tập huấn hướng dẫn xác nhận nguyên nhân tử vong guidelines in certifying deaths vn modified final vn edited ht 48fc5b0f88

Lý do, tầm quan trọng của xác nhận y khoa nguyên nhân tử vong Chất lượng xác nhận nguyên nhân tử vong – trên thế giới Triển khai biểu mẫu Phiếu chẩn đoán Nguyên nhân Tử vong (NNTV) của Việt Nam Những sai sót thường gặp trong xác nhận nguyên nhân tử vong Khái niệm nguyên nhân tử vong chính Biểu mẫu Phiếu Xác nhận Y khoa về NNTV quốc tế (MCCD) Ví dụ các trường hợp minh hoạ cho các phần của Phiếu CĐ NNTV Hướng dẫn chung Bàn luận kịch bản các trường hợp Khi có nhiều hơn một nguyên nhân được ghi, cần chọn một nguyên nhân duy nhất để báo cáo Chuyên viên mã hoá sẽ thực hiện việc lựa chọn bằng cách áp dụng các qui tắc mã hoá ICD Nguyên nhân duy nhất này thường được đặt cho một tên đặc biệt Nguyên nhân Tử vong Chính (UCOD)

Civil Registration & Vital Statistics Program

Hướng dẫn xác nhận nguyên nhân

tử vong

Ts Nandalal Wijesekera (MBBC, MSc., MD)

Chuyên gia xác nhận Phiếu CĐ NNTV& mã hoá theo ICD

Vital Strategies, D4H Initiative

Tháng 8 năm 2022 – Hà Nội, Việt Nam

Nội dung

• Lý do, tầm quan trọng của xác nhận y khoa nguyên nhân tử vong

• Chất lượng xác nhận nguyên nhân tử vong – trên thế giới

• Triển khai biểu mẫu Phiếu chẩn đoán Nguyên nhân Tử vong (NNTV)

của Việt Nam

• Những sai sót thường gặp trong xác nhận nguyên nhân tử vong

• Khái niệm nguyên nhân tử vong chính

• Biểu mẫu Phiếu Xác nhận Y khoa về NNTV quốc tế (MCCD)

• Ví dụ các trường hợp minh hoạ cho các phần của Phiếu CĐ NNTV

• Hướng dẫn chung

• Bàn luận kịch bản các trường hợp

2

Tại sao cần phải xác nhận chính xác nguyên nhân tử vong

(NNTV) ?

• Xác định NNTV là một phần quan trọng trong chức trách của bác sỹ

• Thông tin ghi trong Phiếu CĐ NNTV giúp những người ra quyết

định xác định ưu tiên y tế nhằm ngăn ngừa tử vong do các

nguyên nhân tương tự trong tương lai

3

Civil Registration & Vital Statistics Program

Triển khai biểu mẫu Phiếu CĐ NNTV của Việt Nam

Biểu mẫu Phiếu CĐ NNTV của Việt Nam

 Chia thành 7 phần;

• Phần 1- Thông tin nhân khẩu học của người đã mất % thông tin hành chính

• Phần 2 – Nguyên nhân tử vong, trình tự sự kiện (Khung A - Phần 1 & Phần 2)

• Phần 3 – Các số liệu y khoa khác (Chi tiết về phẫu thuật gần nhất & hình thức tử

vong)

• Phần 4 – Địa điểm xảy ra nguyên nhân bên ngoài

• Phần 5 – Thai lưu hoặc tử vong trẻ dưới một tuổi

• Phần 6 – Tử vong mẹ

• Phần 7 – Kết thúc, ký xác nhận

Biểu mẫu Phiếu CĐ NNTV của Việt Nam

Biểu mẫu Phiếu CĐ NNTV của Việt Nam …

Biểu mẫu Phiếu CĐ NNTV của Việt Nam …

Nguyên nhân tử vong

Phần 1: Trình tự/chuỗi sự kiện

dẫn đến tử vong

Phần 2: Các bệnh lý đáng kể

khác góp phần vào tử vong

Biểu mẫu Phiếu CĐ NNTV của Việt Nam …

Biểu mẫu Phiếu CĐ NNTV của Việt Nam …

Nguyên nhân bên

ngoài/ Ngộ độc

Địa điểm xảy ra

nguyên nhân bên

ngoài

Biểu mẫu Phiếu CĐ NNTV của Việt Nam …

Thai lưu và tử vong trẻ dưới

một tuổi

Biểu mẫu Phiếu CĐ NNTV của Việt Nam …

Tử vong mẹ

Biểu mẫu Phiếu CĐ NNTV của Việt Nam …

Kết thúc, ký xác nhận

Civil Registration & Vital Statistics Program

Những sai sót phổ biến trong xác nhận

Ghi nhiều nguyên nhân trên cùng một dòng

16

Chưa ghi khoảng thời gian từ khởi phát đến tử vong

Từ viết tắt sử dụng trong xác nhận nguyên nhân tử vong

Chữ viết tay khó đọc

21

Chữ viết tay khó đọc …

Civil Registration & Vital Statistics Program

Nguyên nhân tử vong và khái niệm Nguyên nhân tử vong chính (UCOD)

Nguyên nhân tử vong

“ tất cả các bệnh tật, bệnh lý hoặc thương tích mắc phải, hoặc dẫn tới hoặc góp phần gây tử vong & các hoàn cảnh của tai

nạn hoặc bạo lực gây ra những thương tích đó”.

(Kỳ họp thứ 20 của Đại Hội đồng Y tế Thế giới, 1967)

24

Mục đích của định nghĩa

 Đảm bảo ghi chép tất cả các thông tin thích hợp

 Đảm bảo người xác nhận không chọn một số bệnh lý để

nhập và bỏ qua một số bệnh lý khác

 Không bao gồm các triệu chứng & hình thức tử vong, ví

dụ như Suy Tim & Suy Hô hấp

25

Khái niệm Nguyên nhân tử vong chính

 Khi chỉ có một nguyên nhân được ghi thì nguyên nhân

này sẽ được chọn

 Nguyên nhân duy nhất được báo cáo trở thành nguyên

nhân tử vong chính

26

Khái niệm Nguyên nhân tử vong chính …

 Khi có nhiều hơn một nguyên nhân được ghi, cần chọn một

nguyên nhân duy nhất để báo cáo

 Chuyên viên mã hoá sẽ thực hiện việc lựa chọn bằng cách áp

dụng các qui tắc mã hoá ICD

đặc biệt Nguyên nhân Tử vong Chính (UCOD)

27

Khái niệm Nguyên nhân tử vong chính …

Do đó nguyên nhân tử vong chính là

Nguyên nhân tử vong chính là

- bệnh tật hoặc thương tích khởi đầu một chuỗi sự

kiện trực tiếp dẫn tới tử vong,

Ví dụ - 1

• Một bệnh nhân ung thư tử vong & nguyên nhân tử vong tức thì

là suy tim sung huyết do ung thư di căn toàn thân (ung thư lây lan rộng ra toàn cơ thể)

• Vị trí khối u ban đầu là trực tràng

30

Khối u ác tính trực tràng

Di căn toàn thân

Suy tim sung huyết

Tử vong Điểm kết thúc

Điểm khởi đầu

31

Civil Registration & Vital Statistics Program

Biểu mẫu Quốc tế Xác nhận Y Khoa Nguyên nhân Tử vong (Medical Certificate of Cause of Death - MCCD)

Biểu mẫu quốc tế Xác nhận Nguyên nhân tử vong (MCCD)

• Biểu mẫu quốc tế MCCD tạo điều kiện thuận lợi cho việc

báo cáo chuỗi sự kiện dẫn tới tử vong theo trình tự

• Tổ chức Y tế Thế giới khuyến nghị sử dụng Biểu mẫu

MCCD cho xác nhận tử vong ở tất cả các nước

• Việt Nam đã áp dụng các nội dung khuyến nghị trong mẫu

MCCD của tổ chức YTTG để xây dung Phiếu CĐ NNTV

của Việt Nam

33

World Health Organization 2016

Biểu mẫu quốc tế Xác nhận Nguyên nhân tử vong (MCCD)…

Khung A

của MCCD

35

Các phần chính của MCCD

Phần 1— Dành cho báo cáo các bệnh tật hoặc bệnh lý trực

tiếp dẫn tới tử vong

Phần 1— Dành cho báo cáo các bệnh tật hoặc bệnh lý trực

tiếp dẫn tới tử vong

Phần 2— Dành cho báo cáo các bệnh lý đáng kể khác

Dành một cột để ghi các khoảng thời gian từ khi khởi phát

đến khi tử vong

Dành một cột để ghi các khoảng thời gian từ khi khởi phát

đến khi tử vong

36

World Health Organization 2016

mạnh khoẻ

38

Khung A, Phần 1 của Phiếu CĐ NNTV

• Phần 1 của Phiếu CĐ NNTV có bốn dòng để báo cáo trình tự

các sự kiện dẫn đến tử vong; các dòng này được dán nhãn là 1(a), 1(b), 1(c) và 1(d)

• NNTV trực tiếp được nhập vào Phần 1(a) Nếu tử vong là hệ

luỵ của một bệnh tật hoặc bệnh lý khác, phải ghi nguyên

nhân tử vong chính vào dòng 1(b)

• Nếu có nhiều hơn một sự kiện dẫn đến tử vong, ghi theo thứ

tự vào 1(c) và 1(d)

39

Nguyên nhân tử vong chính được báo cáo ở dòng thấp nhất

Trong một đoàn tàu (chuỗi) sự kiện mắc phải, toa cuối cùng là quan trọng !!!

40

Civil Registration & Vital Statistics Program

Ví dụ các trường hợp minh hoạ các phần của Phiếu CĐ NNTV

Ví dụ 1

• Một phụ nữ 50 tuổi nhập viện trong tình trạng nôn ra máu và

được chẩn đoán là chảy máu giãn tĩnh mạch thực quản

• Điều tra cho biết xơ gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa

• Người phụ nữ có tiền sử nhiễm Viêm gan B

• Ba ngày sau, người phụ nữ tử vong

42

Chảy máu giãn tĩnh mạch thực

quản

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Điểm khởi đầu

43

Luận giải

• Quan trọng nhất là xác định đúng & ghi chép chính xác nguyên

nhân tử vong chính của từng ca

• Trong trường hợp này, chảy máu giãn tĩnh mạch là nguyên

nhân tử vong tức thì (sự kiện kết thúc)

• Viêm gan B là nguyên nhân tử vong chính (Điểm khởi đầu)

• Sau khi biết được điều này, y tế công cộng ứng phó bằng cách

triển khai các chương trình tiêm chủng phòng virus Viêm gan B

để ngăn ngừa các trường hợp tử vong tương tự trong tương lai

44

Các điểm can thiệp Chảy máu giãn

tĩnh mạch thực

quản

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Quản lý xơ gan

Quản lý chảy máu giãn tĩnh mạch thực quản

45

Ví dụ 2

• Một nam giới tử vong do xuất huyết não do tăng huyết áp thứ

phát do viêm thận bể thận mạn tính

• Bệnh nhân có u lành phì đại ở tuyến tiền liệt

• Bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường

• Slide tiếp theo nêu trình tự các sự kiện dẫn tới tử vong của

bệnh nhân này

46

Chảy máu não

Tăng huyết áp thứ phát

Viêm thận bể thận mạn

U lành phì đại tuyết tiền liệt

Đái tháo đường

NNTV trực tiếp – Dòng 1 a

NNTV trung gian – Dòng

1 d

Bệnh lý góp phần vào tử vong – Part 2

Trình tự sự kiện

Dòng 1 b

NNTV trung gian – Dòng 1 c

Sự kiện kết thúc

Điểm khởi đầu

47

Phiếu CĐ NNTV hoàn chỉnh cho Ví dụ 2

Secondary hypertension

Diabetes Mellitus (Years)

48

Một trình tự lựa chọn khác

• Bệnh nhân đã bị đái tháo đường & tiền sử không cung

cấp thông tin về kiểm soát đái tháo đường

• Hơn nữa, không có thông tin về mức độ nặng của nghẽn

nước tiểu do phì đại tuyến tiền liệt

• Đái tháo đường có thể là lý do gây ra viêm thận bể thận

mạn tính

49

Chảy máu não

Tăng huyết áp thứ phát

Viêm thận bể thận mạn tính

U lành phì đại tuyến tiền liệt Đái tháo đường

NNTV trực tiếp – Dòng 1 a

NNTV trung gian – Dòng 1 d

Bệnh lý góp phần gây tử vong – Phần 2

NNTV trung gian – Dòng 1 c

Sự kiện kết thúc

Điểm khởi đầu

50

• Giả định thời gian chảy máu não dài, có thể coi chảy máu não

là nguyên nhân tử vong chính & các bệnh lý khác có vai trò

góp phần

51

Chảy máu não

Tăng huyết áp

thứ cấp thận mạn tính Viêm thận bể

U làn phì đại tuyến tiền liệt Đái tháo đường

Nguyên nhân tử vong chính – Dòng 1 a

Ví dụ 3 – Tử vong với một nguyên nhân gây tử vong

• Một nam giới 56 tuổi tử vong do nhồi máu cơ tim cấp sau 3

giờ kể từ khi khởi phát

• Chỉ số ECG và nồng độ enzyme được khẳng định khi chẩn

đoán

• Bệnh nhân không có bệnh tật nào khác

53

Ví dụ 3: Phiếu CĐ NNTV– Tử vong với một NNTV

…

54

Ví dụ 4 – Tử vong với hai NNTV

• Một bệnh nhân tử vong do áp-xe phổi (5 ngày), do viêm

phổi thuỳ phổi trái (2 tuần)

55

Ví dụ 4: Phiếu CĐ NNTV – Tử vong với hai COD…

56

Ví dụ 5 – Tử vong với ba NNTV

• Nam giới, 54 tuổi, nhập viện phẫu thuật cắt bỏ đại tràng do ung

thư đại tràng sigma chẩn đoán 6 tháng trước đó

• Bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu hậu phẫu hai ngày sau

đó

• Tiếp theo, bệnh nhân có huyết khối phổi và tử vong sau một thời

gian ngắn

57

Ví dụ 5: trên Phiếu CĐ NNTV – tử vong với ba NNTV…

Carcinoma of sigmoid colon 6 months Pulmonary embolism

58

Báo cáo hơn 4 nguyên nhân (trong phần 1 của Phiếu CĐ NNTV)

• Trong một số tình huống hiếm, có thể có hơn 4 nguyên nhân

trong trình tự sự kiện dẫn tới tử vong

• Trong trường hợp này, có thể ghi HAI bệnh lý vào dòng 1(d)

sử dụng giới từ DO ở giữa hai bệnh lý

• Không được ghi nguyên nhân tử vong chính ở Phần 2 của

MCCD

59

Cerebral Oedema Cerebral Haemorrhage 3 days Secondary Hypertension 1 year Chronic pyelonephritis DUE TO

Benign hypertrophy of prostate

2 years

Type II Diabetes Mellitus (10 years)

Báo cáo hơn 4 nguyên nhân …

(trong phần 1 của Phiếu CĐ NNTV)

60

Phần 2 của Phiếu CĐ NNTV

• Phần 2 của Phiếu CĐ NNTV dùng để ghi tất cả các

bệnh tật hoặc bệnh lý đáng kể hoặc góp phần gây

tử vong, mà

• hiện diện tại thời điểm tử vong,

• nhưng không trực tiếp dẫn tới nguyên nhân tử

vong chính liệt kê ở Phần 1

61

Ví dụ 6

• Một bệnh nhân nữ tăng huyết áp 60 tuổi nhập viện vào khoa

phẫu thuật cấp cứu với tình trạng đau bụng & nôn mửa

• Bệnh nhân được chẩn đoán thoát vị đùi nghẹt, có thủng ruột

• Bệnh nhân được phẫu thuật để loại bỏ thoát vị & nối lại ruột,

với thủ thuật khâu nối hai đầu ruột hở

• Hai ngày sau phẫu thuật, bệnh nhân có dấu hiệu viêm phúc

mạc và tử vong hai ngày sau đó

62

Ví dụ 6: Phiếu CĐ NNTV

63

Khoảng thời gian từ khi khởi phát đến khi tử vong

• Cột bên phải ở Phần 1 của Phiếu CĐ NNTV dành

cho ghi khoảng thời gian từ khi khởi phát bệnh lý

đến ngày tử vong

• Có thể để khoảng thời gian ở Phần 2 vào trong

ngoặc kép sau bệnh lý

64

Khoảng thời gian từ khi khởi phát đến khi tử vong …

• Phải nhập khoảng thời gian cho tất cả bệnh lý báo cáo trong

Phiếu CĐ NNTV, đặc biệt cho các bệnh lý ghi trong Phần 1

• Các khoảng thời gian này thường do bác sỹ xác lập trên cơ

sở thông tin sẵn có

• Trong một số trường hợp, phải ước tính khoảng thời gian

• Có thể tính thời gian theo phút, giờ, ngày, tuần, tháng hoặc

năm

65

Khoảng thời gian từ khi khởi phát đến khi tử vong …

• Nếu không biết hoặc không xác định được thời điểm khởi

phát, hãy ghi ’Không rõ’ Điều này rất quan trọng Không

được bỏ trống cột này

• Thông tin này rất hữu ích cho việc mã hoá một số bệnh nhất

định & tạo cơ sở kiểm tra độ chính xác của trình tự các bệnh

lý đã báo cáo

• Do đó, phải điền vào các dòng nêu trên

66

Các bệnh lý không rõ ràng

• Không được ghi các bệnh lý không rõ ràng vào Phiếu CĐ

NNTV làm nguyên nhân tử vong chính

• Các bệnh lý này sẽ được mã vào các mã ICD không rõ ràng &

không có ích gì cho các biện pháp y tế công cộng và hoạch

định chính sách

67

Các bệnh lý không rõ ràng

I46.1 (Đột tử do tim)

I46.9 (Ngưng tim không xác định)

I50.- (Suy tim cấp trong I50.-)

I95.9 (Hạ huyết áp không xác định)

I99 (Rối loạn khác chưa xác định của hệ tuần hoàn)

J96.0 (Suy hô hấp cấp)

J96.9 (Suy hô hấp không xác định),

P28.5 (Suy hô hấp của trẻ sơ sinh)

68

Các bệnh lý không rõ ràng …

• Triệu chứng và dấu hiệu (được nhóm vào Chương XVIII của

ICD – 10)

• Tương tự, không nên sử dụng các thuật ngữ nhiễm trùng

huyết (‘septicaemia’ & ‘sepsis’) khi không có các thông tin cụ

thể hơn

69

Civil Registration & Vital Statistics Program

Hướng dẫn chung nhằm hoàn thiện Phiếu chẩn đoàn nguyên nhân tử vong (MCCD)

Tầm quan trọng của Hướng dẫn đối với việc hoàn thành MCCD

• Điều quan trọng là bác sỹ phải quan tâm tới Hướng dẫn

• Ở hầu hết các nước, chuyên viên lập mã ICD không được đào

tạo về y

• Thậm chí một sai sót nhỏ khi phiên giải có thể gây nhầm lẫn &

lựa chọn nguyên nhân tử vong chính sai

71

Hướng dẫn chung cho bác sỹ để hoàn thành Phiếu CĐ NNTV

• Ghi chỉ một bệnh lý trên một dòng

• Sử dụng các dòng kế tiếp

• Ghi khoảng thời gian

• Tránh sử dụng từ viết tắt không chuẩn

72

• Kiểm tra phần ghi chép trình tự rõ ràng các sự kiện dẫn tới

• Tất cả các phần ghi chép phải dễ đọc

• Sử dụng mực đen hoặc xanh

• Kiểm tra tính chính xác của các số liệu danh tính bao gồm

các chữ cái trong tên đầy đủ của bệnh nhân

CRICOS Provider No 00025B

Hướng dẫn chung cho bác sỹ để hoàn thành Phiếu CĐ NNTV…

74

• Không được chỉnh sửa hoặc tẩy xoá

• Nếu muốn xoá một phần ghi, chỉ gạch một gạch ngang

Trân trọng cảm ơn!

76

Civil Registration & Vital Statistics Program

Các nghiên cứu trường hợp để thảo luận

Tình huống 1

• Bệnh nhân nam, 49 tuổi, nhập viện với tiền sử sốt, mất định hướng & ngủ

lơ mơ trong hai ngày qua

• Khám thực thể phát hiện vấn đề về thần kinh cục bộ & chẩn đoán tạm

thời là viêm màng não.

• Thực hiện chọc ống sống thắt lưng chẩn đoán để khám CSF

• Đã phân lập được tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus organism) từ CSF

& chẩn đoán tạm thời được khẳng định là viêm màng não do tụ cầu vàng.

• Bất chấp cho dùng kháng sinh thế hệ IV, bệnh tình vẫn xấu đi & ngày thứ

3 sau khi nhập viện, kết quả nuôi cấy máu cho thấy dương tính với tụ cầu vàng & bệnh nhân qua đời vào ngày thứ 4 sau khi nhập viện do sốc

nhiễm trùng huyết.

• Bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường type II trong 10 năm qua &

có ghép thận trước đó 6 năm.

78

Tình huống 1 – Đáp án

• Đái tháo đường type II và ghép thận góp phần gây ra tử vong & do

đó nằm trong Phần II của MCCD.

Trình tự các sự kiện:

• Viêm màng não do tụ cầu vàng -> Nhiễm trùng huyết do tụ cầu vàng

-> Sốc do nhiễm trùng huyết -> Tử vong

79

Tình huống 1- Phiếu CĐ NNTVđã hoàn

thành

Nhiễm trùng huyết do tụ cầu vàng Viêm màng não do tụ cầu vàng Sốc do nhiễm trùng huyết

Đái tháo đường Ghép thận

> 6 ngày

Tình huống 2

• Bệnh nhân nam, 64 tuổi, nhập viện vì nhồi máu não do xơ vữa động

mạch Bệnh nhân được chuyển về hồi sức hai tháng sau đó, bệnh

nhân bị viêm phổi do nằm lâu ngày

• Tại ICU, nuôi cấy đờm cho thấy Klebsiella pneumoniae & bệnh nhân

tử vong 2 ngày sau khi chuyển vào ICU

• Bệnh nhân nghiện rượu 20 năm & thường xuyên uống thuốc

phòng chống bệnh tim thiếu máu cục bộ trong 10 năm gần đây.

81

Tình huống 2- Đáp án

• Do xơ vữa động mạch là bệnh lý bắt đầu trình tự các sự kiện mắc phải, nên

lựa chọn bệnh lý này làm nguyên nhân tử vong chính

• Bệnh tim thiếu máu cục bộ & nghiện rượu góp phần gây ra tử vong nhưng

không liên quan đến bệnh lý dẫn tới tử vong của bệnh nhân & do vậy được

ghi vào trong Phần II của MCCD.

• Trình tự các sự kiện:

• Xơ vữa động mạch -> Nhồi máu não -> Klebsiella pneumonia -> Tử vong

82