Bệnh án bệnh án chấn thương sọ não kín, mức độ nhẹ, giờ thứ 6 biến chứng tụ máu ngoài màng cứng bán cầu não p, tụ máu dưới màng cứng thái dương t

Quá trình bệnh lý: Cách 5 giờ ngày nhập viện, bệnh nhân bị tai nạn sinh hoạt ngã từ độ cao 3m, va đập vùng đầu bên phải và vai xuống đất, sau va đập bệnh nhân tỉnh, đau đầu, chóng mặt, c

Sinh hiệu:









Mạch : 80l/p

Huyết áp : 120/70 mmHg Nhiệt độ : 37°C

Nhịp thở : 20l/p

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

I.

HÀNH CHÍNH:

1 Họ và tên: N N*

2 Giới tính : Nam

3 Tuổi : 70

4 Nghề nghiệp: Bảo vệ;

5 Dân tộc : Kinh;

6 Địa chỉ:;

7 Ngày giờ vào viện : 18h10, ngày 12 tháng 10 năm 2022

8 Ngày làm bệnh án: 22h, ngày 12 tháng 10 năm 2022

II BỆNH SỬ

1 Lý do vào viện: Đau đầu, đau vai P sau té ngã;

2 Quá trình bệnh lý:

Cách 5 giờ ngày nhập viện, bệnh nhân bị tai nạn sinh hoạt ngã từ

độ cao 3m, va đập vùng đầu bên phải và vai xuống đất, sau va đập bệnh nhân tỉnh, đau đầu, chóng mặt, chảy máu vùng đỉnh đầu bên phải, không buồn nôn, không nôn, không co giật; kèm đau vai P, hạn chế vận động; được người nhà đưa đi cấp cứu tại Bệnh viện đa khoa

Q, tại đây bệnh nhân được may, băng bó vết thương, chụp CT sọ não, X-quang ngực, được chẩn đoán chấn thương sọ não Sau đó được chuyển vào bệnh viện Đ

Ghi nhận lúc nhập viện:

- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt

- GCS 15 điểm (E4V5M6)

- Phản xạ ánh sáng (+), đồng tử bên 2 bên 2mm

- Da niêm hồng, không xuất huyết da, không tuần hoàn bàng hệ

- Vết thương đầu đã khâu

- Đau đầu, chóng mặt, buồn nôn, không nôn.

- Cứng cổ (-)

- Không khó nói, không méo miệng, không liệt mặt

- Đau vai P, sưng nề, ấn đau

- Mạch quay bắt được 2 bên Nhịp tim đều rõ

- Lồng ngực cân đối, không ho, không khó thở, phổi nghe rõ, không nghe rales

- Bụng mềm, không phản ứng thành bụng, không cầu bàng quang

- Chưa phát hiện yếu liệt

- Các cơ quan khác : Chưa phát hiện bất thường

Chẩn đoán vào viện:

 Bệnh chính : Chấn thương sọ não: tụ máu ngoài màng cứng, tụ máu dưới màng cứng;

 Bệnh kèm : Gãy xương đòn (P);

 Biến chứng : Chưa;

III.

TIỀN SỬ

1 Bản thân:

a Nội khoa:

- Chưa phát hiện bệnh lý thần kinh trước đây;

- Không ghi nhận bệnh lý liên quan rối loạn đông máu;

- Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn;

b Ngoại khoa:

- Không có tiền sử chấn thương sọ não;

- Không có tiền sử phẫu thuật liên quan đến vùng sọ mặt;

2 Gia đình:

Chưa ghi nhận bệnh lý khác liên quan

IV.

THĂM KHÁM HIỆN TẠI:

1 Toàn thân :

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, GCS 15 điểm ( E:4, V:5, M:6) Đồng tử 2 bên 2mm, phản xạ ánh sáng (+)

Sinh hiệu:

 Mạch: 80 lần/phút

 Nhiệt độ: 37 o C

 Huyết áp: 120/70 mmHg

 Nhịp thở: 20 lần/phút

 CC : 1.55m, CN : 50kg

=> BMI 20,8: Bình thường.

- Da, niêm mạc hồng

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy

2 Cơ quan:

a, Thần kinh – cơ xương khớp:

- Bệnh nhân van đau đầu khu trú tại vùng đỉnh thái dương P

- Không chóng mặt, không buồn nôn, không nôn

- Định hướng không gian, thời gian tốt

- Sưng vùng thái dương đỉnh P, có vết thương d#7cm đã khâu, vết thương khô,không rỉ dịch, máu Sờ hộp sọ không mất tính liên tục, không sụp lún

- Không chảy máu và dịch não tủy qua mũi và tai

- Không có dấu thần kinh khu trú

- Không ghi nhận rung giật cơ và các vận động bất thường khác

Cơ lực chi trên:

Đoạn tủy chi

phối

Nhóm cơ Cơ lực tay

trái

Cơ lực tay phải

ngón

T1 Dạng ngón út 5/5 5/5

Cơ lực chi dưới:

Đoạn tủy chi

phối Nhóm cơ Cơ lực chântrái Cơ lực chânphải

● Trương lực cơ: ( độ căng chắc, độ ve vẩy, độ gấp duỗi )

· Chi trên: bình thường

· Chi dưới: bình thường

● Khám phản xạ gân xương:

· Chi trên: Phản xạ gân cơ nhị đầu, cơ tam đầu bình thường, đều 2 bên

· Chi dưới: Phản xạ gân cơ tứ đầu đùi, gân gót bình thường, đều 2 bên

*Hệ cảm giác: Cảm giác nông, sâu tốt, đều 2 bên.

*Phản xạ: Phản xạ tháp: Babinski(-) , Hoffman(-)

*Hệ thống cơ xương khớp:

Đau vùng vai P, hạn chế vận động khớp vai; sưng nề nhẹ quanh vùng ⅓ ngoài xương đòn, da liền;

Ấn đau vùng ⅓ ngoài xương đòn P

Cánh tay, cẳng tay, ngón hoạt động được, không

dị cảm Mạch quay bắt được Hiện tại đang đeo

đai số 8

b Tuần hoàn:

- Không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực

- Nhịp tim đều T1, T2 nghe rõ.

- Chưa phát hiện tiếng tim bệnh lý

c Hô hấp:

- Không ho , không khó thở

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

- Phổi thông khí tốt, rì rào phế nang nghe rõ

- Chưa nghe rales

d, Tiêu hóa

- Không đau bụng, bụng không chướng, không bầm tím

- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở

- Bụng mềm, phản ứng thành bụng (-)

- Gan lách không sờ chạm

e Thận – tiết niệu:

- Tiểu tiện bình thường Nước tiểu vàng trong

- không có cầu bàng quang

- Hai bên hố thận không sưng nề, ấn không đau

f Cơ quan khác:

- Chưa ghi nhận bất thường.

V.

CẬN LÂM SÀNG

1 Phân tích tế bào máu ngoại vi :

 WBC : 11.36.10^9/L

 NEU% : 88.7%

 RBC : 4,88.10^12/L

 HGB : 107 g/l

 Hct : 34.1 %

 PLT : 176.10^9/L

2 Siêu âm bụng:

 Các cơ quan chưa phát hiện bất thường

 Dịch ổ bụng(-)

3 X quang ngực:

 Gãy 1/3 ngoài xương đòn bên P, di lệch sang bên nhẹ

 Bóng tim không lớn

 Không TDMP, TKMP

4 CT SCAN não:

 Tổn thương đụng dập xuất huyết nhu mô não thùy thái dương (T);

 Máu tụ NMC bán cầu não (P) Dmax 23mm ( máu đang chảy);

 Máu tụ DMC thùy thái dương (T) Dmax 6mm;

 Máu tụ dọc liềm đại não;

 Hệ thống não thất trong giới hạn bình thường;

 Không thấy tổn thương xương sọ;

 Ít dịch xoang hàm trái;

 Tổn thương phần mềm đỉnh phải;

VI.

TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN

1.

Tóm tắt:

Bệnh nhân nam 70 tuổi vào viện vì đau đầu, đau vai P sau té ngã Qua khai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, em rút ra được các hội chứng và dấu chứng sau:

a Dấu chứng chấn thương sọ não:

 Ngã từ độ cao 3m, va đập vùng đầu bên phải xuống đất

 Đau đầu khu trú vùng thái dương đỉnh P

 Sưng vùng thái dương đỉnh P, có vết thương d#7cm đã khâu, vết thương khô, không rỉ máu

 CT scan:

o Tụ máu NMC thái dương (P) Dmax 23mm

o Tụ máu DMC thái dương (T) Dmax 6mm

o Hình ảnh đụng dập xuất huyết nhu mô não thùy thái dương (T)

o Máu tụ dọc liềm đại não

o Không thấy tổn thương xương sọ

b Dấu chứng gãy xương:

 Đau vùng vai P, hạn chế vận động khớp vai; sưng nề nhẹ quanh vùng ⅓ ngoài xương đòn, da liền;

 Ấn đau chói vùng ⅓ ngoài xương đòn P

 Xquang: Gãy 1/3 ngoài xương đòn bên P, di lệch sang bên nhẹ

d Dấu chứng có giá trị khác:

 GCS: 15đ, sinh hiệu bệnh nhân ổn định; Phản xạ ánh sáng (+) , đồng tử 2 bên 2mm Không có dấu thần kinh khu trú

 Bệnh nhân không khó thở, Xquang ngực: không TDMP,TKMP;

 Vận động, cảm giác các chi bệnh nhân chưa phát hiện bất

thường Mạch quay bắt được

Chẩn đoán sơ bộ:

Bệnh chính : Chấn thương sọ não kín giờ

thứ 6 Bệnh kèm: Gãy 1/3 ngoài xương

đòn P

Biến chứng: Tụ máu ngoài màng cứng bán cầu não P, tụ máu dưới màng cứng thái dương T

2.

Biện luận

a Về bệnh chính:

Bệnh nhân nam 70 tuổi, vào viện vì đau đầu sau tai nạn sinh hoạt, té ngã từ độ cao 3m, có va đập vùng đầu bên phải xuống đất Cơ chế chấn thương là đầu chuyển động và bị một tác động trực tiếp đủ mạnh gây ra tổn thương Sau ngã, bệnh nhân đau đầu, chảy máu vùng thái dương đỉnh P Khám lâm sàng thấy sưng vùng thái dương đỉnh P, có vết thương d#7cm đã khâu, không rỉ dịch, sờ hộp sọ không mất tính liên tục, không sụp lún Không rỉ dịch, máu ở tai, mũi Trên CT bệnh nhân có hình ảnh tụ máu ngoài màng cứng ở bán cầu não P do lực va đập trực tiếp gây ra và hình ảnh tụ máu dưới màng cứng, đụng dập xuất huyết nhu mô não ở thuỳ thái dương T nghi do cơ chế dội gây ra Bên cạnh đó trên CT bệnh nhân không ghi nhận hình ảnh vỡ xương

sọ, không ghi nhận tụ khí nội sọ nên em chẩn đoán bệnh nhân bị chấn thương sọ não kín

Về mức độ:

Bệnh nhân sau tai nạn vẫn tỉnh táo, vẫn còn nhớ lúc tai nạn, không

có rối loạn tri giác, sinh hiệu bình thường, thang điểm Glasgow 15 điểm, phản xạ ánh sáng (+); đồng tử không giãn; bệnh nhân không có dấu thần kinh khu trú, nên em chẩn đoán bệnh nhân bị chấn thương sọ não mức độ nhẹ

Trên CT bệnh nhân vẫn còn thấy các bể cầu não, đường giữa bệnh nhân chưa lệch, có chèn ép não thất bên bên P, có Tụ máu ngoài màng

cứng bán cầu não P, d#max 26 mm, chiều dài 80mm, độ cao 70mm

=> V máu tụ = 72,8 cm3 (ml) > 25 ml Nên em phân độ bệnh nhân mức độ DI VI theo phân loại của Marshall trên CT SCAN

Về biến chứng:

Bệnh nhân có chấn thương sọ não kín giờ thứ 6, lâm sàng bệnh nhân chưa có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ: bệnh nhân chỉ đau khu trú vùng tổn thương mà không đau

đầu lan tỏa dữ dội, không nôn, chưa soi đáy mắt tuy nhiên thị lực bệnh nhân bình thường; không có dấu thần kinh tiến triển, GCS 15 điểm, đồng tử không giãn, sinh hiệu ổn định, không có rối loạn hô hấp, không có dấu thần kinh khu trú Trên CT SCAN đường giữa không lệch, các bể đáy vẫn còn, tuy khối máu tụ NMC có thể lớn (72,8 cm3), còn đang chảy, bệnh nhân có nguy cơ cao tăng áp lực nội sọ, nên em

đề nghị làm lại CT SCAN xem tiến triển khối máu tụ và theo dõi sát các dấu hiệu trên lâm sàng

b.Bệnh kèm:

 Gãy xương đòn P: Bệnh nhân va đập vùng vai xuống đất, đau vùng vai P, hạn chế vận động khớp vai P, sưng nề nhẹ quanh vùng 1/3 ngoài xương đòn, da liền, ấn đau chói vùng 1/3 ngoài xương đòn P Đồng thời, Xquang ghi nhận hình ảnh gãy 1/3 ngoài xương đòn bên P, di lệch sang bên nhẹ, nên em chẩn đoán bệnh nhân gãy xương đòn P Bên cạnh đó, cánh tay, cẳng tay, ngón tay P hoạt động được, không dị cảm, mạch quay P bắt được, không khó thở, không có dấu hiệu tràn khí tràn máu màng phổi nên em nghĩ gãy 1/3 ngoài xương đòn P đơn thuần trên bệnh nhân này

3.

Chẩn đoán cuối cùng:

 Bệnh chính : Chấn thương sọ não kín, mức độ nhẹ, giờ thứ 6

 Bệnh kèm: Gãy 1/3 ngoài xương đòn P

 Biến chứng: : Tụ máu ngoài màng cứng bán cầu não P, tụ máu dưới màng cứng thái dương T

VII ĐIỀU TRỊ:

1 Nguyên tắc điều trị:

 Về Chấn thương sọ não:

o Điều trị nội khoa:

 Nghỉ ngơi nằm đầu cao, hạn chế vận động

 Giảm đau

 Bù dịch

 Dự phòng động kinh.

 Theo dõi chặt chẽ tri giác bằng thang điểm Glasgow

 Theo dõi sinh hiệu bệnh nhân

 Theo dõi tiến triển khối máu tụ trên CT SCAN

o Điều trị ngoại khoa:

Bệnh nhân có máu tụ ngoài màng cứng có thể tích lớn (72ml) > 30ml, đang chảy, nên có chỉ định phẫu thuật theo phác đồ bộ y tế

 Về gãy xương đòn P : Gãy 1/3 ngoài, gãy đơn thuần, di lêch ít,

không kèm tổn thương khác nên điều trị bảo tồn Đeo băng số 8, hạn chế vận động, tránh tổn thương thứ phát

2.Điều trị cụ thể:

- Nằm đầu cao 30 độ

- Paracetamol 500mg x 3v/ngày

- Natri Cloride 0.9% 500ml x 3 chai/ngày

- Natri Valproat 500mg (Depakin) x 1v/24h x7 ngày

- Ngoại khoa: Phẫu thuật mở sọ lấy máu tụ, cầm máu, đóng nắp

sọ

VIII TIÊN LƯỢNG:

Tiên lượng gần: Dè dặt.

Hiện tại bệnh nhân lớn tuổi, CTSN kín có biến chứng tụ máu NMC thể tích lớn, máu đang chảy, có nguy cơ cao gây tăng áp lực nội sọ; kèm theo gãy xương đòn P nên tiên lượng dè dặt ở bệnh nhân này

IX.

DỰ PHÒNG:

- Đảm bảo dinh dưỡng

- Theo dõi sát trong giai đoạn hồi tỉnh sau gây mê

- Chụp CT SCAN sau mổ

- Theo dõi sát triệu chứng tăng áp lực nội sọ, tri giác, sinh hiệu, dấu thần kinh khu trú