Bệnh án tụ máu dưới màng cứng mạn tính bán cầu não (t) và trán đỉnh (p) do tai nạn sinh hoạt biến chứng tăng áp lực nội sọ

- Hình ảnh tổn thương hình liềm đồng nhất giảm tỉ trọng so với nhu mô não vùng bán cầu não T, bề dày #25mm - Hình ảnh tổn thương hình liềm đồng nhất giảm tỉ trọng so với nhu mô não vùng

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

I P HẦN HÀNH CHÍNH:

1.Họ và tên : N V H

2.Tuổi : 58

3 Giới tính : Nam

4 Nghề nghiệp: Nông

5 Địa chỉ :

6 Ngày giờ vào viện : 18h51 ngày 28/02/2023

7 Ngày làm bệnh án : 20h ngày 28/02/2023

II B ỆNH SỬ:

1 Lý do vào viện : Đau đầu sau tai nạn sinh hoạt

2 Quá trình bệnh lý :

Bệnh nhân khai tầm T11/2022, bệnh nhân bị ngã sau khi uống rượu, không nhớ tư thế chấn thương Sau khi ngã, bệnh nhân đau đầu, tự đi về nhà được và không điều trị gì Cách nhập viện

1 tuần, bệnh nhân đau đầu, mệt mỏi nên đến khám tại bệnh viện

T Tại đây, được chẩn đoán CTSN/ tụ máu dưới màng cứng mạn tính bán cấu não trái và được chuyển đến Bệnh viện Đ để tiếp tục theo dõi và điều trị vào lúc 18h51 ngày 28/02/2023

Ghi nhận tại cấp cứu :

• Bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc tốt, Glasgow 15 điểm, đồng tử 2 bên 2 mm, phản xạ ánh sáng (+)

• Da niêm mạc hồng

• Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bang hệ

• Sinh hiệu :

+) Mạch : 50 lần/phút

+) Nhiệt độ : 37*C

+) Huyết áp : 160/90 mmHg

+) Nhịp thở : 20 lần/phút

• Tuyền giáp không lớn, hệ thống long tóc móng bình thường

• Nhịp tim đều rõ

• Lồng ngực cân đối, không ho, không khó thở

• Rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rales

• Bụng mềm, gan lách không sờ thấy

• Đau đầu, cứng cổ (-)

• Chỉ định cận lâm sàng :

Chụp X-quang ngực thẳng

Chụp CLVT sọ não không tiêm thuốc cản quang

Điện tâm đồ

Sinh hóa máu

Chẩn đoán tại cấp cứu :

Bệnh chính : Chấn thương sọ não

Bệnh kèm : không

Biến chứng : Chưa

Sau đó bệnh nhân được chuyển vào khoa Ngoại Thần Kinh để tiếp tục theo dõi và điều trị

III TIỀN SỬ

1 Bản than:

A, Ngoại khoa:

Đã từng phẫu thuật CTSN cách đây 20 năm, sau phẫu thuật bệnh nhân sinh hoạt bình thường

B, Nội khoa:

Chưa ghi nhận các bệnh lí tang huyết áp, tai biến mạch máu não, đái tháo đường

C, Dị ứng:

Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn

2 Gia đình:

Chưa ghi nhận bệnh lí liên quan

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI (19h30 ngày 28/02/2023)

1 Toàn thân

Bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc tốt, glasgow 15 điểm

Đồng tử 2 bên 2mm, phản xạ ánh sáng(+)

Da niêm mạc hồng

Không nôn, không buồn nôn

Sinh hiệu :

Mạch : 54 lần / phút

Nhiệt độ : 37 ◦C

Huyết áp : 130/80 mmHg

Nhịp thở : 20 lần / phút

Cân nặng : 50 kg , chiều cao : 165cm => BMI: 18,37 kg/m2 Không có vết thương, trầy xước da vùng đầu

Không chảy máu dịch tai hai bên

Không phù , không xuất huyết dưới da , không tuần hoàn bàng hệ

Hạch ngoại vi không sờ thấy

Hệ thống long tóc móng bình thường

2 Cơ quan

a Thần kinh – cơ xương khớp:

- Đau đầu âm ỉ, liên tục

- Không buồn nôn, không nôn

- Khám 12 dây thần kinh sọ : chưa thấy dấu hiệu bất thường

- Dấu thần kinh khu trú :

• Đồng tử 2 bên: đều, kích thước 2mm ,phản xạ ánh sáng (+)

• Vận động :

• Khám cơ lực : chi trên 5/5, chi dưới 5/5

• Khám trương lực cơ : độ chắc, độ gấp duỗi , độ ve vẫy bình thường

• Khám phản xạ : phản xạ gân gót, gân cơ bánh chè, gân cơ nhị đầu, tam đầu bình thường

• Cảm giác: không rối loạn cảm giác nông , sâu

-Không phát hiện dấu hiệu vỡ nền sọ như dấu hiệu đeo kính râm, bầm tím sau tai

-Nghiệm pháp gọng kìm (-)

-Nghiêm pháp Barre chi trên (-)

-Nghiệm pháp Hoffman (-)

-Nghiệm pháp Babinski (-)

b Hô hấp

- Không ho , không khó thở

- Lồng ngực cân đối , di động đều theo nhịp thở

- Rung thanh đều 2 bên phổi

- Rì rào phế nang nghe rõ hai phế trường

c Tuần hoàn

- Không đau ngực , không hồi hộp đánh trống ngực

- Mỏm tim đập khoảng gian sườn V đường trung đòn trái

- Nhịp tim đều , T1, T2 nghe rõ Chưa nghe tiếng tim bệnh lý

- Mạch quay bắt rõ hai bên, trùng với nhịp tim

d.Thận – tiết niệu

- Tiểu tự chủ Không tiểu đau , tiểu gắt

- Nước tiểu vàng trong.

- Cầu bang quang(-)

- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

e Tiêu hóa

- Không buồn nôn, không nôn

- Ăn uống được

- Bụng cân đối di động đều theo nhịp thở

- Không có sẹo mổ cũ

- Không tuần hoàn bàng hệ

- Gan lách không sờ thấy

f Các cơ quan khác :

- Chưa phát hiện bất thường khác

V CẬN LÂM SÀNG

1 Sinh hóa máu:

Natri ion: 135,8 mmol/l

Kali ion: 4,29 mmol/l

Choloride: 102,5 mmol/l

2 Điện tâm đồ:

Nhịp chậm xoang

3 Xquang ngực thẳng:

Hình ảnh tim phổi bình thường

4 CT scan sọ não có tiêm thuốc cản quang:

- Hình ảnh tổn thương hình liềm đồng nhất giảm tỉ trọng

so với nhu mô não vùng bán cầu não (T), bề dày #25mm

- Hình ảnh tổn thương hình liềm đồng nhất giảm tỉ trọng

so với nhu mô não vùng trán đỉnh (P), bề dày #7mm

- Đường giữa bị đẩy lệch sang phải #10mm, đè đẩy chèn

ép não thất bên trái

- Có hình ảnh không liên tục của xương sọ vùng thái

dương (P) do phẫu thuật chấn thương sọ não cách đây 20 năm

- Không có hình ảnh tụ khí nội sọ

KL: Tụ máu dưới màng cứng mạn tính vùng bán cầu não

T và vùng trán đỉnh P/ Đẩy lệch đường giữa, chèn ép não thất

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

1 Tóm tắt:

Bệnh nhân nam, 58 tuổi, vào viện vì đau đầu sai tai nạn sinh hoạt Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng em rút ra các hội chứng và dấu chứng sau:

- Hội chứng tang áp lực nội sọ :

+ Đau đầu

+ Ct scan sọ não:

Tụ máu DMC bán cầu nao (T), bề dày #25mm

Tụ máu DMC vùng trán đỉnh (P), bề dày #7mm

Đường giữa bị đẩy lệch sang phải #10mm

Đè đẩy, chèn ép não thất bên T

- Dấu chứng có giá trị khác:

+ Glasgow 15 điểm

+ Không có dấu thần kinh khi trú

+ Đồng tử 2 bên 2mm, phản xạ ánh sáng (+)

+ Không mất trí nhớ sau té ngã

+ Không có vết thương, trầy xước trên đầu

+ Không chảy máu, chảy dịch qua tai, không có dấu hiệu đeo kính râm, tụ máu sau tai

+ Có phâu thuật do CTSN cách đây 20 năm

+ Uống rượu bia thường xuyên

Chẩn đoán sơ bộ:

Bệnh chính: Chấn thương sọ não kín do tai nạn sinh hoạt/ Tụ máu DMC mạn tính bán cầu não (T), vùng trán đỉnh(P)

Bệnh kèm: Không

Biến chứng: Tăng áp lực nội sọ

2 Biện luận:

A, Bệnh chính:

Bệnh nhân nam, 58 tuổi vào viện vì đau đầu sau tai nạn sinh hoạt, đau đầu âm ỉ, liên tục, không buồn nôn, không nôn Khám lâm sàng bệnh nhân tỉnh, Glasgow 15 điểm, không ghi nhận dấu hiệu thần kinh khu trú, không có vết thương hở vùng đầu, không chảy dịch não tủy qua mũi, tai, kết hợp CT scan có hình ảnh tụ máu dưới mạn cứng bán cầu não (T), vùng trán đỉnh (P), không có hình ảnh vỡ

xương sọ hay tụ máu nội sọ nên chẩn đoán CTSN kín trên bệnh nhân này

Bệnh nhân vào viện tỉnh, tiếp xúc tốt, Glasgow 15 điểm Thăm khám bệnh nhân hiện tại sinh hiệu ổn, Glasgow 15

điểm, không có dấu thần kinh khu trú, đồng tử 2 bên 2mm, phản xạ ánh sáng (+) nên chẩn đoán CTSN mức độ nhẹ Bệnh nhân nam có tiền sử té ngã trước đó >= 3 tháng, vào viện vì đau đầu, CT scan sọ não ghi nhận hình ảnh tổn thương hình liềm đồng nhất giảm tỉ trọng so với nhu mô não ở vùng bán cầu não (T) bề dày #25mm, vùng trán đỉnh (P) bề dày #7mm nên chẩn đoán máu tụ dưới màng cứng mạn tính Ngoài ra, ở bệnh nhân nam có tiền sử phẫu thuật não do CTSN trước đó nên sẽ dễ tổn thương nếu va chạm vào đầu hơn so với các bệnh nhân khác kết hợp nghiện rượu, lớn tuổi các mạch máu ở tĩnh mạch cầu nối trở nên yếu hơn và não sẽ teo nhỏ cũng là các yếu tố nguy cơ dẫn đến máu tụ dưới màng cứng mạn tính

b Biến chứng:

Bệnh nhân có chấn thương sọ não, lâm sàng ghi nhận đau đầu, trên CT scan có hình ảnh khối máu tụ dưới màng cứng

bề dày #25mm, đẩy lệch đường giữa sang (P) khoảng

10mm, đè đẩy chèn ép não thất bên T nên em hướng tới biến chứng tang áp lực nội sọ trên bệnh nhân

3 Chẩn đoán xác định:

Bệnh chính: Tụ máu dưới màng cứng mạn tính bán cầu não (T) và trán đỉnh (P) do tai nạn sinh hoạt

Bệnh kèm: Không

Biến chứng: Tăng áp lực nội sọ

VII ĐIỀU TRỊ- TIÊN LƯỢNG- DỰ PHÒNG:

1 Điều trị:

Bệnh nhân nam vào viện vì đau đầu sau tai nạn sinh

hoạt, Glasgow 15 điểm, tuy nhiên trên CT scan sọ nao ghi nhận khối máu tụ dưới màng cứng bề dày #25mm, đẩy lệch đường giữa #10mm, đè đẩy chèn ép não thất bên T nên có chỉ định điều trị ngoại khoa

Ngoài ra trước khi mổ cần làm các xét nghiệm nhóm máu, chức năng đông máu, chức năng gan thận để chuẩn

bị cho cuộc phẫu thuật tốt

2 Tiên lượng:

- Tiên lượng gần: Dè dặt

Bệnh nhân tụ máu dưới màng cứng mạn tính, Glasgow

15 điểm, tuy nhiên có hội chứng tang áp lực nội sọ nên cần theo dõi sát trieejuc hứng lâm sàng, sinh hiệu của bệnh nhân và chụp lại CT scan nếu cần thiết

- Tiên lượng xa: Dè dặt

Điều trị phẫu thuật cho bệnh nhân có thể dẫn tới biến chứng nhiễm trùng hoặc viêm màng não

3 Dự phòng:

- Đảm bảo dinh dưỡng, nâng cao thể trạng

- Tránh té ngã, vận động mạnh