Bệnh án hậu phẫu lấy máu tụ dưới màng cứng mạn tính bán cầu não phải giờ thứ 6

₋ CT scan: Tụ máu dưới màng cứng mạn tính bán cầu não phải  Chẩn đoán trước phẫu thuật: - Bệnh chính: Tụ máu dưới màng cứng mạn tính bán cầu não phải - Bệnh kèm: Tăng huyết áp/ Dị ứng D

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

I Hành chính

1 Họ và tên: N Q H

2 Giới tính: Nam

3 Sinh năm: 1969

4 Dân tộc: Kinh

5 Địa chỉ:

6 Ngày giờ vào viện: 7 giờ 26 ngày 08/03/2023

7 Ngày làm bệnh án:  18 giờ ngày 08/03/2023

II Bệnh sử

1 Lý do vào viện: Đau đầu, nôn ói nhiều

2 Quá trình bệnh lý:

Cách nhập viện 4 tháng, bệnh nhân xuất hiện đau đầu vùng trán thái dương bên phải, đau âm ỉ, đau tăng lên khi gập người hay lao động nặng, không chóng mặt, không buồn nôn hay nôn, không bị mất ngủ Bệnh nhân được chụp CT nhưng không phát hiện bất thường Sau đó bệnh nhân điều trị thuốc đông y và châm cứu, có giảm đau nên tiếp tục điều trị

Đêm trước ngày nhập viện bệnh nhân bị mất ngủ kèm đau đầu nhiều hơn, đến sáng bệnh nhân thấy choáng váng kèm nôn

#1 lần nên được người nhà đưa đến bệnh viện Đ cấp cứu

Ghi nhận lúc nhập viện

₋ Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác

₋ GCS: 15đ

₋ Da, niêm mạc hồng

₋ Sinh hiệu :

 Mạch : 78 lần/ phút

 Nhiệt độ : 37ºC

 Huyết áp : 130/80mmHg

 Nhịp thở : 22 lần/ phút

₋ Nhịp tim đều rõ, chưa nghe âm thổi bệnh lý

₋ Lồng ngực cân đối, không ho

₋ Buồn nôn, nôn mửa

₋ Bụng mềm, không có phản ứng, gan lách không sờ chạm

₋ Cầu bàng quang âm tính

₋ Hệ thống cơ xương khớp chưa phát hiện bất thường

₋ Đau đầu, không phát hiện dấu thần kinh khu trú

₋ Cứng cổ (-)

 Chẩn đoán lúc vào viện :

₋ Bệnh chính: Tụ máu mạn tính nội sọ

₋ Bệnh kèm: Không rõ

₋ Biên chứng: Chưa

 Xử trí lúc vào viện :

₋ Paracetamol 1g/100ml x 01 chai truyền TM L giọt/phút

₋ DD Natri Chloride 0.9% 500ml x 01 chai truyền TM

X giọt/phút

₋ Bổ sung xét nghiệm tiền phẫu: ABO, Rh, PT, aPTT, Fibrinogen, X-Quang ngực

Chuyển mổ cấp cứu

Diễn tiến bệnh phòng:

Quá trình trước phẫu thuật:

₋ Bệnh tỉnh, tiếp xúc được, GCS 15đ

₋ Sinh hiệu ổn

₋ Đau đầu, buồn nôn, không nôn, tê nhẹ tay trái

₋ Bụng mềm, không chướng

₋ Tim phổi thường

₋ CT scan: Tụ máu dưới màng cứng mạn tính bán cầu não phải

 Chẩn đoán trước phẫu thuật:

- Bệnh chính: Tụ máu dưới màng cứng mạn tính bán cầu não phải

- Bệnh kèm: Tăng huyết áp/ Dị ứng DICLOFENAC + ALAXAN

- Biến chứng: Tăng áp lực nội sọ

Bệnh nhân được chuyển mổ lúc 10h26 ngày 08/03/2023 Quá trình trong phẫu thuật:

 Phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật lấy máu tụ dưới màng cứng mạn tính một bên

 Phương pháp vô cảm: Mê nội khí quản

Trình tự phẫu thuật

₋ Bệnh nhân mê nội khí quản

₋ Rạch da d#3cm vùng đỉnh phải

₋ Găm sọ rộng, khâu treo màng cứng

₋ Mở màng cứng, thấy máu tụ đen sẫm chảy ra, áp lực trung bình

₋ Sục rửa máu tụ

₋ Đặt 1 dẫn lưu

₋ Đóng da các lớp

 Chẩn đoán sau phẫu thuật:

₋ Bệnh chính: HP lấy máu tụ dưới màng cứng mạn tính bán cầu não phải

₋ Bệnh kèm: Không

₋ Biến chứng: Tăng áp lực nội sọ

Quá trình sau phẫu thuật:

₋ Bệnh nhân tự thở đều, không gắng sức

₋ Nhịp tim đều rõ

₋ Phổi thông khí rõ

₋ Bụng mềm

₋ Huyết động tạm ổn III Tiền sử

1 Bản thân

₋ Tăng huyết áp cách đây 5 năm, đang điều trị thuốc, không

rõ loại

₋ Không ghi nhận các bệnh lý nội khoa khác

₋ Chưa có tiền sử ngoại khoa trước đây

₋ Dị ứng thuốc: DICLOFENAC + ALAXAN

2 Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

IV Thăm khám hiện tại

1 Toàn thân

₋ Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt; GCS 15đ

₋ Da, niêm mạc hồng nhạt

₋ Sinh hiệu :

 Mạch : 80 lần/phút

 Nhiệt độ : 37ºC

 Huyết áp : 150/90 mmHg

 Nhịp thở : 20 lần/phút

₋ Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

₋ Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy

₋ Hệ thống lông, tóc, móng bình thường

2 Cơ quan

a Thần kinh cơ xương khớp

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, GCS 15 đ

- Bệnh nhân tỉnh táo

- Không đau đầu, không chóng mặt

- Đau râm ran vết mổ

- Đồng tử 2mm, phản xạ ánh sáng (+)

- Không yếu liệt

- Vết mổ vùng đỉnh phải d#3cm, dịch máu thấm băng ít, dẫn lưu đầu ra ít máu đỏ loãng

 Chức năng thần kinh cao cấp của não

- Định hướng không gian, thời gian tốt

- Hiểu và diễn đạt bằng lời nói mạch lạc

- Cảm giác phổi hợp tốt

 Khám 12 đôi dây thần kinh sọ não

- Dây I: nhận biết mùi tốt

- Dây II: Thị lực và thị trường bình thường

- Dây III, IV, VI:

+ Đồng tử: kích thước 2mm, tròn đều 2 bên, còn phản xạ ánh sáng trực tiếp + Không sụp mi, không lồi mắt

+ Vận nhãn: Bình thường + Không rung giật nhãn cầu

- Dây V:

+ Phản xạ giác mạc 2 bên còn + Phản xạ cằm âm tính

+ Cảm giác nông, đau vùng mặt 2 bên đều nhau

+ Vận động há miệng, cắn được

- Dây VII

+ Bệnh nhân nhắm kín mắt + Nếp nhăn trán còn

+ Nhân trung không lệch + Nếp mũi má đều 2 bên

- Dây VIII: Không ù tai, thính lực 2 bên đều nhau

- Dây IX và X:

+ Không khàn tiếng, không khó nói, không nghẹn, không sặc

+ Phản xạ ho nuốt, phản xạ màng hầu chưa có dấu hiệu bất thường

+ Màn hầu cân đối, lưỡi gà ở trung tâm

- Dây XI: Cơ ức đòn chũm, cơ thang 2 bên cân đối, sức cơ ngang nhau

- Dây XII: Lưỡi không teo, không lệch, không rung giật cơ

 Khám vận động

- Quan sát: Không ghi nhận teo cơ, rung giật cơ

và các vận động bất thường khác

- Trương lực cơ tứ chi (độ co duỗi, độ ve vẩy, độ chắc) bình thường

 Khám sức cơ: Tay trái: 5/5 Tay phải: 5/5

Chân trái: 5/5 Chân phải: 5/5

 Khám cảm giác: Cảm giác nông, cảm giác sâu bình

thường

 Khám phản xạ:

- Phản xạ gân gối, gân gót, gân cơ nhị đầu, tam đầu 2 bên bình thường

- Phản xạ tháp: Babinski (-)

 Dấu màng não:

- Cổ mềm

- Kernig (-), Brudzinski (-)

 Cột sống:

- Không đau vùng thắt lưng

- Không cong vẹo biến dạng

b Tuần hoàn

₋ Mỏm tim đập ở khoảng liên sườn V đường trung đòn (T)

₋ Mạch quay bắt đều, rõ 2 bên

₋ Nhịp tim đều rõ 80 lần/phút, chưa nghe tiếng tim bệnh lý

c Hô hấp

₋ Lồng ngực cân đối, không biến dạng, di động đều theo nhịp thở

₋ Khoảng liên sườn không giãn rộng, không co kéo cơ

hô hấp phụ

₋ Rung thanh đều hai phế trường

₋ Gõ trong hai phổi

₋ Rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rales

d Thận tiết niệu

₋ Không tiểu buốt tiểu rát, nước tiểu vàng đậm

₋ Cầu bàng quang (-). 

₋ Ấn điểm niệu quản trên, giữa không đau. 

₋ Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

e Thần kinh – cơ xương khớp

₋ Bệnh tỉnh, không đau đầu, không chóng mặt

₋ Chưa phát hiện dấu thần kinh khu trú

₋ Các khớp cử động trong giới hạn bình thường

f Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường

V Cận lâm sàng (trước mổ)

1 Công thức máu

Chỉ số Kết quả Đơn vị Giá trị bìnhthường

HGB 144 g/L 120 - 170

2 Chức năng đông máu

Thrombolastin 1 phần hoạt hóa

Định lượng Fibrinogen

3 Sinh hóa máu

Natri ion 131.7 135 – 145 mmol/L

4 CT – Scan sọ (trước mổ)

- Tụ máu dưới màng cứng bán cầu não phải bán cấp bề dày

# 18mm

- Ít máu tụ dưới màng cứng vùng thái dương trái

- Mờ các rãnh não bán cầu phải

- Tụ máu dọc liềm não, lều tiểu não

- Hệ thống não thất bị chèn ép

- Cấu trúc đường giữa lệch trái # 9mm

- Không thấy tổn thương xương sọ

5 CT– Scan sọ (sau mổ)

₋ Tụ máu – khí dưới màng cứng bán cầu phải

₋ Hệ thống não thất trong giới hạn bình thường

₋ Cấu trúc đường giữa cân đối

VI Tóm tắt – Biện luận – Chẩn đoán

1 Tóm tắt

Bệnh nhân nam 54 tuổi vào viện vì đau đau đầu, bôn ói Qua khai thác bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, em rút ra được các hội chứng và dấu chứng sau:

 Hội chứng và dấu chứng tiền phẫu

Dấu chứng tăng áp lực nội sọ:

- Đau cả đầu, đau nhiều hơn ở đỉnh đầu phải, đau lâm râm, kèm chóng mặt khi thay đổi tư thế

- Buồn nôn, không nôn Dấu chứng khối choán chổ nội sọ:

CT – scan sọ (trước mổ):

- Tụ máu dưới màng cứng bán cầu não phải bán cấp

bề dày # 18mm

- Ít máu tụ dưới màng cứng vùng thái dương trái

- Mờ các rãnh não bán cầu phải

- Tụ máu dọc liềm não, lều tiểu não

- Hệ thống não thất bị chèn ép

- Cấu trúc đường giữa lệch trái # 9mm

 Hội chứng và dấu chứng hậu phẫu

- Không đau đầu, không chóng mặt

- Đau vết mổ

- Không yếu liệt

- Vết mổ vùng đỉnh phải d#3cm, dịch máu thấm băng ít, dẫn lưu đầu ra ít máu đỏ loãng

Chẩn đoán sơ bộ :

₋ Bệnh chính: HP lấy máu tụ dưới màng cứng bán cầu não phải giờ thứ 6

₋ Bệnh kèm: Tăng huyết áp / dị ứng DICLOFENAC + ALXAN

₋ Biến chứng: Chưa

2 Biện luận

a Bệnh chính

Chẩn đoán tiền phẫu:

Bệnh chính: Tụ máu dưới màng cứng mạn tính bán cầu não P

Bệnh kèm: Tăng huyết áp/ Dị ứng DICLOFENAC + ALAXAN

Biến chứng: Tăng áp lực nội sọ

Bệnh chính: Tụ máu dưới màng cứng mạn tính bán cầu

não phải:

Bệnh nhân nam, 54 tuổi vào viện vì đau đầu kèm nôn ói nhiều, không có tiền sử chấn thương trước đó, CT có tụ máu dưới màng cứng mạn tính bán cầu não phải bề dày#18mm, kèm đẩy lệch đẩy lệch đường giữa #9mm nên chẩn đoán tụ máu dưới màng cứng mạn tính bán cầu não hai bên đã rõ

Bệnh kèm: Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp cách đây 5

năm đang đều trị với thuốc (không rõ loại), khám lâm sàng ghi nhận huyết áp 150/90mmHg Nên chẩn đoán tăng huyết áp trên bệnh nhân này đã rõ

Biến chứng: Tăng áp lực nội sọ

Lâm sàng bệnh nhân có dấu chứng tăng áp lực nội sọ, đau đầu nhiều, chóng mặt khi thay đổi tư thế, buồn nôn, CT có

tụ máu dưới màng cứng mạn tính bán cầu não phải, đường giữa di lệch nên chẩn đoán tăng áp lực nội sọ ở bệnh nhân

Chẩn đoán hậu phẫu:

Bệnh chính: Hậu phẫu tụ máu dưới màng cứng mạn

tính bán cầu não phải giờ thứ 6 Bệnh kèm: Tăng huyết áp/ dị ứng DICLOFENAC

+ ALAXAN Biến chứng: Tăng áp lực nội sọ

Bệnh chính: Hậu phẫu tụ máu dưới màng cứng mạn tính

bán cầu phải giờ thứ 6

Lâm sàng lúc nhập viện tri giác, huyết động bệnh nhân ổn, Glasgow 15 điểm, chưa phát hiện yếu liệt, chức năng vận động và cảm giác bình thường, tuy nhiên trên CT có tụ máu dưới màng cứng mạn tính bán cầu não phải bề dày 18mm, đẩy lệch đường giữa #9mm nên chỉ định phẫu thuật lấy máu tụ dưới màng cứng mạn tính trên bệnh nhân

là hợp lý Hiện tại giờ thứ 6 sau phẫu thuật, vết mổ vùng đỉnh phải dịch máu thấm băng ít, dẫn lưu đầu ra ít máu đỏ loãng, bệnh nhân đau râm ran vết mổ

Biến chứng

Hiện tại HP giờ thứ 6 vết mổ khô, không sưng đỏ, không chảy máu chảy dịch bất thường Bệnh nhân không sốt, sinh hiệu ổn nên loại trừ nhiễm trùng vết mổ trên bệnh nhân này Đồng thời khám các dấu màng não âm tính (dấu cứng cổ, dấu kernig) nên cũng loại trừ viêm màng não sau phẫu thuật trên bệnh nhân

Hiện tại lâm sàng bệnh nhân có triệu chứng đau giảm, đã vận động và đi lại nhẹ nhàng Tuy nhiên vẫn cần theo dõi sát lâm sàng đau tăng dần, xuất hiện tình trạng yếu liệt, dấu thần kinh khu trú, các rối loạn tâm thần vận động và

em đề nghị chụp lại CT- scan để đánh giá lại tình trạng

cũng như dự phòng các biến chứng có thể xảy ra trên bệnh nhân

3 Chẩn đoán xác định:

- Bệnh chính: HP lấy máu tụ dưới màng cứng mạn tính bán cầu não phải giờ thứ 6

- Bệnh kèm: Tăng huyết áp/ Dị ứng DICLOFENAC + ALAXAN

- Biến chứng: Chưa VII Điều trị:

1 Nguyên tắc điều trị

- Theo dõi: sinh hiệu, huyết động

- Điều trị giảm đau

- Đảm bảo dinh dưỡng

- Chăm sóc vết mổ, phòng biến chứng do nằm lâu

2 Điều trị cụ thể:

- Theo dõi sát tri giác, dấu hiệu sinh tồn, dấu hiệu thần kinh khu trú

- Giảm đau: Fentanyl (0.1mg) x 01 ống tiêm TM

- Natri chlorid 0.9% (0.9%/500ml) x01 chai truyền TM XXX giọt/phút

VIII Tiên lượng

1 Tiên lượng gần: Khá

Bệnh nhân sau mổ hiện tại đau vết mổ, tuy nhiên sinh hiệu

ổn, GCS 15 điểm, vết mổ dịch máu thấm băng ít, không buồn nôn, không nôn, nên em tiên lượng khá trên bệnh nhân

2 Tiên lượng xa: Khá

Hiện tại bệnh nhân ổn tuy nhiên cần phải theo dõi, chụp lại

CT sọ não để theo dõi tổn thương bán cầu trái và các biến chứng có thể xuất hiện trên bệnh nhân

IX Dự phòng

- Nghỉ ngơi, dinh dưỡng hợp lý

- Tuân thủ điều trị

- Tập phục hồi chức năng sớm