Điều trị thân nhiệt theo đích ở bệnh nhân đột quỵ cấp

Tăng thân nhiệt có liên quan độc lập tới tang thời gian nằm viện và ICU, tỉ lệ tử vong và kết cục điều trị xấu • 3.2 ngày nằm ICU và 4.3 ngày nhập viện Nhồi máu não • Giải phóng EAA • Mở các kênh ion đôi EAA • Thay đổi lớn các ion • Hoạt hóa các bơm phụ thuộc năng lượng • Tăng nhu cầu năng lượng • Kích hoạt phân hủy gluco • Giảm chuyển hóa Sốt là xấu với bệnh lý thần kinh cấp • Nhiệt độ thấp hơn là tốt hơn cho bệnh nhân sau ngừng tuần hoàn • Không sử dụng thể tích lớn dung dịch lạnh • Thiết bị mới hơn là tốt hơn tại thời điểm ban đầu và duy trì nhiệt độ

Điều trị thân nhiệt theo đích ở bệnh

Sốt

Tiến triển

viêm có hại

Calcium đi vào trong tế bào, Excitotoxic cascade

Giảm chuyển hóa;

Tăng nhu cầu chuyển hóa giai đoạn muộn

Toan nội bào,

Phù não

Tăng tính thấm mạch máu, Gây phù

Tăng nhiệt khu trú

tại não,

“cerebral Thermo-pooling”

Chết theo ctrinh Calpain-mediated Phân hủy protetin, tổn thương DNA

Tổn thương ti thể và Rối loạn chức năng tất cả là do

SỐT

Infarct Volume Greater Deficit Poor Fx

Tăng thân nhiệt và kết cục điều trị

• Thu thập dữ liệu đã được hồi cứu trước đó.

• Thống kê 6,759 nhập viện 20 giường ICU thần

kinh/phẫu thuật hần kinh hơn 6 năm.

• Đo điểm APACHE, GCS, nhiệt độ tối đa hàng ngày, các biến chứng, thời gian nằm viện, tỉ lệ tử vong và tình trạng lúc xuất viện.

• Kiểm soát tuổi, chẩn đoán, mức độ nặng và các biến chứng

Diringer et al, CCM 2004

Kết quả

• Tăng thân nhiệt có liên quan độc lập tới tang thời gian nằm viện và ICU, tỉ lệ tử vong và kết cục điều trị xấu

• 3.2 ngày nằm ICU và 4.3 ngày nhập viện

Tăng thân nhiệt là XẤU!

Hạ thân nhiệt có TỐT?

Temple Fay, đã tiên phong ‘‘người

làm lạnh’’ Trong tháng 11 ngày 28,

1938, ông trình bày bài báo cáo đầu

tiên về hạ thân nhiệt như là một biên

pháp điều trị tổn thương não ác tính

Lịch sử của hạ thân nhiệt

Temple Fay

1895-1963

Lịch sử của hạ thân nhiệt

Pneumoencephalogram mở sọ giảm áp với vỏ bọc làm lạnh

Lịch sử của hạ thân nhiệt

Ngừng tuần hoàn

Nhồi máu não

• Giải phóng EAA

• Mở các kênh ion đôi EAA

• Thay đổi lớn các ion

• Hoạt hóa các bơm phụ thuộc năng lượng

• Tăng nhu cầu năng lượng

• Kích hoạt phân hủy gluco

• Giảm chuyển hóa

Hạ thân nhiệt sau Ngừng Tuần Hoàn

Hai nghiên cứu đã báo cáo trên NEJM 21 Feb 02

• Nghiên cứu ở châu Âu: 24-giờ @ 32-34°C

• Nghiên cứu ở Australian: 12-giờ @ 33°C

• Kết cục 1°: chức năng thần kinh, thang điểm 5

• Kết cục 2°: tử vong và các biến chứng

Ngừng Tuần Hoàn

Nghiên cứu ở châu Âu

0 20 40 60 80 100 120 140 160

39%

55%

p = 0.009

Kết cục thần kinh sau 6 tháng: 41% cải thiện tương đối

Holzer M, Sterz F, et al NEJM 346(8):549-56.

Ngừng Tuần Hoàn

Nghiên cứu ở châu Âu

Tử vong tháng thứ 6: giảm tương đối 26%

Holzer M, Sterz F, et al NEJM 346(8):549-56.

0 20 40 60 80 100 120 140 160

p = 0.02

Ngừng Tuần Hoàn

Nghiên cứu ở Úc

Kết cục thần kinh ở ngày 3: 88% cải thiện tương đối

Bernard SA, et al NEJM 346(8):557-63.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

Nhồi Máu Não

Lancet Neurol 2013; 12:275-84

Kim, Y et al Stroke 1996;27:2274-2281

Normothermia 38 o C Hyperthermia 39 o C Hyperthermia 40o C

 = vùng nhồi máu

(topographical diagram)

Thân nhiệt bình thường Hạ thân nhiệt

Corbett D et al Experimental Neurology 2000;163:200–206

Authors No of pts

(H/C)

Target temp

Time from injury to start of cooling

Time to target temp Duration Re-warming rate

Severe stroke, mostly sedated patients in ICU setting

Naritomi H et al 1996 4 ( 4 / 0) 33 o C < 5 hrs 72-96 hrs

Schwab et al 1998 20 ( 20 / 0) Patient data included in subsequent study (Schwab et al 1998, see below).

Schwab et al 1998 25 ( 25 / 0) 33 o C 14±7 hrs, range 4-24 3.5-6.2 hrs 48-72 hrs 7-24 hrs median

18 Steiner T et al 2001 15 ( 15 / 0) 32-33 o C 4-84 hrs, median 17 2-7 hrs 72 hrs 26-88 hrs

Schwab et al 2001 50 ( 50 / 0) 33 o C 22 ± 9 hrs 3.5-11 hrs 48-72 hrs Passive 17 hrs Jian S et al 2003 50 (50 / 0) Patient data included in subsequent study (Schwab et al 2001, see above).

Georgiadis et al 2001 6 ( 6 / 0) 33 o C 28 ± 17 hrs 3±1 hrs, range 2-4.5 48-72 hrs 0.12-0.2 o C/hr Georgiadis et al 2002 36 ( 19 / 17) 33 o C 24 (range 18-24) 4 ± 1 hrs, range 2-6 48-72 hrs Not stated

De Georgia et al 2004* 40 ( 18 / 22) 33 o C 8’59’’ ± 2’52’’ Variable; 24 hrs 0.2 o C/hr

Moderate Stroke (awake patients)

Total number of cooled patients reported so far: 270

Malignant MCA infarction: 157 Less severe/moderate stroke: 113.

*Cooling combined with thrombolytics/reperfusion

Hạ thân nhiệt trong Nhồi Máu Não:

N= Goal temperature °C Time to

Treatment

(hours± SD)

Duration of hypothermia

Những bệnh nhân tỉnh

in °C

Time to Treatment

(hours+/-SD)

duration

CHILI – Kiểm soát hạ thân nhiệt trong

nhồi máu não lớn

• Wayne State University

• Via Christi Regional Medical Center

• Đột quỵ não lớn 1 bán cầu

• Khởi phát trong 72 giờ

38 giờ sau khởi phát Nhiệt độ trung tâm 33.0°C

BN nhồi máu não lớn:

24 giờ sau khởi phát

Nhiệt độ trung tâm 37.0°C

Nhồi máu não

Ngừng tuần hoàn như mô hình cho

Đột Quỵ

• Nhồi máu sau cùng

• Vùng nhồi máu sau tái tưới máu

• Khác biệt:

– Toàn bộ não so với nhồi máu vùng.

– Tái tưới máu nhanh hơn.

Hemmen TM et al Stroke 2010; 41(10):2265-70

Giả thuyết Xác định liệu kết hợp tiêu sợi huyết với hạ

thân nhiệt có hơn tiêu sợi huyết đơn thuần ở

BN nhồi máu não cấp.

Thiết kế Tiến cứu, ngẫu nhiên, mù đơn, đa trung tâm,

pha 2/3 Kết cục Kết cục tốt là mRS 90 ngày: 0 -1

Ictus 2/3

• Ngừng sớm với 120 BN

• Hết kinh phí

• Thay đổi protocol để can thiệp mạch

• 2 L 4C dung dịch muối bolus ngừng sử dụng

TTM sau tái tưới máu

• AIS hệ tuần hoàn trước với MRI

• Tái thông với – tPA và/hoặc can thiệp mạch

• Phân ngẫu nhiên nhóm hạ thân nhiệt (nội mạch hoặc phủ lạnh) với nhóm thân nhiệt bình thường

Hong JM et al Stroke 2014;45:134-140

TTM sau tái tưới máu

3-tháng mRS; giữa BN tái thông mạch với hạ thân nhiệt và không hạ thân nhiệt (mRS, 0–1 vs 2–6

with P=0.015; mRS, 0–2 vs 3–6 with P=0.017).

Ji Man Hong et al Stroke 2014;45:134-140

TTM sau tái tưới máu

TTM sau tái tưới máu

• Tiên lượng kết cục điều trị tốt

• Tuổi 61.2 so với 69.1 p=0.036

• Hạ thân nhiệt 70.4% so với 41.7%, p=0.047

Xuất Huyết Nội Sọ

Figure 1 Core temperature (°C) for 4 days after ICH (experiment 5; n=21 per group)

Crystal L MacLellan et al Stroke 2006;37:1266-1270

ICH ở chuột

Figure 3 Number of neutrophils (A), iron-positive cells (B), and degenerating neurons (C) in the

lesioned hemisphere 4 days after ICH (mean±SEM; experiment 4; n=10 per group)

Crystal L MacLellan et al Stroke 2006;37:1266-1270

ICH ở chuột

Hạ thân nhiệt: đóng băng vùng phù?

Thí nghiệm cơ sở

Fingas et al, Stroke 2007

Sau 72 giờ

n=47 n=10

n=25 n=22

Kích thước và cấp DNR

Infratent., surgery

Hạn chế liệu pháp

Kollmar et al, Stroke 2010

Mẫu và phương pháp II

• Tất cả thông khí cơ học

• ICP-đo bằng EVD

• ICP-ác tính (>20mmHg kéo dài>15min)

125-250 mannitol hoặc 100ml 10% saline

• Nhiệt độ trung tâm = qua sonde bàng quang

• Hạ thân nhiệt nội mạch (ICY, Alsius; Coolgard)

• Hạ thân nhiệt trong 10 ngày

• Làm ấm 0.5°C mỗi 24 giờ

• Chụp chiếu trước khi ra viện

• Kết cục điều trị đánh giá qua gọi điện thoại ngày 90 (mRS)Kollmar et al, Stroke 2010

Kết quả I – Nhiệt độ

Kollmar et al, Stroke 2010 in press

Kết quả II–thể tích và phù

Kollmar et al, Stroke 2010 in press

Kết quả III – ví dụ CT

Kết quả IV – tỉ số phù/khối

máu tụ

Kollmar et al, Stroke 2010 in press

Quá khứ

Dr Temple Fay 1941

Lịch sử hạ thân nhiệt

Zoll Kiểm soát thân nhiệt nội mạch

B E N E C H I L L

Multilumen Spray Catheter

Kiểm soát nhiệt độ theo đích

Chỉ định khả thi

• Quá nhiều trường hợp!

• Tất cả các biến số mở tới câu hỏi:

–Độ sâu, khi nào, quãng thời gian, làm ấm, xử trí rét run, tránh biến chứng

Tác dụng của ngăn ngừa sốt ở bệnh nhân tổn thương não (INTREPID)

Tác dụng của ngăn ngừa sốt ở bệnh nhân

tổn thương não

• Gánh nặng của sốt (°C-hour; định nghĩa vùng dưới đường cong nhiệt độ 37.9°C ở trên)

• Đánh giá 3- , 6- , và 12 tháng chức năng thần kinh

• Tỉ lệ tử vong [7 ngày (hoặc xuất viện),

3-tháng, 6-3-tháng, 12-tháng]

• ICU và thời gian nằm viện

Bằng chứng gần đây

• Sốt là xấu với bệnh lý thần kinh cấp

• Nhiệt độ thấp hơn là tốt hơn cho bệnh

nhân sau ngừng tuần hoàn

• Không sử dụng thể tích lớn dung dịch lạnh

• Thiết bị mới hơn là tốt hơn tại thời điểm

ban đầu và duy trì nhiệt độ

Quan điểm của tôi

Nhiệt độ thấp hơn là tốt hơn cho tất

cả tổn thương thần kinh!

Chứng minh trong phòng thí nghiệm

– cần chứng minh trên người

Nhanh hơn là tốt hơn.