Quá trình bệnh lý: Trẻ được phát hiện lỗ tiểu thấp ngay sau sinh và được hẹn tái khám khi đủ 1 tuổi để phẫu thuật.. Tiết niệu – Sinh dục: - Tiểu qua sonde ngày thứ 4 sau mổ, nước tiểu và
Trang 1BỆNH ÁN YÊU CẦU
I PHẦN HÀNH CHÍNH:
1 Họ và tên bệnh nhân : T Đ N K
3 Giới tính : Nam
5 Dân tộc : Kinh
6 Ngày giờ vào viện : 9h30, ngày 06/03/2023
7 Ngày giờ làm bệnh án : 9 giờ, ngày 13/03/2023
II BỆNH SỬ:
1 Lý do vào viện: bất thường dương vật.
2 Quá trình bệnh lý:
Trẻ được phát hiện lỗ tiểu thấp ngay sau sinh và được hẹn tái khám khi đủ 1 tuổi để phẫu thuật Trong quá trình theo dõi ở nhà, trẻ đứng tiểu bị ướt chân nên phải ngồi để tiểu,đi tiểu không đau, không quấy khóc, tiểu màu vàng trong, tia tiểu yếu, đôi khi không thành dòng; dương vật nhỏ và cong
Trang 2Nay trẻ được 4 tuổi nên được vào viện để tiếp tục theo dõi và điều trị
Ghi nhận lúc vào viện:
- Trẻ tỉnh, linh hoạt.
- Sinh hiệu: Mạch : 120 lần/phút
Nhiệt độ: 37oC Huyết áp: 120/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút
- Cân nặng: 15 kg
- Da, niêm mạc hồng.
- Miệng sáo ở mặt bụng dương vật.
- Khiếm khuyết da quy đầu ở mặt bụng dương vật,
thừa da ở mặt lưng dương vật
- Dương vật cong nhẹ về phía mặt bụng.
- Tinh hoàn đều 2 bên, nằm trong bìu, không sưng
đỏ
- Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.
Chẩn đoán lúc vào viện:
- Bệnh chính: Lỗ tiểu thấp thể sau.
- Bệnh kèm: Không.
- Biến chứng: Chưa.
Trang 3Bệnh nhân không được điều trị gì và được chuyển vào khoa Ngoại Nhi lúc 11 giờ cùng ngày
Diễn biến bệnh phòng tại khoa Nhi (từ 11 giờ, ngày
06/03 đến 19 giờ, ngày 12/03/2022):
- Ba ngày đầu (từ 06 đến 08/03): bệnh nhi được theo
dõi tại Khoa Ngoại Nhi và được làm các xét nghiệm trước phẫu thuật
- Ngày 09/03: bệnh nhi được phẫu thuật tạo hình
theo kỹ thuật Snodgrass một thì
- Bốn ngày sau (10 đến 13/3):
+ Trẻ tỉnh, linh hoạt, sinh hiệu ổn, da niêm mạc hồng
+ Vết mổ: khô dần, máu dịch thấm băng ít dần, quy đầu hồng hào, không sưng nề bầm tím
+ Sonde tiểu: ra nước tiểu vàng trong, không mủ đục hay máu
III TIỀN SỬ:
1 Bản thân:
- Sản khoa: Con đầu, sinh thường, 38 tuần 4 ngày,
cân nặng lúc sinh 3,3kg
- Bệnh lý:
+ Lỗ tiểu thấp phát hiện ngay sau sinh
+ Chưa ghi nhận các bệnh lý nội ngoại khoa hay bất thường bẩm sinh khác
Trang 4+ Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn.
- Tiêm chủng: đầy đủ theo chương trình tiêm chủng
mở rộng
- Dinh dưỡng: bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu.
- Quá trình phát triển thể chất, tinh thần bình thường.
2 Gia đình:
- Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: (9h 13/03/2023)
1 Toàn thân:
- Bệnh nhi tỉnh, linh hoạt.
- Sinh hiệu: Mạch : 120 lần/phút
Nhiệt độ: 37oC Huyết áp: 120/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút
- Cân nặng: 15 kg
- Da, niêm mạc hồng.
- Không phù, không xuất huyết dưới da.
2 Cơ quan:
a Tiết niệu – Sinh dục:
- Tiểu qua sonde ngày thứ 4 sau mổ, nước tiểu vàng
trong, lượng 1200ml/24h, sonde không tắc, sonde tiểu từ bên trong chui qua đỉnh quy đầu ra ngoài
Trang 5- Vết may vùng dương vật khô, không chảy máu mủ,
không có dịch thấm băng
- Dương vật thẳng, quy đầu hồng hào, không sưng,
không bầm tím
- Tinh hoàn hai bên đều, nằm trong bìu.
- Chạm thận (-).
- Các điểm niệu quản trên, giữa không đau.
b.Tuần hoàn:
- Lồng ngực cân đối.
- Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn V đường trung
đòn T
- Nhịp tim đều, rõ với tần số 120 lần/phút.
- T1, T2 nghe rõ, chưa nghe tiếng tim bệnh lý.
- Chi ấm, CRT < 2s.
c Hô hấp:
- Không ho.
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở với tần số
20 lần/phút
- Rì rào phế nang nghe rõ, đều 2 bên phế trường,
không nghe rales
d.Tiêu hóa:
- Bú được, ăn uống được, không nôn, đại tiện phân
vàng
Trang 6- Bụng mềm, không phản ứng thành bụng.
- Gan lách khong sờ chạm.
e Thần kinh – cơ xương khớp:
- Dấu cứng cổ (-).
- Không có dấu thần kinh khu trú.
- Không teo cơ, không cứng khớp, các khớp vận
động trong giới hạn bình thường
f Các cơ quan khác:
- Chưa phát hiện bất thường.
V CẬN LÂM SÀNG:
Các xét nghiệm cơ bản trước phẫu thuật: kết quả chưa phát hiện bất thường
VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN:
1 Tóm tắt:
Bệnh nhi nam, 4 tuổi, vào viện vì bất thường dương vật, hiện tại hậu phẫu ngày thứ 4 Qua khai thác tiền sử, bệnh sử, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, em rút ra được các dấu chứng sau:
a Dấu chứng trước mổ:
●Dấu chứng lỗ tiểu thấp:
- Miệng sáo ở mặt bụng dương vật.
- Khiếm khuyết da quy đầu ở mặt bụng dương vật,
thừa da ở mặt lưng dương vật
Trang 7- Dương vật cong nhẹ về phía mặt bụng.
●Dấu chứng có giá trị khác:
- Được phát hiện lỗ tiểu thấp ngay sau sinh, chưa
phát hiện dị tật bẩm sinh nào khác
- Trong quá trình theo dõi ở nhà, trẻ đứng tiểu bị ướt
chân nên phải ngồi để tiểu, dương vật nhỏ và cong
- Tinh hoàn đều 2 bên, nằm trong bìu.
b.Dấu chứng sau mổ có giá trị:
- Sau mổ trẻ tỉnh, linh hoạt, sinh hiệu ổn, da niêm
hồng
- Tiểu qua sonde ngày thứ 4 sau mổ, nước tiểu vàng
trong, lượng 1200ml/24h, sonde không tắc, sonde tiểu từ bên trong chui qua đỉnh quy đầu ra ngoài
- Vết may vùng dương vật khô, không chảy máu mủ,
không có dịch thấm băng
- Dương vật thẳng, quy đầu hồng hào, không sưng,
không bầm tím
Chẩn đoán sơ bộ:
- Bệnh chính: Hậu phẫu lỗ tiểu thấp thể sau ngày thứ 4
- Bệnh kèm: Không
- Biến chứng: Chưa
2 Biện luận:
a Bệnh chính:
Trang 8Chẩn đoán xác định:
Bệnh nhi nam, 4 tuổi, vào viện vì bất thường dương vật, được phát hiện và chẩn đoán lỗ tiểu thấp sau sinh Thăm khám hiện tại có dấu chứng lỗ tiểu thấp với các đặc điểm miệng sáo ở mặt bụng dương vật, khiếm khuyết da quy đầu ở mặt bụng dương vật, thừa
da ở mặt lưng dương vật, dương vật cong nhẹ về phía mặt bụng nên chẩn đoán xác định lỗ tiểu thấp trên bệnh nhi này
Về phân loại:
Lâm sàng ghi nhận vị trí lỗ tiểu thấp sau khi đã chỉnh cong dương vật nằm ở gốc dương vật nên phân loại lỗ tiểu thấp thể sau trên bệnh nhi này (Dựa theo hệ thống phân loại của Duckett)
Biện luận điều trị:
Bệnh nhi 4 tuổi, được chẩn đoán lỗ tiểu thấp thể sau, lâm sàng ghi nhận dương vật cong nhẹ về phía mặt bụng không đáng kể nên chọn phương pháp phẫu thuật cuộn ống niệu đạo 1 thì là phù hợp Trên thực tế lâm sàng có 2 kỹ thuật thường được áp dụng là Duplay và Snodgrass, tuy nhiên trên bệnh nhi này sàn niệu đạo không đủ rộng nên lựa chọn kỹ thuật Snodgrass là hợp lý
b.Bệnh kèm:
Trang 9Bệnh nhi nam, 4 tuổi, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng không ghi nhận bất thường tại các cơ quan khác, tiền sử không ghi nhận các dị tật kèm theo, đặc biệt không có bệnh lý tinh hoàn ẩn (thăm khám ghi nhận tinh hoàn nằm trong bìu, đều 2 bên) nên không cần làm thêm xét nghiệm nhiễm sắc thể để tầm soát
c Biến chứng:
Bệnh nhi sau phẫu thuật ngày thứ 4, tri giác tỉnh táo, linh hoạt, sinh hiệu ổn; không ghi nhận hội chứng nhiễm trùng; vết may vùng dương vật khô, không chảy máu mủ, không có dịch thấm băng; tiểu qua sonde, nước tiểu vàng trong, lượng 1200ml/24h, sonde không tắc, không mủ đục hay máu nên chưa nghĩ đến biến chứng sớm sau phẫu thuật như chảy máu, nhiễm trùng vết mổ hay nghẹt sonde tiểu trên bệnh nhi này
Tuy nhiên cần tiếp tục theo dõi các dấu hiệu toàn thân, vết mổ, sonde tiểu để phát hiện kịp thời các biến chứng sớm để có hướng xử trí kịp thời
3 Chẩn đoán cuối cùng:
- Bệnh chính: Hậu phẫu lỗ tiểu thấp thể sau theo kỹ thuật Snodgrass một thì ngày thứ 4
- Bệnh kèm: Không
- Biến chứng: Chưa
VII.ĐIỀU TRỊ:
Trang 101 Nguyên tắc điều trị sau phẫu thuật:
- Kháng sinh nhóm Cephalosporin thế hệ II
- Giảm đau
- Thuốc nhuận tràng
- Thuốc giảm co thắt bàng quang
- Rút sonde tiểu sau 14 ngày
- Theo dõi tổng trạng, sinh hiệu, tình trạng vết may, sonde tiểu 2 lần/ ngày
2 Điều trị cụ thể:
- Cefuroxim 100mg/kg/ngày chia 2-3 lần
- Paracetamol 15mg/kg/lần x 3 lần/ngày
- Duphalac
- Oxybutynyl 0.1 – 0.15mg/kg x 2 lần/ngày
VIII TIÊN LƯỢNG:
1 Tiên lượng gần: Khá
- Bệnh nhi 14 tháng tuổi, thời điểm mổ phù hợp, có chuẩn bị trước mổ
- Cuộc mổ thuận lợi, sau mổ trẻ tỉnh, linh hoạt; vết
mổ khô, không chảy máu hay dịch, không sưng nề dương vật; nước tiểu qua sonde vàng trong, không
mủ đục, không tắc
- Đạt được những mục tiêu phẫu thuật: dương vật thẳng sau chỉnh sửa tật cong, miệng sáo nằm đúng đỉnh quy đầu (sonde tiểu từ bên trong chui qua đỉnh
Trang 11quy đầu ra ngoài), niệu đạo mới được đảm bảo, da phủ niệu đạo đạt hiệu quả thẩm mỹ
2 Tiên lượng xa: Dè dặt
Sau phẫu thuật lỗ tiểu thấp có thể gây những biến chứng muộn như rò niệu đạo, tụt lỗ tiểu, hẹp miệng sáo, hẹp niệu đạo, túi thừa niệu đạo, trong đó rò niệu đạo là thường gặp nhất, theo nghiên cứu cho thấy tỷ
lệ lớn trẻ phải điều trị nhiều lần vì biến chứng này
IX DỰ PHÒNG:
- Tái khám sau 1 tuần, 1 tháng, 6 tháng và tiếp tục theo dõi đến khi trẻ trưởng thành
- Tái khám ngay khi có các dấu hiệu: trẻ tiểu khó, tia tiểu yếu, có rò, …