Nghiên cứu kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng sử dụng laser hol yag

Nghiên cứu kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng sử dụng laser hol yag Nghiên cứu kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng sử dụng laser hol yagNghiên cứu kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng sử dụng laser hol yagNghiên cứu kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng sử dụng laser hol yag

TỔNG QUAN

GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH TRONG KHẢO SÁT HỆ TIẾT NIỆU TRÊN

1.2.1 Chỉ định chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu

Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu là phương pháp không xâm lấn hiệu quả trong chẩn đoán sỏi niệu quản, vượt trội hơn so với chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV) theo nghiên cứu của Smith và cộng sự Phương pháp này đã trở thành lựa chọn hàng đầu trong việc phát hiện sỏi niệu quản gây tắc nghẽn đường tiết niệu, gần như thay thế hoàn toàn UIV trong 20 năm qua Chụp cắt lớp vi tính thường được sử dụng như chẩn đoán hình ảnh ban đầu cho các trường hợp nghi ngờ sỏi niệu quản, đặc biệt trong cơn đau quặn thận Ưu điểm của phương pháp này là không phụ thuộc vào thành phần cấu tạo của sỏi, với hầu hết các loại sỏi đều cản quang trên phim mà không cần tiêm thuốc cản quang Độ nhạy của chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu đạt 97-98% và độ đặc hiệu từ 96-100%, giúp bác sĩ nhanh chóng chẩn đoán và đưa ra phương án điều trị phù hợp, bao gồm cả việc theo dõi sỏi tái phát sau điều trị.

Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu là phương pháp chẩn đoán hình ảnh quan trọng trong trường hợp bệnh nhân đau vùng thắt lưng, thường gặp trong tình huống cấp cứu Đau thắt lưng có thể là dấu hiệu của cơn đau quặn thận cấp, nhưng triệu chứng không điển hình cũng không hiếm Phương pháp này giúp tăng độ chính xác chẩn đoán và phát hiện các bệnh lý khác, với nghiên cứu cho thấy 14% trường hợp phát hiện bệnh lý không phải sỏi cần can thiệp Mặc dù có nhiều ưu điểm, một số nghiên cứu gần đây đặt ra câu hỏi về ảnh hưởng của chụp cắt lớp vi tính đến quyết định cấp cứu, cho thấy siêu âm có thể bỏ sót những trường hợp nguy cơ cao cần tái nhập viện.

Trong bối cảnh lâm sàng, việc lựa chọn giữa siêu âm và chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu cho trường hợp đau thắt lưng cấp tính cần được cá thể hóa Bệnh nhân béo phì, mệt mỏi nhiều hoặc có đái máu đại thể hay vi thể nên được chụp cắt lớp vi tính Ngược lại, siêu âm là lựa chọn phù hợp cho trẻ em, phụ nữ có thai và những người có biểu hiện đau do hệ cơ xương Hệ thống máy móc và nguồn nhân lực sẵn có cũng là yếu tố quan trọng trong việc quyết định phương pháp thăm dò chẩn đoán hình ảnh.

Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu thường được chỉ định khi phát hiện thận ứ nước trên siêu âm Quyết định này phụ thuộc vào thông tin từ siêu âm và nguyên nhân nghi ngờ gây tắc nghẽn Trong nhiều trường hợp, siêu âm có thể cung cấp đủ thông tin để xây dựng chiến lược chẩn đoán, như hẹp khúc nối bể thận-niệu quản ở trẻ em Đối với sỏi niệu quản trong bàng quang, siêu âm và hình ảnh lâm sàng cũng có thể giúp quyết định phương pháp xử trí Nếu ứ nước thận do nguyên nhân lành tính như sỏi thận hay hẹp niệu quản, có thể chỉ cần chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang Tuy nhiên, nếu nghi ngờ bệnh lý ác tính như u niệu quản, cần thực hiện chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang.

Thận ứ nước có thể dẫn đến suy giảm chức năng thận, đặc biệt khi tắc nghẽn xảy ra ở cả hai bên Hiệp hội chẩn đoán hình ảnh hệ tiết niệu sinh dục Châu Âu khuyến cáo không nên tiêm thuốc cản quang cho những bệnh nhân có mức lọc cầu thận dưới 45 ml/ph/1.73 m² và có các yếu tố nguy cơ như bệnh thận do đái tháo đường hoặc tình trạng mất nước, vì điều này có thể làm suy thận nặng thêm Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu rất hiệu quả trong việc phát hiện sỏi, trong khi 40% trường hợp tắc nghẽn không do sỏi được phát hiện qua phương pháp này Các trường hợp tắc nghẽn khác thường được chẩn đoán bằng chụp cộng hưởng từ hệ tiết niệu.

Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu không chỉ giúp chẩn đoán chính xác sỏi niệu quản, kể cả những sỏi nhỏ khó phát hiện trên siêu âm, mà còn hỗ trợ khảo sát toàn bộ hệ thống đường tiết niệu thông qua phần mềm tái tạo hình ảnh Phương pháp này cho phép đánh giá tình trạng hẹp niệu quản, u niệu quản và niệu quản đôi bất thường Ngoài ra, trong điều trị sỏi niệu quản, chụp cắt lớp vi tính còn có vai trò quan trọng trong việc đánh giá sau mổ, giúp xác định sự tồn tại của mảnh sỏi nhỏ, cũng như phát hiện các biến chứng như hẹp niệu quản.

Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu không chỉ phát hiện chính xác sỏi và tắc nghẽn mà còn hỗ trợ chẩn đoán đái máu, đặc biệt là đái máu vi thể không triệu chứng Việc tiêm thuốc cản quang trong quá trình chụp giúp khảo sát toàn bộ các khối u của đường tiết niệu, đây là một khuyến cáo quan trọng trong lâm sàng.

1.2.2 Quy trình và kỹ thuật chụp

Một quy trình chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu thường bao gồm các bước

- Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu không tiêm thuốc cản quang thực hiện bằng đa đầu dò

- Bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu nằm ngửa hoặc sấp

Tư thế sấp có thể giúp cho việc phát hiện sỏi niệu quản sát bàng quang được dễ dàng hơn

- Các dữ liệu hình ảnh của hệ tiết niệu được tổng hợp trên các lớp cắt dọc, ngang, xiên và đôi khi cả cong để đánh giá

- Các lớp cắt thường từ 5mm trở xuống hoặc thấp hơn, quét bắt đầu từ phía trên gan 1cm đến hết gai mu dưới

Liều thuốc cản quang cho chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu khoảng 3-5 mSv, trong khi liều cho chụp niệu đồ tĩnh mạch cao gấp 3 lần Hiện nay, độ bức xạ của chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu đang giảm nhờ vào các thế hệ máy mới với độ bức xạ chỉ khoảng 0.5-0.7 mSv Mức độ bức xạ này tương đương với chụp phim XQ hệ tiết niệu thông thường, nhưng vẫn đảm bảo độ chính xác trong chẩn đoán sỏi niệu quản.

Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu được thực hiện từ cực trên thận đến đáy bàng quang, với khoảng cách từ T12 đến bờ dưới xương mu Hình ảnh cắt lớp được đảm bảo liên tục nhờ vào việc sử dụng các lớp cắt tối đa 5mm và tốc độ 5mm/s Thông số chuẩn cho chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu là các lớp cắt khoảng 2-3mm với tốc độ 5mm/s, và các cửa sổ mô mềm được tái tạo hình ảnh bằng các lớp cắt 3mm thẳng và xiên.

Kỹ thuật chụp đa dãy với lớp cắt mỏng 1mm giúp khảo sát hình ảnh thương tổn của bệnh nhân mà không cần thực hiện chụp lại Phương pháp này cho phép phát hiện những viên sỏi nhỏ mà các lớp cắt dày có thể bỏ qua.

Xoay bệnh nhân ở tư thế nằm sấp giúp cho việc phát hiện những viên sỏi nằm trong thành bàng quang dễ dàng hơn

Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu năng lượng kép (Dual-energy) cho phép chẩn đoán thành phần hóa học của sỏi bằng cách thu thập dữ liệu từ phim chụp cắt lớp ở hai năng lượng tia X khác nhau: 80 và 140 kVp Phần mềm phân tích sẽ dựa vào đặc tính suy giảm để tính toán thành phần hóa học của sỏi tương ứng với năng lượng tia X thấp và cao.

Giảm độ phơi nhiễm bức xạ có thể đạt được bằng cách điều chỉnh dòng điện ống và ứng dụng phần mềm tái tạo hình ảnh tiên tiến Nghiên cứu cho thấy chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu với liều thuốc cản quang thấp vẫn duy trì độ chính xác tương đương với liều tiêu chuẩn ở bệnh nhân thừa cân hoặc béo phì khi sử dụng biến áp điều chỉnh dòng điện ống.

1.2.3 Những kết quả của chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu

Trong trường hợp ứ nước thận niệu quản do sỏi, việc chụp cắt lớp đến vị trí tắc là rất quan trọng để phát hiện sỏi Cần bắt đầu quan sát niệu quản giãn từ bể thận trên các mặt cắt ngang, đồng thời tổng hợp hình ảnh từ mặt cắt dọc và ngang để phát hiện sỏi niệu quản nằm ở phần thấp, thường bị che lấp bởi quai ruột hoặc bó mạch chậu Việc tiêm thuốc cản quang và tái tạo hình ảnh ở các mặt phẳng cong có thể nâng cao khả năng chẩn đoán các thương tổn của niệu quản Sỏi niệu quản đoạn trong thành bàng quang có thể được phân biệt với sỏi bàng quang khi chụp cho bệnh nhân ở tư thế nằm sấp.

Hình 1.10 Sỏi niệu quản 1/3 trên trên phim CLVT [30]

(Nguồn: Ather, Non-contrast CT in the Evaluation of Urinary Tract Stone

Hình 1.11 Sỏi niệu quản 1/3 dưới đoạn trong thành bàng quang trên phim

(Nguồn: Ather, Non-contrast CT in the Evaluation of Urinary Tract Stone

Sau khi quan sát mức độ giãn ứ nước của thận và niệu quản, cần xác định vị trí tắc nghẽn và nguyên nhân gây ra tắc nghẽn, có thể từ bên trong hoặc bên ngoài Các thương tổn thường gặp bao gồm sỏi niệu quản, máu cục, polype niệu quản và u niệu quản Rất may, sỏi niệu quản thường được phát hiện qua chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu Nếu không phát hiện sỏi niệu quản, cần xem xét các nguyên nhân khác như sỏi đã được đào thải, máu cục trong niệu quản hoặc polype niệu quản.

Mức độ ứ nước thận niệu quản được phân loại theo chụp cắt lớp vi tính như sau: Độ 1 là giãn bể thận nhưng các đài thận không giãn; Độ 2 là giãn đài thận-bể thận với nhu mô thận còn dày; Độ 3 là giãn đài bể thận và các ống của nhú thận, có thể có hoặc không kèm theo mỏng nhu mô thận; Độ 4 là giãn lớn đài bể thận kèm theo nhu mô mỏng.

Trong đó độ 1-2 là mức độ nhẹ, độ 3 là mức độ vừa và độ 4 là mức độ nặng

CÁC PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP ÍT XÂM LẤN ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN

Chụp cắt lớp vi tính giúp khảo sát thành phần của sỏi thông qua sự thay đổi mật độ khi tia X đi qua các máy dò.

Hounsfield (HU) là đơn vị dùng để đánh giá mật độ của các mô trong y học Trong hệ thống này, nước có giá trị 0 HU, không khí là -1000 HU, và xương đạt 1000 HU Độ HU của các loại sỏi cũng khác nhau, chẳng hạn như sỏi uric có giá trị từ 200-400 HU, trong khi sỏi oxalat có giá trị từ 600-1200 HU.

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP CAN THIÊP ÍT XÂM LẤN ĐIỀU TRỊ SỎI NIÊU QUẢN

1.3.1 Phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể (SWL/ESWL)

1.3.1.1 Lịch sử hình thành và phát triển Điều trị bệnh sỏi tiết niệu đã có những bước tiến mạnh mẽ trong 30 năm qua Phần lớn là nhờ vào sự ra đời của phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể Trước khi có phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể, đa số người bệnh sỏi đường tiết niệu được chữa trị bằng phương pháp mổ mở Một nghiên cứu đã chỉ ra tỷ lệ tái phát với mổ mở lấy sỏi là 31,8% trong vòng 40 tháng, cao hơn 13,9% trong vòng 46 tháng khi phẫu thuật bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể Bên cạnh đó, thời gian tái phát trung bình của mổ mở lấy sỏi với tán sỏi ngoài cơ thể lần lượt là 11 tháng và 20 tháng [37] Phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể chủ yếu sử dụng cường độ sóng xung cao để phá vỡ sỏi đường tiết niệu Tán sỏi bằng sóng xung kích là một cuộc ―cách mạng‖ trong điều trị sỏi đường tiết niệu trên Sau đó, tán sỏi bằng sóng xung kích được xem là phương pháp điều trị sỏi niệu quản hàng đầu và nhanh chóng thay thế phương pháp phẫu thuật mổ mở trong điều trị sỏi niệu quản trên Mặc dù các phương pháp ―can thiệp ít xâm lấn‖ khác như tán sỏi nội soi niệu quản và lấy sỏi qua da có tỷ lệ sạch sỏi cao hơn tán sỏi bằng sóng xung kích nhưng phương pháp này vẫn có ưu thế nhờ tính chất ―không xâm hại và có thể thực hiện nhiều lần‖ – yếu tố rất đáng quan tâm trong điều trị sỏi niệu quản – một bệnh lý có tỷ lệ tái phát cao Hiện nay ở các nước phát triển, khoảng 50% số bệnh nhân sỏi tiết niệu được điều trị tán sỏi bằng sóng xung kích [38]

1.3.1.2 Chỉ định của phương pháp Đối với phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể, việc lựa chọn bệnh nhân để áp dụng điều trị rất quan trọng

Kích thước sỏi là yếu tố quan trọng trong tán sỏi ngoài cơ thể, với nhiều tác giả cho rằng sỏi NQ có kích thước nhỏ hơn 2 cm sẽ an toàn và hiệu quả Tuy nhiên, kích thước lý tưởng nhất cho sỏi là ≤ 1 cm Gần đây, vấn đề về sỏi kích thước 2 cm vẫn đang được bàn luận, nhằm mở rộng chỉ định cho sỏi NQ.

JJ niệu quản trước tán khi điều trị sỏi bể thận- NQ có kích thước lớn

Sỏi thận thường nằm ở các vị trí như đài trên, đài giữa và bể thận, mang lại kết quả điều trị tốt Theo khuyến cáo của Hiệp hội tiết niệu châu Âu năm 2019, tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng xung kích là phương pháp hàng đầu cho sỏi niệu quản đoạn cao (1/3 trên) với kích thước sỏi nhỏ hơn 2cm Tuy nhiên, các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng phương pháp này có hạn chế trong điều trị sỏi niệu quản đoạn thấp (1/3 dưới), chỉ áp dụng cho sỏi có kích thước nhỏ hơn 1cm Đối với sỏi niệu quản 1/3 giữa, tán sỏi ngoài cơ thể không được chỉ định do vướng khớp cùng chậu.

Tỷ lệ tán sỏi thành công giảm khi số lượng viên sỏi tăng lên Nếu có quá nhiều sỏi và không tập trung, quá trình tán sỏi sẽ trở nên khó khăn và có thể cần thực hiện nhiều lần.

1.3.2 Phương pháp mổ nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản

1.3.2.1 Lịch sử hình thành và phát triển

Phẫu thuật nội soi lấy sỏi niệu quản qua đường sau phúc mạc đã được phát triển từ phẫu thuật nội soi ổ bụng, cho phép các bác sĩ sử dụng khí để tạo khoảng không quan sát Hemal A.K và cộng sự (2001) đã chỉ ra rằng phương pháp này có vai trò quan trọng trong điều trị sỏi niệu quản Nó được chứng minh là an toàn và khả thi, ngay cả trong các trường hợp viêm và dính sau tán sỏi ngoài cơ thể, tuy nhiên, yêu cầu bác sĩ phải có kỹ năng tốt.

Demirci D và cộng sự (2004) kết luận phẫu thuật nội soi sau phúc mạc là phương pháp thay thế hữu hiệu cho phẫu thuật mở lấy sỏi niệu quản

Năm 2005, nghiên cứu của Vallee V và cộng sự (Pháp) đã chỉ ra rằng nội soi sau phúc mạc là phương pháp điều trị ưu tiên cho sỏi thận lớn hơn 12mm, có sự gắn chặt và gây tắc nghẽn đường niệu quản.

1.3.2.2 Chỉ định của phương pháp Đối với sỏi NQ đoạn lưng kích thước lớn hơn 1cm, điều trị được lựa chọn là tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi qua da, tán sỏi nội soi NQ Tuy nhiên tỷ lệ sạch sỏi chỉ đạt từ 72 - 88% và không thể lấy sạch sỏi chỉ trong một lần can thiệp Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi NQ thường được chỉ định trong các trường hợp:

- Sỏi NQ trên có kích thước lớn > 1cm, nếu tán sỏi nội soi ngược dòng dễ gây các tai biến, biến chứng

- Sỏi ở khúc nối bể thận NQ

- Sỏi quá rắn như sỏi oxalat calci, sỏi cystin, sỏi acid uric

- Sỏi niệu quản lâu ngày, bít tắc gây dãn NQ hoặc sỏi nhiều viên

- Thất bại trong tán sỏi ngoài cơ thể hoặc các can thiệp ít xâm hại

1.3.3.1 Lịch sử hình thành và phát triển

Vào năm 1976, Fernstrom và Johanson đã thực hiện thành công ca đầu tiên lấy sỏi thận qua da thông qua dẫn lưu thận Năm 1977, Kurth và cộng sự đã áp dụng siêu âm để tán vỡ sỏi san hô và lấy mảnh vỡ qua đường dẫn lưu thận Đến năm 1979, Smith đã mô tả thủ thuật tạo đường vào hệ tiết niệu qua da, điều trị thành công 5 trường hợp sỏi thận và niệu quản Sự phát triển của các dụng cụ tán sỏi như điện thủy lực, siêu âm, xung hơi và laser đã giúp việc lấy sỏi qua da trở nên dễ dàng hơn, với tỷ lệ thành công lên tới 90% (Lingeman, 1987) Kỹ thuật này không chỉ giảm thiểu tai biến và biến chứng mà còn ít đau hơn sau mổ và thời gian hồi phục ngắn hơn.

1.3.3.2 Chỉ định của phương pháp

Phương pháp lấy sỏi qua da có khả năng loại bỏ hầu hết các loại sỏi thận, bao gồm cả sỏi san hô và sỏi cứng Tuy nhiên, kỹ thuật này yêu cầu phẫu thuật viên có trình độ cao hơn so với các phương pháp ít xâm lấn khác Mặc dù có thể áp dụng cho nhiều loại sỏi thận, nhưng sỏi có kích thước ≤ 2cm thường được điều trị hiệu quả hơn bằng tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng xung kích Đối với sỏi NQ, phương pháp lấy sỏi qua da là lựa chọn tối ưu cho sỏi bể thận hoặc sỏi niệu quản lớn gần bể thận mà không thể tán sỏi bằng nội soi ngược dòng hoặc nội soi sau phúc mạc.

1.3.4 Tán sỏi nội soi niệu quản ngƣợc dòng bằnglaser Hol: YAG

1.3.4.1 Lịch sử hình thành và phát triển

Thời đại của các phương tiện nội soi hiện đại bắt đầu từ khi Max Nitze sử dụng cuộn platin phát sóng nhiễu điện làm nguồn phát sóng cho máy nội soi, với ống nội soi đầu tiên hoàn thành vào năm 1877 Nitze, cùng với Benech và Leiter, đã phát minh ra máy nội soi bàng quang đầu tiên có thể sử dụng thực sự Năm 1883, David Newman lắp đèn Edison vào máy nội soi bàng quang để soi bàng quang phụ nữ Đến năm 1981, máy nội soi bàng quang mới được trang bị hệ thống tưới rửa Năm 1990, Otis phát minh ống kính cải tiến, đánh dấu một thời đại mới của nội soi với sự phát triển của các sợi dây quang học Mặc dù sự truyền ánh sáng và hình ảnh qua kính đã được giới thiệu từ năm 1928, nhưng đến năm 1950, nội soi sợi quang học mới được áp dụng, mang lại nhiều thuận lợi cho việc chẩn đoán trong tiết niệu.

Các tiến bộ trong ngành nội soi đã cải thiện quy trình nội soi niệu quản từ năm 1961, chuyển từ ống kính có độ lệch bị động sang độ lệch chủ động và giảm đường kính từ 13F xuống 9F và 7,5F Hệ thống tưới rửa và hoạt động cũng đã được tích hợp vào quy trình Đồng thời, các máy tán sỏi trong cơ thể như đầu phát sóng tán siêu âm, thủy lực, hệ thống khí và laser đã cho phép can thiệp sỏi hiệu quả hơn với ống nội soi niệu quản nhỏ Các thiết bị thu hồi sỏi như rọ gắp sỏi và kìm kẹp sỏi cũng có thể hoạt động qua hệ thống ống soi cứng và mềm.

1.3.4.2 Chỉ định của phương pháp

Theo Patric Spirnark J (1991), không có chỉ định cứng nhắc cho tất cả các trường hợp, mà nó phụ thuộc vào kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên và tình trạng cụ thể của mỗi bệnh nhân.

Trước đây, tán sỏi niệu quản (NQ) chỉ áp dụng cho những viên sỏi nhỏ và ở vị trí 1/3 dưới Tuy nhiên, nhờ vào sự phát triển của ống soi cỡ nhỏ và ống soi mềm, cùng với các nguồn năng lượng tán sỏi hiệu quả như điện thủy lực, siêu âm, xung hơi và laser, hiện nay có thể thực hiện tán sỏi NQ với kích thước lớn hơn và ở bất kỳ vị trí nào trong niệu quản.

MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM VỀ TÁN SỎI NỘI SOI NGƢỢC DÒNG

Từ 1968, Mulvaney và Beck đã tiến hành tán sỏi bằng ruby laser, tuy nhiên tổn thương NQ nhiều Watson và Wickham (1986) đã báo cáo tán sỏi

NQ sử dụng laser Pulsed Dye với bước sóng 504 nm, sau đó là laser Ho:YAG với bước sóng 2100 nm, có khả năng tán mọi loại cấu trúc sỏi Laser Ho:YAG có thể khoan thủng từng phần viên sỏi, ngay cả khi sỏi ít di chuyển Kết quả tán sỏi niệu quản bằng laser Hol:YAG đã cho thấy những thành công đáng kể.

Shroff (1996) báo cáo kết quả tán sỏi bằng laser cho 100 BN kích thước sỏi trung bình 9 mm, tỷ lệ sạch sỏi chung đạt 87% [75]

Mario Sofer (2002) đã báo cáo về 598 bệnh nhân tán sỏi niệu quản bằng Laser Holmium, với tỷ lệ sạch sỏi đạt 97% Đặc biệt, tỷ lệ sạch sỏi ở phần niệu quản 1/3 trên cũng đạt 97%.

Wu CF và Chen CS (2004) đã tiến hành so sánh hiệu quả điều trị sỏi niệu quản 1/3 trên ở 220 bệnh nhân bằng hai phương pháp: URS sử dụng Laser Holmium (101 bệnh nhân) và tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL) Kết quả cho thấy tỷ lệ sạch sỏi của phương pháp URS đạt 98,1%, trong khi tỷ lệ này ở phương pháp ESWL chỉ đạt 63,9%.

Binbin Jiao và cộng sự (2019) đã thực hiện một nghiên cứu so sánh hiệu quả của hai phương pháp tán sỏi thận và đầu niệu quản có kích thước ≤2cm, bao gồm tán sỏi bằng Laser Hol: YAG (48 bệnh nhân) và lấy sỏi qua da (58 bệnh nhân) Kết quả cho thấy tỷ lệ sạch sỏi sau mổ của hai phương pháp này tương đương nhau, lần lượt là 81,25% và 87,93% Tuy nhiên, phương pháp tán sỏi bằng Laser Hol: YAG có thời gian nằm viện và tỷ lệ mất máu thấp hơn so với phương pháp lấy sỏi qua da.

Henglong Hu và cộng sự (2017) đã so sánh hiệu quả của hai phương pháp tán sỏi đầu niệu quản: TSNSND sử dụng laser Hol: YAG và phẫu thuật nội soi sau phúc mạc Mặc dù phẫu thuật nội soi sau phúc mạc đạt tỷ lệ sạch sỏi cao hơn sau 30 tháng, nhưng tỷ lệ biến chứng lại cao hơn so với phương pháp TSNSND bằng laser Hol: YAG.

Mustafa Kadihasanoglu và cộng sự (2017) đã tiến hành so sánh hiệu quả của hai phương pháp tán sỏi calci oxalate và calci phosphate trên 114 bệnh nhân, sử dụng laser Hol: YAG và máy tán sỏi sung hơi Kết quả cho thấy phương pháp tán sỏi bằng laser Hol: YAG có thời gian phẫu thuật ngắn hơn đáng kể so với tán sỏi bằng sung hơi Đặc biệt, ở nhóm bệnh nhân tán sỏi calci phosphate, tỷ lệ sốt và viêm sau mổ cao hơn rõ rệt ở nhóm sử dụng máy tán sỏi sung hơi so với nhóm laser Hol: YAG.

Một nghiên cứu phân tích Meta năm 2016 trên 1555 bệnh nhân sỏi niệu quản cho thấy, tán sỏi niệu quản bằng laser Hol: YAG có thời gian phẫu thuật ngắn hơn và tỷ lệ sạch sỏi sớm cũng như muộn hiệu quả hơn so với phương pháp tán sỏi bằng sung hơi.

Nghiên cứu của Ozgur Haki Yuksel (2015) đã chỉ ra rằng phương pháp TSNSND kết hợp laser Hol: YAG là phù hợp với các nước đang phát triển, với giá thành hợp lý và tỷ lệ thành công đạt 81.1% Trong số 74 bệnh nhân, có 14 bệnh nhân không được theo dõi, trong khi tỷ lệ biến chứng phức tạp chỉ là 1.1% Đặc biệt, tuổi tác được xác định là yếu tố quyết định đến sự thành công của điều trị.

1.4.2 Nghiên cứu tán sỏi niệu quản nội soi ngƣợc dòng bằng laser tại Việt

Nguyễn Minh Quang (2003) báo cáo kinh nghiệm qua 204 BN tán sỏi

NQ qua nội soi bằng laser và khí nén, tỷ lệ thành công 95% [81]

Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh đã thực hiện nghiên cứu về tán sỏi niệu quản đoạn trên qua nội soi bằng laser, với tỷ lệ sạch sỏi đạt 75% trên 20 bệnh nhân (Nguyễn Hoàng Đức, Nguyễn Tân Cương, Trần Lê Linh Phương, 2005) Đến năm 2008, một nghiên cứu khác đã rút ngắn thời gian nằm viện sau khi tán sỏi niệu quản đoạn lưng bằng laser Holmium với ống soi cứng, cho kết quả sạch sỏi lên đến 93%.

Tác giả Nguyễn Văn Trọng (2006) đã thực hiện một nghiên cứu so sánh hiệu quả của hai phương pháp điều trị sỏi niệu quản 1/3 dưới, bao gồm tán sỏi nội soi và tán sỏi ngoài cơ thể Kết quả cho thấy tỷ lệ thành công của tán sỏi nội soi đạt 90%, trong khi tỷ lệ thành công của tán sỏi ngoài cơ thể chỉ là 76,6% [82].

Tác giả Nguyễn Vũ Phương (2008) đã trình bày về phương pháp điều trị tán sỏi niệu quản bằng ống soi cứng theo kỹ thuật nội soi ngược dòng, áp dụng cho các trường hợp sỏi ở cả đoạn bụng và chậu.

130 bệnh nhân tại bệnh viện Đa Khoa TW Thái Nguyên kết quả thành công là 94,6% Nguyễn Hoàng Đức (2008) tán sỏi NQ 1/3 trên bằng laser cho tỷ lệ sạch sỏi 92,5% [83]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Phẫu thuật Tiết niệu - Bệnh viện hữu nghị Việt Đức trong thời gian từ tháng 3 năm 2013 đến tháng 10 năm 2014.

THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu hồi cứu, phân tích mô tả cắt ngang, không đối chứng.

ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU

Cỡ mẫu của nghiên cứu được tính theo công thức sau:

Để đảm bảo độ chính xác trong nghiên cứu, công thức Z 2 (1-α/2) p (1-p) n ≥ d 2 được sử dụng, trong đó α là ngưỡng ý nghĩa, với α = 0,05 dẫn đến giá trị Z 2 (1-α/2) = 1,96 Khoảng sai lệch d được chọn là 0,05 Tỷ lệ sạch sỏi khi tán sỏi nội soi ngược dòng theo nghiên cứu của Dương Văn Trung là p = 0,755 [84].

Thay vào công thức được n ≥ 284,2

Bệnh nhân mắc sỏi niệu quản đã được chỉ định tán sỏi niệu quản ngược dòng bằng laser Ho: YAG và tái khám tại khoa Phẫu thuật Tiết niệu - Bệnh viện Việt Đức trong khoảng thời gian từ tháng 3 năm 2013 đến tháng 10 năm 2014.

Bệnh nhân mắc sỏi niệu quản có vị trí từ dưới chỗ nối bể thận-niệu quản đến đoạn trong thành bàng quang với kích thước nhỏ hơn 20mm sẽ được chỉ định phẫu thuật bằng phương pháp laser Holmium: YAG.

- Bệnh nhân đã điều trị ngoại khoa hoặc có sỏi < 5mm điều trị nội khoa không hiệu quả, sỏi không di chuyển, không giảm kích thước

- Hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin, hợp lệ

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân không tái khám sau mổ

- Sỏi niệu quản hai bên và sỏi niệu quản kèm sỏi thận

- Sỏi niệu quản kèm theo bệnh phối hợp được xác định sau khi nội soi niệu quản như: u niệu quản, u bàng quang

Các bệnh lý không thể thực hiện đặt ống soi bao gồm dị tật đường tiết niệu dưới, hẹp niệu đạo, khối u trong ổ bụng gây chèn ép niệu quản, biến dạng khớp háng, và tình trạng cột sống của bệnh nhân không cho phép nằm ở tư thế sản khoa.

- Bất thường giải phẫu niệu quản

- Sỏi niệu quản trên thận duy nhất

THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU THỐNG KÊ

2.1 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Phẫu thuật Tiết niệu - Bệnh viện hữu nghị Việt Đức trong thời gian từ tháng 3 năm 2013 đến tháng 10 năm 2014

Thiết kế nghiên cứu hồi cứu, phân tích mô tả cắt ngang, không đối chứng

Cỡ mẫu của nghiên cứu được tính theo công thức sau:

Để đảm bảo độ chính xác trong nghiên cứu, công thức Z 2 (1-α/2) p (1-p) n ≥ d 2 được sử dụng, trong đó α là ngưỡng ý nghĩa, với α = 0,05 dẫn đến giá trị Z 2 (1-α/2) = 1,96 Khoảng sai lệch d được chọn là 0,05, và tỷ lệ sạch sỏi khi tán sỏi nội soi ngược dòng theo nghiên cứu của Dương Văn Trung là p = 0,755 [84].

Thay vào công thức được n ≥ 284,2

Từ tháng 3 năm 2013 đến tháng 10 năm 2014, bệnh nhân mắc sỏi niệu quản đã được chỉ định tán sỏi niệu quản ngược dòng bằng laser Ho:YAG và tái khám tại khoa Phẫu thuật Tiết niệu - Bệnh viện Việt Đức.

Bệnh nhân mắc sỏi niệu quản có vị trí từ dưới chỗ nối bể thận-niệu quản đến đoạn trong thành bàng quang với kích thước nhỏ hơn 20mm sẽ được chỉ định phẫu thuật bằng phương pháp laser Holmium: YAG.

- Bệnh nhân đã điều trị ngoại khoa hoặc có sỏi < 5mm điều trị nội khoa không hiệu quả, sỏi không di chuyển, không giảm kích thước

- Hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin, hợp lệ

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân không tái khám sau mổ

- Sỏi niệu quản hai bên và sỏi niệu quản kèm sỏi thận

- Sỏi niệu quản kèm theo bệnh phối hợp được xác định sau khi nội soi niệu quản như: u niệu quản, u bàng quang

Các bệnh lý không thể thực hiện đặt ống soi bao gồm dị tật đường tiết niệu dưới, hẹp niệu đạo, khối u trong ổ bụng xâm lấn chèn ép niệu quản, biến dạng khớp háng, và cột sống của bệnh nhân không thể nằm ở tư thế sản khoa.

- Bất thường giải phẫu niệu quản

- Sỏi niệu quản trên thận duy nhất

2.4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

Tuổi, giới, nghề nghiệp, chỉ số BMI bệnh nhân

- Tuổi bệnh nhân: được tính từ khi vào viện trừ đi năm sinh và được chia ra các khoảng ≤ 20 tuổi, 21 - 30 tuổi, 31 - 40 tuổi, 41-50 tuổi, 51-60 tuổi và

Chỉ số BMI: Theo phân loại của WHO, chỉ số BMI được chia làm 3 loại: + Thiếu cân: BMI < 18.5

Nghề nghiệp của bệnh nhân khi vào viện được xác định bao gồm các loại hình như nông dân, công nhân, nhân viên văn phòng, nội trợ, lao động tự do và người hưu trí.

- Tiền sử điều trị sỏi tiết niệu: Phẫu thuật tiết niệu cùng bên, tán sỏi ngoài cơ thể cùng bên, tiền sử điều trị nội khoa…

2.4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Khai thác các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân: Hỏi bệnh và thăm khám để xác định triệu chứng lâm sàng tại thời điểm bệnh nhân vào viện

- Lý do vào viện: là lý do chính để bệnh nhân phải vào viện điều trị

+ Đái máu đại thể (đái máu đại thể là khi hồng cầu niệu nhiều, nước tiểu có màu đỏ tươi hoặc đỏ sẩm)

+ Đái buốt (Ðái buốt là cảm giác đau rát, khó chịu khi đi tiểu)

+ Đái rắt (Ðái rắt là hiện tượng bệnh nhân đi tiểu liên tục, nhưng mỗi lần đi được ít nước tiểu trong điều kiện bình thường)

2.4.2.2 éắc điểm cắn lõm sàng và chẩn đoỏn hỡnh ảnh a Xét nghiệm cơ bản: Công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hóa máu, nhóm máu, miễn dịch, Xquang phổi, điện tim Nếu bệnh nhân trên 60 tuổi sẽ được làm thêm siêu âm tim b Kết quả chẩn đoán hình ảnh trước phẫu thuật: (Siêu âm hệ tiết niệu, X- quang hệ tiết niệu, Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu) để xác định: b.1 XQ và siêu âm hệ tiết niệu

+ Chụp XQ hệ tiết niệu không chuẩn bị: phát hiện sỏi cản quang trên đường đi của niệu quản cùng với vị trí, số lượng sỏi

+ Siêu âm hệ tiết niệu: phát hiện sỏi nhờ hình ảnh tăng âm kèm bóng cản Đánh giá, phát hiện giãn của đài bể thận và niệu quản

Chúng tôi thực hiện với máy siêu âm HS50 – Samsung Medison/Hàn

Chúng tôi cung cấp dịch vụ chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu bằng máy Optima CT660 của GE Healthcare, Nhật Bản Hệ thống này có khả năng chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc với ít nhất 64 lát cắt mỗi vòng quay 360 độ, đạt hiệu suất hấp thụ tia X trên 98% Số lát cắt thu nhận trong mỗi vòng quay cũng đạt tiêu chuẩn cao.

Bài viết đề cập đến việc phân loại sỏi niệu quản dựa trên 64 lát cắt với độ dày từ ≤ 0.625 đến ≥ 10mm, chia thành ≥ 7 mức Việc xác định vị trí sỏi được thực hiện ở ba phần: 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới Kích thước sỏi được đo bằng hình ảnh cắt lớp vi tính, với đơn vị là mm, và được phân loại thành các mức: nhỏ hơn 5mm, từ 5 đến dưới 10mm, từ 10 đến dưới 15mm, và từ 15 đến 20mm.

Số lượng sỏi niệu quản được ghi nhận bao gồm 1 viên, 2 viên và hơn 2 viên Mức độ cản trở lưu thông được đánh giá qua hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu, trong đó sỏi niệu quản có thể gây cản trở lưu thông Nếu lưu thông không bị tắc nghẽn, chất cản quang sẽ tiếp tục di chuyển xuống phía dưới vị trí của viên sỏi.

- Không lưu thông: Chất cản quang không qua được vị trí sỏi

Đánh giá độ Hounsfield của sỏi thận cho thấy sỏi oxalat có giá trị từ 600-1200 HU, sỏi oxalat kết hợp phosphat từ 400-509 HU, sỏi uric từ 200-400 HU, cùng với các loại sỏi hiếm gặp khác Mức độ giãn của thận trong nghiên cứu của chúng tôi được xác định dựa trên kết quả chụp cắt lớp vi tính và được phân loại thành 4 độ theo Mohammad và cộng sự.

- Độ 1: Đài bể thận giãn 10mm

- Độ 2: Đài bể thận giãn >14mm, hình chùm nho, độ dày nhu mô thận 5-

- Độ 3: Đài bể thận giãn >14mm, hình cầu hoặc hình bóng, nhu mô thận bị thay đổi nhiều độ dày từ 3-5mm

- Độ 4: Đài bể thận giãn quá mức >20mm, đài bể thận giãn rộng hết vi trường, nhu mô thận rất mỏng, không đo được (10mm

- Độ 2: độ dày nhu mô thận 5- < 10mm

- Độ 3: nhu mô thận bị thay đổi nhiều độ dày từ 3-5mm

- Độ 4: nhu mô thận rất mỏng, không đo được (