Bệnh án nhi khoa lỗ tiểu thấp thể sau vị trí gốc dương vật đã phẫu thuật thì 2 biến chứng rò lỗ tiểu tại gốc dương vật đã phẫu thuật chỉnh lỗ rò ngày thứ 3( đã ổn)

nhà phát hiện bệnh nhi rò nước tiểu nhỏ giọt tại lỗ ròở gốc dương vật khi đi tiểu.. - Phát hiện bất thường dương vật: Lỗ tiểu thấp lúc mới sinh, đã phẫu thuật thì 1 lúc 7 tháng tuổi, phẫ

BỆNH ÁN

I HÀNH CHÍNH

1 Họ và tên bệnh nhân : Đ H B A

2 Giới tính : Nam

3 Ngày sinh : 02/ 09/ 2019 Tuổi: 4

4 Dân tộc : Kinh

5 Địa chỉ :

6 Ngày, giờ vào viện : 09 giờ 28 phút, ngày 21 tháng 02 năm 2023

7 Ngày, giờ làm bệnh án: 20giờ, ngày 01 tháng 03 năm 2023

II BỆNH SỬ.

1 Lý do vào viện: Rò lỗ tiểu sau PT chỉnh lỗ tiểu

thấp

2 Quá trình bệnh lý:

Bệnh nhi được phát hiện và chẩn đoán bất thường

lỗ tiểu lúc mới sinh Sau đó trẻ được điều trị phẫu thuật lần 1 chỉnh cong dương vật khi trẻ 7 tháng, lần

2 chỉnh lỗ sáo về đúng vị trí vào lúc tháng 03/202 Sau mổ, trẻ tiểu đứng, khi tiểu không quấy khóc; tia tiểu thẳng; dương vật không cong, lỗ tiểu nằm ở

đỉnh quy đầu Đến khoảng 3 tháng sau mổ, người

nhà phát hiện bệnh nhi rò nước tiểu nhỏ giọt tại lỗ rò

ở gốc dương vật khi đi tiểu Nay người nhà đưa đến nhập viện Bệnh Viện Phụ Sản Nhi để điều trị

* Ghi nhận lúc vào viện:

- Trẻ tỉnh, huyết động ổn, không sốt

- Sinh hiệu:

- Dương vật thẳng

- Rò lỗ tiểu ở gốc dương vật

- 2 tinh hoàn sờ thấy trong bìu

* Chẩn đoán vào viện:

- Bệnh chính: Rò lỗ tiểu/ Lỗ tiểu lệch thấp đã PT thì 2

- Bệnh kèm: Không

- Biến chứng: Chưa

* Xử trí:

- Chuyển vào điều trị tại Khoa Ngoại Nhi

* Diễn tiến bệnh phòng từ ngày 21/02-01/03

Mạch: 110 lần/ phút.

Nhiệt độ: 37 ℃ Nhịp thở: 28 lần/ phút.

Cân nặng: 15 kg.

- Trẻ tỉnh, tiếp xúc tốt

-Sinh hiệu ổn

-Trẻ được theo dõi và được chỉ định một số cận lâm sàng cho việc điều trị

-Trẻ được hội chẩn tại khoa ngoại nhi và thống nhất phẫu thuật chỉnh lỗ rò vào ngày 27/2/2022

-Sau phẫu thuật: trẻ được đặt sonde tiểu 1 ngày, sinh hiệu ổn, tiểu tiện được, không đau, không rò khi tiểu

III TIỀN SỬ

1 Bản thân:

- Sản khoa: trẻ nam sinh mổ 35 tuần, PARA 1001.

- Phát hiện bất thường dương vật: Lỗ tiểu thấp lúc mới sinh, đã phẫu thuật thì 1 lúc 7 tháng tuổi, phẫu thuật thì 2 lúc 3 tuổi

- Chưa phát hiện thêm bất thường khác

- Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn

- Trẻ được tiêm chủng đầy đủ theo lịch tiêm chủng

mở rộng

2 Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI:

1 Toàn thân:

- Trẻ tỉnh táo, tiếp xúc tốt

- Sinh hiệu:

- Da niêm mạc hồng hào

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Hạch ngoại vi không sờ chạm

- Hệ thống lông tóc móng bình thường

2 Cơ quan:

a Tuần hoàn:

- Lồng ngực cân đối, không có ổ đập bất thường

- Mỏm tim đập ở khoảng gian sườn V đường trung đòn trái

- Nhịp tim đều tương ứng với nhịp mạch

- T1, T2 nghe rõ

- Chưa nghe tiếng tim bệnh lý

b Hô hấp:

- Không ho, không khó thở

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

- Rì rào phế nang nghe rõ hai phế trường, chưa nghe rales

d Tiêu hoá:

Mạch: 115 lần/ phút.

Nhiệt độ: 37 ℃ Nhịp thở: 28 lần/ phút.

- Không đau bụng, không buồn nôn, không nôn

- Ăn uống được, đại tiện phân vàng sệt

- Bụng cân đối

- Bụng mềm, ấn không đau

- Gan lách không sờ thấy

a Thận – tiết niệu – sinh dục:

- Trẻ tiểu đứng, khi tiểu không quấy khóc; tia tiểu thẳng; nước tiểu vàng trong

- Không tiểu buốt, không tiểu rắt

- Hố thắt lưng 2 bên không sưng nóng đỏ

- Dương vật thẳng, dài khoảng 2 cm

- Lỗ tiểu nằm ở đỉnh quy đầu

- Không khiếm khuyết da vùng bụng dương vật

- Cầu bàng quang (-)

- Bìu nằm dưới gốc dương vật; không sưng đỏ, rãnh chia bìu không sâu

- Hai tinh hoàn nằm trong bìu

e Thần kinh:

- Không co giật, không yếu liệt

- Không có dấu thần kinh khu trú

f Cơ – xương – khớp:

- Vận động, chạy nhảy tốt

- Các khớp cử động trong giới hạn bình thường.

g Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận dấu hiệu bất

thường

V CẬN LÂM SÀNG.

1 Công thức máu:

WBC : 8,8 G/L.

NEU% : 42,6 %

NEU : 3,73 G/L

LYM: 3.76 G/L

BASO: 0.06 G/L

RBC : 4,25 T/L.

HGB : 116,8 g/L HCT : 34,1 % MCV : 80,2 fL MCH : 27,5 pg

PLT : 230 G/L.

2 Đông máu: Bình thường

3 Nhóm máu: B, Rh: Dương

3 Sinh hóa máu:

- Ure : 4,6 mmol/L

- Creatinine : 36 mcmol/L

5 Tổng phân tích nước tiểu: Trong giới hạn bình

thường

6 X – quang ngực thẳng: Hình ảnh tim phổi bình

thường

7 Siêu âm ổ bụng: Không thấy hình ảnh bất

thường

VI TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN.

1 Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nam 4 tuổi vào viện vì rò lỗ tiêu sau PT lỗ tiểu thấp thì 2 Qua khai thác bệnh sử, tiền sử thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, em rút ra được các hội chứng và dấu chứng sau:

* Dấu chứng lỗ tiểu thấp:

₋ Tiền sử phát hiện bất thường dương vật lúc mới sinh: Dương vật cong, lỗ tiểu thấp ở gốc dương vật, khuyết da quy đầu mặt bụng dương vật

₋ Đã phẫu thuật thì 1 lúc 7 tháng tuổi, phẫu thuật thì 2 lúc 3 tuổi

₋ Hiện tại: Lỗ tiểu nằm ở đỉnh quy đầu, dương vật 2cm, không cong

* Dấu chứng rò lỗ tiểu sau phẫu thuật:

₋ Rò lỗ tiểu tại gốc dương vật sau phẫu thuật thì 2 khoảng 3 tháng

₋ Khi rặn, đi tiểu có nước tiểu nhỏ giọt tại lỗ rò gốc dương vật

* Dấu chứng phẫu thuật chỉnh lỗ rò ngày thứ 3

₋ Bệnh nhân đã phẫu thuật chỉnh lỗ rò vào ngày 27/02/2023

₋ Hiện tại trẻ tỉnh, sinh hiệu ổn, tự tiểu được, tia tiểu thẳng, không quấy khóc khi tiểu, không rò

lỗ tiểu

* Chẩn đoán sơ bộ:

₋ Bệnh chính: Lỗ tiểu thấp thể sau tại gốc dương vật đã phẫu thuật thì 2

₋ Bệnh kèm: Không

₋ Biến chứng: Rò lỗ tiểu tại gốc dương vật đã

phẫu thuật chỉnh lỗ rò ngày thứ 3

2 Biện luận:

* Về bệnh chính:

● Bệnh nhi nam 4 tuổi, tiền sử được chẩn đoán

lỗ tiểu thấp tại gốc dương vật sau sinh, đã phẫu thuật

2 lần, lần gần nhất vào tháng 3/2022, thì 1 chỉnh

cong dương vật, thì 2 tạo hình niệu đạo và chỉnh lỗ sáo Lần này bệnh nhi vào viện vì rò lỗ tiểu sau phẫu thuật thì 2, trên lâm sàng ghi nhận: Dương vật thẳng,

lỗ tiểu nằm ở đỉnh quy đầu và không có khiếm

khuyết da vùng bụng dương vật, có lỗ rò tại vị trí gốc dương vật, khi rặn hoặc đi tiểu có nước tiểu nhỏ giọt qua lỗ rò nên chẩn đoán rò lỗ tiểu tại gốc dương vật trên bệnh nhi lỗ tiểu thấp sau phẫu thuật thì 2 đã rõ

● Phân loại: qua khai thác bệnh sử, ghi nhận bệnh nhi có lỗ sáo tại vị trí gốc dương vật sau khi chỉnh

thẳng dương vật thì 1 nên phân loại thể sau theo

Duckett

* Về bệnh kèm: Không

* Biến chứng:

- Bệnh nhi vào viện vì rò lỗ tiểu ở gốc dương vật

sau phẫu thuật thì 2 và được hội chẩn và tiến hành vá lỗ rò vào ngày 27/2/2023 Đến nay đã được 3 ngày sau phẫu thuật.Hiện tại trẻ tiểu

thường, tia tiểu thẳng, không khó chịu, không

rò nước tiểu khi tiểu Trẻ không sốt, không đau nhiều, không chảy máu vùng gốc dương vật nên em chưa nghĩ đến các biến chứng sau phẫu thuật chỉnh lỗ rò ở trẻ

3 Chẩn đoán xác định:

₋Bệnh chính: Lỗ tiểu thấp thể sau vị trí gốc

dương vật đã phẫu thuật thì 2

₋Bệnh kèm: Không

₋Biến chứng: Rò lỗ tiểu tại gốc dương vật đã

phẫu thuật chỉnh lỗ rò ngày thứ 3( đã ổn)

₋

₋

₋

VII ĐIỀU TRỊ:

- Trẻ nam, 4 tuổi, hiện tại sau phẫu thuật chỉnh lỗ rò tại gốc dương vật ngày 3, trẻ tỉnh, sinh hiệu ổn,

chưa ghi nhận các bất thường về đường tiểu sau phẫu thuật nên em đề nghị hướng dẫn gia đình vệ sinh vùng sinh dục cho trẻ, tiếp tục theo dõi

đường tiểu của trẻ

VIII TIÊN LƯỢNG: tốt

Hiện tại bệnh nhi toàn trạng tốt, huyết động ổn, thăm khám lỗ tiểu nằm đúng vị trí, dương vật

thẳng, trẻ tự tiểu tốt, tia tiểu thẳng, không rò nước tiểu khi tiểu Mặt khác bệnh nhi trẻ tuổi có thể

phục hồi hoàn toàn về giải phẫu và chức năng sau phẫu thuật mà không để lại di chứng

IX DỰ PHÒNG.

- Dặn dò bệnh nhân: Tái khám đúng lịch hoặc khi trẻ tiểu khó, tia nước tiểu yếu, có rò,…

- Vệ sinh đường tiểu sạch sẽ tránh nhiễm trùng