Bệnh án sỏi thận đoạn bể thận niệu quản (p) biến chứng thận (p) ứ nước độ iii (2)

Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhân đau âm ỉ vùng hông lưng P, đau không lan.. Đến sáng ngày nhập viện, cơn đau đột ngột tăng lên, đau quặn từng cơn, mỗi cơn khoảng 15 ph

BỆNH ÁN

I HÀNH CHÍNH:

1 Họ và tên : T D

3 Giới tính : Nữ

4 Địa chỉ :

5 Nghề nghiệp : Buôn bán

6 Ngày, giờ vào viện : 7h44 ngày 3/10/2022

7 Ngày, giờ làm bệnh án : 20h00 ngày 4/10/2022

II BỆNH SỬ:

1 Lý do vào viện: Đau tức hông (P)

2 Quá trình bệnh lý:

Cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhân đau âm ỉ vùng hông lưng (P), đau không lan Đến sáng ngày nhập viện, cơn đau đột ngột tăng lên, đau quặn từng cơn, mỗi cơn khoảng 15 phút, cơn đau lan xuống vùng bẹn, không có tư thế giảm đau, không buồn nôn, không nôn, không sốt, tiểu tiện thường Người nhà

lo lắng nên vào đã đưa bệnh nhân nhập viện tại BV

Đ vào sáng ngày 3/10/2022

*Ghi nhận lúc nhập viện:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da, niêm mạc hồng hào

- Sinh hiệu:

+ Mạch : 80 lần/phút

+ Nhiệt độ : 37oC

+ Huyết áp : 110/70 mmHg

+ Nhịp thở : 20 lần/phút

+ Cân nặng : 58 kg

+ Chiều cao : 150 cm

- Đau tức hông lưng (P)

- Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường

*Chẩn đoán lúc nhập viện:

- Bệnh chính: Sỏi thận (P)

- Bệnh kèm: Không

- Biến chứng: Chưa

*Diễn tiến bệnh phòng: (3/10/2022 - 4/10/2022)

- Không sốt

- Tiểu thường

- Đau hông lưng (P)

*Xử trí tại bệnh phòng:

- Partamol Tab 500 mg

III TIỀN SỬ:

1 Bản thân:

- Chưa ghi nhận tiền sử mắc các bệnh nội khoa, ngoại khoa

- Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn

2 Gia đình:

- Sống khoẻ

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI:

1 Toàn thân:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da, niêm mạc nhợt nhạt

- Sinh hiệu:

+ Mạch : 80 lần/phút

+ Nhiệt độ : 37oC

+ Huyết áp : 120/80 mmHg

+ Nhịp thở : 20 lần/phút

+ Cân nặng : 58 kg

+ Chiều cao : 150 cm

- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy

2 Cơ quan:

a) Thận – tiết niệu:

- Đau âm ỉ hông lưng (P)

- Tiểu thường, tự chủ, nước tiểu vàng trong, không

rõ số lượng nước tiểu

- Không tiểu buốt, tiểu dắt

- Cầu bàng quang (-)

- Ấn điểm niệu quản trên, giữa (P) đau

- Chạm thận (-)

b) Tim mạch:

- Không hồi hộp, không đau ngực

- Mỏm tim đập khoảng liên sườn V, trung đòn (T)

- T1, T2 nghe rõ Chưa nghe âm bệnh lý

c) Hô hấp:

- Không ho, không khó thở

- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở

- Phổi thông khí rõ, chưa nghe rales

d) Tiêu hoá:

- Ăn uống được, không nôn, không buồn nôn

- Đại tiện thường, phân vàng

- Bụng mềm, không chướng

- Gan, lách không sờ thấy

e) Các cơ quan khác:

- Chưa ghi nhận bất thường

VI CẬN LÂM SÀNG:

1) Công thức máu:

PLT 238 150-450 109/L

2) Tổng phân tích nước tiểu:

1.015-1.025

Urobillinoge

n

(-) < 16.9 umol/L

3) Siêu âm ổ bụng:

- Thận (P): ứ nước độ III, có sỏi d#23x11mm, chủ

mô bình thường

- Thận (T): không sỏi, có nang d#39x38mm và d#22x20mm, không ứ nước, chủ mô bình thường

4) CT Scan bụng không cản quang:

- Thận (P): Nhu mô cực trên có nốt giảm tỷ trọng KT#20x21mm Đài bể thận giãn độ III, vị trí nối bể thận, niệu quản có sỏi KT#25x15mm

- Thận (T): Nhu mô 1/3 giữa có 2 nốt giảm tỷ trọng KT#21x22mm và 37x38mm, ranh giới rõ

VII TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN:

1) Tóm tắt:

Bệnh nhân nữ 41 tuổi, vào viện vì đau tức hông lưng (P) Qua khai thác bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng kết hợp kết quả cận lâm sàng, em rút ra các hội chứng, dấu chứng sau:

- Cơn đau quặn thận (P): đau tức hông lưng (P),

quặn từng cơn, lan xuống bẹn, không có tư thế giảm đau

- Dấu chứng sỏi thận (P):

+ Siêu âm: Thận (P) có sỏi d#23x11mm

+ CT Scan: Thận (P) vị trí nối bể thận, niệu quản

có sỏi KT#25x15mm

- Hội chứng thiếu máu:

+ Da, niêm mạc nhợt nhạt

+ HGB 92 g/L

+ MCV 67.4 fL

+ MCH 19.4 pg

- Dấu chứng có giá trị:

+ Siêu âm: Thận (T) không sỏi, có nang d#39x38mm và d#22x20mm, không ứ nước, chủ

mô bình thường

+ CT Scan: Thận (T) nhu mô 1/3 giữa có 2 nốt giảm tỷ trọng KT#21x22mm và 37x38mm, ranh giới rõ

*Chẩn đoán sơ bộ:

- Bệnh chính: Sỏi thận đoạn bể thận-niệu quản (P)

- Bệnh kèm: Nang thận (T) / Thiếu máu hồng cầu nhỏ, nhược sắc mức độ vừa

- Biến chứng: Thận (P) ứ nước độ III

2) Biện luận:

- Về bệnh chính: bệnh nhân nữ 41 tuổi nhập viện với tình trạng cơn đau quặn thận (P) nên em nghĩ đến

nguyên nhân do tắc nghẽn nước tiểu ở thận (P), đồng thời kết quả trên siêu âm thận (P) có sỏi d#23x11mm

và CT Scan thận (P) phát hiện sỏi KT#25x15mm ở

vị nối bể thận, niệu quản nên chẩn đoán sỏi thận đoạn bể thận-niệu quản (P) gây ra cơn đau quặn thận trên bệnh nhân đã rõ

- Về bệnh kèm:

+ Trên siêu âm phát hiện thận (T) có nang d#39x38mm và d#22x20mm, không ứ nước và trên CT Scan thận (T) nhu mô 1/3 giữa có 2 nốt giảm tỷ trọng KT#21x22mm và 37x38mm, ranh giới rõ Do đó em nghĩ đến nang thận (T) trên bệnh nhân này Hiện tại chưa thấy biểu hiện lâm sàng đau tức vùng hông lưng (T), thận (T) không

to, chạm thận (-), tuy nhiên cần theo dõi để tránh biến chứng sau này

+ Bệnh nhân da niêm nhợt nhạt, xét nghiệm máu

có HGB 92 g/L, MCV 67.4 fl, MCH 19.4 pg, theo phân độ thiếu máu của WHO, em chẩn đoán thiếu máu hồng cầu nhỏ, nhược sắc mức độ vừa trên bệnh nhân này

- Về biến chứng: trên siêu âm ghi nhận thận (P) ứ nước độ III, em nghĩ đây là tình trạng do sỏi ở vị trí

bể thận-niệu quản gây ứ tắc nước tiểu nên em chẩn đoán đây là biến chứng trên bệnh nhận này

3) Chẩn đoán xác định:

- Bệnh chính: Sỏi thận đoạn bể thận-niệu quản (P)

- Bệnh kèm: Nang thận (T) / Thiếu máu hồng cầu nhỏ, nhược sắc mức độ vừa

- Biến chứng: Thận (P) ứ nước độ III

VIII ĐIỀU TRỊ:

1 Nguyên tắc điều trị:

- Giải quyết tình trạng tắc nghẽn, ứ nước ở thận

- Giảm đau cho bệnh nhân

- Kháng sinh dự phòng

2 Điều trị cụ thể:

- Giảm đau: Paracetamol 500mg x4 viên/ngày, mỗi viên cách nhau 4-6h

- Thận (P) ứ nước: đặt sonde JJ để đảm bảo lưu

thông đường tiết niệu, đồng thời cần đánh giá chức năng thận

- Sỏi thận (P): sỏi có kích thước d#23x11mm, nằm ở

vị trí đoạn bể thận-niệu quản nên chỉ định tán sỏi qua da

IX TIÊN LƯỢNG:

1 Tiên lượng gần: Tốt

- Tổng trạng bệnh nhân ổn, không có dấu hiệu nhiễm trùng tiết niệu

2 Tiên lượng xa: Khá

- Bệnh nhân không có tiền sử sỏi thận, không mắc các bệnh lý nền như tăng huyết áp Tuy nhiên, vẫn cần theo dõi để tránh tái phát

X DỰ PHÒNG:

- Uống đủ nước, ăn đủ chất dinh dưỡng đặc biệt là rau xanh

- Tập luyện thể dục thể thao nâng cao sức khoẻ,

tránh ngồi lâu, nhịn tiểu

- Tái khám định kì 6 tháng/1 lần để kiểm tra, phát hiện sỏi nếu tái phát để có hướng điều trị thích hợp