Bệnh án hen phế quản cấp mức độ nhẹ, biến chứng suy hô hấp mức độ 1 đã điều trị ổn định

Qua ngày hôm sau bệnh nhân bắt đầu ho, khạc ra đờm trắng,bệnh nhân không sốt.Đến tối bệnh nhân ho nhiều hơn, nặng ngực khi ho kèm khò khè, khó thở thì thở ra, thở gắng sức kéo dài khoảng

BỆNH ÁN NỘI KHOA

KHOA: NỘI HÔ HẤP

I PHẦN HÀNH CHÍNH:

1 Họ và tên: Đ T N

2 Tuổi: 65 tuổi

3 Giới tính: Nữ

4 Dân tộc: Kinh

5 Nghề nghiệp: Nội trợ

6 Địa chỉ:

7 Ngày vào viện: 9 giờ 48 phút ngày 29/9/2022

8 Ngày làm bệnh án: 14 giờ ngày 03/10/2022

II BỆNH SỬ:

1 Lý do vào viện: Khó thở

2 Qúa trình bệnh lý:

Bệnh khởi phát cách nhập viện 2 ngày với biểu hiện hắt hơi, chảy mũi nước trắng trong,nghẹt mũi nhiều vào buổi sáng,bệnh nhân có sử dụng thuốc sịt không rõ loại triệu chứng có giảm Qua ngày hôm sau bệnh nhân bắt đầu ho, khạc ra đờm trắng,bệnh nhân không sốt.Đến tối bệnh nhân ho nhiều hơn, nặng ngực khi ho kèm khò khè, khó thở thì thở ra, thở gắng sức kéo dài khoảng 15 phút, sau khi bệnh nhân khạc ra đờm thì

đỡ ho và khó thở hơn, tuy nhiên tình trạng trên vẫn tiếp tục lặp lại.Đến sáng bệnh vẫn tình trạng như tối kèm mệt hơn nhiều nên bệnh nhân được đưa đến nhập viện tại Bệnh viện Đ

 Ghi nhận lúc vào viện:

- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt

- Sinh hiệu: Mạch: 89 lần/phút

Nhiệt độ: 370C

Huyết áp: 120/80 mmHg

Nhịp thở: 24 lần/phút

SpO2/khí trời: 94%

- Ho đàm ít, khò khè

- Không khó thở, không đau ngực, tần số thở 24 lần/phút

- Phổi nghe rales rít, ngáy 2 phế trường

- Tim đều rõ

- Bụng mềm, đại tiện thường

 Chẩn đoán vào viện:

- Bệnh chính: Hen phế quản cấp

- Bệnh kèm: Viêm mũi dị ứng

- Biến chứng: Chưa

* Diễn biến tại bệnh phòng:

- Bệnh nhân tỉnh, da môi hồng nhạt, thở khí trời

- Ho đàm ít, khó thở nhẹ, không đau ngực

- Âm phế bào rõ, rales rít, ngáy, ẩm 2 phế trường

- Có đáp ứng với thuốc điều trị

 Xử trí:

+ Tenafotin 2000 (2g) x 2 lọ tiêm tĩnh mạch

+Vinterlin(0,5mg/1ml) x 2 ống tiêm dưới da

+Methylprednisolon (16mg) x 1 viên uống

+Singulair(10mg) 1 viên nhai

+ Danapha-Telfadin (60mg) x 2 viên uống

+ Fatig(0.426g +0.456g) x 2 ống

+ Combivent (0.5mg + 2.5mg) x 2 lọ, khí dung

+ Pulmicort Respules (500mcg/2ml) x 2 ống, khí dung

III.TIỀN SỬ:

1 Bản thân:

- Viêm mũi dị ứng thời tiết điều trị không thường xuyên cách đây 2 năm

- Chẩn đoán viêm phế quản và điều trị cách đây 1 năm.Chưa từng bị hen

trước đây

- Viêm dạ dày

- Tiêm 3 mũi vacine covid Chưa khai thác được rõ tiền sử mắc covid

2 Gia đình: Chưa phát hiện bệnh lý liên quan.

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI : (14h ngày 03/10/2022)

1 Toàn thân:

- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác

- Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút-SpO2 98%; thở khí trời

Nhiệt độ: 370C Huyết áp: 120/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút Chiều cao: 160 cm Cân nặng: 55 kg BMI=21.5 (kg/m2)

=> Bình thường theo chỉ số BMI của người châu Á-Thái Bình Dương

- Da niêm mạc hồng, chi ấm

- Không phù, không nổi ban, không xuất huyết dưới da,không tuần hoàn bàng hệ

- Hạch ngoại biên không sờ thấy

2 Các cơ quan:

a Hô hấp:

- Ho ít, ho khạc đờm trắng vào buổi sáng

- Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở, không có sẹo mổ cũ

- Thở đều, tần số 20 lần/phút,không có dấu hiệu thở gắng sức

- Gõ trong 2 phổi

- Rung thanh phổi 2 bên bình thường

- Rì rào phế nang rõ, nghe rales rít ngáy ở 1/3 dưới phổi 2 bên

b Tim mạch:

- Không tức, đau ngực.

- Mỏm tim đập ở liên sườn V đường giữa trung đòn trái

- Chi ấm, CRT <2s

- Mạch quay rõ đều 2 bên

- Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ

- Chưa nghe âm bệnh lý

c Tiêu hóa:

- Không buồn nôn, không nôn,không ợ hơi , ợ chua ăn uống được

- Không đau bụng,

- Đại tiện phân vàng, thành khuôn

- Bụng mềm cân đối, di động theo nhịp thở,không vết mổ cũ

- Gan lách không lớn

- Macburnay(-),Murphy(-)

d Thận – tiết niệu:

- Tiểu tiện thường, nước tiểu vàng trong

- Hông lưng không sưng đau

- Không có cầu bàng quang

- Cham thận (-), bập bềnh thận (-)

e Thần kinh – cơ xương khớp:

+Thần kinh

- Bệnh tỉnh táo, GCS 15đ

- Không đau đầu, chóng mặt

- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

-Dấu màng não (-), dấu Kernig (-).

- Cơ lực tứ chi bình thường 5/5

- Phản xạ gân xương bình thường

- Trương lực cơ bình thường

- Cảm giác nông sâu bình thường

+ Cơ Xương Khớp

- Các khớp không có biểu hiện sưng đau.

- Không nhứt mỏi, cứng khớp

- Khớp không biến dạng,không có dấu hiệu teo cơ

- Các khớp vận động trong giới hạn bình thường

f) Tai mũi họng

+Tai

-Tai không sưng đỏ đau,không chảy dịch, không lỗ dò bất thường.

-Chức năng nghe bình thường,không ù tai

-Ấn các điểm đau quanh tai(-)

+Mũi

- Hắt hơi, nghẹt mũi chảy mũi nước trong.

- Chức năng ngửi bình thường.

- Không đau nhức quanh mũi, ấn các điểm đau cạnh mũi (-)

+ Họng

- Không đau họng, không nuốt đau, không khàn tiếng.

- Ho khạc đờm trắng vào buổi sáng

-Niêm mạc họng hồng hào,không đỏ, không có dịch mủ, không có giả mạc.

- Amidam không sưng đau.

g) Mắt

- Không đau mắt, không nhìn mờ

- Kết mạc mắt không đỏ

- Đồng tử 2 bên đều, phản xạ ánh sáng (+)

- Vận động nhãn cầu bình thường

h) Răng hàm mặt

- Mặt cân xứng, không sưng nề, biến dạng, sờ không có u cục

- Không đau răng,ê răng

- Khớp cắn vận động bình thường, không đau

- Không phát hiện sâu răng, lợi không viêm tấy, sưng đỏ.

- Niêm mạc lưỡi hồng, sạch, gai lưỡi đủ

V CẬN LÂM SÀNG:

1 Công thức máu :các chỉ số trong giới hạn bình thường.

2 Sinh hóa: (ngày 29/9/2022) các chỉ số trong giới hạn bình thường.

3 Khí máu

FiO2 21% Đơn vị Khoảng

tham chiếu

Na+ 138.2 mmol/L 135 - 145 bt

K+ 3.57 mmol/L 3.5 - 5.0 bt

Ca2+ 1.165 mmol/L 1.12 - 1.3 bt

Cl- 97.7 mmol/L 96 - 110 bt

Ph 7.403 7.35 – 7.45 bt

BE 0.8 mmol/L -2 đến +3 bt

BB 47.4 mmol/L 45 bt

PO2 71.8 mmHg 80 – 100 giảm SO2 94.8 % 94 – 100 bt

Hct 38 % 35 - 50 bt

4 Xquang ngực thẳng: (29/9/2022:

Dày thành phế quản vùng dưới phổi phải

Dày tổ chức kẽ rải rác vùng dưới phổi phải

Bóng tim không lớn

5 .Kết quả đo chức năng hô hấp

Trước test Sau test

6 Siêu âm bụng

Gan: Không lớn, bờ đều, đồng nhất, không focal

Mật: Túi mật không sỏi, không giãn – Đường mật không sỏi không giãn

Tụỵ: Bình thường

Lách: Không lớn,đồng dạng

Thận: Không sỏi, không ứ nước, chủ mô bình thường

Bàng quang: Thành không dày, không cặn lắng

Màng phổi : Không dịch

Cơ quan khác: Dịch ổ bụng (-)

Kết luận:echo(-)

7 Siêu âm tim

Buồng tim trong giới hạn bình thường

Hở van 2 lá ¼, hở van ĐMC ¾

<1: Rối loạn chức năng tâm trương thất trái

Không thấy rối loạn vùng vận động

Chức năng tâm thu thât trái È=61%

Hở van 3 lá ¼

Áp lực động mạch phổi không tăng, PAPs=30mmHg

Không tràn dịch màng ngoài tim

VI.TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN:

1 TÓM TẮT:

Bệnh nhân nữ 65 tuổi vào viện vì khó thở tiền sử viêm mũi dị ứng Qua thăm khám rút ra được một số hội chứng và dấu chứng sau:

 Hội chứng hẹp tiểu phế quản co thắt:

- Ho ít, ho khạc đờm trắng

- Khó thở thì thở ra

- Nghe phổi có rales ngáy 2 đáy phổi

 Dấu chứng suy hô hấp

- Khó thở lúc nhập viện tần số thở lúc nhập viện 24 l/p

- PaO2 71.8 mmHg (29/9)

- SpO2 94 % (29/9)

 Dấu chứng có giá trị:

- Đo chức năng hô hấp:

Trước test Sau test

+ Hội chứng tắc nghẽn: Không

+ Hội chứng hạn chế: Có( nặng)

+ Test giãn phế quản không đáp ứng

- Xquang:

+Dày thành phế quản vùng dưới phổi phải

+Dày tổ chức kẽ rải rác vùng dưới phổi phải

- Tiền sử: Viêm mũi dị ứng

- Hiện tại bệnh nhân đang đáp ứng điều trị cải thiện các triệu chứng giảm các dấu hiệu khó thở,da niêm mạc hồng chi ấm,spO2 98%/khí trời

 Chẩn đoán sơ bộ:

- Bệnh chính: Hen phế quản cấp

- Bệnh kèm: Viêm mũi dị ứng

- Biến chứng: Suy hô hấp độ 1 đã điều trị ổn định

2 BIỆN LUẬN:

a Bệnh chính:

+ Bệnh nhân nữ 65 tuổi, vào viện vì khó thở, khởi phát bệnh sau một đợt hắt hơi, chảy mũi sau đó ho nhiều kèm khó thở ,bệnh nhân khạc đàm đờm trong thì đỡ khó thở hơn.Khám lâm sàng có hội chứng hẹp tiểu phế quản co thắt ,kết hợp cận lâm sàng mặc dù hô hấp ký có FEV1/FVC

>0.7 và không đáp ứng với test giãn phế quản và các chỉ số (FVC và FEV1 đều giảm ở mức thấp có hội chứng hạn chế), tuy nhiên điều trị hen ban đầu bệnh nhân đang đáp ứng và tiền sử bệnh nhân có viêm mũi dị ứng là yếu tố nguy cơ của hen, nên chẩn đoán bệnh hen ở bệnh nhân này

đã rõ Đề nghị làm thêm xét nghiệm hô hấp ký đánh giá lại chức năng hô hấp sau điều trị

- Đánh giá mức độ nặng cơn hen lúc nhập viện: bệnh nhân 65 tuổi, lâm sàng bệnh nhân tỉnh táo, khó thở ,thở gắng sức lúc nhập viện, vẫn nằm được, nói được cả câu, SpO2 94%/khí trời lúc nhập viện

=> Cơn hen cấp mức độ nhẹ

- Chẩn đoán nguyên nhân: Trên bệnh nhân cơ địa viêm mũi dị ứng bệnh khởi phát ho ,khó thở sau một đợt hắt hơi chảy mũi,không kèm sốt đau họng cho nên đây có thể là yếu tố nguy cơ dẫn tới bệnh hen phế quản trong đợt này và hen trên bệnh nhân là hen ngoại sinh.Ở bệnh nhân vào viện với triệu chứng ho khó thở, X-quang phổi có dày tổ chức kẽ rải rác ngoại vi, tuy nhiên chưa khai thác rõ tiền sử mắc sars –covid 2 trên bệnh nhân này, vì có thể hen khởi sẽ khởi phát từ từ hoặc đột ngột sau khi mắc sars-covid cho nên đề nghị làm thêm xét nghiệm test nhanh Covid

và test kháng thể covid để xác định rõ nguyên nhân đợt lần này

- Chẩn đoán phân biệt:

+ COPD: Bệnh nhân nữ 65 tuổi, không có tiền căn tiếp xúc khói thuốc lá, chất đốt sinh khói,không có các triệu chứng khó thở,ho ,khạc đàm kéo dài trên 3 tháng trong vòng 1 năm, các triệu chứng lần này xảy ra cấp tính.Đo chức năng hô hấp có FEV1/FVC > 0.7

,bệnh nhân có đáp ứng với điều trị hen, nên em không nghĩ đến COPD

+ Dị vật đường thở: Bệnh nhân khởi bệnh 2 ngày với triệu chứng ho,khò khè khó thở tuy nhiên bệnh nhân không thở rít, không khó thở đột ngột, không có hội chứng xâm nhập, phổi thông khí rõ 2 bên, không có vùng giảm thông khí, từ các dữ kiện trên em ít nghĩ đến dị vật đường thở Mặc khác trên phim chụp X-quang không thấy hình ảnh ứ khí khu trú ở 1 bên phổi, hay đẩy lệch trung thất nên em loại trừ chẩn đoán này

+ Giãn phế quản: Bệnh có ho khạc đờm tuy nhiên triệu chứng xảy

ra cấp tính không diễn tiến nhiều đợt từ trước , khạc đờm đợt đờm không nhày mủ, hay máu, không kèm sốt X quang không phát hiện hình ảnh đặc trưng dày thành phế quản kiểu đường ray, hay đám ổ sáng tổ ong, nên em không nghĩ đến trường hợp này, tuy nhiên có thể cho bệnh nhân chụp CT để chẩn đoán loại trừ chắc chắn trên bệnh nhân này

b) Bệnh kèm:

- Trên lâm sàng, bệnh nhân ghi nhận triệu chứng hắt hơi, chảy mũi nước trong, không sốt Tiền sử viêm mũi dị ứng với nhiều đợt hắt hơi , chảy nước mũi dịch màu trong , ngạt mũi Bệnh thường xảy ra khi thời tiết thay đổi (gặp lạnh), môi trường nhiều khói bụi Nên em chẩn đoán viêm mũi dị ứng trên bệnh nhân

c) Suy hô hấp:

- Bệnh nhân nhập viện với tình trạng tỉnh táo, tiếp xúc tốt, da, niêm mạc hồng, không tím,khó thở,thở gắng sức nhẹ, nhịp thở tăng 24l/p, nhịp tim bình thường, khí máu chỉ số PaO2 71.8 mmHg giảm nhẹ, các chỉ số khác trong giới hạn bình thường nên đánh giá suy hô hấp ở bệnh nhân mức độ 1.Tuy nhiên hiện tại bệnh nhân đã cải thiện (giảm khó

thở, spO2 98%) nên tình trạng suy hô hấp đã ổn định và đáp ứng với điều trị

3 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

- Bệnh chính: Hen phế quản cấp mức độ nhẹ

- Bệnh kèm: Viêm mũi dị ứng

- Biến chứng: Suy hô hấp mức độ 1 đã điều trị ổn định

VIII ĐIỀU TRỊ, TIÊN LƯỢNG VÀ DỰ PHÒNG:

1 ĐIỀU TRỊ:

a Nguyên tắc điều trị:

- Điều trị cắt cơn hen:Cải thiện triệu chứng duy trì hoạt động bình

thường

- Theo dõi sinh hiệu, tri giác, SpO2, tình trạng rale rít, ngáy, dấu hiệu suy hô hấp(nhịp thở,các dấu hiệu thở gắng sức)

- Thiết lập kiểm soát hen

- Giảm thiểu nguy cơ tương lai

b Điều trị cụ thể: Bệnh nhân nữ 65 tuổi, cân nặng 55 kg

 Điều trị dùng thuốc

+ SABA: Sabutamol chế phẩm Ventolin Nebules (5mg/2ml) x3 ống khí dung (sáng- chiều- tối)

+ Prednisolon 40mg 1 viên uống sáng ( 8 giờ)

+ ICS: Budesonide chế phẩm Pulmicort Respules (500mcg/2ml) x 3 ống, khí dung (sáng-chiều-tối)

- Điều trị viêm mũi dị ứng:

+ Azelastine chế phẩm Azelastine hydrochloride 0,1% xịt mũi 2

lần/ngày

- Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn

 Điều trị không dùng thuốc:

+Tránh yếu tố khởi phát hen như: môi trường ô nhiễm, khói bụi,khói thuốc lá, hạn chế tiếp xúc chó mèo, tránh thay đổi thời tiết lạnh đột ngột,các hoạt độn gắng sức,

…

+Vệ sinh môi trường sinh hoạt, tránh béo phì, hoạt động thể dục vừa sức, tập thở

+Hướng dẫn sử dụng bảng kế hoạch quản lý và xử trí hen, giáo dục tuân thủ điều trị tốt

2 TIÊN LƯỢNG:

- Gần: Khá: Bệnh nhân tỉnh táo, không tím tái, có đáp ứng với thuốc điều trị giảm khó thở,bệnh nhân còn ho, phổi còn rales ngáy cần tiếp tục theo dõi các dấu hiệu hô hấp

- Xa: Khá: Bệnh nhân có tiền sử viêm mũi dị ứng nên

dễ có nguy cơ tái phát khởi phát cơn hen cấp trong tương lai bởi các yếu tố bênh ngoài

3 DỰ PHÒNG:

- Tuân thủ tốt điều trị

- Bệnh nhân có tiền sử viêm mũi dị ứng thời tiết cần nâng cao và giữ gìn sức khỏe vào mùa lạnh, tránh thay đổi nhiệt độ đột ngột

- Tránh các yếu tố khởi phát cơn hen: khói thuốc lá, khói bếp, bụi nhà, phấn hoa, dị nguyên môi trường

- Dự phòng các bệnh lý viêm nhiễm đường hô hấp tiêm phòng vacine cúm, covid