Bệnh án nhi khoa lỗ tiểu thấp thể trước vị trí dưới khấc qui đầu

Quá trình bệnh lý: * Bệnh nhi được phát hiện và chẩn đoán bất thường dương vật: Lỗ tiểu thấp trong 1 đợt nhập viện điều trị thoát vị bẹn lúc 3 tháng tuổi.. Qua khai thác bệnh sử, tiền s

I PHẦN HÀNH CHÍNH

1 Họ và tên bệnh nhân : T H**

2 Giới tính : Nam

3 Ngày sinh : 16/ 1/ 2021 Tuổi: 1

4 Dân tộc : Kinh

5 Địa chỉ :

6 Ngày, giờ vào viện : 7 giờ 43 phút, ngày 3

tháng 10 năm 2022

7 Ngày, giờ làm bệnh án: 8 giờ, ngày 4 tháng 10 năm 2022

II BỆNH SỬ.

1 Lý do vào viện: Lỗ tiểu vị trí bất thường.

2 Quá trình bệnh lý:

* Bệnh nhi được phát hiện và chẩn đoán bất thường dương vật: Lỗ tiểu thấp trong 1 đợt nhập viện điều trị thoát vị bẹn lúc 3 tháng tuổi Và được tư vấn điều trị phẫu thuật khi trẻ đủ 1 tuổi

Trong quá trình phát triển, trẻ không gặp nhiều khó khăn trong quá trình tiểu tiện: Trẻ tiểu đứng, khi tiểu

không quấy khóc; tia tiểu xa; dương vật không cong,

lỗ tiểu nằm ở dưới đầu dương vật

Nay trẻ đã đủ điều kiện, nên được đưa đến nhập viện Bệnh Viện Phụ Sản Nhi để điều trị

- Trẻ tỉnh, huyết động ổn, không sốt

- Sinh hiệu:

- Lỗ tiểu lệch thấp ở khấc qui đầu

- Dương vật thẳng

- 2 tinh hoàn sờ thấy trong bìu

- Bệnh chính: Lỗ tiểu lệch thấp

- Bệnh kèm: Không

- Biến chứng: Chưa

 Xử trí:

- Chuyển vào điều trị tại Khoa Ngoại Nhi

7 giờ ngày 4 tháng 10 năm 2022).

Mạch: 110 lần/ phút.

Nhiệt độ: 37 ℃.

Nhịp thở: 28 lần/ phút.

Cân nặng: 10 kg.

- Trẻ tỉnh táo, môi hồng.

- Không sốt

- Thở đều

- Tim đều, rõ

- Không nôn, bụng mềm

- Lỗ tiểu lệch thấp

- Dương vật thẳng

III TIỀN SỬ

1 Bản thân:

- Điều trị thoát vị bẹn lúc 3 tháng tuổi

- Phát hiện bất thường dương vật: Lỗ tiểu thấp lúc 3 tháng tuổi

- Chưa phát hiện thêm bất thường khác

- Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn

2 Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI:

1 Toàn thân:

- Trẻ tỉnh táo, tiếp xúc tốt

- Sinh hiệu:

- Da niêm mạc hồng hào

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Vết mổ cũ vùng bẹn

Mạch: 115 lần/ phút.

Nhiệt độ: 37 ℃.

Nhịp thở: 28 lần/ phút.

- Kết mạc mắt không vàng.

- Hệ thống lông tóc móng bình thường

2 Cơ quan:

2.1 Thận – tiết niệu – sinh dục:

- Trẻ tiểu đứng, khi tiểu không quấy khóc; tia tiểu xa; nước tiểu vàng trong

- Không tiểu buốt, không tiểu rắt

- Hố thắt lưng 2 bên không sưng nóng đỏ

- Dương vật thẳng, dài khoảng 5cm

- Lỗ tiểu nằm ở dưới khấc qui đầu

- Có khiếm khuyết da vùng dưới qui đầu

- Cầu bàng quang (-)

- Bìu nằm dưới gốc dương vật; không sưng đỏ, rãnh chia bìu không sâu

- Hai tinh hoàn nằm trong bìu

2.2 Tuần hoàn:

- Lồng ngực cân đối, không có ổ đập bất thường

- Mỏm tim đập ở khoảng gian sườn V đường trung đòn trái

- Nhịp tim đều tương ứng với nhịp mạch

- T1, T2 nghe rõ

- Chưa nghe tiếng tim bệnh lý

2.3 Hô hấp:

- Không ho, không khó thở

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

- Rì rào phế nang nghe rõ hai phế trường, chưa nghe rales

2.4 Tiêu hoá:

- Không đau bụng, không buồn nôn, không nôn

- Ăn uống được, đại tiện phân vàng sệt

- Bụng cân đối

- Bụng mềm, ấn không đau

- Gan lách không sờ thấy

2.5 Thần kinh:

- Không co giật, không yếu liệt

- Không có dấu thần kinh khu trú

2.6 Cơ – xương – khớp:

- Vận động, chạy nhảy tốt

- Các khớp cử động trong giới hạn bình thường

2.7 Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận dấu hiệu bất

thường

V CẬN LÂM SÀNG.

1 Công thức máu và chức năng đông máu:

WBC : 10,8 G/L.

NEU% : 24,8 %

NEU : 2,69 G/L

RBC : 4,91 T/L.

HGB : 123 g/L

HCT : 37,4 %

MCV : 76 fL

MCH : 25 pg

PLT : 362 G/L.

Thời gian Prothrombin (PT): Bình thường

Thời gian Thromboplastin một phần hoạt hóa (APTT): Bình thường

Định lượng Fibrinogen: Bình thường

2 Nhóm máu: B, Rh: Dương.

3 Huyết học miễn dịch:

- HBsAg : Âm tính

- HCV Ab: Âm tính

- HIV Ab : Âm tính

4 Sinh hóa máu:

- Glucose : 6,8 mmol/L

- Ure : 40 mmol/L

5 Tổng phân tích nước tiểu: Trong giới hạn bình

thường

6 X – quang ngực thẳng: Hình ảnh tim phổi bình

thường

7 Siêu âm ổ bụng: Không thấy hình ảnh bất

thường

VI TÓM TẮT, BIỆN LUẬN, CHẨN ĐOÁN.

1 Tóm tắt.

* Bệnh nam 1 tuổi vào viện vì lỗ tiểu ở vị trí bất

thường Qua khai thác bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, em rút ra được các hội chứng và dấu chứng sau:

 Dấu chứng lỗ tiểu thấp:

- Phát hiện bất thường dương vật: Lỗ tiểu thấp lúc 3 tháng tuổi

- Lỗ tiểu nằm ở dưới khấc qui đầu

- Có khiếm khuyết da vùng dưới qui đầu

 Dấu chứng có giá trị:

- Điều trị thoát vị bẹn lúc 3 tháng tuổi

- Vết mổ cũ vùng bẹn

- Dương vật thẳng, dài khoảng 5 cm

- Bìu nằm dưới gốc dương vật

- Hai tinh hoàn nằm trong bìu

- Trẻ tiểu đứng, khi đi tiểu không quấy khóc; tia tiểu xa; không tiểu buốt, không tiểu rắt

* Chẩn đoán sơ bộ:

 Bệnh chính: Lỗ tiểu thấp thể trước vị trí dưới khấc qui đầu

 Bệnh kèm: Không

 Biến chứng: Chưa

2 Biện luận:

* Về bệnh chính:

 Bệnh nhi nam 1 tuổi vào viện vì lỗ tiểu ở vị trí bất thường Tiền sử phát hiện bất thường dương vật:

Lỗ tiểu thấp vào lúc 3 tháng tuổi Hiện tại trên lâm sàng ghi nhận: Lỗ tiểu nằm ở dưới khấc qui đầu và khiếm khuyết da vùng dưới qui đầu Nên chẩn đoán tật lỗ tiểu thấp ở bệnh nhi đã rõ

 Phân loại: Dựa trên lâm sàng theo Duckett, phân loại ở bệnh nhi này là lỗ tiểu thấp thể trước vị trí dưới khấc qui đầu Tuy nhiên, để chẩn đoán chính xác thể bệnh phải thám sát trong quá trình phẫu

thuật sau chỉnh cong dương vật

* Về bệnh kèm: Trên một bệnh cảnh lỗ tiểu thấp, có

thể xuất hiện một số dị tật phối hợp

 Tinh hoàn ẩn: Tuy nhiên, thăm khám lâm sàng

sờ thấy 2 tinh hoàn trong bìu nên loại trừ chẩn đoán

 Chuyển bị dương vật bìu: Nhưng trên lâm sàng ghi nhận bìu bình thường và nằm dưới gốc dương vật nên loại trừ chẩn đoán

 Thoát vị bẹn: Tiền sử có thoát vị bẹn lúc 3 tháng tuổi nhưng đã được điều trị, lâm sàng ghi nhận vết

mổ cũ vùng bẹn, hiện tại trên lâm sàng không ghi nhận dấu hiệu nào nghĩ đến thoát vị bẹn nên cũng loại trừ chẩn đoán

* Biến chứng:

 Qua khai thác bệnh sử, tật lỗ tiểu thấp này không ảnh hưởng nhiều đến khả năng tiểu tiện của bệnh nhi; bệnh nhi tiểu đứng, không quấy khóc khi đi

tiểu, tia tiểu xa, không tiểu buốt, không tiểu rắt

3 Chẩn đoán xác định:

- Bệnh chính: Lỗ tiểu thấp thể trước vị trí dưới khấc qui đầu

- Bệnh kèm: Không

- Biến chứng: Chưa

VII ĐIỀU TRỊ:

1 Nguyên tắc điều trị:

- Điều trị phẫu thuật

- Làm thẳng dương vật

- Tạo hình niệu đạo mới và đưa miệng niệu đạo về đỉnh qui đầu

- Da che phủ dương vật đủ và thẩm mỹ

- Chăm sóc hậu phẫu tốt.

2 Điều trị cụ thể:

 Phẫu thuật:

- Lâm sàng ghi nhận dương vật thẳng, tuy nhiên vẫn phải thám sát trong quá trình phẫu thuật để xát định tình trạng cong dương vật, mức độ, và nguyên nhân gây cong; để có cách sửa tật cong phù hợp

- Bệnh nhi có lỗ tiểu nằm ở dưới khấc qui đầu và khiếm khuyết da vùng dưới qui đầu Thám sát vị trí

lỗ tiểu sau chỉnh cong; thực hiện hiện tạo hình niệu đạo và che phủ dương vật với kỹ thuật cuộn ống sàn niệu đạo (Puplay, Snodgrass) cho phẫu thuật 1 thì và che phủ niệu đạo mới bằng mô lân cận như dartos thân dương vật hay mảnh tinh mạc

 Hậu phẫu:

- Thay băng và vệ sinh vết mổ thường xuyên

- Lưu thông tiểu từ 7 đến 14 ngày

- Dùng kháng sinh: Cephalosporine II 100 mg/ kg/ ngày chia 2 – 3 lần

- Giảm đau thông thường: Paracetamol 15 mg/ kg/ lần dùng 3 – 4 lần/ ngày

- Thuốc chống co thắt đường tiết niệu: Oxybutynyl 0,1 – 0,15 mg/ kg x 2 lần/ ngày

- Chống táo bón: Sorbitol, Duphalac,…

VIII TIÊN LƯỢNG.

1 Trước phẫu thuật: Tốt

 Hiện tại bệnh nhi đang trong độ tuổi lý tưởng (6 – 18 tháng); lâm sàng tỉnh táo, tiếp xúc tốt, huyết động ổn định; kích thước dương vật phù hợp; các xét nghiệm trong giới hạn bình thường Bệnh nhi đủ

điều kiện để tiến hành phẫu thuật

2 Sau phẫu thuật: Khá.

 Bệnh nhi có tật lỗ tiểu thấp thể trước, phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn hơn các thể lâm sàng

khác; nên tỷ lệ xảy ra các biến chứng sau mổ cũng ít hơn Nhưng vẫn có thể xảy ra các biến chứng như: Chảy máu, hẹp niệu đạo, hẹp lỗ sáo, rò niệu đạo,

IX DỰ PHÒNG.

- Tái khám: Sau 1 tuần, 1 tháng, 6 tháng Sau đó, theo dõi đến tuổi trưởng thành

- Dặn dò bệnh nhân: Tái khám khi trẻ tiểu khó, tia nước tiểu yếu, có rò,…