Bệnh án tai biến mạch máu não thể nhồi máu giai đoạn cấp vùng cấp máu động mạch não giữa phải nguyên nhân do xơ vữa mạch máu lớn

CT SCAN SỌ NÃO 10h ngày 19/11/2019Hình ảnh giảm tỷ trọng vùng cấp máu mạch não giữa và não trước phải Đè xẹp nhẹ sừng trán não thất cùng bên, chưa di lệch đường giữa Không có hình ảnh

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH

5 Địa chỉ:

6 Ngày vào viện: 18h45p ngày18/11/2019

II Bệnh sử:

2 Quá trình bệnh lý:

Lúc 17h00 ngày 18/11,bệnh nhân đang ngồi ăn đột ngột yếu

½ người bên trái kèm méo miệng, nói khó, nằm nghỉ không

đỡ người nhà lo lắng nên đưa vào viện.

Tình trạng lúc nhập viện

- Bệnh tỉnh, Glasgow 15đ

- Quay mắt đầu sang phải

-Méo miệng, nhân trung lệch

về bên phải, nếp nhăn mũi má

bên trái mờ

-Nếp nhăn trán 2 bên đều

nhau

- Yếu ½ người trái

- Trương lực cơ giảm

► 5 Upper limb (L):

► 6 Lower limb (L):

1 1

trôi rơi trước khi hết 10 giây, không chạm giường trôi rơi trước khi hết 5 giây, không chạm giường

giao tiếp được hơi khó mất chú ý bản thân

► 10 Dysarthria:1

► 11 Neglect:

1

• => 12 điểm

CLS lúc nhập viện

19h35p 18/11:

□Ct scan sọ não

Giảm tỷ trọng vùng trung tâm bán bầu dục

trái Không có hình ảnh xuất huyết não

Nhập viện 18h45’

50ph

, không xuất huyết mới

- Tiền sử: + Nhồi máu não cách 5 năm không để lại

di chứng

+ Tăng huyết áp

Chẩn đoán ban đầu: Nhồi máu não bán cầu phải giờ thứ 2, Tăng

huyết áp, Nhồi máu não cũ

Bệnh có chỉ định rtPA IV

Actilyse 50mg/50ml: Bolus: 5 BTĐ: 45 ml/h

Theo dõi mạch, huyết áp, ý thức theo phác đồ TSH

Đề nghị: chụp MRI sọ não khảo sát mạch máu não, nếu có tắc mạch máu lớn 🡪 xem xét can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ

1h45ph

CT scan 19h35’

rtPA

20h00’

25ph 50ph

CT scan 19h35’

rtPA

20h00’ MRI20h20’

□Tắc cấp động mạch não giữa phải

Dùng ống hút huyết khối 2 lần lấy huyết khối bằng

solitaire 2 lần ra nhiều mảnh huyết khối Tái thông TICI 2a

□Tắc mạn MCA trái có tuần hoàn bàng hệ tốt

□Xơ vữa hẹp nhiều vị trí tuần hoàn sau

Khởi phát

17h00’ Nhập viện 18h45’

1h45ph

CT scan 19h35’ rtPA

20h00’

MRI 20h20’ DSA 21h50’

Kết thúc thủ thuật 24h00’

50ph

25ph 20ph 1h30ph 2h10ph

Chuyển

khoa ĐQ

►Onset to groin puncture: 5h

Door to groin puncture: 2h10ph

và não trước phải

Đè xẹp nhẹ sừng trán não thất cùng bên, chưa di lệch đường giữa

Không có hình ảnh xuất huyết não

□chụp Ct scan sọ não không thuốc

Bảng theo dõi huyết áp

THANG ĐIỂM NIHSS

2 = lệch mắt/liệt vận nhãn hoàn toàn, mắt búp bê không khắc phục

0 = không mất thị trường

1 = bán manh 1 phần, góc manh hoặc

2 = bán manh hoàn toàn

5 Vận động 2 = gắng sức nhưng không thể nâng tay

tay hoặc rơi tay chạm giường Trái: 1 Trái: 3

a Tay trái 3 = có vận động nhưng không gắng sức, Phải: 0 Phải: 0

b Tay phải rơi ngay xuống giường

4 = hoàn toàn không có vận động hoặc BN hôn mê

UN = cụt chi, cứng khớp, ghi rõ:

6 Vận động chân

a Chân trái

b Chân phải

0 = giữ chân 30o đủ 5 giây không trôi rơi

1 = trôi rơi trước khi hết 5 giây, không chạm giường

2 = có gắng sức chống trọng lực nhưng rơi chạm giường trước 5 giây

3 = có vận động nhưng không gắng sức, rơi ngay xuống giường

4 = hoàn toàn không có vận động hoặc BN hôn mê

UN = cụt chi, cứng khớp, ghi rõ:

Trái: 1 Phải: 0 Phải: 0Trái: 3

2 = mất ngôn ngữ nặng, giao tiếp rất hạn chế

3 = câm lặng, mất ngôn ngữ toàn bộ, không nói/không hiểu lời, mê

10 Rối loạn khớp âm

2 = mất chứ ý nửa thân nặng hoặc ở

>1 thể thức Không nhận biết bàn tay mình hoặc chỉ hướng về không gian 1 bên hoặc mê

TỔNG ĐIỂM (tối đa 42

Trước can thiệp: tắc động mạch não giữa phải

Sau can thiệp: tái thông mạch máu

tắc động mạch não giữa trái

Tuần hoàn bàng hệ

TUẦN HOÀN BÀNG HỆ

IV Thăm khám hiện tại:

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại

biên không sờ thấy

Mạch: 95 l/phút Huyết áp: 150/90 mmHg Nhiệt độ: 37 độC

Tần số thở: 20 l/phút Cân nặng: 75 kg Chiều cao: 1,68 m

BMI= 26.57 Kg/m2

2 Cơ quan:

a/ Thần kinh:

Ý thức: Glasgow: E3V4M6= 13đ

Vận động:

Yếu ½ người bên trái.

Cơ lực: bệnh nhân không hợp tác

Trương lực cơ: bên trái giảm.

Độ chắc: bên phải chắc hơn bên trái.

Độ ve vẩy: bên trái tăng.

Độ gấp duỗi: bên trái giảm.

Cảm giác: giảm cảm giác đau, còn cảm giác sờ chạm

Phản xạ:

Phản xạ gân xương cơ nhị đầu, tam đầu, tứ đầu đùi bên trái giảm Banbinski (-) 2 bên

Rối loạn cơ tròn:

Bệnh nhân đại tiểu tiện không tự chủ

Khám dây thần kinh sọ não:

Dây II (thị giác): không đánh giá được

Dây III (vận nhãn chung ), IV (ròng rọc: nhìn chéo xuống dưới), VI (vận nhãn ngoài: đưa mắt nhìn ra ngoài)

- Không sụp mi, - Đồng tử kích thước 3 mm, có phản xạ ánh

sáng Dây VII: Mờ nếp mũi má trái, nếp nhăn trán 2 bên đều

nhau Dây IX, X, XI, XII: chưa phát hiện bất thường

b/ Tim mạch :

Mỏm tim đập khoảng gian sườn V trên đường trung đòn trái Mạch quay đều trùng với nhịp tim

Tim đều rõ, T1 T2 nghe rõ

Chưa nghe tiếng tim bệnh lí

Không có tiếng thổi động

mạch cảnh

c/ Hô hấp

Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở

Tần số thở 20 lần/phút

Rì rào phế nang nghe rõ

Chưa nghe rales

d/ Tiêu hóa :

Ăn uống phải nuôi qua sonde, không nôn.

Đại tiện phân vàng, không tự chủ

0.1 RBC

4.55 HGB

14.8 HCT

33.7

PLT 298

Chỉ số Kết quả Bình thường Đơn vị

CT SCAN SỌ NÃO 10h ngày 19/11/2019

Hình ảnh giảm tỷ trọng vùng cấp máu mạch não giữa và não trước phải

Đè xẹp nhẹ sừng trán não thất cùng bên, chưa di lệch đường giữa Không có hình ảnh xuất huyết não

Kích thước ổ nhồi máu không thay đổi so với ct scan 10h 19/11

Đè xẹp rõ sừng trán não thất cùng bên

CT SCAN SỌ NÃO 16h ngày 19/11/2019

5.MRI SỌ NÃO 20h20p ngày 18/11/2019

Chuỗi xung DWI: tăng tín hiệu

vùng cấp máu động mạch

não giữa nhánh M2 dưới

phải

MRI SỌ NÃO

Chuỗi xung dADC: giảm tín hiệu vùng cấp máu động mạch M2 phải tương ứng vùng tăng tín hiệu trên DWI

MRI SỌ NÃO

Chuỗi xung FLAIR: chưa thấy tăng tín hiệu vùng tương ứng với chuỗi xung DWI

Chuỗi xung T2* chưa thấy bất thường

Chuỗi xung TOF 3d : mất tín hiệu dòng chảy M1 MCA phải, ICA trái

VI TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN:

1 Tóm tắt: Bệnh nhân nam 68 tuổi, vào viện vì yếu ½ người trái, tiền sử tăng huyết áp 5 năm điều trị thường xuyên, nhồi máu não cách đây 5 năm Qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng em rút ra các hội chứng và dấu chứng sau:

a/ Hội chứng liệt ½ người trái

- yếu ½ người trái

- Trương lực cơ bên trái giảm.

- Phản xạ gân xương bên trái giảm.

- Quay mắt đầu về bên phải

- Bán manh đồng danh trái

b/ Hội chứng liệt mặt trung ương trái

- Méo miệng, nhân trung lệch về bên phải, nếp nhăn mũi má bên trái mờ.

- Nếp nhăn trán 2 bên đều nhau.

c/ Hội chứng tăng huyết áp

- Tiền sử tăng huyết áp 5 năm điều trị thường xuyên

- Huyết áp lúc vào viện: 160/90 mmHg

Đè xẹp nhẹ sừng trán não thất cùng bên, chưa di lệch đường giữa

Không có hình ảnh xuất huyết não

□ MRI sọ não:

- Chuỗi xung DWI: tăng tín hiệu vùng cấp máu động mạch M2 phải

- Chuỗi xung TOF 3d : tắc nhánh M1 phải

□ Can thiệp mạch: tái thông động mạch não giữa phải

Chẩn đoán sơ bộ: TBMMN thể nhồi máu bán cầu phải giờ thứ 2/ Tăng huyết áp/

Rối loạn lipid máu

Chẩn đoán sơ bộ: TBMMN thể nhồi máu bán

cầu phải giờ thứ 2/ Tăng huyết áp/ Rối loạn lipid máu

2 BIỆN LUẬN

❖ Về chẩn đoán xác định TBMMN:

Định nghĩa: “TBMMN là các thiếu sót thần kinh với các triệu

chứng khu trú hơn là lan tỏa, xảy ra đột ngột, do mạch

máu não bị vỡ hoặc tắc mà không do chấn thương sọ

não.”

Bệnh nhân nam, 68 tuổi vào viện vì đột ngột yếu ½ người trái giờ thứ 2; thăm khám có: hội chứng liệt ½ người trái, liệt mặt trung ương trái, không có chấn thương trước đó Nên em chẩn đoán TBMMN trên bệnh nhân.

❖ Chẩn đoán thể TBMMN:

Trên lâm sàng, bệnh nhân không đau đầu, không nôn, không sốt, tình trạng tri giác giảm từ từ, nên trên lâm sàng nghĩ nhiều tới nhồi máu não hơn là xuất huyết Đồng thời hình ảnh CT không có hình ảnh xuất huyết não nên chẩn đoán xác định là nhồi máu não (chẩn đoán NMN ko cần MRI)

❖ Chẩn đoán giai đoạn: Bệnh nhân vào viện giờ thứ

1,5 của bệnh nên em xếp vào giai đoạn cấp.

❖ Chẩn đoán định khu nhồi máu não:

Trên lâm sàng, bệnh nhân có liệt hoàn toàn tay- chân-

mặt bên trái, nên cần phân biệt một là tổn thương vùng vỏ não diện rộng hoặc một tổn thương dưới vỏ (có thể nằm trong vùng từ bao trong đến vùng thân não).

Trên bệnh nhân này, có các dấu tổn thương vỏ não là bán manh đồng danh bên trái, quay mắt đầu về bên phải, thờ

ơ nửa người trái, nên chẩn đoán định khu tổn thương

nhồi máu não diện rộng vùng vỏ não thuộc vùng cấp máu của động mạch não giữa.

Hình ảnh học trên MRI, DSA và CT-scan sau đó xác định chẩn đoán định khu trên lâm sàng là hoàn toàn đúng.

❖ Chẩn đoán nguyên nhân: Theo phân loại TOAST (Trial of ORG

10172 in Acute Stroke Treatment năm 1993) nguyên nhân

được chia thành 5 nhóm:

- Do tổn thương xơ vữa mạch máu lớn của não

- Bệnh tim gây huyết khối

- Tổn thương động mạch nhỏ (nhồi máu ổ khuyết)

- Nguyên nhân hiếm (dị dạng mạch máu)

- Nguyên nhân chưa xác định

(TOAST, Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment.)

Về nguyên nhân do xơ vữa mạch máu lớn: Bệnh nhân có

nhiều yếu tố nguy cơ của bệnh lý xơ vữa mạch máu như lớn tuổi, tăng huyết áp, hút thuốc lá, rối loạn lipid máu Trên

hình ảnh học thấy tắc hẹp mạn tính động mạch não trước 2 bên, xơ vữa động mạch của hệ tuần hoàn sau.

Ngoài ra đánh giá yếu tố nguy cơ trên lâm sàng cũng như

tiền sử bệnh nhân hiện tại chưa phát hiện bất thường nào liên quan đến các yếu tố nguy cơ cao hay trung bình từ tim (bảng dưới) cho nên em chẩn đoán nguyên nhân là xơ vữa mạch máu lớn.

(TOAST, Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment.)

❖ Chẩn đoán biến chứng nhồi máu não:

Biến chứng phù não có thể xuất hiện trong 1 - 5 ngày sau nhồi máu não.

Trên lâm sàng, bệnh nhân tiếp xúc chậm hơn GLS 15 =>13đ, CT-Scan ngày 19/11 có hình ảnh nhồi máu não vùng động mạch não giữa diện rộng đè xẹp não thất nên em đề nghị chụp lại

CT-scan sọ não để đánh giá.

Xuất huyết não chuyển dạng có thể gặp sau nhồi máu do tổn thương hàng rào máu não tại ổ nhồi máu Hiện tại, tri giác bệnh nhân giảm so với lúc vào viện, tuy nhiên trên Ct scan không

có hình ảnh xuất huyết não nên đề nghị theo dõi tri giác, sinh hiệu trên bệnh nhân.

• Kiểm soát huyết áp

Nhồi máu não ở bệnh nhân là giai đoạn cấp và đang dùng thuốc tiêu sợi huyết nên việc kiểm soát HA chỉ được đặt ra khi huyết áp tâm thu > 180mmHg và huyết áp tâm trương > 110mmHg ( theo khuyến cáo AHA 2018) Huyết áp lúc vào viện của bệnh nhân là 160/90mmHg nên ở bệnh phòng không điều trị là hợp lí

Việc thực hiện hạ huyết áp trên bệnh nhân để đạt huyết áp mục tiêu <140/90 cần tiến hành trong thời gian 7-14 ngày sau khi khởi phát đột quỵ và bệnh nhân ổn định

❖ Về rối loạn lipid trên bệnh nhân đã rõ với hội chứng

tăng lipid máu Điều trị trên bệnh nhân : Liệu pháp

statin được khuyến cáo giảm nguy cơ đột quỵ và biến

cố tim mạch được cho là có nguồn gốc từ xơ vữa động mạch ở những bệnh nhân bị đột quỵ và có LDL- C >=

100 mg/dl.

Mục tiêu : LDL- C giảm >= 50%

Về điều trị TBMMN

a/ Tiêu sợi huyết

Chỉ định của tiêu sợi huyết:

❖Thời gian khởi phát trong 3 giờ:

Tuổi: ≥18, khuyến cáo tương đương ở nhóm bệnh nhân <80 và >80 tuổi

Đối với đột quỵ nặng, tiêu sợi huyết có thể tăng nguy cơ chuyển

dạng xuất huyết não nhưng lợi ích lâm sàng vẫn được chứng minh trên bệnh nhân đột quỵ nặng (I-A)

Đối với đột quỵ nhẹ nhưng tàn tật, có chỉ định tiêu sợi huyết vì lợi ích được chứng minh trên những bệnh nhân này (I – B-R)

❖Thời gian khởi phát từ 3-4.5 giờ:

Tuổi≤80, Không có tiền sử phối hợp đái tháo đường và đột quỵ,

NIHSS≤25, không dùng thuốc kháng đông đường uống và không có bằng chứng hình ảnh về tổn thương do thiếu máu cục bộ ≥1/3

vùng do động mạch não giữa cấp máu (I – BR)

Chỉ định của tiêu sợi huyết:

❖Bệnh nhân có thể hạ HA an toàn (xuống <185/110 mmHg) với các thuốc chống tăng huyết áp, huyết áp ổn định trước khi bắt đầu điều trị tiêu sợi huyết (I- B-NR)

❖Glucose máu ban đầu > 50mg/dL (I-A)

❖Bệnh nhân dùng chống ngưng tập tiểu cầu trước khi đột quỵ có cơ sở bằng chứng cho thấy dùng tiêu sợi huyết đem lại lợi ích lớn hơn khả năng làm tăng nguy cơ của xuất huyết não có triệu chứng (sICH)

❖Bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối đang chạy thận nhân tạo và

aPTT bình thường

Chống chỉ định:

Thời gian khởi phát các triệu chứng đột quỵ > 3-4.5 giờ hoặc không chắc chắn về thời gian

NIHSS 0-5

Không chụp CT sọ hoặc có bằng chứng xuất huyết não trên CT

Tiền sử nhồi máu não, chấn hư sọ não nặng, phẫu thuật nội sọ/cột sống trong vòng 3 tháng

Tiền sử xuất huyết nội sọ

Bệnh nhân có triệu chứng và dấu hiệu phù hợp với xuất huyết dưới nhện

Ung thư đường tiêu hóa hoặc xuất huyết tiêu hóa trong vòng 21 ngày

Tiểu cầu <100.000/mm3, INR > 1.7, aPTT > 40 giây hoặc PT > 15 giây

(Ở những bệnh nhân không có tiền sử giảm tiểu cầu, điều trị IV Alteplase

có thể bắt đầu trước khi có xét nghiệm số lượng

tiểu cầu nhưng nên ngưng ngay khi có tiểu cầu < 100.00/mm3 Bệnh

nhân không sử dụng thuốc kháng đông đường uống

hoặc heparin gần đây có thể điều trị trước khi có xét nghiệm đông máu nhưng nên ngưng khi có INR > 1.7 hoặc PT bất thường)

Dùng đồng thời với thuốc chống ngưng tập tiểu cầu ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa

Bệnh nhân có triệu chứng phù hợp với viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn

Bệnh nhân đã biết hoặc nghi ngờ có bóc tách cung động mạch chủ

U não ngoài trục

Bệnh nhân 68 tuổi, thời gian khởi phát đột quỵ cho đến khi được xử trí là 1.5 giờ, không có tiền sử đồng thời cả đái tháo đường và đột quỵ trước đó, NIHSS 12 điểm, huyết áp ổn định ở mức 160/90mmHg (<185/110mmHg), không hạ đường huyết, không có tiền sử bệnh thận mạn, không sử dụng thuốc kháng đông đường uống và chống ngưng tập tiểu cầu, không có bằng chứng hình ảnh về tổn thương do thiếu máu cục bộ ≥1/3 vùng do động mạch não giữa cấp máu và không có các chống chỉ định của tiêu sợi huyết nên chỉ định tiêu sợi huyết trên bệnh nhân là phù hợp.

Theo dõi trên bệnh nhân: theo dõi liên tục nhịp tim, nhịp thở, độ bão hòa oxy; theo dõi không liên tục huyết áp, đường máu, ý thức, đồng tử, tình trạng thần kinh

b/ Lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học:

❖ Chỉ định:

Đánh giá can thiệp ở bệnh nhân: bệnh nhân khởi phát lúc 17h chiều khi di chuyển tới bệnh viện là 18h45 và được đánh giá làm các xét nghiệm tới khoảng 20h ( <3 tiếng) bệnh nhân được truyền tiêu sợi huyết nên là hợp lí Bệnh nhân 60 kg nên liều lượng : Alteplase 50mg hòa NaCl 0,9% 50ml Bolus 5ml trong 1 phút SE 45ml/h

Sau khi truyền tiêu sợi huyết bệnh nhân được chụp MRI, sau chụp MRI có hình ảnh tắc động mạch não giữa , ở bệnh nhân

có nhồi máu não cấp đã được điều trị tiêu sợi huyết <4,5h, nhồi máu não cấp do tắc động mạch não giữa tức có bằng chứng tắc mạch máu lớn, 68 tuổi, NIHSS = 12 điểm, nên chỉ định

can thiệp mạch não trên bệnh nhân là phù hợp.

Bệnh nhân có tắc động mạch não giữa 2 bên, động mạch não giữa trái của bệnh nhân có tắc đoạn M1 mạn tính tuy nhiên trên lâm sàng không có triệu chứng và chụp DSA thấy hình ảnh bàng hệ tốt nên không can thiệp động mạch não giữa trái trên bệnh nhân này.

Về động mạch não giữa phải chỉ được tái thông không hoàn toàn (TICI 2a) nên trên lâm sàng bệnh nhân nặng hơn (NIHSS tăng điểm) và kết quả chụp CT scan sau can thiệp so với MRI thấy kích thước ổ nhồi máu tăng lên.

Hiện tại hướng điều trị tiếp theo trên bệnh nhân là: Điều trị nội khoa tích cực

Theo dõi sát tri giác

Can thiệp nêú có phù não

Tập phục hồi chức năng tại giường

c/ Chống ngưng tập tiểu cầu : vì nguyên

nhân gây nhồi máu trên bệnh nhân là do xo

vữa mạch máu lớn ( động mạch não giữa) nên

ưu tiên sử dụng kháng tiểu cầu hơn là thuốc chống động dạng uống nhằm giảm nguy cơ đột quỵ tái phát và các biến cố tim mạch khác, mà việc kết hợp aspirin với clopidogel làm tăng

nguy cơ xuất huyết và không được khuyến cáo

để dự phòng thứ phát thường quy lâu dài sau đột quỵ.