Bệnh án sỏi niệu quản trái đoạn 1p3 dưới biến chứng thận trái ứ nước độ i

Quá trình bệnh lý : Cách 3 giờ cùng ngày nhập viện, bệnh nhân đột ngột đau vùng hông l ưng trái, đau dữ dội, lan ra trước, xuống dưới hố chậu và mặt trong đùi, đau quặn từng cơn, mỗi cơn

BỆNH ÁN

I PHẦN HÀNH CHÍNH

1 Họ và tên bệnh nhân : N.P.H

2 Tuổi : 39

3 Giới tính : Nam

4 Địa chỉ :

5 Nghề nghiệp : Nông

6 Ngày vào viện : 19 giờ 42 phút, ngày 03/10/2022

7 Ngày làm bệnh án : 16 giờ 00 phút, ngày 04/10/2022

II.BỆNH SỬ

1 Lý do vào viện : Đau hông lưng trái

2 Quá trình bệnh lý :

Cách 3 giờ cùng ngày nhập viện, bệnh nhân đột ngột đau vùng hông l ưng trái, đau dữ dội, lan ra trước, xuống dưới hố chậu và mặt trong đùi, đau quặn từng cơn, mỗi cơn kéo dài khoảng 15-20 phút, không có

tư thế giảm đau Bệnh nhân mệt mỏi, vã nhiều mồ hôi, không sốt, không nôn hay buồn nôn, kèm tiểu buốt, nước tiểu vàng trong, được n gười nhà đưa vào bệnh viện đa khoa Đ theo dõi và điều trị vào lúc 19 giờ 42 phút, ngày 03/10/2022

* Ghi nhận lúc nhập viện :

- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt

- Da, niêm mạc hồng

- Sinh hiệu : + Mạch : 80 lần/ phút

+ Nhiệt độ : 37,5ºC

+ Huyết áp : 110/70mmHg

+ Nhịp thở : 20 lần/ phút

- Cân nặng: 63kg, Chiều cao : 1m62, BMI = 23,9 => thể trạng bình thường

- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

- Nhịp tim đều rõ, chưa nghe âm thổi bệnh lý

- Bụng mềm, không chướng

- Phản ứng thành bụng (-)

- Đau vùng hông, hố chậu (T)

- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

* Chỉ định CLS :

Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, Siêu âm bụng, X-Quang, CT Scanner

* Chẩn đoán lúc vào viện :

- Bệnh chính : TD sỏi niệu quản T

- Bệnh kèm : Không rõ

- Biên chứng : Chưa

* Xử trí lúc vào viện :

- DD Natri Chloride 0.9% 500ml x 01 chai truyền TM

- Paparin 40 mg x 01 ống tiêm bắp

III.TIỀN SỬ

1.Bản thân

- Nội khoa : Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa

- Ngoại khoa : Chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa

- Không có tiền sử dị ứng thuốc,thức ăn

2.Gia đình

Chưa ghi nhận các bệnh lý liên quan

IV THĂM KHĂM HIỆN TẠI (lúc 14h ngày 04/10/2022)

Toàn thân

- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt

- Da, niêm mạc hồng nhạt

- Sinh hiệu : + Mạch : 80 lần/phút + Nhịp thở : 20 lần/phút + Nhiệt độ : 37ºC + Huyết áp : 130/80 mmH g

- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy

- Hệ thống lông, tóc, móng bình thường

2.

Các cơ quan :

a

Tiết niệu

- Đau âm ỉ vùng thắt lưng hông (T), không tư thế giảm đau

- Tiểu buốt, nước tiểu vàng trong

- Không có cầu bàng quang, không sẹo mổ cũ

- Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau

- Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-), Rung thận (-)

b

Tuần hoàn

- Mỏm tim đập ở khoảng liên sườn V đường trung đòn (T)

- Mạch quay bắt đều, rõ 2 bên

- Nhịp tim đều rõ 80 lần/phút, chưa nghe tiếng tim bệnh lý

c

Hô hấp

- Lồng ngực cân đối, không biến dạng, di động đều theo nhịp thở

- Khoảng liên sườn không giãn rộng, không co kéo cơ hô hấp phụ

- Rung thanh đều hai phế trường

- Gõ trong hai phổi

- Rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rales

d

Tiêu hoá

- Ăn uống tạm, không nôn , không buồn nôn

- Đại tiện bình thường

- Bụng mềm, không có điểm đau khu trú

- Gan lách không sờ thấy

e

Thần kinh

- Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt

- Không đau đầu, không chóng mặt

- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

f

Cơ xương khớp

- Đi lại, hoạt động bình thường

- Không teo cơ, cứng khớp, không yếu liệt 2 bên

- Các khớp vận động trong giới hạn bình thường

g Các cơ quan khác

Chưa phát hiện bất thường

V CẬN LÂM SÀNG:

1 Công thức máu: (03/10)

Chỉ số Kết quả Đơn vị Gía trị bình thường

2 Siêu âm: (03/10)

- Thận: Không lớn, bờ đều, đồng nhất, không focal

- Mật: Túi mật không sỏi, không dãn Đường mật không sỏi, không dãn

- Lách: Không lớn, đồng dạng

- Tụy: Bình thường

- Thận: + Thận P: không sỏi, không ứ nước, chủ mô bình thường

+ Thận T: không sỏi, ứ nước độ I, đoạn chủ mô bình thường, niệu quản 2/3 trên dãn, đoạn còn lại khó khảo sát

- Bàng quang: Thành không dày, không cặn lắng, không sỏi

- Màng phổi: không dịch

- Các cơ quan khác: Dịch ổ bụng (-)

Kết luận: Thận (T) ứ nước độ I + Dãn niệu quản (T) + sỏi niệu quản T

3 X quang bụng: (03/10)

- Không thấy hình ảnh mức khí – dịch bất thường trong ổ bụng

- Không thấy hình ảnh liềm khí dưới vòm hoành hai bên

4 Siêu âm ổ bụng: (03/10)

- Gan: Không lớn, còn xác định được cơ hoành và đường bờ các tĩnh mạch trong gan, chưa phát hiện tổn thương khu trú Tĩnh mạch gan, tĩnh mạch cửa không giãn

- Đường mật: Đường mật trong gan không giãn, không thấy sỏi Ống mật chủ không giãn, không thấy sỏi

- Túi mật: Không lớn, thành không dày, không có sỏi

- Tụy: Không lớn, nhu mô đều, ống tụy không giãn

- Lách: Không lớn, nhu mô đều

- Thận phải: Không lớn, không sỏi, không ứ nước

- Thận trái: Không lớn, ứ nước độ I, niệu quản 2/3 trên giãn, hạn chế khảo sát 1/3 niệu quản dưới

- Bàng quang: Không có nước tiểu

- Dịch ổ bụng: Âm tính

- Dịch màng phổi: Âm tính

Kết luận: Thận (T) ứ nước độ I

5 CT scanner: (03/10)

Thận T: lớn nhẹ, nhu mô đồng nhất, niệu quản đoạn 1/3 dưới có sỏi kt

#4x5 mm, bể thận giãn ứ nước độ I, niệu quản đoạn trên sỏi giãn nhẹ

TÓM TẮT – CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ - CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

1.Tóm tắt:

Bệnh nhân nam 39 tuổi vào viện vì đau đột ngột vùng hông lưng (T) Qua thăm khám lâm sàng kết hợp với cận lâm sàng, em rút ra được cá

c hội chứng và dấu chứng sau:

- Cơn đau quặn thận điển hình :

+ Đau đột ngột vùng thắt lưng (T) lan ra trước hông, xuống hố chậu

và mặt trong đùi, cơn đau dữ dội, đột ngột, từng cơn 15-20 phút, khôn

g có tư thế giảm đau

+ Trong cơn đau vã nhiều mồ hôi

- Dấu chứng tống xuất đường tiểu dưới:

+ Tiểu buốt

- Các dấu chứng có giá trị khác:

+ Không sốt

+ Siêu âm: Thận (T): không sỏi, ứ nước độ I, chủ mô bình thường, niệu quản 2/3 trên dãn, đoạn còn lại khó khảo sát

+ X quang: Thận trái: Không lớn, ứ nước độ I, niệu quản 2/3 trên giãn, hạn chế khảo sát 1/3 niệu quản dưới

+ CT Scanner: Thận T: niệu quản đoạn 1/3 dưới có sỏi kt #4-5 mm,

bể thận giãn ứ nước độ I, niệu quản đoạn trên sỏi giãn nhẹ

+ WBC ↑, NEU% ↑, NEU ↑

+Tiền sử : chưa ghi nhận các bệnh lý nội ngoại khoa

* Chẩn đoán sơ bộ :

- Bệnh chính : Sỏi niệu quản trái đoạn 1/3 dưới

- Bệnh kèm : không rõ

- Biến chứng : Thận (T) ứ nước độ I

2 Biện luận:

- Bệnh chính:

Bệnh nhân vào viện vì đau hông lưng trái, trên lâm sàng có cơn đau q uặn thận điển hình, kèm kết quả siêu âm thận (T) không sỏi, ứ nước

độ I, đoạn chủ mô bình thường, niệu quản 2/3 trên dãn, đoạn còn lại khó khảo sát, CT Scanner bên thận T có niệu quản đoạn 1/3 dưới có sỏi kt 4-5mm, bể thận giãn ứ nước độ I, niệu quản đoạn trên sỏi giãn nhẹ Do đó chẩn đoán bệnh chính Sỏi niệu quản trái đoạn 1/3 dưới ở bệnh nhân đã rõ

- Chẩn đoán phân biệt:

+ Sỏi thận trái: Bệnh nhân có cơn đau quặn thận điển hình, tuy nhiên

cơn đau xuất phát đột ngột từ hố thắt lưng lan xuống hố chậu và mặt trong đùi phù hợp với đường đi của niệu quản, nên ít nghĩ đến chẩn đoán này

+ Tắc ruột: bệnh nhân có đau bụng quặn từng cơn mức độ dữ dội,

không kèm buồn nôn hay nôn Khám trên bệnh nhân thấy không có các triệu chứng bí trung đại tiện, bụng mềm không chướng, không có dấu rắn bò, tiền sử bệnh nhân không ghi nhận các u đại tràng, bệnh lý gây tổn thương ruột như tiểu đường, suy giáp, viêm ruột bệnh nhân cũng không sử dụng thuốc gần đây gây liệt ruột nên ít nghĩ tới

+ Viêm tụy cấp: không nghĩ viêm tụy cấp do tính chất cơn đau không

liên quan đến bữa ăn, bệnh nhân không nôn, không buồn nôn, đau với tính chất quặn từng cơn, không có tư thế giảm đau, các tính chất trên không giống cơn đau của viêm tụy cấp, mặt khác siêu âm chưa ghi nhận bất thường ở tụy nên loại trừ viêm tụy cấp ở bệnh nhân này

+ Đau dây thần kinh liên sườn: bệnh nhân có đau vùng hông lưng

và lan ra trước tuy nhiên tính chất cơn đau không đau liên tục, không

có cảm ứng kích thích da, không thấy đau chói theo đường đi của dây thần kinh khi khám, không đau tăng khi thay đổi tư thế hay hít sâu nên em loại trừ chẩn đoán này

- Biến chứng:

+ Bệnh nhân sỏi niệu quản trái 1/3 dưới có cơn đau quặn thận điển hìn

h, Qua hình ảnh siêu âm và X quang cho thấy bệnh nhân có thận trái ứ nước độ I nên chẩn đoán biến chứng đã rõ

+ Bệnh nhân có dấu chứng tống xuất đường tiểu dưới, kèm kết quả

bạch cầu có WBC ↑, NEU% ↑, NEU ↑ nghi ngờ tình trạng nhiễm trùn

g đường tiểu do sỏi niệu quản gây nên Hiện tại, bệnh nhân không sốt, sinh hiệu ổn, nước tiểu vàng trong, nhưng cũng không loại trừ khả năng nhiễm khuẩn đường tiết niệu không có triệu chứng Em đề nghị làm thêm xét nghiệm phân tích các thông số nước tiểu và cấy nước tiểu để theo dõi và đánh giá thêm tình trạng nhiễm trùng ở bệnh nhân

3 Chẩn đoán xác định:

- Bệnh chính : Sỏi niệu quản trái đoạn 1/3 dưới

- Bệnh kèm : Không rõ

- Biến chứng : Thận trái ứ nước độ I

VI ĐIỀU TRỊ - TIÊN LƯỢNG – DỰ PHÒNG

1 Điều trị

a Nguyên tắc điều trị

- Uống nhiều nước 1,5-2L để tránh tình trạng cô đặc nước tiểu và bài xuất vi khuẩn đường niệu, sỏi

- Điều trị nội khoa

+Kháng sinh tác dụng phổ vi khuẩn Gram âm(amoxicillin -acid clavulanic)

+ Giảm đau : thường dùng các thuốc chống viêm không steroid (NSA ID)

+ Thuốc giãn cơ trơn niệu quản chẹn alpha

b Điều trị cụ thể:

- Điều trị nội khoa:

+ Vigentin 875/125 mg (875mg + 125mg) x 2 viên

+ Voltaren (75mg) x 2 viên

- Điều trị ngoại khoa:

+ Tuân thủ điều trị thuốc theo chỉ định

+ Tái khám sau 3 tuần, nếu điều trị nội khoa thất bại xem xét sang điề

u trị ngoại khoa theo phương pháp nội soi tán sỏi ngược dòng

2.

Tiên lượng

a Gần: Khá

Bệnh nhân có sỏi niệu quản kích thước nhỏ 4-5mm, vị trí 1/3 niệu quản dưới, phối hợp theo dõi và điều trị nội khoa có thể tiểu ra sỏi, giả

i quyết tình trạng tắc nghẽn đường tiểu và các biến chứng

b Xa: Dè dặt

Tuy bệnh tình đã ổn định nhưng cần phải chú ý chế độ ăn và vệ sinh đ ường tiết niệu để tránh phát triển sỏi tái phát

3.

Dự phòng

- Đảm bảo lượng uống vào để đảm bảo lượng nước tiều > 2 lít/ngày

- Khi buồn tiểu cần đi tiểu ngay, không nhịn tiểu quá dài

- Chế độ ăn hợp lý :

+ Ăn nhiều rau và chất xơ, các loại hoa quả có nhiều citrat như họ cam chanh

+ Hạn chế muối và protein động vật

- Hoạt động thể lực phù hợp, cân bằng lượng nước mất