Nghiên cứu thực trạng sức khoẻ sinh sản của phụ nữ việt nam mãn kinh và đề xuất các giải pháp can thiệp nhằm nâng cao chất lượng sống của phụ nữ ở lứa tuổi này

Ở Việt Nam, khác với lứa tuổi sinh dé 15-49 tuổi và lứa tuổi vị thành niên, có thể nói "Sức khoẻ sinh sản của phụ nữ mãn kinh" còn là một khoảng trống trong y văn mặc dù phụ nữ tuổi 50

BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI ĐỘC LẬP

CẤP NHÀ NƯỚC

NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG SỨC KHOẺ SINH SẲN CỦA PHỤ NỮ VIỆT NAM MÃN KINH VÀ ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP

CAN THIỆP NHẰM NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG SỐNG

CỦA PHỤ NỮ LỨA TUỔI NÀY

CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI: GS.TS PHAM THỊ MINH ĐỨC

CƠ QUAN CHỦ TRÌ: TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Hà Nội - 2004

4“

420%

CƠ QUAN QUẦN LÝ ĐỀ TÀI : BỘ KHOA HỌC-CÔNG NGHỆ

CƠ QUAN CHỦ TRÌ ĐỀ TÀI : TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

CƠ QUAN PHỐI HỢP NGHIÊN CỨU: TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y THÁI BÌNH

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HUẾ KHOA Y- ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN KHOA SINH - ĐẠI HỌC SƯ PHẠM QUY NHƠN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y CẨN THƠ

Thời gian thực hiện : 7/2000-7/2003

Kinh phí được phê duyệt: 1.200.000.000 đồng

Kinh phí được cấp thực tế : 1.200.000.000 đồng

1 GS.TS Phạm Thị Minh Đức Chủ nhiệm

2 GS.TS Nguyễn Khác Liêu Phó chủ nhiệm

3 GS.TS Đào Ngọc Phong Uỷ viên

4 PGS.TS Nguyễn Gia Khánh Uỷ viên

BAN THƯ KÝ

4 CN Nguyễn Thị Quỳnh Mai Uỷ viên

5 CN Lê Thị Tuyết Kế toán đề tài

Đề mục I Nghiên cứu thực trạng sức khoẻ sinh sản của phụ nữ mãn kinh

ở thành phố Hà Nội, và đánh giá kết quả bước đầu việc áp dụng một số giải pháp can thiệp tại cộng đồng

ở tỉnh Thái Bình, mô tả các yếu tố nguy cơ và các vấn dé cần quan tam

trong chăm sóc sức khoẻ sinh sản

Chủ nhiệm đề mục : PGS.TS Trần Văn Quế

Phó chủ nhiệm đề mục : TS Nguyễn Văn Lơn

Cơ quan thực hiện : Trường Đại học Y Thái Bình

TS Trần Minh Hậu TS Nguyễn Thị Thanh Mai

BS Đào Trọng Bích BS Phạm Công Chang

BSCKI Lê Thị Hiệp Th§ Nguyễn Duy Cường

ThS Lê Thị Tram ThS Nguyễn Thuý Dung

BSCKI Nguyễn Thu Hà ThS Trần Hải Yến

ThS Pham Thao Huong BS Ta Xuan Hoi

BS Ta Bich Loan BS Dang Bich Thuy

BSCKI Nguyén Van Nham BS Lam Đức Cương

BS Nguyễn Thị Hiên

Đề mục 3 Nghiên cứu thực trạng sức khoẻ sinh sản của phụ nữ mãn kinh

ở Thái Nguyên, mô tả các yếu tố nguy cơ và các vấn đề cần quan tâm trong chăm sóc sức khoẻ sinh sản

Phó chủ nhiệm đề mục: BSCKTT Trần Liên Hương

BSCKIL Lé Thi Tinh

Thu ky dé muc

Co quan thuc hién

TS Nông Thanh Sơn : Trường Đại học Y Thái Nguyên

ở Huế, mô tả các yếu tố nguy cơ và các vấn đề cần quan tâm trong cham

ThS Văn Thị Kim Huệ BS Phù Thị Hoa

TS Nguyễn Vũ Quốc Huy KTV Nguyễn Thị Kim Dung

Đề mục 5 Nghiên cứu thực trạng sức khoẻ sinh sản của phụ nữ mãn kinh

ở tỉnh Daklak, mô tả các yếu tố nguy cơ và các vấn đề cần quan tâm trong chăm sóc sức khoẻ sinh sản

Chủ nhiệm đề mục: TS Nguyễn Xuân Thao

Thư ký đề mục: ThS Thái Quang Hùng

BS Văn Hữu Tài BS Nguyễn Thu Dung

KTV Tran Thi Mai KTV Phan Thi Thanh Ting

Y sy Lé Thi Van Y sỹ Phạm Thị Hiền

ở tỉnh Bình Định, mô tả các yếu tố nguy cơ và các vấn đề cần quan tâm

trong chăm sóc sức khoẻ sinh sản

Chủ nhiệm đề mục: GVC Nguyễn Điểm

Thư ký đề mục: — GV Ngô Thị Kim Thoa

Cơ quan thực hiện: Khoa Sinh-Đại học Sư phạm Quy Nhơn

Nguyễn Ngọc Ấn Nguyễn Thị Tài

Lê Thị Thu Phương Võ Thị Liêm Phòng

Nguyễn Đức Thảo Các bác sỹ chuyên khoa của Bệnh viện Đa khoa Binh Dinh

Đề mục 7 Nghiên cứu thực trạng sức khoẻ sinh sản của phụ nữ mãn kinh

ở tỉnh Cần Thơ, mô tả các yến tố nguy cơ và các vấn đề cần quan tâm

trong chăm sóc sức khoẻ sinh sản

Chủ nhiệm đề mục: TS Phạm Hùng Lực

Cơ quan thực hiện: Trường Đại học Y Can Tho

BS Huỳnh Ngọc Thanh ThS Nguyễn Trung Kiên

nâng cao sức khoẻ sinh sản cho phụ nữ Huế

Chủ nhiệm đề mục: PGS.TS Nguyễn Văn Lình

DANH MUC CAC TU VIET TAT

Đặt vấn để c2ccc22S- 221EEE2 E22 tt 2 erree

1.2 Cơ sở sinh lý của hiện tượng mãn kinh

1.2.1 Trục vùng dưới đồi-tuyến yên-buồng trứng

1.2.2 Nguyên nhân của mãn kinh

1.2.3 Các thuyết về triệu chứng mãn kinh

1.3 Các thay đổi sinh lý và nguy cơ bệnh lý thời kỳ mãn kinh well

1.3.1 Các thay đổi hệ thống nội tiết - sinh dục - tiết niệu H

1.3.2 Các biến đổi chuyển hóa lipid và nguy cơ xơ vữa động mạch 15

1.3.3 Sự mất xương sinh lý và nguy cơ loãng xương thời kỳ mãn kinh 18

1.3.4 Các biến đổi về hình thể và dinh dưỡng

1.3.6 Một số nguy cơ bệnh lý nội khoa khác thời kỳ mãn kinh 24

1.4 Các yếu tố liên quan đến mãn kinh - 2Ó

1.4.2 Hôn nhân và gia đình ác HH HH g rp 26 1.4.3 Cc yOu t6 XB DOL 26 1.4.4 Kiến thức và thuc hanh vé man kin! 27

1.5.1 Đường dùng và liều dùng 28

1.5.2 Lợi ích của liệu pháp hormon thay thế

1.5.3 Các nguy cơ của việc dùng liệu pháp hormon thay thế

1.6 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước về tuổi mãn kinh

1.6.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới 32 1.6.2 Tình hình nghiên cứu trong nước 33

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 36 2.1 Địa điểm nghiên cứu -.- «« 36 2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu wees 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ - ve 37

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

2.3.3 Các biến số nghiên cỨu -< ~~x 39 2.3.4 Công cụ nghiên cứu và kỹ thuật thu thập thông tin -41

2.3.5 Quy trình nghiên cứu srrsecrccvree 44

2.3.6 Nghiên cứu viên -< che .45

2.3.7 Phương pháp khống chế sai SỐ 45 2.3.8 Xử lý số liệu .46 2.4 Đạo đức trong nghiên cứu ch HH1 111g 46

Chương 3 Kết quả

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu -

3.2 Thực trạng sức khoẻ sinh sản của phụ nữ mãn kinh Việt Nam 3.2.1 Tuổi mãn kinh và các yếu tố liên quan sccceecereeerer

3.2.2 Đặc điểm sinh học của phụ nữ mãn kinh S-ccsseeersxey

3.2.3 Các rối loạn thời kỳ tiền mãn kinh và mãn kinh của phụ nữ MK

3.2.4 Đặc điểm bệnh tật ở phụ nữ mãn kinh ác sscseeeerrssxer

3.2.5 Kiến thức, thái độ, thực hành và nguyện vọng ở phụ nữ mãn kinh 89

3.2.6 Mối liên quan giữa chỉ số bệnh tật và một số yếu tố khác

3.3 Để xuất giải pháp can thiệp và đánh giá kết quả can thiệp thử nghiệm : 3.3.1 Cac giai phdp can thiép da Ap dung cece see cseceseseseeeseeeeeseneeees 3.3.2 Danh gid két qua can thiép sau 12 thang ccs sseesseseseseesenereeeeee

Chương 4 Bàn luận

4.1 Chọn địa điểm và đối tượng nghiên cứu

4.1.1 Chọn địa điểm nghiên cứu

4.1.2 Chọn đối tượng nghiên cứu

4.2 Về số lượng và đặc điểm của đối tượng nghiên cứu “

4.2.1 Số lượng đối tượng ‹ cách nàn HH HH HH Hước 4.2.2 Đặc điểm nhân khẩu, văn hóa, xã hội - 2c ccccrcrersccr.re 4.3 Về thực trạng sức khoẻ sinh sản của phụ nữ mãn kinh Việt Nam “

4.3.1 Về tuổi mãn kinh trung bình và các yếu tố liên quan 4.3.2 Đặc điểm sinh học của phụ nữ mãn kinh +-cscsrcrrc-c.ee

4.3.3 Các rối loạn cơ năng trong thời kỳ tiền mãn kinh và mãn kinh

4.3.4 Về đặc điểm bệnh tật của thời kỳ tiền mãn kinh .-

4.3.5 Về kiến thức, thái độ, thực hành và nhu cầu của phụ nữ mãn kinh 145

4.3.6 Mối liên quan giữa kiến thức, thực hành, chỉ số bệnh tật với một số

đặc điểm nhân khẩu, văn hoá, xã hội và sức khoẻ sinh sản 150

4.4 Về hiệu quả bước đầu của việc áp dụng thử nghiệm các giải pháp can thiệp 152 4.4.1 Vẻ cách chọn lựa giải pháp can thiệp 152 4.4.2 Về chọn thuốc và liều dùng

4.4.3 Sự thay đổi kiến thức, thực hành của phụ nữ mãn kinh sau can thiệp 153

4.4.4 Các triệu chứng cơ năng sau 12 tháng can thiệp sees 155

4.4.5 Cơ cấu bệnh tật của phụ nữ mãn kinh sau can thiệp .156

4.4.6 Tác dụng phụ của thuốc -e.-.c-cee 158

Kết luận chì 1010 T11 T113 T1T1 1T TH Tà TT TT tr 160 Kiến nghị 2 K* HH kg HT TH Hà T117 11t KH H0 TH TT HH HH ngư 162

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mãn kinh tự nhiên là một hiện tượng sinh lý tất yếu sẽ xây ra ở phụ nữ Đây là một thời kỳ có nhiều biến động về hình thái-chức năng và tâm lý

Những biến đổi này gây cho người phụ nữ những cảm giác lo lắng, khó chịu,

mệt mỏi và là những nguy cơ gây ra một số bệnh lý trong thời kỳ này Tất cả những rối loạn này đã ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người phụ nữ

Trong 30 năm qua, rất nhiều tác giả ở nhiều nước trên thế giới đặc biệt

ở các nước châu Âu và Bác Mỹ đã tiến hành nghiên cứu nhiều khía cạnh khác

nhau thuộc lĩnh vực sức khoẻ sinh sản của phụ nữ mãn kinh Nhìn chung các công trình đều xoay quanh các chủ đề như tuổi mãn kinh, các biểu hiện về tâm

lý, hành vi ở tuổi mãn kinh, mãn kinh sớm và nguy cơ bệnh nhồi máu cơ tim, mối liên quan giữa loãng xương và thiếu estrogen, các khối u đường sinh dục, viêm nhiễm đường sinh dục ở tuổi mãn kinh, liệu pháp hormon thay thế

(541.1551.,561.1571.159]1.164].751.1781.1831.192], [1131,11161,{120]1 Đặc biệt từ sau hội nghị "Dân sế và phát triển" họp tại Cairo năm 1994, khái niệm sức

khoẻ sinh sản được đề cập một cách toàn diện hơn thì "Sức khoẻ sinh sản của

phụ nữ mãn kinh " càng là một chủ đề được nhiều nhà khoa học quan tâm hơn

Trong 10 năm gần đây, ngoài các khía cạnh đã nêu trên, các tác giả thường tập trung nghiên cứu về nhận thức, mềm tin, thái độ, hành vị của phụ nữ mãn kinh;

các yếu tố ảnh hưởng đến tuổi và triệu chứng mãn kinh; loãng xương và xơ vữa

động mạch ở phụ nữ mãn kinh; tình dục ở phụ nữ mãn kinh; ung thư vú và nội mạc

tử cung và đặc biệt rất nhiều tác giả tập trung nghiên cứu về lợi ích và nguy cơ của liệu pháp hormon thay thé [51], (52), [53], [60], [61], [62], [63], [65], [66], [70], [731], [76], [79], [81], [84], [86], [90], [100], [101], [111]

Ở Việt Nam, khác với lứa tuổi sinh dé (15-49 tuổi) và lứa tuổi vị thành

niên, có thể nói "Sức khoẻ sinh sản của phụ nữ mãn kinh" còn là một khoảng trống trong y văn mặc dù phụ nữ tuổi 50 trở lên chiếm một tỷ lệ không nhỏ là 8-

rong kinh, rong huyết tiền mãn kinh trên bệnh nhân vào điều trị tại bệnh viện Phụ Sản Trung ương [45]; tần suất loãng xương ở phụ nữ mãn kinh, tiêu chuẩn chẩn đoán và biện pháp điều trị [45], [38]; nghiên cứu về tuổi mãn kinh và một số rối

loạn ở thời kỳ mãn kinh [13], [15], [16], [31]; và gần đây nhóm Nguyễn Thị

Ngọc Phượng ở Thành phố Hồ Chí Minh cũng đã bước đầu điều trị và đánh giá

hiệu quả điều trị của liệu pháp hormon thay thế trên phụ nữ mãn kinh [30], [32]

Những công trình nghiên cứu này đã đạt được một số kết quả ban đầu, tuy

nhiên mới chỉ đề cập đến một vài khía cạnh và khư trú ở một vài địa phương do vậy

chúng ta chưa có được cái nhìn tương đối toàn diện về thực trạng sức khoẻ của phụ

nữ mãn kinh Việt Nam để từ đó có thể đề xuất được các chính sách chăm sóc sức khoẻ thích hợp Nhất là hiện nay, nhờ những tiến bộ của khoa học-kỹ thuật, nhờ

những thay đổi theo chiều hướng tốt lên về kinh tế-văn hoá-xã hội nên tuổi thọ trung

bình của người dân càng tăng lên thì quãng đời sau mãn kinh của phụ nữ ngày càng

kéo dài hơn Những phụ nữ trên 50 tuổi ở nước ta đang là lực lượng lao động quan

trọng trong gia đình cũng như trong xã hội hiện nay Do vậy, xét về cả 3 phương

điện nhân khẩu học, xã hội học và y sinh học thì chăm sóc sức khoẻ thời kỳ mãn kinh đang trở thành vấn đề cần được quan tâm trong lĩnh vực sức khoẻ cộng đồng ở nƯỚC ta

Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm giải quyết

các mục sau đây:

1.Mô tả thực trạng sức khoẻ sinh sản của phụ nữ mãn kinh Việt Nam

2.Mô tả yếu tố nguy cơ và các vấn đề cần quan tâm về sức khoẻ sinh sản

của phụ nữ mãn kinh Việt Nam

3 Đề xuất một số giải pháp can thiệp phù hợp ở cộng đồng nhằm tăng cường sức khoẻ cho phụ nữ mãn kinh

4 Đánh giá kết quả bước đầu của việc áp dụng thử nghiệm một số giải pháp can thiệp tại cộng đồng

Chương 1

TONG QUAN

1.1 Đại cương về mãn kinh

1.1.1 Khái niệm mãn kinh

Vào khoảng 40-50 tuổi ở người phụ nữ buồng trứng trở nên kém đáp

ứng với kích thích của tuyến yên, quá trình này xảy ra từ từ dẫn đến tình trạng

chức năng buồng trứng giảm, chu kỳ kinh nguyệt và sự phóng noãn dần trở nên không đều Sau vài tháng đến vài năm các chu kỳ sinh dục ngừng, người phụ nữ hết kinh, không có hiện tượng phóng noãn, nồng độ các hormon sinh

dục giảm đến mức hầu như bằng không Hiện tượng sinh lý này được gọi là mãn kinh [18], [48], [68], [115]

1.1.2 Các loại mãn kinh

- Mãn kinh tự nhiên (natural menopause) là sự chấm đứt hoàn toàn chu

kỳ kinh nguyệt do mất hoạt động nội tiết của noãn Với định nghĩa này, mãn kinh tự nhiên được thừa nhận xảy ra sau 12 tháng liên tục vô kinh mà không có nguyên nhân bệnh lý rõ ràng Nói cách khác, thời điểm bắt đầu mãn kinh chỉ được xác định bằng cách hồi cứu lại ít nhất một năm sau chu

kỳ kinh cuối (final menstrual cycle) [26], [27], [116], [117]

- Mãn kinh nhân tao (artificial menopause) là sự chấm dứt hành kinh do

phẫu thuật cắt bỏ cả 2 buồng trứng có thể kèm theo cắt tử cung hoặc mất chức

năng buồng trứng do hóa trị hoặc xa tri [116], [117]

1.1.3 Tuổi mãn kinh

Tuổi mãn kinh tự nhiên khoảng 40-50 tuổi [117] Mãn kinh trước 40 tuổi được xem là mãn kinh sớm, sau 55 tuổi được xem là mãn kinh muôn [6],

[117], [122] Theo nhan xét của WHO, so với phụ nữ ở các nước công nghiệp phát triển, phụ nữ ở các nước đang phát triển có kinh lần đầu tiên muộn hơn và ngược lại mãn kinh đến sớm hơn Tuổi mãn kinh ở các nước phát triển (Mỹ,

Hà Lan ) khoảng 51 tuổi, còn ở các nước đang phát triển (Papua New

Guinea, Philippin, Ấn Độ, Pakistan, Thái Lan và một số nước châu Phi)

khoảng cuối bốn mươi gần năm mươi tuổi [117]

Nhiều nghiên cứu tiến hành để khảo sát các yếu tố liên quan đến tuổi mãn kinh đã thu được những kết quả khác nhau Theo WHO, mãn kinh đến

sớm hơn ở những phụ nữ hút thuốc lá (yếu tố có ý nghĩa nhất) [1 17], nguyên

nhân này có thể làm cho tuổi mãn kinh sớm hơn 1,5 năm [88] Ngoài ra phụ

nữ không sinh đẻ, tình trạng kinh tế xã hội thấp kém cũng là những yếu tố thuận lợi làm mãn kinh đến sớm Một số nghiên cứu gần đây còn cho thấy

rằng những người phụ nữ có độ dài chu kỳ kinh dưới 26 ngày thì mãn kinh

sớm hơn 1,4 năm so với những người có chu kỳ kinh dài hơn [117] Một số nghiên cứu khác lại cho rằng phụ nữ thường mãn kinh ở cùng độ tuổi với mẹ của họ [6] Hơn thế các nhà khoa học còn đưa ra giả thuyết về mối liên quan giữa tuổi mãn kinh và tuổi thọ, xem tuổi mãn kinh như là một dấu hiệu sinh

hoc du bdo tudi tho [117]

1.1.4 Dich té hoc man kinh

Cùng với những tiến bộ của y học và sự phát triển kinh tế, đời sống con người cũng được kéo dài theo Tuổi thọ người phụ nữ là 6O tuổi vào năm 2000

hy vọng sẽ tăng lên 81 tuổi vào năm 2050 [118] Tuổi mãn kinh trung bình

khoảng 50 tuổi [108], [118] như vậy người phụ nữ phải sống 2-3 thập kỷ tức

một phần ba cuộc đời trong tình trạng mãn kinh

Vào năm 2000, toàn thế giới có khoảng 556 triệu phụ nữ trên 5O tuổi chiếm 18,5% tổng số phụ nữ Con số này trong 50 năm nữa tức năm 2050 sẽ

là 1,5 tỉ chiếm 34,2% tổng số phụ nữ [1 I8]

Ở nước ta dân số đang có xu hướng lão hóa thể hiện ở tuổi trung vị tăng, tuổi thọ tăng thì quãng đời sau sinh đẻ cũng được kéo dài Năm 2000 có 5,2 triệu phụ nữ trên 50 tuổi chiếm 12,8% tổng số phụ nữ; ước tính đến năm

2050 sẽ có khoảng 24 triệu người chiếm 37,2% tổng số phụ nữ [118] Đây là

lực lượng lao động quan trọng trong gia đình và xã hội ở nước ta do vậy việc

chăm sóc sức khỏe, nâng cao chất lượng cuộc sống cho họ trở thành vấn đề

cấp thiết của toàn xã hội

1.1.5 Triệu chứng mãn kinh

Sự xuất hiện của mãn kinh rất khác nhau giữa từng cá thể Giai đoạn tiền mãn kinh ghi dấu ấn khơảng 1-5 năm trước khi mãn kinh thật sự xảy ra với biểu hiện thất thường của kinh nguyệt về độ dài chu kỳ kinh và lượng máu

hành kinh Trường hợp điển hình, ở giai đoạn sớm của tiền mãn kinh, chu kỳ kinh có thể rút ngắn lại vài ngày, sau đó lại kéo dài ra Một vài chu kỳ hoàn

toàn không có kinh, trong những chu kỳ như vậy người phụ nữ thường có triệu chứng rối loạn vận mạch Những chu kỳ không phóng noãn có thể xuất hiện bất ngờ và kéo đài vài tháng Do không phóng noãn nên không có hoàng thể

hoặc có phóng noãn nhưng hoàng thể được hình thành kém, chóng tàn, chế

tiết progesteron kém [25] Sự thiếu hay mất hẳn lượng progesteron dẫn đến chỉ

có hoạt động của estrogen kéo dài làm tăng sinh niêm mạc tử cung và gây rong kinh Vào khoảng thời gian ngắn trước khi mãn kinh thật sự, những nang noãn còn sót lại sẽ thoái hoá với tí lệ cao hơn, các chu kỳ kinh trở nên thưa

đần, không đều Ở một vài phụ nữ tình trạng rối loạn kinh nguyệt không xảy

ra Sau khi loại trừ những nguyên nhân khác, người phụ nữ sẽ được chẩn đoán

là mãn kinh khi vô kinh trên 1 năm [6]

Các triệu chứng mãn kinh được gọi chung là "hội chứng mãn kinh",

trong đó các rối loạn vận mạch thường được nhắc đến với cơn bốc hỏa kèm

theo vã mồ hôi, tim đập nhanh, hồi hộp, bực bội cáu gắt, trầm cảm và đau đầu Đổ mồ hôi, kết quả của chứng rối loạn vận mạch, thường dễ xuất hiện về

đêm gây cản trở giấc ngủ bình thường dẫn đến trạng thái dễ bị kích động cũng

như làm giảm các hoạt động ban ngày [6] |

Cơn bốc hoả là triệu chứng hay gặp nhất và điển hình nhất của thời kỳ mãn kinh Biểu hiện của nó là cảm giác bừng ấm hay nóng, thường bắt đầu từ ngực lan lên cổ, đầu và mặt Cảm giác có thể kéo dài từ vài giây tới vài phút kèm theo một cơn đỏ mặt tăng dân từ phần trên ngực lên cổ và mặt Sau cơn,

người phụ nữ vã mồ hôi, đôi khi rùng mình Các cơn bốc hỗa có thể nhiều hay

ít, mạnh hay nhẹ rất khác nhau, đặc biệt chúng có khuynh hướng thường xuyên và nặng nề hơn về ban đêm [6],[1 17]

Báo cáo từ các quốc gia cho thấy tần suất triệu chứng bốc hỏa rất khác

nhau theo các tác giả Ở nước ta tần suất này là 60,5% [13] và 41,4% [30]

theo nghiên cứu của Phạm Gia Đức và Nguyễn Thị Ngọc Phượng Hơn thế,

nghiên cứu ở Mỹ còn ghi nhận triệu chứng bốc hỏa thường xây ra vào giai

đoạn tiền mãn kinh, trong khi ở Hà Lan nó lại xuất hiện nhiều trong vòng 6-12

tháng sau lần có kinh cuối cùng [117] Sinh lý bệnh học của hiện tượng bốc

hỏa còn nhiều điều chưa hiểu hết nhưng hình như nó được bắt nguồn từ vùng

hypothalamus và sự xuất hiện của nó có liên quan đến estrogen Triệu chứng này gây khó chịu cho người phụ nữ, có thể dẫn đến những tác động tiêu cực về mặt tâm lý, thể lực Dù là nguyên nhân nào, việc điều trị thay thế estrogen phối hợp với progesteron cũng làm giảm tần suất và sự trầm trọng của triệu

DỊ cảm 20%

- Thérése Lebrun va cong su [123]:

1.2 Cơ sở sinh lý của hiện tượng mãn kinh

1.2.1 Trục vùng đưới đồi - tuyến yên - buồng trứng

1.2.1.1 Hormon GnRH [17]

GnRH 1a mot peptid cé 10 acid amin dugc bai tiét ti vùng dưới đổi

GnRH có tác dụng kích thích thùy trước tuyến yên bài tiết cả FSH va

LH Điều hòa bài tiết GnRH đo ESH và LH quyết định

1.2.1.2 Hormon kích thích tuyến sinh dục: ESH và LH [L7], [48]

FSH và LH đều là glycoprotein được bài tiết từ thùy trước tuyến yên Trên buồng trứng FSH và LH có tác dụng:

- FSH: kích thích các noãn nang phát triển đặc biệt là kích thích tăng sinh lớp tế bào hạt để từ đó tạo thành lớp vỏ của nang noãn

- LH: phối hợp với FSH làm nang trứng phát triển, chín và gây hiện tượng phóng noãn; kích thích tạo hoàng thể; kích thích bài tiết estrogen và prOgesteron của hoàng thể.

progesteron Chỉ riêng thời điểm 24-48 giờ trước khi phóng noãn nồng độ estrogen trong máu rất cao (feed back dương tính) cùng với một ít progesteron

đã kích thích tuyến yên bài tiết FSH và LH, đặc biét la LH Ngoai ra, inhibin

do hoàng thể bài tiết cũng có tác dụng ức chế bài tiết FSH

1.2.1.3 Hormon estrogen [6], [14], [18], [37], [48], [63], [68], [115] Estrogen có nguồn gốc chủ yếu từ buồng trứng, chỉ một lượng rất nhỏ

do tuyến vỏ thượng thận bài tiết Khi có thai, rau thai bài tiết một lượng lớn

estrogen Ngoài ra, estrogen còn được cung cấp từ quá trình thơm hóa ở ngoại

vi như tại mô mỡ, đó là sự chuyển đổi androgen thành estrogen

| Có ba loại estrogen tu nhién chinh là B-estradiol, estron va estriol trong

đó chủ yếu là B-estradiol Cả ba loại estrogen đều là các hợp chất steroid

Tác dụng của estrogen:

- Làm xuất hiện và bảo tồn các đặc tính sinh dục nữ thứ phát

- Trên tử cung: làm tăng kích thước, khối lượng tử cung; kích thích sự

phân chia lớp nền, sự phát triển các tuyến niêm mạc, tăng tạo các mạch máu mới ở lớp chức năng; tăng co bóp tử cung

- Trên cổ tử cung: làm bài tiết dịch nhầy loãng và trong

- Trên vòi trứng: làm tăng sinh mô tuyến, các tế bào biểu mô, làm tăng hoạt động của các lông rung theo một chiều, hướng về phía tử cung

- Trên âm đạo: kích thích bài tiết dịch acid, làm thay đổi biểu mô âm đạo thành dạng tầng giúp tăng khả năng chống đỡ với các chấn thương và nhiễm khuẩn

- Trên tuyến vú: làm phát triển hệ thống ống tuyến, mô đệm, tăng lắng

- Trên xương: tăng hoạt động của các tế bào tạo xương, kích thích gắn

đầu xương vào thân xương, tăng lắng đọng muối calci-phosphat ở xương, làm

nở rộng xương chậu; ức chế các tế bào hủy xương

Điều hòa bài tiết estrogen do LH của tuyến yên quyết định là chính

1.2.1.4 Hormon progesteron [18], [48], [63], [115]

Progesteron là hợp chất steroid được bài tiết từ buồng trứng và tuyến vỏ

thượng thận Khi có thai, rau thai sản xuất một lượng lớn progesteron

Tác dụng của progesteron:

- Trên tử cung sau tác dụng của estrogen và phối hợp với estrogen: kích

thích các tuyến của niêm mạc tử cung dài ra, cuộn lại cong queo và bài tiết

glycogen; làm giảm co bóp cơ tử cung

- Trên cổ tử cung: làm các tế bào biểu mô của niêm mạc cổ tử cung bài

tiết một lớp dịch nhầy quánh và day

- Trên vòi trứng: ức chế bài tiết chất nhầy cổ tử cung và kích thích vòi trứng bài tiết dịch chứa chất dinh đưỡng để nuôi dưỡng trứng đã thụ tinh trong khi di chuyển vào buồng tử cung

- Trên tuyến vú: làm phát triển thùy tuyến, kích thích các tế bào tăng

sinh, to lên và trở nên có khả năng bài tiết

- Lầm tăng tái hấp thu ion Na”, Cl và nước ở ống lượn xa của thận

- Tác dụng lên thân nhiệt: làm tăng nhiệt độ cơ thể lên 0,3 - 0,5°C

Bài tiết progesteron chịu ảnh hưởng của hormon LH

1.2.2 Nguyên nhân của mãn kinh

Nguyên nhân của mãn kinh là sự “suy kiệt” của buồng trứng Vào thời

điểm mãn kinh, ở buồng trứng số nang trứng nguyên thuỷ còn rất ít, việc đáp

ứng của buồng trứng với sự kích thích của FSH và LH giảm đi dẫn đến lượng

estrogen giảm dần đến mức thấp nhất [18], [68], [115]

Một trong những cách giải thích cho hiện tượng suy giảm chức năng

buồng trứng ở giai đoạn mãn kinh là những nang trứng khỏe mạnh nhất, nhạy

cảm nhất với các hormon FSH, LH da duoc sử dụng vào những năm đầu thời

kỳ sinh sản Các nang noãn còn lại là những nang có sức sống kém hơn, ít

nhậy cảm với FSH, LH hơn do đó chỉ sản xuất được một lượng nhỏ estrogen

quan này và có thể dẫn đến một số bệnh lý Điều này càng được củng cố khi càng có nhiều nghiên cứu cho thấy việc sử dụng liệu pháp hormon thay thế làm giảm các triệu chứng hoặc ngăn ngừa các bệnh lý ở thời kỳ mãn kinh như triệu chứng rối loạn vận mạch, bệnh xơ vữa động mạch, bệnh loãng xương

[57], [72], 71, [11U71

Tuy nhiên thuyết này không giải thích được tại sao các triệu chứng mãn

kinh xảy ra ở một số người này mà không xảy ra ở những người khác [72] hoặc các triệu chứng về tâm thần dường như không đáp ứng với trị liệu bằng

hormon thay thế [64]

1.2.3.2 Thuyết tàm thần

Thuyết này dựa trên cơ sở cho rằng các vấn đề của đời sống người phụ nữ đến trước và các triệu chứng mãn kinh xuất hiện sau đó Triệu chứng mãn kinh

chỉ đơn thuần là kết quả của chứng rối loạn thần kinh chức năng và tất cả là do

suy nghĩ mà ra Theo Morse và Dennerstien, mãn kinh đến có thể xem như là một cơn khủng hoảng trong đời sống đối với những phụ nữ trung niên Các triệu chứng của mãn kinh xuất hiện cùng với các biến động tâm lý như sự thất vọng trong hôn nhân, khó khăn về tài chính, cha mẹ chết, vấn đề con cái Những vấn

đề này làm tăng hoặc làm trầm trọng thêm các triệu chứng mãn kinh [67], [72], [73], [83], [93]

11

1.2.3.3 Thuyết văn hóa-xã hội

Mặc dù mãn kinh có đặc điểm sinh học giống nhau nhưng các triệu chứng mãn kinh thì khác nhau giữa các nước là bởi chúng có liên quan chặt

chẽ với môi trường văn hóa [72] Nhìn chung ở những nơi có văn hóa, dân trí

cao, có lối sống năng động, trẻ trung, hiện đại như các nước phương Tây, mãn kinh được xem là một thảm họa bởi sự mất đi tuổi xuân, khả năng sinh sản,

ham muốn tình dục và vẻ đẹp bên ngoài [6] Ở những nước này, triệu chứng

bốc hỏa rất phổ biến, chiếm đến 75-RO% [85] Trong khi đó ở các xã hội có tính truyền thống, người phụ nữ mãn kinh thường được xem là những người

_ khôn ngoan, chín chắn, có khả năng đảm nhận những vai trò mới [6] Phụ nữ ở đây quan niệm mãn kinh là sự giải phóng khỏi nguy cơ sinh đẻ ngoài ý muốn, những bất lợi của việc hành kinh hàng tháng hoặc những rào can trong đời sống xã hội và tín ngưỡng Triệu chứng mãn kinh của phụ nữ những nước này

xuất hiện với tần số thấp khoảng 12% ở Nhật, 0% ở Miến Điện [85] hoặc 10%

ở Trung Quốc [70]

Tóm lại có nhiều thuyết về các triệu chứng mãn kinh, không có thuyết nào giải thích đầy đủ các thay đổi diễn ra trong thời kỳ này mà có lẽ tất cả đều

hữu ích cho việc nghiên cứu tìm hiểu về mãn kinh

1.3 Các thay đổi sinh lý và nguy cơ bệnh lý thời kỳ mãn kinh

1.3.1 Các biến đổi hệ thống nội tiết - sinh dục - tiết niệu

1.3.1.1 Sự biến đổi nồng độ estrogen trong máu

Trong thời kỳ sinh sản, buồng trứng bài tiết chủ yếu estradiol và một lượng nhỏ estron Còn lại hầu hết estron được hình thành ở mô đích từ nguồn

androgen do vỗ thượng thận và lớp áo của nang noãn bài tiết Estrogen cũng

có thể biến từ dạng này sang dạng khác như sự chuyển dạng qua lại của estradiol va estron Gan cé téc dung chuyén dang estrogen manh là estradiol

va estron thanh dang estriol yếu [18] Trước mãn kinh, 95% estradiol lưu hành

12

trong máu do buồng trứng tiết ra, phần còn lại có nguồn gốc từ sự chuyển hóa estron [6]

Hàm lượng estradiol sản xuất hàng ngày từ buồng trứng khoảng

60 - 600 pg [6] Néng độ estradiol trong huyết thanh ở nửa đầu chu kỳ kinh nguyệt là 158,74-268,73 pmol/L, ở nửa sau chu kỳ kinh nguyệt là 236,14- 325,69 pmol/L và vào giữa chu kỳ kinh nguyệt (ngày thứ 15,09 + 2,93) nồng

độ estradiol đạt giá trị cao nhất là 725,18-925,28 pmol/L {3]

Vào thời kỳ mãn kinh có sự thay đổi về estrogen, chủ yếu là hàm lượng,

nguồn gốc và các dạng estrogen lưu hành Nồng độ estradiol, estron giảm rõ

trong 12 tháng đầu tiên mãn kinh và tiếp tục giảm chậm hơn trong vai nam sau đó mặc dù có thể có sự gia tăng tạm thời ở một vài phụ nữ Hàm lượng esiradiol trong huyết thanh có thé xuống thấp dưới 15 pg/mL va ham lượng

estron con khoang 30 mg/mL Khoảng 90% phụ nữ, buồng trứng không còn tiết estradiol và estron trở thành chất estrogen tuần hoàn chính yếu Nguồn gốc estron đều từ quá trình thơm hóa androstenedion, chất này được bài tiết ra

95% từ tuyến thượng thận và 5% từ buồng trứng Sau đó sự chuyển đổi estron

ở mô ngoại vi là nguồn gốc chính của estradiol trong thời kỳ mãn kinh Tỷ lệ

estradiol/estron ở tuổi sinh sản lớn hơn 1 sẽ bị đảo ngược lại ở giai đoạn mãn

kinh [6], [27] Ngoài sự biến đổi theo tuổi, thời gian mãn kinh, cơ địa, nồng độ estrogen còn phụ thuộc vào một số yếu tố khác Đó là sự tương quan giữa hoạt

động thể lực và nồng độ estron Ở những phụ nữ có BMI cao thì nồng độ

estradiol va estron cao hơn so với những phụ nữ gầy, BMI thấp [27], {1 17]

Hệ quả tiếp theo của việc giảm nồng độ estrogen là sự tăng bài tiết FSH

và LH làm cho nồng độ hai hormon này tăng lên [6] Nông độ FSH huyết

thanh tương quan chặt chẽ với thời kỳ mãn kinh Nông độ FSH huyết thanh tăng lên trên 40 mUl/mL, là dấu hiệu cận lâm sàng đáng tin cậy nhất để xác định mãn kinh Vào giai đoạn tiền mãn kinh đã có sự thay đổi nồng độ FSH và

LH Khoảng 2-3 năm sau kỳ kinh cuối, hàm lượng ESH có thé gia tang 10-20

13

lần đạt đến 20-140 mU]/mL., nồng độ LH cũng gia tăng nhưng ít đột ngột hon,

điển hình là tăng từ 3-5 lần Cả hai gonadotropin này sẽ giảm xuống sau đó

khi tuổi càng cao và có mối liên quan ngược chiều với chỉ số BMI [6], [117]

Nồng độ androgen cũng thay đổi ở thời kỳ mãn kinh Nông độ testosteron giảm khoảng 20% và androstenedion giảm khoảng 50% Androgen

lưu hành nguồn gốc từ buồng trứng có thể tăng lên ở một vài phụ nữ mãn kinh

tự nhiên có phì đại và tăng sản mô đệm buồng trứng hoặc giảm xuống ở những người buồng trứng xơ hóa Trong khi đó, androgen vỏ thượng thận giảm tỷ lệ

nghịch với tuổi và không bị ảnh hưởng bởi tuổi mãn kinh Ở người hút thuốc

lá, nồng độ androstenedion cao hơn so với người không hút thuốc lá [117]

1.3.1.2 Các biến đổi ở hệ thống sinh dục-tiết niệu do thiếu hụt estrogen

Bước vào tuổi mãn kinh, người phụ nữ không còn kinh nguyệt, sự thiếu hụt estrogen đóng vai trò chủ yếu gây ra một loạt các biến đổi ở hệ thống nội

Tiểu són, tiểu khó, tiểu đêm có thể là kết quả của việc mất đi khả năng

co có hiệu quả của những sợi cơ vân quanh niệu ổaạo, niệu đạo teo và ngắn lại, giảm lượng collagen trong mô liên kết quanh niệu đạo [6] Taurelle [122] điều

tra ở Norton ghi nhận 57% phụ nữ 45-54 tuổi có tiểu tiện không tự chủ khi gắng sức Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Tân Sinh (Bệnh viện Bạch Mai)

cho thấy tiểu tiện không tự chủ ở phụ nữ mãn kinh là 37,3% [34]

14

Bên cạnh đó, theo Taurelle nhiễm khuẩn tiết niệu ở tuổi mãn kinh là

55% [122], còn theo Raz và CS tỷ lệ phụ nữ mãn kinh viêm bàng quang là 19% [98]

1.3.1.3 Một số bệnh phụ khoa ở thời kỳ mãn kinh

Theo Utian và Sultana [112] những vấn đề phụ khoa thông thường hay

gặp ở tuổi mãn kinh là ra máu âm đạo, các khối u phần phụ, ngứa âm hộ, sa

sinh dục và són đái

- Ra máu trong thời kỳ mãn kinh có nguyên nhân lành tính chiếm tỷ lệ

lớn như teo niêm mạc tử cung, polip niêm mạc tử cung, quá sản niêm mạc tử cung, polip cổ tử cung, u xơ dưới niêm mạc, viêm cổ tử cung, viêm teo 4m dao

[59], [69] Cac nguyên nhân ác tính ít gặp hơn như ung thư cổ tử cung, ung

thư niêm mạc tử cung, ung thư buồng trứng tuy nhiên vẫn cần được quan

tâm chú ý

- Viêm âm hộ ở người già thường xuất hiện cùng với viêm âm đạo Khi

mãn kinh do thiếu hụt estrogen làm cho âm hộ xơ teo dễ dẫn tới viêm âm hộ

với các triệu chứng ngứa rát, đau khi giao hợp, âm hộ có khi rớm máu hoặc có tổn thương loét [8]

- Viêm âm đạo và cổ tử cung là tổn thương hay gặp và xuất hiện đồng

thời Khi mãn kinh nồng độ estrogen giảm dẫn đến lượng gÌycogen ở niêm

mạc âm đạo giảm trong khi pH âm đạo tăng dần từ 4,5-5,5 lên 6,0-8,0 Môi trường kiểm tạo điều kiện thuận lợi cho tạp khuẩn phát triển dẫn đến trực

khuẩn Doderlein bị thay thế dần, phụ nữ mãn kinh dễ bị viêm cổ tử cung và

âm đạo do tạp khuẩn nhưng ít bị viêm nhiễm do trichomonas và nấm [6], [7]

[26]

- Ung thư nêm mạc tử cung gặp ở bệnh nhân có tuổi trung bình là 61,I

tuổi, 85% các trường hợp là phụ nữ mãn kinh [1 ¡] Ung thư cổ tử cung thường

dao động trong khoảng 30-59 tuổi mà đỉnh cao là nhóm 45-55 tuổi Một dạng

ung thư sinh dục khác là ung thư buồng trứng cũng hay gặp ở lứa tuổi trên 6O

15

so với các lứa tuổi khác [55], [78] Trong khi đó ung thư vú, bệnh ung thư phổ

biến nhất của phụ nữ, thường gặp ở nhóm tuổi 40-49 sau đó giảm dần [9], [20] Nếu phối hợp khám lâm sàng, tuyên truyền được cách tự khám vú và

chụp vú 2 năm 1 lần thì có thể giảm được 30% tỷ lệ tử vong [8]

- Sa sinh dục là tình trạng các cơ quan bị tụt vào trong âm đạo hay lòi ra ngoài qua lỗ âm hộ một cách thường xuyên hoặc khi gắng sức Nguyên nhân

đo các cấu trúc đáy chậu bị suy yếu mà thiếu hụt estrogen thời kỳ mãn kinh là một tác nhân quan trọng

1.3.2 Các biến đổi chuyển hóa lipid và nguy cơ xơ vữa động mạch

1.3.2.1 Các biến đổi chuyển hóa lipid

Trong thời kỳ mãn kinh có sự gia tăng nồng độ cholesterol toàn phần, LDL-cholesterol, triglycerid và giảm HDL - cholesterol trong máu Những

thay đổi này làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch và bắt đầu xảy ra khoảng hai

năm trước khi mãn kinh Ở cả hai giới, cholesterol toàn phần tăng theo tuổi;

tuy nhiên với phụ nữ trên 50 tuổi mức tăng này trở nên đột biến Các nghiên cứu cho thấy LDL tăng rất nhanh trong khi HDL giảm từ từ và loại LDL lưu

hành chủ yếu là loại nhỏ, đặc dễ gây xơ vữa động mạch hơn so với loại LDL ở phụ nữ trước mãn kinh [6], [28], [76], [90] [110], [117]

Các biến động chuyển hóa lipid trên được cho rằng có liên quan một

phần với sự suy giảm estrogen [6] Vai trò của estrogen trong điều hòa tổng hợp cholesterol là ức chế enzym hydroxy-methyl-glutaryl-coenzym A reductase ngăn cản sự tạo thành hydroxy-methyl-glutaryl-coenzym A dẫn

đến giảm tổng hợp cholesterol [41] Estrogen cũng có tác dụng chống oxy héa LDL-cholesterol [63] Nhiều nghiên cứu tiến hành trên phụ nữ mãn

kinh ghi nhận việc sử dụng liệu pháp estrogen thay thế đã làm giảm cholesterol toan phan, LDL-cholesterol, apoprotein B, lipoprotein (a) va

lam tang HDL-cholesterol, triglycerid trong huyét thanh [6], [63], [90],

[117]

16

Ngoài ra, trong thời kỳ mãn kinh còn có sự tăng rõ rệt tỷ lệ mỡ ở các

vùng trên và trung tâm của cơ thể (android fat), giảm tỷ lệ mỡ ở phần thấp của cơ thể (gynoid fat) Đây được xem là một yếu tố nguy cơ của bệnh

mạch vành Sử dụng estrogen sẽ làm đảo ngược những thay đổi này và sự tái phân bố lại mỡ sẽ giúp giảm nguy cơ bệnh mạch vành cho phụ nữ mãn

kinh [103]

1.3.2.2 Nguy cơ xơ vữa động mạch Nguy cơ mắc bệnh tim mạch tăng theo tuổi và về giới thì nữ thấp hơn nam Tỷ lệ xơ vữa động mạch trước 40 tuổi rất thấp ở phụ nữ so với nam

giới Vào độ tuổi 45-55, nguy cơ mắc bệnh của nam cao gấp 3 lần nữ, sau

tuổi 65 sự khác biệt này giảm đi Đến tuổi 75, tần suất bệnh tìm mạch ở cả hai giới xấp xi nhau Mãn kinh với sự suy giảm estrogen là thời điểm rút ngắn khoảng cách nguy cơ giữa hai giới Trong khoảng tuổi 45-64, cứ 9 phụ nữ thì có 1 người mắc bệnh tim mạch Sau tuổi 65, tỷ lệ này là 3:1 và tần suất bệnh đạt đỉnh điểm vào độ tuổi 75-79 Tử vong do bênh tím mạch trở thành nguyên nhân hàng đầu đối với phụ nữ trên toàn thế giới [6]

Nguy cơ bệnh tim mạch tăng lên nếu người phụ nữ có tiền sử bệnh

gia đình, hút thuốc lá, cao huyết áp, tiểu đường, stress Hiệp hội tìm mạch

Mỹ ước tính người không hoạt động thể lực có nguy cơ bệnh tim mạch cao

gấp hai lần người hoạt động thể lực [6] Nghiên cứu ở Framingham và một

số nghiên cứu khác cho thấy phụ nữ mãn kinh có nguy cơ mắc bệnh tim

mạch cao gấp 2 lần phụ nữ tuổi sinh sản [56], [34], [87] [114] Những

người cắt bỏ buồng trứng có nguy cơ cao hơn người bình thường [80] Phụ

nữ mãn kinh có sử dụng liệu pháp estrogen thay thế thì nguy cơ mắc bệnh

sẽ giảm xuống bằng phụ nữ trước mãn kinh [63], [117]

Ngày nay, hệ mạch được xem là một trong những mô đích quan trọng của estrogen [63] Tác dụng bảo vệ của estrogen chống lại sự thành lập và

phát triển mang xo vữa trong động mạch không chỉ bởi những ảnh hưởng có

17

lợi của estrogen lên lipid máu Hiệu quả làm giảm cholesterol toàn phần, LDL-cholesterol, tang HDL-cholesterol va ngan can oxy hóa LDL- cholesterol nay chi chiém khoang 1/3 ich loi cua estrogen 50-70% hiéu luc

bảo vệ còn lại thuộc về những cơ chế khác diễn ra đồng bộ phối hợp lẫn

nhau Đó là tác dụng chống đông máu (giảm fibrinogen và yếu té VII), lam tan cục máu đông (hoạt hóa plasminogen), ức chế kết tụ tiểu cầu; tác dụng làm tăng tái tạo tế bào nội mô nơi thành mạch bị tổn thương, ức chế sự tăng sinh và di chuyển của tế bào cơ trơn lớp trung mạc ra lớp nội mạc do vay đã ngăn cản sự thành lập mảng xơ vữa Ngoài ra, estrogen còn có tác dụng làm

giảm trương lực thành mạch gây giãn mach, cải thiện tưới máu do làm tăng tại chỗ lượng nitric oxid (NO) [6] [27], [63] [117] Những ghi nhận trên

đã lý giải sự gia tăng tỷ lệ bệnh xơ vữa động mạch ở phụ nữ mãn kinh khi

mà lượng estrogen giảm thấp

1.3.2.3 Tăng huyết áp và bệnh mạch vành

Bệnh mạch vành thường xảy ra ở người có tuổi Nghiên cứu của Bùi

Thế Kỳ trên 121 trường hợp nhồi máu cơ tim thấy tuổi thấp nhất là 40, cao

nhất là tuổi 84 và 88,7% từ 60 tuổi trở lên [Trích dẫn từ 24] Ở nữ nếu có

tăng huyết áp thì nguy cơ bệnh mạch vành tăng lên 6 lần Tỷ lệ nam/nữ mắc bệnh mạch vành là 13/1 ở nhóm tuổi 30-44 và 2/1 ở nhóm 45-52

Huyết áp động mạch tăng dần theo tuổi đặc biệt ở nữ mức tăng nhanh

và có thé dẫn đến cao hơn ở nam giới khi vào tuổi mãn kinh Nghiên cứu

của Amigoni [Trích dẫn từ 66], Schilienger[121] cho thấy nguy cơ tăng huyết áp ở phụ nữ 51-55 tuổi, 56-60 và trên 60 tuổi lần lượt là 1,4; 2; 2,7

lần cao hơn tuổi 40-50, ngoài ra cũng báo động phụ nữ có BMI cao thì nguy

_ cơ tăng huyết áp càng cao

Các bệnh suy tim, rối loạn nhịp tim, huyết áp thấp, giãn tĩnh mạch chi, viêm tắc tính mạch, hạ huyết áp khi đứng cũng là những bệnh hay gặp ở người già và chủ yếu liên quan đến sự hóa già

1.3.3 Sự mất xương sinh lý và nguy cơ loãng xương thời kỳ mãn kinh

1.3.3.1 Sự mất xương sinh ly

Lượng chất khoáng trong xương đạt 90% vào tuổi 18 và đến đỉnh ở tuổi

30 Sau khi đạt đến giá trị tối đa lúc tuổi trưởng thành, khối xương giảm dần

theo tuổi Như vậy, mất xương được xem là một hiện tượng sinh lý bình thường của cơ thể [6]

Riggs đã chia quá trình thay đổi khối lượng xương ra 3 giai đoạn

(trích dẫn theo [5], [37]):

- Giai đoạn 1: khối xương tăng dần để đạt tới giá trị tối đa

- Giai đoạn 2: giai đoạn mất xương chậm phụ thuộc vào tuổi, bắt đầu sau 40 tuổi với các xương đặc, ở các xương xốp có lẽ sớm hơn 5-10 năm

- Giai đoạn 3: giai đoạn mất Xương nhanh, chi xuất hiện ở phụ nữ mãn kinh

Rõ ràng nam giới và phụ nữ đều mất khối chất khoáng khi quá

50 tuổi, tuy nhiên phụ nữ mất xương với tốc độ nhanh hơn [28] [37] Quá trình tiêu xương xuất hiện ở tất cả phụ nữ mãn kinh là điều không tránh

khỏi trong cuộc sống và lượng estrogen thấp được xem là thủ phạm làm

tăng tốc độ mất xương ở thời kỳ này [6], [12], [37], [40], [99] Theo Pham Gia Đức, phụ nữ mãn kinh mỗi năm mất 2-3% khối lượng xương so với 1%

ở tuổi 30-40 [12] Courpron và CS (1973) sử dụng phương pháp ước lượng

sự hao hụt xương đã nhận thấy sự mất xương cho mỗi thập niên là 1% với nam, với nữ là 1,3% từ 20-50 tuổi, 4,9% từ 50-68 tuổi và 0,68% mỗi thập niên sau (trích dẫn theo [24]) Báo cáo của WHO chỉ ra rằng tốc độ mất

xương tăng cao ở phụ nữ trong 5-0 năm đầu mãn kinh, khối lượng xương

mất lên đến khoảng 15% Sau vài năm tăng tốc, lượng xương mất giảm dan

đến một mức thấp hơn [117] Mật độ xương giảm được nhận thấy rõ nhất ở

những nơi có chủ yếu là xương xốp như xương đốt sống, đầu gần của xương

đùi, đầu xa xương quay Nguyên nhân là do mất cân bằng giữa hai quá trình

19

hủy xương và tạo xương mà trong đĩ hoạt động của hủy cốt bào mạnh hơn [6], [12], [14], [27], [37], [40], {75], (991

1.3.3.2 Nguy cơ lộng xương thời kỳ mãn kinh

Tháng 10/1990, hội nghị châu Âu về lỗng xương đã thống nhất định

nghĩa lỗng xương là một bệnh được đặc trưng bởi khối lượng xương thấp

tới mức làm cho xương trở nên xốp, giịn và dé gay [5], [12], [38]

Như vậy, lỗng xương là giai đoạn cuối của tiến trình mất xương

Lỗng xương mãn kinh được xếp vào loại lỗng xương tiên phat type I, day

là đạng lỗng phần bè xương Biến chứng nặng nề nhất là gãy xương,

thường gặp gãy xep cột sống, gãy Pouteau Colles, gãy cổ xương đùi [1],

[27], [37], [40] Ước tính cĩ 75 triệu người châu Âu, Nhật, Mỹ bị lỗng xương Xấp xi khoảng 1,3 triệu ca gãy xương do lỗng xương xảy ra hàng năm ở Mỹ với phí tổn lên đến 10.000 triệu đơ la mỗi năm Lỗng xương trở thành một vấn đề sức khỏe cộng đồng lớn, làm giảm chất lượng cuộc sống đặc biệt đối với phụ nữ mãn kinh và là gánh nặng cho tồn xã hội [1 17]

Lỗng xương tiên phát phụ thuộc vào đỉnh khối xương đạt được ở

thời kỳ trưởng thành và tốc độ mất xương hàng năm Mật độ xương giảm thấp khi mất tác dụng của estrogen trên xương vào thời kỳ mãn kinh sẽ

được nhân lên nhiều lần dẫn đến lỗng xương nếu kết hợp thêm các yếu tố nguy cơ nội sinh, ngoại sinh khác Cĩ nhiều yếu tố đã được thừa nhận [5],

[6], [27] [117]:

- Tuổi: thời gian sống càng lâu, khối xương mất càng lớn, đồng thời

sự hấp thu calci cũng giảm do vậy đễ cĩ khả năng bị lỗng xương _

- Tuổi mãn kinh: những phụ nữ mãn kinh sớm, tự nhiên hay do phẫu thuật cắt bỏ buồng trứng, cĩ nguy cơ lỗng xương lớn hơn, vì sự thiếu hụt estrogen sớm Mãn kinh do phẫu thuật được xem là yếu tố nguy cơ lớn nhất

đối với lỗng xương, ở những người này tỷ lệ xương đốt sống mất trung bình hàng năm là 9% so với 5% ở phụ nữ mãn kinh tự nhiên

20

- Chủng tộc: loãng xương rất hiếm ở các nước châu Phi nhưng lạt rất

phổ biến ở châu Âu và Bắc Mỹ Tại Mỹ, phụ nữ da trắng và phụ nữ nguồn gốc châu Á có tỷ lệ loãng xương cao hơn phụ nữ da đen do phụ nữ da đen

có khối xương lớn hơn

- Yếu tố đi truyền và gia đình: trong gia đình có bà, mẹ hoặc một

người nào khác bị loãng xương thì con cháu họ cũng có nguy cơ bị loãng

Xương |

- Sự cung cấp calci và vitamin D: chế độ ăn không đủ calci, sống

thiếu ánh sáng đặc biệt trong thời kỳ tạo xương sẽ có ảnh hưởng xấu đến

việc xây dựng đỉnh khối lượng xương và làm cho đối tượng dễ bị loãng

xương Calcl có thể ngăn ngừa sự mất xương nhanh sau khi khối xương đã

đạt đến đỉnh Vitamin D cần thiết cho sự hấp thu calci

- Vóc người: những người có thể tạng bé nhỏ dễ xuất hiện loãng xương hơn những người to lớn vì họ có khối xương thấp hơn

- Tập luyện: hoạt động thể lực và tập luyện rất quan trọng đối với

việc xây dựng và duy trì khối xương, đặc biệt ở phụ nữ mãn kinh ít hoạt

động thể lực sẽ thúc đẩy sự mất xương

- Hút thuốc: những phụ nữ nghiện thuốc lá có nguy cơ bị loãng

xương cao hơn những người khác Người ta thấy hút thuốc lá có thẻ làm

giảm nồng độ estrogen trong máu và cũng có thể gây ra mãn kinh sớm hơn

- Nghiện rượu và cà phê: uống rượu nhiều, nghiện cà phê lầm tăng

nguy cơ loãng xương do chúng có tác động làm tăng thải calci qua nước

tiểu

- Sử dụng thuốc: một số thuốc khi dùng kéo dài có thể làm tăng nguy

cơ loãng xương như corticoid, một số thuốc lợi tiểu, chống đông,

tetracyclin, hormon tuyến giáp

21

1.3.3.3 Cac bénh co xuong khép khac

Thoái khớp là một bệnh do tổn thương ở sụn và hình thành gai ở bờ

khớp Thoái khớp còn bao gồm cả sự thoái hóa tại các đĩa liên đốt gọi là bệnh

thoái hóa đĩa khớp Từ tuổi 30 đã có những tổn thương ở khớp, những tổn

thương này tăng dần theo tuổi Tỷ lệ thoái khớp khoảng 8,8% dân số Thường

gặp thoái hóa khớp gối, cột sống thắt lưng và cột sống cổ với biến chứng chèn

ép vào các rễ thần kinh gây đau vùng tương ứng Nguyên nhân chủ yếu của thoái khớp là do hiện tượng lão hóa [2], [24], [119]

Ngoài thoái khớp còn gặp một số bệnh khác như viêm gân, bệnh gút

mà nguyên nhân chủ yếu cũng do sự lão hóa

1.3.4 Các biến đổi về hình thể và đinh dưỡng

Theo phân định các thời kỳ phát triển cá thể, giai đoạn mãn kinh được xếp vào thời kỳ suy thoái Sự lão hóa xảy ra trong thời kỳ này vây bọc tất cả

các cơ quan và hệ thống của cơ thể cả về hình thái lẫn chức năng [491]

So với nam giới, chiều cao ở nữ ngừng tăng sớm hơn Thời kỳ ổn định

chiều cao của phụ nữ rơi vào khoảng 25-29 tuổi, sau đó chiều cao giảm trung bình 0,49-0,52cm từng 5 năm một Phụ nữ khi đến tuổi 80-84 sẽ thấp hơn tuổi

23 là 9,38cm, mức độ giảm sút này diễn ra lớn hơn và nhanh hơn nam giới Có

những biến đổi đó là do mất đi tính đàn hồi, sự xẹp xuống của sụn đệm giữa

các đốt sống, cũng như do giảm trương lực thần kinh cơ dẫn đến bàn chân bẹt

làm giảm chiều cao tư thế đứng Sau 30 tuổi bộ xương không dài thêm, các

phủ tạng không nặng thêm, khối nạc không tăng lên mà dừng lại rồi giảm dần

Cân nặng sau 30 tuổi có liên quan đến khối mỡ dự trữ, khối mỡ này phụ thuộc

vào mức độ dinh dưỡng, chế độ lao động, điều kiện vệ sinh và phương thức

chuyển hóa Như vậy ở những nơi có điều kiện dinh dưỡng tốt như các nước phát triển cân nặng có thể tiếp tục tăng lên, trong khi ở các nước khác cân nặng có thể giảm xuống Tuy nhiên cuối cùng sự lão hóa vẫn đưa đến giảm

can nang [49], [50].

Kết quả của một số nghiên cứu về hình thái phụ nữ Việt Nam trưởng thành trong dự án “Điều tra cơ bản” được tiến hành năm 1995 được trình bày

ở bảng 1.2, 1.3

Bảng 1.2 Chiều cao, cân nặng, vòng ngực, chỉ số Pignet, BMI

của phụ nữ Liên Ninh, Hà Nội /29J

Bang 1.3 Bé day lớp mỡ dưới da (mm) của nữ công nhân

liên hiệp xí nghiệp Mộc Châu [29]

nà Gis MS | E6 | B8 E12 _M20

18-25 |3,70+1,55 | 7,97+2,12 | 8,98+2,52 | 8,28+2,57 | 19,20+2,74 | 16,79+2,40 | 26-40 | 2,85+1,34 | 6,9242,15 | 7,82+2,08 | 6,5942,30 | 18,04+2,83 15,6242,89 | 41-55 |2,54+1,60 | 6,1741,95 | 7,7422,72 | 6,2543,15 | 17,0542,94 | 14,2742,41 |

23

1.3.5 Các biến đổi về thần kinh và tâm thần

1.3.5.1 Các biến đổi về tâm lý và thân kinh

Các triệu chứng của mãn kinh như trạng thái trầm cảm, dễ kích động,

mất ham muốn về tình dục, dễ quên, kém tập trung có thể xuất hiện do các

thay đối sinh học trong cơ thể, do các điễn biến tâm lý hoặc chịu tác động của

các yếu tố văn hóa, xã hội, gia đình Một số phụ nữ mãn kinh thường cảm thấy

chán nản, bất hạnh và tìm đến bác sĩ để được giúp đỡ Trong khi đó nhiều

người với quan niệm mãn kinh là một hiện tượng tự nhiên không thể tránh khỏi hoặc do các rào cản về văn hóa nên chấp nhận và chịu đựng các triệu chứng mãn kinh chứ không tìm đến các dịch vụ chăm sóc y tế Ở những người

này áp lực về tâm lý có thể rất lớn [6]

Nhiều bằng chứng cho thấy sự suy giảm trí nhớ gần ở phụ nữ mãn kinh

có liên quan với sự thiếu hụt estrogen Thuc nghiệm trên loài vật đã ghỉ nhận đehydroepiandrosteron, chất sẽ được chuyển hóa thành estrogen, làm cải thiện đáng kể chức năng trí nhớ, hơn thế người ta còn thấy bệnh nhân Alzheimer có

nồng độ dehydroepiandrosteron thấp hơn người bình thường Gần đây, Kampen, Sherwin và nhiều nhà khoa học khác đã công bố những kết quả khả

quan khi làm các test về trí nhớ và tư duy trừu tượng cho những phụ nữ mãn kinh có dùng liệu pháp hormon thay thế so với những người không dùng liệu pháp này [6]

1.3.5.2 Nguy cơ trầm cảm

Trầm cảm được đặc trưng bởi khí sắc trầm, mất mọi quan tâm thích thú,

giảm năng lượng dẫn đến sự tăng mệt mỏi và giảm hoạt động kèm theo các triệu chứng phổ biến về rối loạn hành vi, nhận thức, sự tập trung chú ý, tình

dục, giấc ngủ và ăn uống các triệu chứng này phải kéo dài ít nhất 2 tuần [33]

[39], [57], [70], [82], [83] Trầm cảm ở phụ nữ mãn kinh cũng mang rnàu sắc chung của trầm cảm ngoài ra còn có những nét đặc biệt như những lời than

phiền về các triệu chứng mãn kinh, các triệu chứng lo âu và thường là các đạng hoang tưởng bị thiệt hại, hoang tưởng bị truy hại, hoang tưởng nghi bị bệnh, hoang tưởng ghen tuông [42]

Nguyên nhân của trầm cảm ở phụ nữ mãn kinh có thể là do sự lão hóa

của não, do các sang chấn về tâm lý như những người thân yêu trong gia đình chết, con cái hư hỏng, thay đổi địa vị xã hội do về hưu, cách ly các hoạt động

nghề nghiệp, giảm thu nhập, cuộc sống cô đơn, hiu quạnh, thiếu sự quan tâm của gia đình, bạn bè, xã hội [6], [33] Nhiều loại thuốc có thể gây ra trầm cảm

khi dùng cho phụ nữ mãn kinh như các thuốc ức chế thần kinh trung ương, thuốc chống co giật, thuốc chống lao, thuốc giảm đau, kháng viêm [47]

Ngoài các cơ chế chung của trầm cảm như sự thiếu hụt các chất truyền đạt thần kinh, ở phụ nữ mãn kinh trầm cảm còn diễn biến do cơ chế thoái hóa của

não, rối loạn trục hệ viền-dưới đồi-tuyến yên-tuyến thượng thận liên quan với

sự lão hóa và đặc biệt là do sự thiếu hụt estrogen [6], [74], [79] [124]

1.3.6 Một số nguy cơ bệnh lý nội khoa khác ở thời kỳ mãn kinh

1.3.6.1 Bệnh nội tiết

Nhìn chung ở tuổi mãn kinh bệnh về tuyến giáp không có gì đặc biệt

ngoại trừ bệnh suy giáp thường gặp ở người trên 60 tuổi Trong khi đó tỷ lệ đái tháo đường tăng gấp 10 lần sau 45 tuổi so với trước 45 tuổi và tăng gấp 3 lần

sau 55 tuổi so với 45-55 tuổi, tỷ lệ đái tháo đường đối với phụ nữ Mỹ sau 65 tuổi là 4,7% [24] [36] Estrogen nội sinh giúp cơ thể dung nap glucose, khi

mãn kinh sự dung nạp này bị giảm đi Tuy nhiên mãn kinh không làm nặng thêm bệnh đái tháo đường đã có từ trước cũng như một số nghiên cứu không

tìm được mối liên quan rõ ràng giữa sự giảm thấp nồng độ estrogen và tình trạng tăng tỷ lệ đái tháo đường [94], [105], [120]

Qh Sg

Sua Ki

25

1.3.6.2 Bệnh hô hấp

Không có bệnh hô hấp nào riêng biệt cho tuổi già nhưng sự thay đổi hình

thái phổi-lồng ngực kết hợp với việc giảm sức đề kháng và các bệnh phối hợp

có thể tạo điều kiện thuận lợi cho các bệnh viêm nhiễm tại phổi [23], [24]

Viêm phế quản là bệnh thường gặp ở người già Theo nghiên cứu của Gsell thì 3% phụ nữ trên 70 tuổi đến khám bệnh vì viêm phế quản mạn và đây

là bệnh đứng hàng thứ hai ở người già sau tăng huyết áp [Trích theo 24] Cơn hen phế quản điển hình ít gặp ở người già mà chủ yếu gặp cơn khó thở dạng

hen xuất hiện trong những đợt bội nhiễm của viêm phế quản mạn [24] Biến chứng cũng gặp do viêm phế quản mạn là giãn phế quản ảnh hưởng nhiều đến

_ chất lượng sống của người cao tuổi

Bệnh lao ở người già thường nặng, có thể mới mắc nhưng đa số là tái phát [24] Các bệnh nghề nghiệp như ung thư phổi hay gặp ở nam hơn nữ và

có thể liên quan đến nghề nghiệp, thói quen hút thuốc lá

1.3.6.3 Bệnh tiêu hoá Bệnh lý đường tiêu hóa ở người già có hai đặc điểm là ung thư các loại và

giảm tiết dịch, giảm vận động với tỷ lệ bệnh khá cao [23], [42], [43], [44]

Ủng thư dạ dày là bệnh lý ác tính hay gặp ở người cao tuổi, triệu chứng kín đáo thường được chẩn đoán muộn Loét dạ dày-tá tràng cũng là bệnh phổ

biến với khoảng 1/3 loét dạ dày (quá nữa là loét bờ cong nhỏ) và 1/10 loét tá tràng bắt đầu sau 60 tuổi [24]

Viêm đạt tràng mạn chủ yếu là do chế độ ăn, dùng thuốc không hợp lý và

là dạng viêm đại tràng chức năng Rối loạn về phân hay gặp ở phụ nữ là táo

bón Tuy nhiên cũng cần lưu ý các triệu chứng rối loạn chức năng đại tràng cũng có thể là biểu hiện sớm của ung thư đại tràng [24]