Bệnh án nhồi máu bán cầu não (t) do xơ vữa động mạch giờ thứ 11, bệnh kèm tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, xơ vữa động mạch cảnh đốt sống 2 bên

Biện luận Bệnh nhân có hội chứng liệt nửa người T và liệt mặt TW trái đã rõ với các triệu chứng như trên, 2 hội chứng này xảy ra đột ngột sau khi bệnh nhân ngủ dậy tối ngủ bệnh nhân vẫn

BỆNH ÁN THẦN KINH

I HÀNH CHÍNH

1 Họ và tên: N T

2 Tuổi: 84

3 Giới: Nam

4 Nghề nghiệp: Già

5 Địa chỉ:

6 Ngày nhập viện: 20/9/2017

7 Ngày làm bệnh án: 22/9/2017

II LÝ DO NHẬP VIỆN: Liệt nửa nguời (T) + Liệt mặt TW (T)

III BỆNH SỬ VÀ TIỀN SỬ:

1 Bệnh sử

Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện 15 ngày, tối bệnh nhân ngủ 23h, sau khi

ngủ dậy bệnh nhân đột ngột liệt ½ người (T) kèm rối loạn mất cảm giác ½ người (T) Bệnh nhân có liệt mặt TW ½ bên T, miệng méo về bên P Bệnh nhân không đau đầu, không chóng mặt, mắt ko giảm thị lực, không cứng cổ, không co giật, không chấn thương Bệnh nhân vẫn tỉnh táo và kêu gọi người nhà Người nhà lo lắng đưa vào bệnh viện T để điều trị Điều trị 15 ngày, người nhà không thấy đỡ nhiều nên chuyển lên bệnh viện H để điều trị

Tình trạng lúc nhập viện:

Mạch: 76 lần/ phút Nhiệt độ: 37oC Huyết áp: 140/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/ phút Khám:

Bệnh nhân tỉnh táo, Glassgow 15đ

Liệt ½ người (T) Liệt mặt TW (T)

Đại tiểu tiện tự chủ Không sặc

Tim đều Phổi không rale Quá trình theo giõi tại bệnh phòng: Bệnh nhân còn yếu nhiều nửa người (P), méo miệng có cải thiện, nhưng vẫn còn chảy đồ ăn, nước uống khi ăn Không đau đầu, chóng mặt

2 Tiền sử:

a) Bản thân:

Hút thuốc lá 50 gói.năm

b) Gia đình:

Chưa ghi nhận bất thường

IV KHÁM CÁC HỆ CƠ QUAN

1) Tổng quát:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được

Mạch nhiệt huyết áp

Tổng trạng trung bình

Da niêm hồng

Không phù

Hạch ngoại biện không sờ chạm, tuyến giáp không to

2) Khám các cơ quan:

1) Thần kinh:

Glassgow 15 (E4V5M6) Định hướng lực tốt Tập trung tốt Trí nhớ tốt

2) Tư thế dáng bộ:

Bệnh nhân nằm băng ca, tự cử động tay chân T Tay chân P tư thế nghỉ

3) 12 dây thần kinh sọ

● Dây I: bệnh nhân còn ngửi được mùi tốt, đều 2 bên

● Dây II: Thị lực, thị trường tốt, đáy mắt chưa khám

● Dây III, IV, VI:

Đồng tử: Kích thước 2mm, tròn đều 2 bên, còn phản xạ

ánh sáng trực tiếp và đồng cảm Không sụp mi, không lồi mắt

Vận nhãn: Không giời hạn nhìn ngang, nhìn dọc

Không rung giật nhãn cầu

● Dây V:

Phản xạ giác mạc 2 bên còn

Phản xạ cằm âm tính Cảm giác mặt (dây V1, V2, V3) tốt đều 2 bên

Vận động hàm tốt, các cơ cắn cứng chắc đều 2 bên

● Dây VII:

Nếp nhăn trán đều 2 bên Mắt nhắm kín đều 2 bên Hơi mờ nếp nhăn mũi (T) Nhân trung lệch nhẹ về (P) Miệng méo lệch (P) khi thực hiện động tác chu

● Dây VII:

Thính lực đều 2 bên Chưa khám rung âm thoa

● Dây IX, X:

Vòm khẩu cái đều 2 bên Phản xạ nôn còn

● Dây XI:

Cơ ức đòn chủm đều 2 bên

Cơ thang đều 2 bên

● Dây XII:

a Cơ lưỡi đều 2 bên

b Vận động lưỡi ra trước sang 2 bên nhanh đều

4) Dấu màng não:

1 Cổ mềm

5) Hệ vận động:

2 Kernig (-), Brudzinski (-)

1 Cơ tứ chi đều 2 bên

2 Chưa ghi nhận rung giật bó cơ, các vận động bất thường khác

3 Trương lực cơ:

Giảm tay chân (P): Độ ve vẫy tăng, nhão hơn, Co duỗi tăng

4 Sức cơ:

Tay, chân (P): 0/5 Tay, chân (T): 5/5

5 Sự trôi – khéo léo: Tay (T) tốt

6 Phối hợp vận động:

Ngón tay chỉ mũi tay (T) tốt Gót chân đầu gối (T) tốt

7 Tư thế dáng bộ: Không đứng được

6) Hệ cảm giác

7) Phản xạ:

1 Cảm giác nông nguyên phát: Sờ, đau đều 2 bên

2 Cảm giác sâu nguyên phát: Vị thế khớp đều 2 bên

1 Phản xạ gân cơ:

a Gân cơ nhị đầu: T (2+), P (2+)

b Gân cơ tam đầu: T (2+), P (2+)

c Gân cơ cánh tay quay: T (2+), P (2+)

d Gân cơ gối: T (2+), P (2+)

e Gân cơ gót: T (2+), P (2+)

2 Phản xạ nông:

a Phản xạ da bụng: (+) T, P

3 Phản xạ da lòng bàn chân không đáp ứng, Hoffmann (-)

V TÓM TẮT Biện luận chẩn đoán

1 Tóm tắt

Bệnh nhân nam 84 tuổi, nhập viện vì liệt nửa người (T), qua hỏi tiền sử bệnh sử kết

hợp thăm khám LS, CLS e rút ra các hội chứng và dấu chứng sau:

- H/C Liệt nửa người

(T): Cơ lực, trương lực cơ bên

T < P Phản xạ gân xương bên T

> P Babinski T (-)

RLCG bên T, thấy tê hai chân và 2 tay, mất cảm giác đau

- H/C Liệt mặt kiểu trung ương

(T) Hơi mờ nếp nhăn mũi má (T)

Nhân trung lệch nhẹ về (P)

Miệng méo lệch (P) khi thực hiện động tác chu

- Dấu chứng có giá trị:

Không teo cơ cứng khớp

Đại tiểu tiện tự chủ

Không có dấu TALNS

Dấu màng não (-)

2 Biện luận

Bệnh nhân có hội chứng liệt nửa người T và liệt mặt TW trái đã rõ với các triệu chứng như trên, 2 hội chứng này xảy ra đột ngột sau khi bệnh nhân ngủ dậy (tối ngủ bệnh nhân vẫn bình thường) mà không có tiền sử chấn thương trước đó Nên trên bệnh nhân này em chẩn đoán bị TBMMN

Về chẩn đoán thể, bệnh nhân ko có tiền sử THA, lúc xuất hiện triệu chứng thì không đau đầu, k chóng mặt, k rối loạn ý thức, dấu màng não (-), không có tiền sử THA, k co giật; Trên CT-scan (ngày thứ 15 từ khi xuất hiện triệu chứng), có kết luận CT là nhồi máu não (thấy có nốt giảm tỉ trọng giới hạn khá rõ ở đầu nhân đuôi bên phải) nên e chẩn đoán thể tai biến MMN nở bệnh nhân là thể NMN Hiện tại bệnh nhân ở ngày thứ 17 khởi phát NMN nên e phân loại bệnh nhân ở gian đoạn bán cấp

Về nguyên nhân nhồi máu não, bệnh nhân lớn tuổi có tiền sử hút thuốc lá 50 gói.năm thì nguy cơ xơ vữa động mạch là rất cao, và xơ vữa ĐM

có nhiều cơ chế gây nhồi máu não Nên e nghĩ nguyên nhân NMN ở bệnh nhân là do xơ vữa e đề nghị siêu âm dopple mạch cảnh để khẳng định chẩn đoán

Về chẩn đoán định khu tổn thương, bệnh nhân yếu liệt ½ người, kèm liệt mặt TW (T) tỉ lệ, ngoài ra bệnh nhân có rối loạn cảm giác bên (T) trên

CT có nốt tăng tỉ trọng ở đầu nhân đuôi nên e định khu tổn thương ở bệnh nhân là vùng dưới đồi, bị tổn thương nhân đuôi đồng thời ảnh hưởng đến vùng dưới đồi và bao trong nên gay ra triệu chứng liệt tỉ lệ và rối loạn cảm giác Vùng này động mạch cấp máu là các nhánh sâu của động mạch não giữa

Về điều trị, bệnh nhân đang ở giai đoạn bán cấp của NMN nên mục tiêu điều trị là duy trì đời sống, hạn chế tổn thương não, hạn chế di chứng và biến chứng Điều trị dự phòng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu Ngoài ra cần vật lý trị liệu để phục hồi chức năng sớm nhất có thể cho bệnh nhân

3 Chẩn đoán

TBMMN thể NMN giai đoạn bán cấp ở nhánh sâu động mạch não giữa

VI CHẨN ĐOÁN:

1 Chẩn đoán hội chứng: Liệt ½ người (P) ( liệt mềm, hoàn toàn, kiểu trung ương, cấp tính)

2 Chẩn đoán vị trí: Bán cầu đại não (T)

3 Chẩn đoán nguyên nhân:Theo dõi nhồi máu não

4 Chẩn đoán lâm sàng:

Liệt ½ người (P) do nhồi máu bán cầu não (T) / Tăng huyết áp

# Xuất huyết bán cầu đại não (T) - THA

VII BIỆN LUẬN:

1 Chẩn đoán hội chứng:

Liệt mềm hoàn toàn trung ương cấp tính ½ người (P)

Liệt ½ người (P): Khám ghi nhận sức cơ ½ người (P) là 0/5

Mềm: Trương lực cơ ½ người (P) giảm

Hoàn toàn: Sức cơ 0/5 cả gốc chi lẫn ngọn chi

Trung ương: Khám phản xạ da lòng bàn chân không đáp ứng

Cấp tính: Bệnh tiến triển tới khi nhập viện trong vòng chưa tới 1 ngày

2 Chẩn đoán vị trí:

Bệnh nhân có liệt ½ người (P) trung ương nên tổn thương phải nằm trong tủy

hoặc não mà cụ thể là từ tủy cổ cao (C5) trở lên, thân não hoặc bán cầu đại não

Bệnh nhân có liệt mặt kiểu trung ương (P) nên tổn thương phải từ thân não

cao trở lên nên loại trừ tổn thương tủy cổ cao

Trên bệnh nhân này khám không thấy dấu hiệu liệt dây III, còn phản xạ giác

mạc nên tổn thương không thể ở thân não□ tổn thương ở bán cầu não (T)

3 Chẩn đoán nguyên nhân

Nguyên nhân gây tổn thương bán cầu não (T) gây liệt ½ người (P) có thể là:

Chấn thương, bệnh lý mạch máu não, khối choán chỗ nội sọ, viêm

nhiễm…

Bệnh nhân không có tiền căn chấn thương Bệnh nhân cũng không sốt, không

co giật nên viêm nhiễm không phù hợp Bệnh cảnh đột ngột diễn tiến nhanh, không có tiền triệu đau đầu kéo dài, sụt cân nên không nghĩ tới khối choán chỗ nội sọ Do đó, nguyên nhân nghĩ nhiều nhất là do mạch máu não

Các nguyên nhân dẫn đến tổn thương não do mạch máu não là nhồi máu não,

xuất huyết não, xuất huyết khoang dưới nhện.Trên bệnh nhân không có đau đầu, nôn ói và khám không phát hiện dấu màng não nên không nghĩ đến xuất huyết khoang dưới nhện, còn lại cần phân biệt nhồi máu não hay xuất huyết não

máu não huyết não nhân

1 Hoàn cảnh

khởi phát ng lúc ngủ, lúcnghỉ ngơi ng lúc thức, +/-gẵng sức xúc

động

gủ

2 Kiểu cách

diễn tiến triệu chứng

dần trong nhiều giờ hoặc từng nấc

ạch: Đạt đỉnh ngay tức thì

riển nặng nhanh chóng trong giờ đầu

dần trong nhiều giờ

3 Đau đầu gặp ng gặp g có

4 Nôn ói gặp ng gặp g có

5 Rối loạn ý

thức , muộn ặp hơn và sớmhơn g có

6 Dấu màng

não g có ể có g có

7 Tiền căn

cơn thoáng TMN

ể có ng không có g có

8 Tăng

huyết áp ể tăng ng gặp, tăng caohơn 190mmHg ng 160/ mmHg

9 Gòng

cứng mất

vỏ, duỗi cứng mất não

gặp ng gặp g có

10.Co giật gặp ng gặp g có

TỔNG KẾT 2 mục trên là

chẩn đoán xuất huyết não (Độ nhạy ≥ 95%)

Dựa vào bảng trên, bệnh nhân này nhiều khả năng là nhồi máu não hơn là xuất

huyết não Nhưng để loại trừ hoàn toàn cần chụp CT-scan để chẩn đoán xác định

□ Trong trường hợp nhồi máu não có các nhóm nguyên nhân gây nhồi máu sau: Cơ chế mạch máu lớn ( Xơ vữa động mạch), Thuyên tắc

từ tim, Mạch máu nhỏ (NMN lỗ khuyết)

o Cơ chế mạch máu lớn nghĩ nhiều nhất vì bệnh nhân có yếu tố nguy

cơ (tăng huyết áp), bệnh nhân trước giờ không đi khám nên cũng chưa biết được bệnh nhân có Đái tháo thường hay rối loạn lipid máu không nên cũng cần làm xét nghiệm để tầm soát và siêu âm mạch máu ngoài sọ

o Nguyên nhân thuyên tắc từ tim ít nghĩ vì khám tim mạch thấy T1,T2 đều rõ, không âm thổi và nếu huyết khối từ tim thì sẽ gây thuyên tắc nhiều ổ Cần làm ECG và siêu âm tim để loại trừ nguyên nhân này

o Nguyên nhân mạch máu nhỏ, cần loại trừ 2 nguyên nhân trên mới nghĩ tới nguyên nhân này

Trên bệnh nhân có có liệt hoàn toàn và đồng đều nên nghĩ nhiều đến nhồi máu ở

Động mạch não giữa ( có thể toàn bộ động mạch não giữa hoặc nhánh sâu của động mạch não giữa) Trên bệnh nhân không có rối loạn ngôn ngữ kèm theo nên bệnh nhân có nhồi máu ở nhánh sâu động mạch não giữa (cung cấp máu cho vùng bao trong)

Siêu âm doppler động mạch vùng cổ: Xơ vữa nhẹ động mạch cảnh – đốt sống 2

bên Hiện tại chưa gây tắc hẹp có ý nghĩa các đoạn động mạch ngoài sọ

VIII CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

Nhồi máu bán cầu não (T) do xơ vữa động mạch giờ thứ 11 – Tăng huyết áp, Rối

loạn lipid máu, Xơ vữa động mạch cảnh - đốt sống 2 bên

IX TIÊN LƯỢNG

Thang điểm NIHSS (đánh giá mức độ nặng của đột quỵ)

VIỆN 4 giờ ện tháng

ác ỉnh

gủ gà

ơ mơ

ôn mê uổi và tháng úng cả 2

úng 1 câu

ai 2 câu

ầu mở và

nhắm mắt

hoặc nắm

chặt và thả

bàn tay

àm theo y lệnh đúng cả 2

1 = Làm theo y lệnh chỉ đúng 1 2= Không làm theo y lệnh

hãn ình thường

iệt 1 phần (gần như hay hoàn toàn mặt dưới)

iệt hoàn toàn (mặt trên và dưới) ường ình thường

án manh một phần

án manh hoàn toàn

3 = Bán manh 2 bên

ặt ình thường

iệt nhẹ iệt 1 phần (gần như hay hoàn toàn mặt dưới)

iệt hoàn toàn (mặt trên và mặt dưới)

ộng tay

(duỗi thẳng

tay 90o khi

ngồi hoặc

45o khi

nằm trong

10”)

hông rơi, giữ được trong 10”

ạ thấp xuống dưới 10”

ó kháng trọng lực một ít

ơi xuống không có lực kháng hông có cử động

không thử được, cắt cụt chi hay cứng khớp

ộng chân

(Giữ chân

vị trí 30o

trong 10”)

hông rơi, giữ được trong 10”

ạ thấp xuống dưới 10”

ó kháng trọng lực một ít

ơi xuống không có lực kháng hông có cử động

không thử được, cắt cụt chi hay cứng khớp

điều chi hông có

hỉ một chi

2 = Cả 2 chi Không thử được, cắt cụt chi hay cứng khớp

giác ình thường

iảm nhẹ đến trung bình, vẫn có cảm giác sờ

iảm nặng hoặc mất toàn bộ cảm giác

ngữ ình thường

hẹ đến trung bình, vẫn nêu được

ý cơ bản

ất nặng, câu ngắn rời rạc, khó đoán ý được

âm hay mất ngôn ngữ toàn bộ

hó ình thường

hẹ đến trung bình, lắp bắp vài

từ khó hiểu ặng, lắp bắp nhiều không hiểu được

Được đặt nội khí quản tiêu, mất

chú ý rung bình, mất khi kích thích 2hông bất thường

bên cùng lúc ặng, mất chú ý nửa bên, không nhận ra bàn tay

G

ẶNG ĐỘT QUỴ

g triệu chứng bình

bình- nặng

X ĐIỀU TRỊ:

Bệnh nhân nhập viện giờ thứ 11 (> 6 giờ) sau khi xuất hiện triệu chứng nên ta tiến

hành điều trị phòng ngừa thứ phát

1 Thuốc chống huyết khối: (Chống kết tập tiểu

cầu) Aspirin 81-325 mg: Một lần một ngày hoặc

Clopidogrel 75mg: Uống 1 lần 1 ngày

2 Kiểm soát yếu tố nguy cơ:

Kiểm soát huyết áp: <140/90 mmHg

Kiểm soát mức đường huyết: HbA1c <7%

Dùng statin điều chỉnh lipid máu và bào vệ mạch: Atovastatin 20-40 mg/ngày, Rosuvastatin 10-20mg/ ngày Mục tiêu LDL-c <100%mg hoặc

<70 mg% đối với người bệnh có nguy cơ cao Sử dụng statin nên duy trì lâu dài vì LDL càng thấp, nguy cơ đột quỵ tái phát càng thấp, đưa LDL tới 25 mg% thì ngưng (vì nếu đưa thấp hơn thì tỉ lệ không nhồi máu tái phát không tăng và ngoài ra nó còn làm tăng tỉ lệ xuất huyết não)

Ngưng thuốc lá và rượu bia