chứng thận ứ nước 2 bên

Xquang bụng - Sỏi niệu quản P 1/3 trên Trái: Nhiều sỏi đài thận dưới, Sỏi bể thận niệu quản T 5... CT Thận P: Không to, nhu mô đồng nhất, đài bể thận giãn độ I, không sỏi Niệu quản đoạn

BỆNH ÁN

I HÀNH CHÍNH

1 Họ và tên : P H.C

3 Giới tính : Nam

4 Nghề nghiệp : Làm nông

5 Địa chỉ :

6 Ngày giờ vào viện : 14h30, 26/09/2022

7 Ngày giờ làm bệnh án : 20h30, 28/09/2022

II BỆNH SỬ

1 Lý do vào viện: Đau tức hông (P)

2 Quá trình bệnh lý:

Cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhận thấy đau âm ỉ vùng hông lưng P lúc đang làm việc, đau không lan, không kèm sốt, thấy nhẹ nên bệnh nhân không đi khám, cũng không dùng thuốc giảm đau Đến trưa ngày nhập viện, bệnh nhân thấy đau nhiều hơn, đau quặn từng cơn vùng hông lưng P, lan xuống bẹn P, không có tư thế giảm đau

Trong khoảng thời gian xuất hiện cơn đau, bệnh nhân không buồn nôn, không nôn, không sốt, sau đó có đi tiểu màu vàng trong

Vì lo lắng nên người nhà đưa đến nhập bệnh viện Đ

* Ghi nhận tại khoa

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác

- Da niêm mạc hồng

- Sinh hiệu: + Mạch: 63 lần/phút

+ Nhiệt: 37oC + Nhịp thở: 20 lần/phút + Huyết áp: 200 mmHg + Cân nặng: 50kg, chiều cao:1m55

- Tiểu buốt, không nôn, đại tiện thường

- Bụng mềm, đau tức hông P

* Chẩn đoán vào khoa:

- Bệnh chính: Sỏi tiết niệu

- Bệnh kèm: THA khẩn cấp

- Biến chứng: Chưa

III TIỀN SỬ

1 Bản thân

- Sỏi thận T cách đây 10 năm, điều trị tán sỏi

- Tăng HA không điều trị

- Sử dụng rượu bia thường xuyên

- Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn

2 Gia đình: Sống khỏe

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI

1 Toàn thân

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da, niêm mạc hồng

- Sinh hiệu: + Mạch: 70 lần/phút

+ Nhiệt: 37oC + Huyết áp: 150/90mmHg + Nhịp thở: 22 lần/phút

- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy

2 Cơ quan

a Thận, tiết niệu

- Đau âm ỉ vùng thắt lưng P

- Tiểu buốt, nước tiểu vàng trong

- Các điểm đau niệu quản: Trên: Phải (+) Trái (+)

Dưới: Phải (+) Trái (-)

b Tim mạch

- Không đau ngực, không khó thở

- Không hồi hộp, trống ngực

- Mỏm tim đập khoảng liên sườn V, đường trung đòn T

- T1, T2 rõ, không nghe âm bệnh lý

c Hô hấp

- Không ho, không khó thở

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

- Rì rào phế nang rõ 2 phế trường, không nghe rales

d Tiêu hóa

- Ăn uống được, không buồn nôn, không nôn

- Đại tiện phân vàng, đặc

- Bụng không chướng, không sẹo mổ cũ

- Bụng mềm, gan lách không sờ chạm

- Cảm ứng phúc mạc (-), Murphy (-), Macburney (-)

e Thần kinh, cơ xương khớp

- Không đau chầu, không chóng mặt

- Không nhìn mờ

- Các chi vận động linh hoạt

f Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

V CẬN LÂM SÀNG

1 Công thức máu

RBC 4,62 1012/L

2 Thông số nước niểu

3 Sinh hóa máu

4 Xquang bụng

- Sỏi niệu quản P 1/3 trên

Trái: Nhiều sỏi đài thận dưới, Sỏi bể thận niệu quản T

5 Siêu âm ổ bụng

- Thận: (P) sỏi #5mm, ứ nước độ I

Niệu quản đoạn 1/3 giữa có sỏi 11x7mm (T) Thận ứ nước độ III, nhu mô teo mỏng, bể thận nhiều sỏi

#16x19mm

- Bàng quang: thành không dày, không cặn lắng, không sỏi

- Dịch ổ bung (-)

- Các tạng khác: chưa ghi nhận bất thường

6 CT

Thận (P): Không to, nhu mô đồng nhất, đài bể thận giãn độ I, không sỏi

Niệu quản đoạn đầu giãn 10mm, cách bể thận 55mm, ngang gian đốt sống L3-4

Sỏi cản quang 13x7mm, niệu quản dưới sỏi xẹp Thận (T): Trục quay ra trước, kích thước lớn 155x78mm, nhu

mô mỏng không đều, chỗ dày nhất khoảng 5mm

Bể thận giãn độ IV, đài thận dưới niều sỏi, kích thước

<16mm

7 Điện tim

- Nhịp xoang

- Tần số 63 lần/phút

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

1 Tóm tắt:

Bệnh nhân nam, 54 tuổi, tiền sử sỏi thận (T) đã điều trị tán sỏi cách đây 10 năm, nay vào viện vì đau tức hông lưng P Qua

thăm khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng rút ra các dấu chứng, hội chứng sau:

- Cơn đau quặn thận (P): Đau tức hông phải, Đau quặn

từng cơn, lan xuống bìu (P), không có tư thế giảm đau

- Dấu chứng sỏi thận – bể thận (T)

+ Siêu âm: Thận T ứ nước độ III, nhu mô teo mỏng, bể thận nhiều sỏi 16-19mm

+ CT: Đài dưới thận T nhiều sỏi, kích thước <16mm

- Dấu chứng sỏi niệu quản (P)

+ Nốt cản quang ngang mức L4 trên Xquang -> niệu quản trên

+ CT: Đài bể thận (P) giãn độ I, niệu quản đoạn đầu giãn 10mm, cách bể thận 55mm Ngang gian đốt sống L3-L4 sỏi cản quang 13x7mm, niệu quản dưới soie xẹp

- Dấu chứng nhiễm trùng đường tiểu dưới

+ Tiểu buốt

+ Phân tích nước tiểu: Leu 100, Ery 25

- Dấu chứng tăng HA

+ Lúc nhập viện: 200/100mmHg

+ Bệnh phòng: 150/90 mmHg

- Dấu chứng có giá trị: không đau đầu, chóng mặt, không

nhìn mờ, Protein niệu (-)

* Chẩn đoán sơ bộ

- Bệnh chính: Sỏi niệu quản (P) 1/3 trên 13x7mm

Sỏi thận - bể thận (T)

- Bệnh kèm: Tăng HA

- Biến chứng: Thận (P) ứ nước độ I

Thận (T) ứ nước độ III

TD nhiễm trùng đường tiểu dưới

2 Biện luận

- Bệnh chính: Bệnh nhân nam, 54 tuổi, tiền sử sỏi thận (T) đã điều

trị tán sỏi cách đây 10 năm, nay vào viện vì đau tức hông lưng P,

có đơn đau quặn thận khá điển hình, ấn bụng có điểm đau niệu quản (+), nên nghĩ nhiều đến có tắc nghẽn niệu quản Siêu âm và Xquang thấy có Nốt cản quang bên (P) ngang L3-4, niệu quản trên sỏi giãn, dưới sỏi xẹp, còn bên (T) thận ứ nước độ III, nhiều sỏi cản quang ở dài thận dưới, và bể thận – niệu quản Nên chẩn đoán Sỏi tiết niệu đã rõ

- Không nghĩ đến các bệnh sỏi mật vì bệnh nhân không có biểu hiện vàng da vàng mắt, Murphy (-)

- Không nghĩ đến ruột thừa viêm vì bệnh nhân không sốt, tính chất cơn đau không gợi ý đến viêm ruột thừa, cảm ứng phúc mạc (-), bạch cầu không tăng và siêu âm không phát hiện

- Bệnh kèm: bệnh nhân có tiền sử huyết áp không điều trị, nay

nhập viện với HA 200/100 mmHg, chưa phát hiện tổn thương cơ quan đích (đau đầu, chóng mặt, nhìm mờ, đau hạ sườn phải, Protin niệu,…) nên xếp vào cơn tăng HA khẩn cấp

- Biến chứng:

+ Thận ứ nước 2 bên: đã rõ qua hình ảnh siêu âm và CT

+ Nhiễm trùng đường tiểu dưới: trên bệnh nhân sỏi tiết niệu, có dấu hiệu kích thích đường tiểu dưới (tiểu buốt), xét nghiệm nước tiểu có Leu 100, Ery 25 có thể là trường hợp có sỏi nhỏ rớt xuống bàng quang gây nên, tuy nhiên cũng không loại trừ có tình trạng

nhiễm trùng đường tiểu Đề nghị làm thêm cấy nước tiểu, kháng sinh đồ trước khi sử dụng kháng sinh

* Chẩn đoán:

- Bệnh chính: Sỏi niệu quản (P) 1/3 trên, #13x7mm

Sỏi thận - bể thận (T)

- Bệnh kèm: Tăng HA

- Biến chứng: Thận (P) ứ nước độ I

Thận (T) ứ nước độ III

TD nhiễm trùng đường tiểu dưới

VII ĐIỀU TRỊ

1 Nguyên tắc

- Giảm đau

- Giải quyết tình trạng ứ nước

- Kháng sinh (nhiễm trùng đường tiểu)

- Kiểm soát HA

- Lấy sỏi

2 Điều trị cụ thể

- Giảm đau: Paracetamol 500mg/ lần, khi đau, 2 cần cách nhau tối thiểu 4h

- Ổn định HA: Nifedipine 30mg/ ngày, 1 lần, buổi sáng (vừa tác dụng hạ HA, vừa giãn cơ)

- Nhiễm Trùng đường tiểu dưới:

+ Cấy nước tiểu trước khi dùng kháng sinh

+ Kháng sinh: Cefuroxime 25mg/kg/ngày, chia 2 lần

- Sỏi, tắt nghẽn

+ Đặt sonde JJ, giải quyết tình trạng ứ nước thận, trong lúc điều trị

ổn đinh HA và nhiễm trùng đường tiểu

+ Thận (T) ứ nước nặng độ III, trước tiên đặt sonde giải quyết tình trạng ứ nước, sau đó kiểm tra chức năng thận (T)

+ Thận (P): ứ nước nhẹ, sỏi niệu quản 1/3 trên, kích thước <15mm, không có tắc nghẽn dưới sỏi -> nên lựa chọn ưu tiên dùng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể, sau khi điều trị ổn nhiễm trùng đường tiểu

VIII TIÊN LƯỢNG

1 Gần: dè dặt

- Bệnh nhân có bệnh kèm tăng HA không điều trị, Sỏi niệu quản 2 bên biến chứng ứ nước, thận T ứ nước độ III (chưa đánh giá chức năng), có dấu hiệu nhiễm trùng đường tiểu, gây khó khăn trong việc lựa chọn phương pháp điều trị, và kết quả sau điều trị

2 Xa: dè dặt

- Tiền sử tán sỏi thận (T), hiện nay sỏi thận 2 bên, nên nghĩ bệnh nhân có cơ địa tạo sỏi Tiên lượng sỏi tái phát trên bệnh nhân là rất cao

- Biến chứng thận ứ nước độ III, sau khi giải quyết tắc nghẽn, khiến thận teo lại -> máu đến thận ít -> kích thích tổ chức cạnh cầu thận -> kích hoạt hệ RAAs -> tăng HA -> trầm trọng thêm tình trạng tăng HA trên bệnh nhân

IX DỰ PHÒNG

- Uống nhiều nước (khoảng 1,5L với thể trạng bệnh nhân là 50kg)

- Tránh ngồi lâu, nhịn tiểu

- Ăn nhiều rau xanh

- Tập luyện thể dục nâng cao sức khỏe