Hảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị bệnh đái tháo đường type 2 và kết quả điều trị ở bệnh nhân đến khám và điều trị ngoại trú tại bệnh viện đại học võ trường toản

NGUYỄN THỊ THỦY TIÊNKHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN ĐẾN KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TO

NGUYỄN THỊ THỦY TIÊN

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN ĐẾN KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

HẬU GIANG - 2022

NGUYỄN THỊ THỦY TIÊN

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN ĐẾN KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS TS Phạm Thọ Tuấn Anh BSCKI Nguyễn Hùng Trấn

HẬU GIANG - 2022

Trong quá trình học tập và hoàn thành bài Nghiên cứu khoa học này, tôi đãnhận được sự hướng dẫn, giúp đỡ và hỗ trợ quý báu của nhà trường Đại học VõTrường Toản, khoa Khám bệnh - Bệnh viện Đại học Võ Trường Toản, quý thầy

cô, gia đình và bạn bè Bằng tất cả sự kính trọng và lòng biết ơn, tôi xin chânthành bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc đến:

TS Dương Đăng Khoa - Hiệu trưởng nhà trường, cùng toàn thể Quý Thầy

Cô giáo trong các ban ngành đã giảng dạy, giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trongquá trình học tập tại trường

Lãnh đạo khoa cũng như toàn thể các bác sĩ, điều dưỡng của khoa Khámbệnh - Bệnh viện Đại học Võ Trường Toản đã tạo điều kiện, động viên và giúp

đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài này

Đặc biệt, tôi xin chân thành cảm ơn BSCKI Nguyễn Hùng Trấn, giảngviên hướng dẫn, người đã dành nhiều thời gian, tâm huyết giúp đỡ và dìu dắt tôihoàn thành bài nghiên cứu này

PGS TS Phạm Thọ Tuấn Anh đã quan tâm và giúp đỡ tôi thực hiện bàinghiên cứu này

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến gia đình, người thân vàbạn bè, đặc biệt là cha mẹ tôi, những người đã luôn ủng hộ và giúp đỡ tôi suốt cảcuộc đời

Do về mặt kiến thức và thời gian còn hạn chế, bài nghiên cứu này cònnhiều khiếm khuyết Tôi mong được sự đóng góp ý kiến của các thầy, cô và mọingười để bài nghiên cứu này hoàn thiện hơn

Hậu Giang, ngày… tháng… năm 2022

Sinh viên thực hiện

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi Các số liệu, kết quả nêutrong khóa luận này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳcông trình nào khác.

Hậu Giang, ngày… tháng… năm 2022

Người cam đoan

(Ký và ghi rõ họ tên)

Nguyễn Thị Thủy Tiên

TRANG PHỤ BÌA

LỜI CẢM ƠN

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH ẢNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đặc điểm bệnh đái tháo đường 3

1.2 Chẩn đoán đái tháo đường 3

1.3 Phân loại bệnh đái tháo đường 4

1.3.1 Đái tháo đường type 1 4

1.3.2 Đái tháo đường type 2 5

1.3.3 Đái tháo đường thai kỳ 5

1.3.4 Đái tháo đường thứ phát và thể bệnh chuyên biệt của đái tháo đường 5

1.4 Phân biệt đái tháo đường type 1 và type 2 6

1.5 Yếu tố nguy cơ 7

1.6 Biến chứng của đái tháo đường 9

1.6.1 Biến chứng cấp tính 9

1.6.2 Biến chứng mạn tính 9

1.7 Một số xét nghiệm cận lâm sàng 11

1.8 Điều trị bệnh đái tháo đường 11

1.8.1 Nguyên tắc và mục tiêu điều trị 11

1.8.2 Phương pháp điều trị 13

1.9 Các thuốc điều trị đái tháo đường 14

CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 22

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trư 22

2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2 Mẫu nghiên cứu 23

2.3 Phương pháp thu thập dữ liệu nghiên cứu 24

2.4 Các nội dung nghiên cứu (các biến số nghiên cứu) 25

2.4.1 Nhóm biến số về đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 25

2.4.2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường type 2 trong mẫu nghiên cứu 26

2.4.3 Đánh giá về hiệu quả điều trị 27

2.5 Các chỉ tiêu căn cứ đánh giá 27

2.6 Phương pháp xử lý số liệu 28

2.7 Tính Y đức trong nghiên cứu 28

CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 30

3.1.1 Phân bố đối tượng theo tuổi và giới tính 30

3.1.2 Thời gian mắc bệnh 31

3.1.3 Chỉ số hóa sinh máu của bệnh nhân khi bắt đầu nghiên cứu 32

3.1.4 Thể trạng bệnh nhân khi bắt đầu nghiên cứu 33

3.1.5 Tỷ lệ các biến chứng và bệnh mắc kèm 34

3.2 Thuốc điều trị đái tháo đường 36

3.2.1 Danh mục thuốc điều trị Đái tháo đường type 2 được sử dụng 36

3.2.2 Các phác đồ điều trị 37

3.2.3 Liều lượng các thuốc được chỉ định 38

3.3.2 Sự thay đổi mức độ kiểm soát HbA1c: sau ba tháng điều trị 41

3.3.3 Sự thay đổi thể trạng: đánh giá dựa trên BMI, sau ba tháng điều trị 43

3.3.4 Sự thay đổi mức lipid máu 44

3.3.5 Theo dõi các tác dụng không mong muốn của thuốc 46

CHƯƠNG 4 - BÀN LUẬN 48

4.1 Về bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 48

4.1.1 Về tuổi và giới tính 48

4.1.2 Về thời gian mắc bệnh 49

4.1.3 Về chỉ số hóa sinh máu khi bắt đầu nghiên cứu 49

4.1.4 Thể trạng của bệnh nhân 49

4.1.5 Về bệnh mắc kèm 50

4.2 Về sử dụng thuốc trong điều trị 51

4.2.1 Danh mục và liều lượng thuốc điều trị đái tháo đường 51

4.2.2 Bàn luận về phác đồ điều trị 53

4.2.3 Bàn luận về lý do thay đổi phác đồ điều trị 54

4.3 Bàn luận về hiệu quả điều trị 54

4.3.1 Về chỉ số glucose máu 54

4.3.2 Về chỉ số HbA1c 56

4.3.3 Sự thay đổi thể trạng 58

4.3.4 Về sự thay đổi mức lipid 58

4.3.5 Về tác dụng không mong muốn 60

4.4 Vấn đề quản lý theo dõi quá trình điều trị 60 KẾT LUẬN

KIẾN NGHỊ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1 - PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN

PHỤ LỤC 2 - PHIẾU THEO DÕI TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN

DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU

viết tắt Viết đầy đủ tiếng anh Viết đầy đủ tiếng việt

ADA American Diabetes Association Hiệp hội Đái tháo đường MỹALAT Alanine Aminotransferase Chỉ số ALT

AND Adenosine Diphosphat Nucleotid

ASAT Aspartat Amino Transferase Chỉ số AST

GIP Glucose - dependen

insulinotropic peptideGLP - 1 Glucagon - like - peptide - 1

HbA1C Glycosylated Haemoglobin Hemoglobin gắn glucose vào tế

bào (Glucose Transporter)HDL High Density Lipoprotein Lipoprotein tỷ trọng caoIDF International Diabetes Federation Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế

LADA Latent Autoimmune Diabetes of

Adulthood

Bệnh tiểu đường tự miễn tiềm tàng

ở người trưởng thànhLDL Low Density Lipoprotein Lipoprotein tỷ trọng thấpMODY Maturity Onset Diabetes of the

Young

Đái tháo đường khởi phát ở tuổi

trưởng thànhSGLT2 Sodium Glucose Transporter 2

TC Total Cholesterol Cholesterol toàn phần

TZD Thiazolidinedione

WHO Tổ chức Y tế thế giới World Health Organization

Bảng 1.1 Phân biệt đái tháo đường type 1 và type 2 6

Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị cho BN ĐTĐ ở người trưởng thành, không có thai .11

Bảng 1.3 Mục tiêu điều trị ĐTĐ ở người cao tuổi 12

Bảng 1.4 Sinh khả dụng của các loại insulin 16

Bảng 2.1 Chỉ tiêu đánh giá kiểm soát glucose, HbA1C, lipid máu 27

Bảng 2.2 Phân loại thể trạng dựa trên chỉ số BMI theo tiêu chuẩn của WHO (1998) áp dụng cho người châu Á 28

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân trong mẫu theo tuổi/giới tính 30

Bảng 3.2 Thời gian mắc bệnh đái tháo đường của bệnh nhân 31

Bảng 3.3 Các chỉ số sinh hóa máu cơ bản của bệnh nhân khi bắt đầu nghiên cứu .32

Bảng 3.4 Thể trạng bệnh nhân khi bắt đầu nghiên cứu 33

Bảng 3.5 Tỷ lệ BN mắc kèm THA và RLLP máu 34

Bảng 3.6 Phân loại BN theo chỉ số lipid khi bắt đầu nghiên cứu 35

Bảng 3.7 Các biến chứng khi bắt đầu điều trị 35

Bảng 3.8 Các phác đồ điều trị đã sử dụng trong ba tháng 37

Bảng 3.9 Liều dùng hàng ngày các thuốc điều trị đái tháo đường 38

Bảng 3.10 Đánh giá nồng độ glucose sau các tháng điều trị 40

Bảng 3.11 Mức độ kiểm soát glucose máu qua từng tháng điều trị 40

Bảng 3.12 Phân bố HbA1c theo độ tuổi sau 3 tháng điều trị 41

Bảng 3.13 Mức độ kiểm soát HbA1c sau 3 tháng điều trị 43

Bảng 3.14 Đánh giá thể trạng sau ba tháng điều trị 44

Bảng 3.15 Tổng hợp đánh giá chỉ số lipid sau ba tháng điều trị 45

Bảng 3.16 Phân loại mức độ kiểm soát các chỉ số lipid sau ba tháng 45

Bảng 3.17 Các tác dụng không mong muốn 46

Bảng 4.1 Thể trạng bệnh nhân trong một số nghiên cứu 50

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân trong mẫu theo tuổi/giới tính 30

Biểu đồ 3.2 Thời gian mắc bệnh đái tháo đường của bệnh nhân 31

Biểu đồ 3.3 Thể trạng bệnh nhân khi bắt đầu nghiên cứu 33

Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân theo bệnh mắc kèm 34

Biểu đồ 3.5 Phân loại bệnh nhân theo chỉ số Lipid khi bắt đầu nghiên cứu 35

Biểu đồ 3.6 Các biến chứng khi bắt đầu điều trị 36

Biểu đồ 3.7 Mức độ kiểm soát Glucose qua từng tháng điều trị 41

Biểu đồ 3.8 Phân bố HbA1c ở bệnh nhân từ 18 - 64 tuổi sau 3 tháng điều trị 42

Biểu đồ 3.9 Phân bố HbA1c ở bệnh nhân ≥ 65 tuổi sau 3 tháng điều trị 42

Biểu đồ 3.10 Mức độ kiểm soát HbA1c sau 3 tháng điều trị 43

Biểu đồ 3.11 Đánh giá thể trạng sau 3 tháng điều trị 44

Biểu đồ 3.12 Phân loại mức độ kiểm soát các chỉ số lipid sau ba tháng 46

Biểu đồ 3.13 Các tác dụng không mong muốn 47

Biểu đồ 4.1 Tỷ lệ giảm nồng độ Glucose qua các tháng 55

Hình 1.1 Sơ đồ chẩn đoán đái tháo đường 4 Hình 1.2 Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ type 2 14 Hình 2.1 Sơ đồ thu thập thông tin bệnh nhân và kết quả xét nghiệm…………25

ĐẶT VẤN ĐỀ

“Thế kỷ XXI là thế kỷ của các bệnh Nội tiết và Rối loạn chuyển hoá” Trong số các bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hóa thì bệnh đái tháo đường (ĐTĐ)đang trở thành một trong những căn bệnh phổ biến và tăng nhanh trên thế giới, ở

-cả những nước phát triển và những nước đang phát triển, chủ yếu là đái tháođường type 2 (chiếm khoảng 90%) [40] Bệnh đái tháo đường đã thực sự trởthành vấn đề cấp thiết được các quốc gia trên toàn thế giới quan tâm bởi cănbệnh này có ảnh hưởng lớn tới kinh tế - xã hội cũng như chất lượng cuộc sốngcủa con người [4]

Đái tháo đường là một trong những bệnh không lây nhiễm phổ biến trêntoàn cầu Theo Liên đoàn đái tháo đường Quốc tế (IDF), năm 2019, trên toàn thếgiới có 463 triệu người lớn (độ tuổi 20 - 79) tương đương 1 trong 11 ngườitrưởng thành đang sống với bệnh đái tháo đường Ước tính hơn 4 triệu ngườitrong độ tuổi từ 20 - 79 đã tử vong vì các nguyên nhân liên quan đến bệnh đáitháo đường trong năm 2019 Dữ liệu cập nhật của Liên đoàn đái tháo đườngQuốc tế (IDF) cho thấy năm 2019 Việt Nam có tỷ lệ 6% người trưởng thành mắcđái tháo đường Bên cạnh đó, cùng với việc tăng sử dụng thực phẩm không thíchhợp, ít hoặc không hoạt động thể lực ở trẻ em, bệnh đái tháo đường type 2 đang

có xu hướng tăng ở cả trẻ em, trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêmtrọng Bệnh đái tháo đường gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm, là nguyênnhân hàng đầu gây các bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận và cắt cụt chi [34].Đáng lưu ý, có tới 70% trường hợp đái tháo đường type 2 có thể dự phòng hoặclàm chậm xuất hiện bệnh bằng cách tuân thủ lối sống lành mạnh (dinh dưỡnghợp lý, luyện tập thể dục,…) [24]

Tại tỉnh Hậu Giang, năm 2017, tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường chiếm 10,3%;kiến thức chăm sóc sức khỏe và hiểu biết về bệnh lý đái tháo đường chỉ đạt25,9% [10], [14] Trong những năm gần đây cùng với sự phát triển về kinh tế,đời sống vật chất và tinh thần của người dân dần được cải thiện thì tỷ lệ bệnhnhân đái tháo đường tại các cơ sở khám chữa bệnh đang ngày một gia tăng Biện

pháp hữu hiệu để làm giảm tiến triển và biến chứng của bệnh, chi phí cho chữabệnh ít tốn kém nhất là phải phát hiện sớm và điều trị bệnh nhân kịp thời Tuynhiên, công tác phát hiện sớm, chăm sóc và điều trị bệnh đái tháo đường tại tỉnhHậu Giang còn gặp rất nhiều khó khăn.

Đái tháo đường luôn chiếm số lượng lớn tại khoa Khám bệnh và tỷ lệ điềutrị ngoại trú của bệnh đái tháo đường và các biến chứng của nó cũng gia tăng,đồng thời việc cập nhật kiến thức và thái độ, thực hành của người dân về phòngbệnh đái tháo đường còn rất hạn chế, chủ yếu là được tư vấn khi đến khám bệnhtại các cơ sở y tế Trên thực tế việc phát hiện, quản lý và điều trị bệnh nhân đáitháo đường tại cộng đồng gặp rất nhiều khó khăn Có nhiều yếu tố ảnh hưởngnhư người dân còn nghèo, không có điều kiện để theo dõi, điều trị, thiếu sự quantâm, thiếu hiểu biết, trình độ học vấn thấp, Nhưng đa số các nghiên cứu trướcđây đều nhắm vào đặc điểm lâm sàng, kiến thức bệnh nhân, chăm sóc và cách sửdụng thuốc,… Hiện vẫn chưa có nhiều nghiên cứu riêng biệt về tình hình sửdụng thuốc điều trị bệnh đái tháo đường và kết quả điều trị ngoại trú

Vì vậy để góp phần tìm hiểu sâu vấn đề này, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị bệnh đái tháo đường type 2 và kết quả điều trị ở bệnh nhân đến khám và điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đại học

Võ Trường Toản” Với các mục tiêu sau:

1 Khảo sát các đặc điểm của bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường trongmẫu nghiên cứu

2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị bệnh đái tháo đường type 2 ởbệnh nhân đến khám và điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đại học Võ TrườngToản

3 Đánh giá hiệu quả điều trị đối với bệnh nhân đái tháo đường type 2 sau 3tháng điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đại học Võ Trường Toản

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm bệnh đái tháo đường

Là bệnh rối loạn chuyển hóa do nhiều nguyên nhân, đặc trưng bởi tìnhtrạng tăng glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin, tác động củainsulin hoặc cả hai Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rốiloạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quankhác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [22], [24], [27],[28]

1.2 Chẩn đoán đái tháo đường

Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ dựa vào 1 trong 4 tiêu chí sau đây:

a Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) hoặc:

b Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạpvới 75g glucose bằng đường uống ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

c HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) Xét nghiệm HbA1c phải được thực hiệnbằng phương pháp đã chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế

d BN có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc của cơn tăngglucose huyết cấp kèm mức glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1mmol/L) [31], [38], [41]

Chẩn đoán xác định nếu có 2 kết quả trên ngưỡng chẩn đoán trong cùng 1mẫu máu xét nghiệm hoặc ở 2 thời điểm khác nhau đối với tiêu chí a, b, hoặc c;riêng tiêu chí d: chỉ cần một lần xét nghiệm duy nhất Lưu ý:

- Glucose huyết đói được đo khi BN nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thểuống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói quađêm từ 8 -14 giờ)

- Nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống phải được thực hiệntheo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: BN nhịn đói từ nửa đêm trước khilàm nghiệm pháp, dùng một lượng 75g glucose, hòa trong 250 - 300 mL nước,uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó BN ăn khẩu phần có khoảng 150 - 200

gam carbohydrat mỗi ngày, không mắc các bệnh lý cấp tính và không sử dụngcác thuốc làm tăng glucose huyết Định lượng glucose huyết tương tĩnh mạch Sơ

đồ chẩn đoán đái tháo đường [22], [24]

Hình 1.1 Sơ đồ chẩn đoán đái tháo đường [24]

[Nguồn: Bộ Y tế (2020)]

1.3 Phân loại bệnh đái tháo đường

1.3.1 Đái tháo đường type 1

Do tế bào β bị phá hủy nên BN không còn hoặc còn rất ít insulin, 95% do

cơ chế tự miễn (type 1A), 5% vô căn (type 1B) BN bị thiếu hụt insulin, tăngglucagon trong máu, không điều trị sẽ bị nhiễm toan ceton Bệnh có thể xảy ra ởmọi lứa tuổi nhưng chủ yếu ở trẻ em và thanh thiếu niên BN cần insulin để ổnđịnh glucose huyết Người lớn tuổi có thể bị ĐTĐ tự miễn diễn tiến chậm còngọi là LADA, lúc đầu BN còn đủ insulin nên không bị nhiễm toan ceton và cóthể điều trị bằng thuốc viên nhưng tình trạng thiếu insulin sẽ nặng dần với thờigian [24]

1.3.2 Đái tháo đường type 2

ĐTĐ type 2 trước kia được gọi là ĐTĐ của người lớn tuổi hay ĐTĐ khôngphụ thuộc insulin, chiếm 90 - 95% các trường hợp ĐTĐ, bao gồm những người

có thiếu insulin tương đối cùng với đề kháng insulin Ít nhất ở giai đoạn đầuhoặc có khi suốt cuộc sống BN ĐTĐ type 2 không cần insulin để sống sót Cónhiều nguyên nhân của ĐTĐ type 2 nhưng không có một nguyên nhân chuyênbiệt nào BN không có sự phá hủy TB β do tự miễn, không có kháng thể tự miễntrong máu Đa số BN có béo phì hoặc thừa cân và/hoặc béo phì vùng bụng vớivòng eo to Béo phì nhất là béo phì vùng bụng có liên quan với tăng acid béotrong máu, mô cũng tiết ra một số hormon làm giảm tác dụng của insulin ở các

cơ quan đích như gan, TB cơ (đề kháng insulin tại các cơ quan đích) Do tìnhtrạng đề kháng insulin, ở giai đoạn đầu TB β bù trừ và tăng tiết insulin trongmáu, nếu tình trạng đề kháng insulin kéo dài hoặc nặng dần, TB β sẽ không tiết

đủ insulin và ĐTĐ type 2 lâm sàng sẽ xuất hiện Tình trạng đề kháng insulin cóthể cải thiện khi giảm cân, hoặc dùng một số thuốc nhưng không bao giờ hoàntoàn trở lại bình thường [24]

1.3.3 Đái tháo đường thai kỳ

Được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không

có bằng chứng về ĐTĐ type 1, type 2 trước đó Nếu phụ nữ có thai 3 tháng đầuđược phát hiện tăng glucose huyết thì chẩn đoán là ĐTĐ chưa được chẩn đoánhoặc chưa được phát hiện và dùng tiêu chí chẩn đoán như ở người không có thai[24]

1.3.4 Đái tháo đường thứ phát và thể bệnh chuyên biệt của đái tháo đường

- Khiếm khuyết trên nhiễm sắc thể thường, di truyền theo gen trội tại TB β:ĐTĐ đơn gen thể MODY; Insulin hoặc proinsulin đột biến; Đột biến kênh KATP;

Protein đột biến: Thụ thể Sulfonylureaa 1 - gen ABBC8.

- Khiếm khuyết trên nhiễm sắc thể thường, di truyền theo gen lặn tại TB β:hội chứng Mitchell - Riley, hội chứng Wolfram, hội chứng thiếu máu hồng cầu

to đáp ứng với thiamine, ĐTĐ do đột biến DNA ty thể, Các thể bệnh này hiếmgặp, thường gây ĐTĐ sơ sinh hoặc ĐTĐ ở trẻ em

- Khiếm khuyết gen liên quan đến hoạt tính insulin.

- Các hội chứng bất thường nhiễm sắc thể khác (hội chứng Down,Klinefelter, Turner, ) đôi khi cũng kết hợp với ĐTĐ

- Bệnh lý tụy: viêm tụy, chấn thương, u, cắt tụy, xơ sỏi tụy, nhiễm sắc tốsắt,…

- ĐTĐ do bệnh lý nội tiết: to đầu chi, hội chứng Cushing, u tủy thượng thận,cường giáp, u tiết glucagon

- ĐTĐ do thuốc, hóa chất: interferon alpha, corticoid, thiazide, hormongiáp, thuốc chống trầm cảm,… [22], [24]

1.4 Phân biệt đái tháo đường type 1 và type 2

Bảng 1.1 Phân biệt đái tháo đường type 1 và type 2 [22], [24], [39]

[Nguồn: Bộ Y tế (2020)]

Tuổi xuất hiện Trẻ, thanh thiếu niên

(thường < 40 tuổi)

Tuổi trưởng thành (thường >

40 tuổi)Khởi phát Các triệu chứng rầm

- Thể trạng béo phì, thừa cân

- Tiền sử gia đình có ngườimắc bệnh ĐTĐ type 2

- Đặc tính dân tộc có tỷ lệmắc bệnh cao

- Chứng tiêu gai đen(Acanthosis nigricans)

- Hội chứng buồng trứng đanang

Nhiễm ceton, tăng ceton

trong máu, nước tiểu Dương tính Thường không có

Insulin C - peptid Thấp/ không đo được Bình thường hoặc tăngKháng thể:

- Kháng đảo tụy (ICA)

Các bệnh lý đi kèm lúc

mới chẩn đoán: tăng

huyết áp, rối loạn

chuyển hóa lipid, béo

phì

- Không có

- Nếu có, phải tìm cácbệnh lý khác đồngmắc

Thường gặp, nhất là hộichứng chuyển hóa

1.5 Yếu tố nguy cơ

- Tuổi: nguy cơ ĐTĐ tăng theo dần theo quá trình lão hóa Ở các nước pháttriển ĐTĐ thường tập trung ở lứa tuổi trên 45

- Tăng huyết áp (THA): được coi là nguy cơ phát triển bệnh ĐTĐ type 2

Đa số BN ĐTĐ type 2 có THA và tỷ lệ ĐTĐ type 2 ở BN THA cũng cao hơn rấtnhiều so với người bình thường cùng lứa tuổi Tỷ lệ THA ở BN ĐTĐ type 2 đềutăng theo tuổi đời, tuổi bệnh, BMI, nồng độ glucose máu

- Béo phì: béo phì trung tâm là một trong những nguyên nhân chính gâytình trạng đề kháng insulin, cùng các rối loạn chuyển hóa khác như THA và rốiloạn mỡ máu đều có khả năng tiến triển thành ĐTĐ nếu không được kiểm soát

tốt Ảnh hưởng của béo phì đến ĐTĐ có thể điều chỉnh bằng thay đổi lối sống[30].

- Chế độ ăn và hoạt động thể lực: những người có thói quen dùng nhiềuđường saccarose, ăn nhiều chất béo sẽ có nguy cơ bị ĐTĐ type 2 Những người

có thói quen uống nhiều rượu, có nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ type 2 lớn hơn nhữngngười uống ít rượu và ăn uống điều độ

- Yếu tố gia đình: quan hệ huyết thống với BN ĐTĐ làm tăng nguy cơ mắcbệnh, đặc biệt là ở ĐTĐ type 2 Nguy cơ này tùy thuộc số lượng thành viêntrong gia đình mắc bệnh Số người thân bị ĐTĐ càng nhiều thì khả năng mắccàng lớn Nếu cộng thêm tình trạng thừa cân thì nguy cơ này sẽ là 50% [33].Hiện nay người ta chưa xác định đuợc gen có vai trò chủ yếu nhưng đã xác địnhnhiều gen có liên quan đến ĐTĐ type 2 như gen liên quan đến glucokinase,receptor insulin, receptor glucose, glycogen synthetase,

- Yếu tố chủng tộc: tỷ lệ ĐTĐ type 2 gặp ở tất cả các dân tộc, nhưng với tỷ

lệ và mức độ hoàn toàn khác nhau

- Yếu tố môi trường và lối sống: khi ăn uống không hợp lý sẽ dẫn đến sựmất cân bằng và dư thừa năng lượng, kết hợp với lối sống tĩnh tại, ít hoạt độngthúc đẩy nhanh quá trình tiến triển của bệnh, làm tăng nhanh tỷ lệ mắc bệnhĐTĐ type 2

- Tiền sử giảm dung nạp glucose: những người có tiền sử giảm dung nạpglucose, thì khả năng tiến triển thành bệnh ĐTĐ type 2 rất cao Những người bịrối loạn dung nạp glucose và rối loạn glucose máu lúc đói nếu biết sớm chỉ cầncan thiệp bằng chế độ ăn và luyện tập sẽ giảm hẳn nguy cơ chuyển thành bệnhĐTĐ type 2 thực sự

- Tiền sử sinh con nặng trên 4 kg: trẻ mới sinh nặng > 4 kg là một yếu tốnguy cơ của bệnh ĐTĐ type 2 cho cả mẹ và con Các bà mẹ này có nguy cơ mắcĐTĐ type 2 cao hơn so với phụ nữ bình thường Những trẻ này thường bị béophì từ nhỏ, rối loạn dung nạp glucose và bị ĐTĐ type 2 khi lớn tuổi

1.6 Biến chứng của đái tháo đường

1.6.1 Biến chứng cấp tính

- Nhiễm toan ceton: thường xảy ra ở BN ĐTĐ type 1 là tình trạng trầmtrọng của rối loạn chuyển hóa glucid do thiếu insulin nặng gây tăng cao glucosemáu, tăng phân hủy lipid, tăng sinh thể ceton gây toan hóa tổ chức và hậu quả làmất nước và điện giải trong và ngoài TB Đây là nguyên nhân gây tử vong caonhất trong các biến chứng cấp tính của ĐTĐ [16], [18], [19]

- Nhiễm toan acid lactic: là tình trạng bị rối loạn chuyển hóa rất nặng dotăng acid lactic trong máu, hiếm gặp nhưng tỷ lệ tử vong rất cao (lên tới 50%) ởcác BN ĐTĐ type 2 đặc biệt là người lớn tuổi Các thuốc nhóm Biguanid tạođiều kiện thuận lợi cho nhiễm toan acid lactic thứ phát sau tình trạng giảm oxy

mô rất nặng [19]

- Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu: khi glucose máu tăng cao ≥33,3mmol/L (6g/L), áp lực thẩm thấu > 350mosmol/kg gây mất nước toànthể rất nặng và dẫn đến rối loạn ý thức [16]

- Hạ glucose máu: là biến chứng thường gặp trong điều trị ĐTĐ cả hai type

1 và type 2 Triệu chứng hạ glucose máu xuất hiện khi lượng glucose huyếttương còn khoảng 2,7 - 3,3mmol/L Nguyên nhân chủ yếu do các thuốc hạglucose máu gây ra (insulin, Sulfonylureaa) [4], [16]

- Các bệnh nhiễm trùng cấp tính: khi glucose máu tăng cao và kéo dài làmcho hệ thống miễn dịch ở người ĐTĐ đáp ứng chậm hơn, do đó dễ bị nhiễmtrùng hơn so với người bình thường Các nhiễm trùng cấp tính thường gặp lànhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn da, [7], [19]

1.6.2 Biến chứng mạn tính

- Bệnh lý tim mạch: là nguyên nhân chính dẫn đến tử vong của BN ĐTĐ.

Cả type 1 và type 2 đều có thể mắc các bệnh lý về tim mạch bao gồm:

+ Bệnh mạch vành: sự dày lên của thành mạch và sự xuất hiện của huyếtkhối trong lòng mạch sẽ ngăn cản sự lưu thông của máu đến tim và gây sức épcho tim Do đó có thể dấn tới cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim hoặc thậm chí

là chết đột tử [4], [18]

+ Tăng huyết áp (THA): vừa là yếu tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ do làmtăng tình trạng kháng insulin ở tổ chức vừa là hậu quả của ĐTĐ, góp phần làmtăng các biến chứng tim mạch ở BN ĐTĐ Vì vậy mục tiêu điều trị THA của BNĐTĐ phải cao hơn điều trị THA ở BN không bị ĐTĐ [42].

+ Rối loạn lipid (RLLP) và lipoprotein huyết tương: BN ĐTĐ, đặc biệt

là type 2 thường xuất hiện tình trạng tăng triglycerid, cholesterol toàn phần, tăngVLDL và giảm HDL cholesterol Nguy cơ bệnh lý mạch vành và các bệnh mạchmáu lớn khác ở BN ĐTĐ cao hơn 2 - 5 lần so với người không bị ĐTĐ và nguy

cơ này tăng lên tỷ lệ thuận với mức độ RLLP máu

+ Bệnh lý thần kinh: thường rất hay gặp và có rất sớm Tổn thương thầnkinh đặc hiệu nhất trong bệnh ĐTĐ là tổn thương thần kinh ngoại vi, biểu hiện

đa dạng thường là đau, nóng rát ở chân, tay, cảm giác tê bì, Việc kiểm soát tốtglucose huyết là yếu tố quyết định để hạn chế các biến chứng thần kinh [5], [19],[32]

- Bệnh phối hợp giữa thần kinh và mạch máu: bệnh lý bàn chân, các tổnthương chân ở người ĐTĐ là hậu quả của nhiều nguyên nhân: tổn thương đa dâythần kinh, bệnh lý mạch máu, chấn thương và nhiễm trùng dẫn tới loét, biếndạng, nhiễm trùng, hoại tử,…có thể phòng ngừa được [4], [19]

- Các biến chứng khác: biến chứng ở hệ thống tiêu hóa, da, xương khớp,nhiễm khuẩn như viêm tiết niệu, viêm thực quản, viêm âm đạo,…

1.7 Một số xét nghiệm cận lâm sàng

- Xét nghiệm glucose máu: có thể xét nghiệm glucose máu lúc đói hoặc dùngnghiệm pháp gây tăng glucose máu, so sánh kết quả với bảng tiêu chuẩn chẩn đoán

- Các protein liên kết glucose:

+ HbA1C: chỉ số này cho phép đánh giá được nồng độ glucose máu trước

đó 2 - 3 tháng Giá trị bình thường của HbA1C = 4 - 6% hemoglobin toàn phần[4]

+ Fructosamin: là sản phẩm glycosyl hóa của fructose với protein tronghuyết tương Ở BN ĐTĐ nồng độ này tăng tương ứng với nồng độ glucose trongmáu và cho biết nồng độ của glucose máu trước đó khoảng 2 - 3 tuần [16]

- Protein niệu: microalbumin niệu > 20mg/L là có giá trị chẩn đoán bệnh lýcầu thận sớm Protein niệu > 0,5g/24h cho phép chẩn đoán tổn thương thậntrong bệnh ĐTĐ [4]

1.8 Điều trị bệnh đái tháo đường

1.8.1 Nguyên tắc và mục tiêu điều trị

- Nguyên tắc điều trị: duy trì lượng glucose máu khi đói, glucose máu sau

ăn gần như mức độ sinh lý, đạt được mức HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các biếnchứng có liên quan, giảm tỷ lệ tử vong do ĐTĐ Giảm cân nặng (với người béo)hoặc không tăng cân (với người không béo) [7], [22]

Để việc điều trị bệnh ĐTĐ có hiệu quả phải có sự kết hợp giữa các liệupháp: Chế độ ăn uống, chế độ tập luyện, dùng thuốc hạ glucose máu; điều chỉnhcác rối loạn lipid, phòng chống các rối loạn đông máu,… [7]

- Mục tiêu điều trị: điều chỉnh tối ưu nồng độ glucose máu của người bệnh

mạch lúc đói, trước ăn

Đỉnh glucose huyết tương

mao mạch sau ăn 1 - 2 giờ < 180mg/dL (10,0 mmol/L)*

Huyết áp

Tâm thu < 140mmHg, tâm trương < 90mmHg

Nếu đã có biến chứng thận, hoặc có yếu tố nguy cơtim mạch do xơ vữa cao: Huyết áp < 130/80mmHg

*Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng của BN

- Mục tiêu có thể nghiêm ngặt hơn (HbA1c < 6,5%) ở BN trẻ, mới chẩnđoán, không có các bệnh lý tim mạch, nguy cơ hạ glucose máu thấp

- Ngược lại, mục tiêu có thể ít nghiêm ngặt (nới lỏng hơn): HbA1c từ 7,5 –8% ở những BN lớn tuổi, mắc bệnh đái tháo đường đã lâu, có nhiều bệnh lý đikèm, có tiền sử hạ glucose máu nặng trước đó

Bảng 1.3 Mục tiêu điều trị ĐTĐ ở người cao tuổi [24]

[Nguồn: Bộ Y tế (2020)]

Tình trạng sức

khỏe

Cơ sở để lựa chọn

HbA1c (%)

Glucose huyết lúc đói hoặc trước

ăn (mg/dL)

Glucose lúc đi ngủ (mg/dL)

Huyết áp mmHg

Mạnh khỏe Còn sống lâu < 7,5% 90 - 130 90 - 150 < 140/90Nhiều bệnh; sức

khỏe trung bình

Kỳ vọng sốngtrung bình < 8,0% 90 - 150 100 - 180 < 140/90

1.8.2 Phương pháp điều trị

- Điều trị bằng chế độ ăn: là yêu cầu rất quan trọng trong chăm sóc BNĐTĐ type 2, đem lại những lợi ích tích cực đối với việc kiểm soát cân nặng,chuyển hóa trong cơ thế và thể trạng chung của BN Mục đích là phải giảm cânnặng, nhất là ở BN thừa cân, béo phì [3] Chế độ ăn thích hợp phải đủ các yêucầu như sau: đủ năng lượng cho hoạt động sống bình thường và phù hợp vớinhững hoạt động khác; cân đối tỷ lệ các chất protid, glucid, lipid và đủ vi chất;chia nhỏ và phân bố bữa ăn phù hợp, duy trì nồng độ glucose trong máu tươngđối ổn định, tránh tăng đột ngột glucose huyết sau ăn, tránh hạ glucose huyết banđêm; phối hợp tốt với thuốc điều trị (nếu có)

- Điều trị bằng chế độ luyện tập: luyện tập được coi là một biện pháp điềutrị, phải được thực hiện nghiêm túc theo trình tự được hướng dẫn BN ĐTĐ type

1 cần điều chỉnh chế độ ăn và lượng insulin phù hợp với chế độ luyện tập BNĐTĐ type 2 luyện tập có tác dụng điều chỉnh glucose máu thông qua việc giảmcân và giảm kháng insulin Các chỉ số cần theo dõi trước, trong và sau khi tập lànhịp tim, huyết áp, các triệu chứng của thiếu máu cơ tim, Đối với BN ĐTĐtype 2 ngoài những chỉ số cần theo dõi như trên cần đặc biệt quan tâm BN là ngườicao tuổi vì có nhiều bệnh tiềm ẩn đi kèm Với đa số BN có thể tập thể dục nhẹnhư đi bộ (ít nhất 30 phút/ngày) vào hầu hết các ngày trong tuần hoặc tập các bàitập nặng hơn như: cầu lông, bơi lội, chạy xe đạp cũng giúp hạ đường huyết [3],[6]

- Kiểm soát glucose huyết chặt chẽ: BN ĐTĐ type 1 cần kiểm tra glucosehuyết 1 - 2 lần/ngày, thời điểm kiểm tra nên khác nhau giữa các ngày BN ĐTĐtype 2 chỉ dùng chế độ ăn kiêng cần kiểm tra glucose huyết lúc đói 2 - 3 lần/tuần,với BN đã dùng thuốc uống cần kiểm tra cả glucose huyết sau ăn [3], [33]

- Giáo dục BN: BN phải được tư vấn đầy đủ các vấn đề về chế độ ănuống, chế độ luyện tập, sử dụng thuốc, cách phòng, pháp hiện sớm, điều trịbiến chứng, để có thể tự phòng ngừa, theo dõi [19].

- Điều trị bằng thuốc:

+ Đối với ĐTĐ type 1 việc điều trị bằng insulin là bắt buộc ngay từ

khi được chẩn đoán, liên tục, đều đặn và vĩnh viễn Việc dùng insulin phảiđảm bảo đạt mục tiêu: giảm và duy trì nồng độ glucose máu ở mức gần nhưsinh lý, không để hạ đường huyết, cung cấp được thông tin về phản ứng của

cơ thể với loại insulin đang sử dụng [2], [4]

+ Đối với ĐTĐ type 2 điều trị bằng thuốc theo nguyên tắc: thuốc phảikết hợp chặt chẽ với chế độ ăn và luyện tập; phối hợp với điều trị hạ glucosehuyết, điều chỉnh rối loạn chuyển hóa lipid, duy trì huyết áp lý tưởng, chống rốiloạn đông máu; dùng insulin khi cần (không kiểm soát được glucose huyếtbằng đường uống, biến chứng hôn mê ĐTĐ, )

Hình 1.2 Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ type 2 [22]

[Nguồn: Bộ Y tế (2017)]

1.9 Các thuốc điều trị đái tháo đường

Trong điều trị ĐTĐ hiện nay cả type 1 và type 2 có hai nhóm thuốc cơ bản[4], [19]:

Nhóm thuốc dạng uống: Sulfonylureaa, metformin, ức chế enzym α glucosidase, thiazolidindion, meglitinid,…

Nhóm thuốc dạng tiêm: Insulin, exenatide,…

1.9.1 Thuốc hạ Glucose huyết dạng tiêm

1.9.1.1 Insulin

- Cấu trúc hóa học: insulin là một protein gồm 51 acid amin, gồm 2 chuỗipolypeptid A và B Chuỗi A gồm 21 acid amin và chuỗi B gồm 30 acid amin,nối với nhâu bởi 2 cầu nối disulfid ở vị trí acid amin thứ 7 (cystein - cystein) và

vị trí thứ 20 của nhánh A với 19 của nhánh B (cysteine - cystein) [19]

- Tác dụng dược lý: ở người bình thường insulin tiết ra không đều, nhiềunhất là sau bữa ăn Insulin ức chế tạo glucose ở gan, tăng sử dụng glucose ởngoại vi nên làm giảm nồng độ glucose máu Insulin còn ức chế sự phân giải mỡ

và do đó ngăn cản tạo thể ceton, insulin còn có tác dụng đồng hóa do ảnh hưởngtrên chuyển hóa glucid, lipid, protid [18], [21]

- Tác dụng không mong muốn: tuy ít độc nhưng cũng có thể gặp các tácdụng không mong muốn: hạ glucose huyết (thường gặp khi tiêm insulin quá liều,hoặc tiêm insulin xong nhưng ăn muộn, bỏ bữa, vận động quá sức kéo dài không

bổ sung năng lượng); dị ứng ban đỏ, nóng bỏng, ngứa ở nơi tiêm, thường xảy

ra hơn khi dung insulin nguồn gốc động vật; phù mạch, hạ K+ máu, teo mô mỡnơi tiêm [1], [19], [36]

- Chỉ định điều trị: các trường hợp ĐTĐ type 1 (chỉ định bắt buộc); ĐTĐtype 2 khi thất bại trong việc kết hợp điều chỉnh chế độ ăn, tập luyện và dùngthuốc chống tăng glucose máu đường uống, khi nhiễm khuẩn nặng, phẫu thuậtlớn; cấp cứu tăng glucose máu trong ĐTĐ nhiễm toan ceton, hôn mê do tăng áplực thẩm thấu,… [4], [19]

- Chống chỉ định: dị ứng với các thành phần của thuốc; dùng đơn thuầninsulin bán chậm hoặc kéo dài trong trường hợp toan máu hay hôn mê ĐTĐ

- Các loại insulin: phân loại theo: insulin nguồn gốc từ động vật (insulin bò,insulin lợn; từ tái tổ hợp AND người); theo màu sắc chế phẩm (trong suốt: cácinsulin nhanh; trắng đục: insulin bán chậm, insulin chậm, insulin hỗn hợp); theotác dụng (rất nhanh, ngắn, kéo dài)

Bảng 1.4 Sinh khả dụng của các loại insulin [24]

Insulin aspart, lispro, glulisine 5 - 15 phút 30 - 90 phút 3 - 4 giờ

Insulin glargine 30 - 60 phút Không đỉnh 24 giờInsulin detemir 30 - 60 phút Không đỉnh 24 giờInsulin degludec 30 - 90 phút Không đỉnh 42 giờ

- Liều lượng: đối với mỗi BN phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhưng thôngthường liều khởi đầu 0,5 - 1,0 UI/ kg/ ngày, thường tiêm dưới da 2 lần/ ngày, 2/3vào buổi sáng và 1/3 vào buổi chiều tối Liều dùng có thể tăng đến khi kiểm soátđược glucose huyết nhưng không nên quá 40UI/ ngày Nếu sử dụng quá 80UI/ ngày

có thể nghĩ đến kháng insulin [19], [21]

1.9.1.2 Các chất chủ vận receptor của GLP - 1

Hiện nay có hai chất chủ vận receptor của GLP - 1 được dùng trong điều trịtại Mỹ là Exenatid (biệt dược BYETTA) và Liraglutid

- Exenatid: là chất exetind - 4 tổng hợp, exetind - 4 tự nhiên được chiết xuất

từ loài bò sát Exetin - 4 không bị chuyển hóa bởi DPP - 4 nên t1/2 khoảng 2 - 3giờ sau khi tiêm dưới da, kích thích tiết insulin phụ thuộc nồng độ glucose máu,làm chậm tháo rỗng dạ dày, giảm glucagon máu và hấp thu thức ăn Được dùngđơn trị liệu để điều trị ĐTĐ type 2 hoặc dùng phối hợp khi mục tiêu đườnghuyết không đạt được với metformin, Sulfonylurea, metformin kết hợpSulfonylurea, thiazolidindion; có thể giảm HBA1C tới 1% và giảm cân từ 2,5 -4kg [11], [35]

- Liraglutid: tương tự về cấu trúc với GLP - 1, trong đó thay thế Lys34 bởiArg và thay thế acid α-glutamic bằng một acid béo 16C, giúp phân tử gắn vàoalbumin và các protein huyết tương làm kéo dài t1/2, cho phép dùng thuốc ngày 1lần; làm giảm HBA1C nhiều hơn exenatide tới 30% Được dùng phối hợp khi

mục tiêu đường huyết không đạt được với metformin, Sulfonylurea,metformin/Sulfonylurea, metformin/thiazolidindion [22].

1.9.2 Thuốc hạ Glucose huyết đường uống

1.9.2.1 Nhóm Sulfonylureaa

- Nhóm này có 2 thế hệ: Thế hệ 1 gồm: Tolbutamid, Chlorpropamid,Tolazamid, Hiện nay rất ít được sử dụng do độc tính cao với thận; Thế hệ 2 gồm:Glibenclamid, Gliclazid, Glimepirid,… có tác dụng hạ glucose máu tốt, ít độc hơnnhững thuốc thế hệ 1 [4], [17], [19]

- Cơ chế tác dụng: các Sulfonylureaa gắn lên receptor đặc hiệu ở màng TB

β của đảo tụy và kích thích giải phóng insulin, nó chỉ có tác dụng khi TB β cònkhả năng tiết insulin, tăng insulin ở ngoại vi do giảm nồng độ thanh thải hormonnày qua thận [4], [19], [21]

- Tác dụng không mong muốn: gây tăng cân, hạ glucose huyết kéo dài

Do đó, người ta phối hợp 2 nhóm thuốc trong một viên (glimepirid +metformin) hoặc thay đổi dạng bào chế (Diamicron MR 30) Ngoài ra, haygặp tác dụng phụ gây rối loạn tiêu hóa, đau đầu, phát ban, vàng da ứ mật, bấtthường về huyết học,…[17]

- Chỉ định: ĐTĐ type 2 khi thất bại trong việc kiểm soát glucose huyếtbằng cách điều chỉnh chế độ ăn, giảm cân và tập luyện [16], [17]

- Chống chỉ định: ĐTĐ type 1; hôn mê, tiền hôn mê do ĐTĐ; ĐTĐ type 2kèm theo biến chứng nặng: nhiễm khuẩn, suy thận,…; dị ứng với thành phầnthuốc; phụ nữ có thai và cho con bú

- Tương tác thuốc: tăng tác dụng hạ glucose huyết của Sulfonylureaa:NSAID (nhất là aspirin), coumarin, thuốc chống đông máu, IMAO, diazepam,cloramphenicol, miconazol,…; giảm tác dụng hạ glucose huyết củaSulfonylureaa (Corticoid, thuốc lợi tiểu thải muối, thuốc tránh thai đườnguống,…) [21]

1.9.2.2 Nhóm Biguanide

Hiện nay chỉ còn sử dụng 1 biguanide là Metformin, các thuốc khác(Phenformin, Butformin) bị đình chỉ lưu hành do gây nhiễm toan acid lactic máu[4], [21], [29].

- Cơ chế tác dụng: metformin làm tăng sử dụng glucose ở TB, cải thiện liênkết của insulin tại receptor và sau receptor, ức chế tổng hợp glucose ở gan vàgiảm hấp thu glucose ở ruột Metformin không kích thích giải phóng insulin từ

TB β nên không gây hạ glucose huyết và không có tác dụng ở người không bịĐTĐ Thuốc có ảnh hưởng tốt trên chuyển hóa lipoprotein nên có xu hướng ổnđịnh hoặc giảm thể trọng BN [4], [19]

- Tác dụng không mong muốn: thường gặp nhất là rối loạn tiêu hóa,nghiêm trọng nhất là gây nhiễm toan acid lactic, rối loạn tạo máu

- Chỉ định: ĐTĐ type 2 khi không kiểm soát được glucose huyết bằngcác điều chỉnh chế độ ăn và tập luyện; phối hợp với sulfonulurea và/hoặc thuốc

ức chế α – glucosidese; phối hợp với insulin [16], [17]

- Chống chỉ định: suy tim nặng, bệnh gan (kể cả nghiện rượu), bệnh thận, ;

BN có tiền sử nhiễm toan lactic và yếu tố nguy cơ gây nhiễm toan lactic(creatinin máu > 124μmol/l)

- Tương tác thuốc: tăng tác dụng của bigunid (thuốc lợi tiểu thiazid,corticoid, oestrogen, thuốc tránh thai đường uống, thuốc chẹn kênh calci,isoniazid), tăng tác dụng của bigunid (furosemide); tăng độc tính: cationic(digoxin, morphin, vancomycin ), cimetidine [21], [37]

1.9.2.3 Nhóm ức chế enzym α - glucosidase

- Nhóm này có 2 thế hệ: Thế hệ 1: nhóm Acarbose, nay ít được sử dụng vìgây tác dụng phụ như rối loạn tiêu hóa, đầy bụng, ợ hơi,…; Thế hệ 2: Voglibose,penclibose, migliton, được dùng rộng rãi hơn vì không có tác dụng phụ [4]

- Cơ chế tác dụng: thuốc ức chế enzym α - glucosidase ở ruột, đặcbiệt là sucrase, làm chậm tiêu hóa và hấp thu carbohydrate Kết quả làmgiảm nguy cơ tăng glucose máu và nồng độ glucose máu ban ngày daođộng ít hơn [4], [21], [33]

- Tác dụng không mong muốn: Đầy bụng, tiêu chảy, ngứa, phát ban, vàng

da, Để hạn chế tác dụng phụ về tiêu hóa, nên bắt đầu điều trị bằng liều thấpnhất sau tăng dần đến hiệu quả mong muốn [19].

- Chỉ định: ĐTĐ type 1 và type 2, thường được dùng phối hợp với cácthuốc hạ glucose máu khác và/ hoặc insulin [21]

- Chống chỉ định: quá mẫn với thuốc; viêm nhiễm đường ruột, suy gan; hạđường huyết và ĐTĐ nhiễm toan ceton; phụ nữ có thai và cho con bú [16], [21]

1.9.2.4 Nhóm Meglitinide

- Cơ chế tác dụng: các meglitinid (gồm repaglinid, nateglinid) có cơ chế tácdụng tương tự như Sulfonylureaa nhưng thời gian đạt nồng độ đỉnh trong huyếttương ngắn hơn và thời gian kéo dài tác dụng cũng ngắn hơn do thuốc gắn vàoreceptor đặc hiệu ở TB β của tụy làm chẹn kênh K+ nhạy cảm với ATP, gây khửcực màng TB làm mở kênh calci kích thích giải phóng insulun, thuốc có đặcđiểm gắn nhanh và tách nhanh ra khỏi receptor đặc hiệu nên kích thích bài tiếtinsulin nhanh và rút ngắn thời gian kích thích bài tiết insulin, do đó làm giảmnguy cơ hạ glucose máu quá mức và sự suy kiệt TB β tụy [17], [41]

- Chỉ định: ĐTĐ type 2, thuốc có thể dùng riêng rẽ hoặc phối hợp với cácthuốc ĐTĐ uống khác không theo cơ chế kích thích bài tiết insulin nhưmetformin [33]

- Tác dụng không mong muốn: hạ glucose huyết (ít gặp hơn nhóm thuốcSulfonylureaa); tăng cân [4]

1.9.2.5 Nhóm Thiazolidinedione (TZD hay Glitazone)

Nhóm thiazolidinedione gồm có thuốc troglitazone, pioglitazone,rosiglitazone; tuy nhiên Troglitazone bị rút ra khỏi thị trường từ năm 2000 do gâybiến chứng nhiễm độc gan nặng, hủy hoại nghiêm trọng TB gan [29]

- Cơ chế tác dụng: các TZD làm tăng nhạy cảm của insulin với cơ và tổchức mỡ bằng cách hoạt hóa PPARγ (Peroxisome - Prolifetator - Actavated -Receptor gama) Vì vậy nó làm tăng thu nạp glucose từ máu Thuốc còn làmtăng nhận cảm của insulin ở cơ vân, đồng thời ngăn cản quá trình bài tiếtglucose từ gan

- Tác dụng không mong muốn: thường gây tăng cân, tăng tích trữ mỡ dưới

da, giữ nước và rối loạn chức năng gan Vì vậy, cần thận trọng khi dùng TZDđiều trị cho các bệnh nhân bị suy tim hoặc có bệnh tim, viêm gan hoặc có mengan cao Khi chỉ định thuốc cần làm xét nghiệm chức năng gan 2 tháng/ lần

- Chỉ định: dùng đơn độc hoặc phối hợp với các thuốc uống hạ glucosehuyết khác (Sulfonylurea hoặc Metformin) trong điều trị ĐTĐ type 2

- Chống chỉ định: BN gan, thận

1.9.2.6 Các chất ức chế DPP - 4 (Dipeptidyl peptidase - 4)

- Cơ chế tác dụng phân tử: Ở người bình thường khi có kích thích của thức

ăn, ruột tiết ra chất trung gian giúp bài tiết insulin (hiệu ứng incretin), ở ngườiĐTĐ type 2 hiệu ứng này giảm rõ rệt Hai hormon thuộc nhóm này là: GIP do tếbào K ở hỗng tràng bài tiết; GLP - 1 do tế bào thần kinh - ruột L của hồi tràngtiết, gây hạ đường qua nhiều cơ chế: kích thích bài tiết insulin phụ thuộc glucose,giảm tiết glucagon ở tụy, làm chậm thức ăn từ dạ dày xuống ruột, tác động lênnão ức chế sự thèm ăn, tăng trưởng và biệt hóa tế bào β (ở động vật)

Khi nồng độ glucose bình thường hoặc tăng cao, GLP - 1 và GIP làm tăng

sự tổng hợp và phóng thích insulin từ các tế bào β tuyến tụy qua các đườngtruyền tính hiệu nội bào liên kết với AMP vòng Ngoài ra, GLP - 1 làm giảm tiếtglucagon từ tế bào alpha tuyến tụy, cùng với nồng độ insulin trong máu cao hơndẫn đến giảm sản xuất glucose tại gan, gây giảm nồng độ glucose trong máu.Các chất ức chế DPP - 4 ngăn cản enzym DPP - 4 thủy phân các hormoneincretin, làm tăng nồng độ các dạng hoạt tính của GLP - 1 và GIP trong huyếttương [22]

1.9.2.7 Thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển Natri - glucose SGLT2 (Sodium Glucose Transporter 2)

- Glucose được lọc qua cầu thận sau đó được tái hấp thu chủ yếu ở ống thậngần dưới tác dụng của kênh đồng vận chuyển Natri - glucose SGLT2 giúp táihấp thu khoảng 90% glucose lọc qua cầu thận, ức chế tác dụng kênh này ở BNĐTĐ type 2 sẽ làm tăng thải glucose qua đường tiểu, giúp giảm glucose huyết

- Các thuốc bao gồm: dapagliflozin, empagliflozin,…

- Khi dùng đơn độc hoặc phối hợp với thuốc viên khác hoặc insulin có thểgiảm HbA1c 0,5 - 1,0% Dùng đơn độc ít gây hạ đường huyết, giảm cân, giảmhuyết áp, lợi ích trên nhóm BN suy tim, bệnh thận mạn.

- Tác dụng không mong muốn: nhiễm nấm đường niệu dục, nhiễm trùngtiết niệu, nhiễm ceton acid,… [3]

1.9.2.8 Thuốc y học cổ truyền

Y học cổ truyền quan niệm, ĐTĐ là do một số tạng phủ bị nhiệt gây ra:Tạng phế nhiệt, vị nhiệt và thận hư [20] Hiện nay, các phác đồ khuyến cáo điềutrị ĐTĐ thì thuốc đông y mới chỉ là thuốc hỗ trợ, chưa thể thay thế thuốc tây y

và có thể kết hợp với các thuốc tân dược nhưng phải phù hợp với từng trườnghợp cụ thể Các vị thuốc: actiso, gấc, cỏ ngọt, cải xoong, cát căn, sinh địa, mướpđắng, linh chi, huyền sâm, Các bài thuốc: Bổ am hoàn, Ngọc tuyền thang, Sinhđịa ẩm, Thiên hoa phấn thang [9]

Một số nhóm thuốc cổ truyền có tác dụng trị bệnh ĐTĐ:

- Nhóm bổ âm: tác dụng tư bổ phần âm, bổ ngũ tạng: can, tâm, tỳ, phế,thận, bổ huyết, bổ tân dịch trong cơ thể, với các vị thuốc: thiên môn, ngọctrúc, sa sâm,…do đó có thể sinh tân dịch, giúp giải quyết triệu chứng khát củabệnh ĐTĐ

- Nhóm kiện tỳ: bạch truật, nam truật, thương truật, hoài sơn,…

- Nhóm thanh nhiệt: bệnh ĐTĐ thuộc chứng nhiệt, biểu hiện rõ nhất là phếnhiệt sinh ra khát nhiều, do tỳ nhiệt mà sinh đói nhiều, ăn nhiều, song vẫn gầy

và thận nhiệt nên tiểu nhiều Dùng nhóm thanh nhiệt với các vị thuốc: hoàngcầm, huyền sâm, hoàng liên, thạch cao,…để khử đi cái nhiệt của phế hoặc dùnghoàng liên,…để trừ đi cái nhiệt của tỳ, dùng hoàng bá, bạch mao căn để trừ đicái nhiệt của thận

- Nhóm tân lương giải biểu: với các vị thuốc tang diệp, ngưu bằng, cát căn,…

- Nhóm hoá đờm, chỉ ho: tang bạch bì, cam thảo đất, cát cánh,…

- Nhóm trừ thấp: phục linh, bạch phục linh,…

- Các nhóm khác: gồm các vị thuốc rải rác ở các nhóm thuốc khác nhau:mướp đắng, trường sinh, cỏ ngọt, cỏ nhọ nồi, sơn thù du, thiên hoa phấn,…

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả những BN được chẩn đoán ĐTĐ type 2 và đang được chỉ định điềutrị ngoại trú tại Bệnh viện Đại học Võ Trường Toản từ tháng 03/2022 đến tháng07/2022

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- BN ở cả hai giới

- BN đến khám và điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đại học Võ Trường Toảnđược chẩn đoán xác định ĐTĐ type 2 và được bác sĩ chỉ định điều trị bằng thuốc

- Hồ sơ bệnh án đầy đủ, rõ ràng

- BN điều trị liên tục ba tháng trong thời gian NC

- BN được chỉ định đầy đủ các xét nghiệm cần thu thập:

+ Tại thời điểm T0 (lần đầu) và T3 (sau 3 tháng điều trị) cần có các xétnghiệm: Glucose máu lúc đói, HbA1c, cholesterol toàn phần, Triglycerid, HDL -

- BN có triệu chứng của ĐTĐ type 2 do sử dụng thuốc: thuốc lợi tiểu,corticoid,…

- BN bị ĐTĐ sau phẫu thuật tụy

- BN không tuân thủ điều trị: Bỏ điều trị giữa chừng, không dùng thuốc đầy

đủ theo chỉ định của bác sĩ

- Không đồng ý tham gia trả lời phỏng vấn

2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Số liệu được thu thập tại khoa Khám bệnh, Bệnh viện Đại học Võ TrườngToản từ ngày 27/06/2022 – 27/07/2022

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

NC được tiến hành theo phương pháp hồi cứu và tiến cứu với mô tả khôngđối chứng

Tiến hành khảo sát hồ sơ bệnh án của BN tại các thời điểm T0 (lần đầu), T1

(sau 1 tháng), T2 (sau 2 tháng), T3 (sau 3 tháng) Các thông tin được ghi vàoPhiếu khảo sát hồ sơ bệnh án (Phụ lục 1)

2.2.2 Mẫu nghiên cứu

- Cỡ mẫu: lấy toàn bộ các trường hợp BN thỏa tiêu chuẩn lựa chọn và tiêuchuẩn loại trừ đến khám và điều trị ngoại trú năm 2022 tại Bệnh viện Đại học

Võ Trường Toản

- Kỹ thuật chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện, không xác suất, thu nhận toàn

bộ các BN thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ

Phương pháp chọn mẫu thuận tiện là phương pháp chọn mẫu tùy theo sựthuận tiện trong khi lấy mẫu, dựa theo các đối tượng cần NC có sẵn và thuậntiện cho NC viên

+ Bước 3: dựa vào kết quả xét nghiệm để lọc ra số BN được làm đầy

đủ các xét nghiệm cần thu thập Tại thời điểm T0 và T3 làm đầy đủ các xétnghiệm: Glucose máu lúc đói, HbA1c, cholesterol toàn phần, Triglycerid, HDL -

C, LDL - C, Tại thời điểm T1 và T2 làm đầy đủ các xét nghiệm: Glucose máulúc đói…

+ Bước 4: Loại trừ tiếp các BN dưới 18 tuổi, phụ nữ có thai, bệnh cấptính (nhồi máu cơ tim, nhiễm khuẩn, phẫu thuật)

2.3 Phương pháp thu thập dữ liệu nghiên cứu

Thông tin BN và các kết quả xét nghiệm được thu thập theo mẫu phiếu thuthập thông tin (Phụ lục 1) tại các thời điểm khác nhau theo sơ đồ sau:

Chọn bệnh nhân nghiên cứu

Thời điểm bắt đầu nghiên cứu T0, ghi lại các thông tin sau:

- Thông tin về bệnh nhân: Họ tên, địa chỉ, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, bệnhmắc kèm, BMI,…

- Xét nghiệm sinh hóa máu: Glucose máu lúc đói, HbA1c, Cholesterol toànphần, Triglycerid, HDL – C, LDL - C,…

- Đơn thuốc điều trị tại thời điểm T0:Tên thuốc, hoạt chất, hàm lượng, cáchdùng, liều dùng

Thời điểm sau 1 tháng và sau 2 tháng điều trị (T1, T2), ghi lại các thông tin sau:

- Thể trạng của bệnh nhân

- Xét nghiệm sinh hóa máu: Glucose máu lúc đói,…

- Đơn thuốc điều trị tại thời điểm T1, T2: Tên thuốc, hoạt chất, hàm lượng, cáchdùng, liều dùng

Thời điểm sau 3 tháng điều trị (T3), ghi lại các thông tin sau:

Hình 2.1 Sơ đồ thu thập thông tin bệnh nhân và kết quả xét nghiệm

Lập phiếu theo dõi tác dụng không mong muốn (Phụ lục 2): Hướng dẫn BNcách phát hiện tác dụng không mong muốn trong quá trình dùng thuốc, phỏngvấn, ghi nhận mỗi lần khi BN tái khám

2.4 Các nội dung nghiên cứu (các biến số nghiên cứu)

2.4.1 Nhóm biến số về đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

* Chỉ số sinh hóa liên quan của BN khi bắt đầu vào điều trị:

- Glucose máu lúc đói

- Rối loạn lipid máu

- Tăng huyết áp + Rối loạn lipid máu

* Các biến chứng khi bắt đầu nghiên cứu

- Đau thắt ngực

- Đục thủy tinh thể

- Loét, nhiễm trùng bàn chân

- Đau dây thần kinh ngoại vi

2.4.3 Đánh giá về hiệu quả điều trị

- Sự thay đổi mức độ kiểm soát glucose máu: sau mỗi tháng:

+ Sự thay đổi nồng độ glucose huyết.

+ Mức độ kiểm soát glucose huyết trong quá trình nghiên cứu.

- Sự thay đổi chỉ số HbA1c: sau ba tháng điều trị.

- Sự thay đổi thể trạng: đánh giá dựa trên BMI, sau 3 tháng điều trị

- Sự thay đổi mức lipid máu: sau 3 tháng điều trị:

+ Sự thay đổi nồng độ các chỉ số lipid

+ Mức độ kiểm soát các chỉ số lipid

- Theo dõi các tác dụng không mong muốn của thuốc:

+ Đau bụng, đi ngoài

+ Buồn nôn, nôn

+ Đau đầu, chóng mặt

+ Nổi ban, mề đay

2.5 Các chỉ tiêu căn cứ đánh giá

- Đánh giá mức độ kiểm soát glucose máu lúc đói, chỉ số HbA1C và lipid máu,theo mục tiêu điều trị BN ĐTĐ phù hợp với người Việt Nam của Hội Nội tiết