Bệnh án suy tim NYHA III giai đoạn c, rung nhĩ đáp ứng thất nhanh, tăng huyết áp tâm thu đơn độc , nguy cơ tim mạch cao

Khoảng 1 tuần nay bệnh nhân thường khó thở về đêm, khi nằm phải ngồi dậy để thở Sáng cùng ngày nhập viện, bệnh nhân lên cơn khó thở với tính chất tương tự khi đang đi lại, nghỉ ngơi khôn

Bệnh sử:

1 LDVV: Khó thở

2 QTBL: Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện 3 ngày với triệu chứng khó thở, khó thở 2 thì, khởi phát ngay cả khi nghỉ ngơi, tăng lên khi gắng sức kèm cảm giác tức ngực, hồi hộp, tim đập nhanh Khoảng 1 tuần nay bệnh nhân thường khó thở về đêm, khi nằm phải ngồi dậy để thở

Sáng cùng ngày nhập viện, bệnh nhân lên cơn khó thở với tính chất tương tự khi đang đi lại, nghỉ ngơi không đỡ nên vào viện

+) Ghi nhận lúc vào viện tại khoa cc:

tỉnh táo

HA:160/70

da, niêm mạc hồng nhạt

đau ngực, mệt, cảm giác khó thở

tim không đều

phổi thông khí tạm

bụng mềm, gan lách (-)

-Chỉ định CLS: CTM, Troponin Ths, ECG, Gm

-chẩn đoán: Đau ngực/ rung nhĩ/ THA

+) ghi nhận lúc vào khoa:

bệnh tỉnh

HA: 140/70

M: 120

Tim loạn nhịp, mạch nhanh, không nghe thổi

Đau ngực ít

Phổi thông khí rõ

không nghe ran

không phù

hiện không khó thở, khó thở về đêm và khi nằm

tĩnh mạch cổ không nổi

gan lớn 2cm dưới bờ sườn

bụng ấn không đau

đại tiện phân cứng, tiểu thường

không yếu liệt

-chẩn đoán: tăng huyết áp/ hở vừa các van nhĩ thất/ rung nhĩ/ suy tim NYHA III

-chỉ định cls: CTM, INR, FT4, TSH, ĐGĐ, creatinine, ure, bilan lipid, ALT, AST, glucose TM, CK, CKMB, hs Troponin T, pro BNP, SA tim , Xquang ngực, ECG

- xử trí:

Micardis (telmisartan) 40mg x 01 viên

Sintrom (Acenocoumarol) x ¼ viên

Digoxin 0,25 mg x ½ viên

Furosemid 40 mg x 1 viên

Verospiron (spironolacton) 25mg x 01 viên uống

+) diễn biến bệnh phòng:14-16/7

Nhìn chung: Huyết áp ổn định, mạch nhanh ( >100 l/ p), tim loạn nhịp

Có đỡ khó thở, tuy nhiên vẫn hay khó thở về đêm, khi nằm, BN phải ngồi dậy để thở

Phổi thông khí rõ, không ran

Tiền sử:

1 bản thân:

- nhập viện 2 lần tại khoa nội tim mạch BV trường ĐHYD (11/2019, 4/2020)với chẩn đoán Rung nhĩ/ Suy tim/ THA

-từ 4/ 2020 từng điều trị với Rivaroxaban, Furosemid

40 mg, coversyl 5 mg, Digoxin ½ viên cách nhật,

verospiron 25mg

-hiện tại đang điều trị ngoại trú 3 loại thuốc

Furosemid, furosemid, verospiron, sintrom 4mg x ¼ viên

-SA tim : CN bảo tồn, hở vừa các van nhĩ thất

-Tự mua Ventolin xịt + khí dung 1 tháng nay

2 gia đình: Sống khỏe

IV TKHT:

1 Toàn thân:

-Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

M: 118 lần phút

T: 37

HA: 150/70

NT: 20 lp

CN: 55kg

-Da, niêm mạc hồng nhạt

-Phù nhẹ 2 chi dưới

-có các mảng bầm tím ở vùng cảng tay, đùi phải, xuất hiện tự nhiên

-Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy

2 Cơ quan:

a/ Tuần hoàn:

-không đau ngực, không hồi hộp, đánh trống ngực -Mõm tim đập khoảng GS VI ngoài đường trung đòn trái

-Tim loạn nhịp hoàn toàn, mạch nhanh

-Mạch quay bắt rõ, không trùng với nhịp tim

-không nghe âm thổi bệnh lý

b/ Hô hấp

-không ho, khạc đàm trắng lượng ít

-thường đột ngột khó thở về đêm khi nằm, phải ngồi dậy để thở

-phổi thông khí rõ

-không nghe ran

c/ tiêu hóa:

không buồn nôn, không nôn, không ợ chua ợ hơi -2 ngày nay chưa đi cầu

-bụng mềm, ấn không đau

-Gan lớn khoảng 2cm dưới bờ sườn

d/

 Không tiểu buốt, tiểu rắc

 Không đau vùng hố chậu

 Tiểu vàng trong, lượng 1.5 lít/ngày

 Chạm thận (-)

 Bập bềnh thận (-)

e/ cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường

V CLS:

1 CTM:

13/7/202 0

Bạch cầu

Hồng cầu

HGB 120 120 -

150

g/l

100

fL

400

G/l

2.CNĐM:

Thời gian PT : 11.5 s (10,1-14.5)

%: 93,3 (70-130)

INR: 1 (0,8-1,2)

3.3 Miễn dịch:

Troponin T

hs

0.026 tăng <0.014 Ng/ml Pro BNP 4675 tăng <125 Pg/ml

3 Sinh hóa máu:

tong giới hạn bình thường

4 Điện giải đồ trong giới hạn bt

5 Xquang: mờ rốn phổi hai bên, vài dải xơ kèm dày màng phổi đỉnh vùng đỉnh-hạ đòn phổi phải, bóng tim lớn, chỉ số tim ngực khoảng 60 %, tù góc sườn hoành trái

6 SÂ tim: chức năng tâm thu giảm EF=45%; tim tăng động; Hở 2 lá vừa, hở van chủ nhẹ; giãn nhĩ trái

7 ECG: Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh f=162 l/p

VI TÓM TẮT- BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN:

1 tóm tắt:

BN nam, 80 tuổi, vào viện vì khó thở Tiền sử nhập viện 2 lần (11/2019, 4/2020)với chẩn đoán Rung nhĩ/ Suy tim/ THA Qua thăm khám LS, kết quả CLS em rút

ra các hội chứng, dấu chứng sau:

a hội chứng suy tim toàn bộ

- Suy tim trái: 1 tuần nay bệnh nhân thường đột ngột khó thở về đêm, khi nằm phải ngồi dậy để thở; Mõm tim đập khoảng GS VI ngoài đường

trung đòn trái

- Suy tim phải: khó thở, khó thở 2 thì, khởi phát ngay

cả khi nghỉ ngơi, tăng lên khi gắng sức; Gan lớn

khoảng 2 cm dưới bờ sườn; Phù nhẹ 2 chi dưới

-CLS: pro-BNP: 4675 pg/ml

SÂ tim: chức năng tâm thu EF=45%, tim tăng động; giãn nhĩ trái

Xquang: mờ rốn phổi hai bên, chỉ số tim ngực

khoảng 60 %, tù góc sườn hoành trái

b Hội chứng rối loại nhịp

- cảm giác hồi hộp, tim đập nhanh

- Tim loạn nhịp hoàn toàn, mạch quay không trùng

vs nhịp tim

-ECG: Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh f=162 l/p

c Tăng huyết áp:

-Huyết áp lúc vào cc: 160/70 mmHg

-HA lúc thăm khám: 150/70

-ĐÃ được chẩn đoán và điều trị THA tại BV trường ĐHYDH trước đó

d.Dấu chứng có giá trị khác:

-FT4 2.02 tăng

-troponin Ths 0.026 tăng

-SÂ tim: hở 2 lá vừa, hở van chủ nhẹ

-Tự mua Ventolin xịt + khí dung sử dụng trong 1

tháng nay

2 Biện luận:

+) Về hội chứng suy tim toàn bộ:

Trên lâm sàng có các triệu chứng gợi ý của suy tim trái như , suy tim phải như CLS có

do đó suy tim đã rõ trên BN

Về phân loại:

theo ÉC 2016: BN có các trc điển hình của suy tim trên LS, SÂ È=45, nhĩ trái giãn pro BNP 46,75>35

do đó phân loại suy tim EF khoảng giữa

Về phân gđ:

theo AHA/ACC, BN có sự biến đổi cấu trúc tim, đang

có trc của ST nhưng vẫn đáp ứng vs thuốc đt -

gđ C

về phân độ

Theo NYHA các triệu chứng cơ năng (khó thở) xuất hiện khi gắng sức nhẹ, làm hạn chế hoạt động thể lực  NYHA III

+) Về hội chứng RL nhịp

Trên LS biểu hiện Trên ECG thấy các sóng f, nhịp nhanh f=162l/p nên RN đáp ứng thất nhanh trên

BN đã rõ

trên bệnh nhân có THA, suy tim gây giãn nhĩ trái nên

em nghĩ đây có thể là ytnc gây rung nhĩ trên bn,

trong 1 tháng nay BN cóTự mua Ventolin xịt + khí dung sử dụng, đây có thể là nguyên nhân khiến nhịp tim nhanh hiện tại bên cạnh đó FT42.02 tăng nhẹ chưa loại trừ đc cường giáp, cần lặp lại xét nghiệm này để chắc chắng hơn

Ước tính nguy cơ đột quỵ ở BN theo thang điểm

CHA2DS2-VASc:

-Suy tim sung huyết 1đ

-THA 1đ

Tuổi >=75 (80 tuổi) 2 đ

Tổng điểm: 4đ - Nguy cơ cao Do đó , phải điều trị chống đông cho BN, ưu tiên nhóm NOAC(thuốc chống đông đường uống không phải vitamin K) ( NOAC được khuyến cáo ưu tiên hơn kháng

vitamin K trong khởi trị liệu pháp chống đông

đường uống)

=) Về tăng huyết áp:

đánh giá đang đáp ứng thuốc tốt, đạt mục tiêu điều trị do đó cần duy trì liều hiện tại

Phân tầng nguy cơ:

có các yếu tố nguy cơ (nam, > 55 tuổi) có tổn thương

cơ quan đích HA đo đc lúc vào cc 160/70 nên xếp vào nguy cơ cao

 Về tổn thương cơ quan đích: Bệnh mạch não:

chưa có tiền sử TBMMN, hiện tại không có các biểu hiện rối loạn hành vi, các dấu thần kinh khu trú

 Tim: bệnh nhân có suy tim, rung nhĩ, hở 2 lá vừa trên siêu âm (hở cơ năng vì trên LS không ghi nhận thiếng thổi, có thể là thứ phát sau suy tim)

 Bệnh động mạch chi dưới: lâm sàng chưa có biểu hiện loạn dưỡng chi hay các triệu chứng đi lặc

cách hồi, tê bì; mạch chi dưới bắt rõ,chỉ số ABI : 210/170= 1.24

 Thận: tính mức lọc theo CKD-EPI có eGFR= 80ml/ phút/1,73m2

 Mắt: hiện tại chưa có nhìn mờ đề nghị soi đáy mắt để làm rõ

 Như vậy, biến chứng cơ quan đích của tăng huyết

áp trên bệnh nhân khả năng là suy tim, rung nhĩ Nên phân giai đoạn tăng huyết áp trên bệnh nhân

ở giai đoạn 3

Lúc vào viện có hs troponin T 0.026 nhưng ls BN

không có đau ngực, hiện tại toàn trạng ổn định nên em chưa nghĩ đến BMV Hs TNT tăng có thể trong bổi cảnh giảm lưu lượng vành trong suy tim

và hở chủ nhẹ (ghi nhận trên siêu âm)

Chẩn đoán cuối cùng: Suy tim NYHA III giai đoạn C/ Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh/ Tăng huyết áp tâm thu đơn độc , nguy cơ tim mạch cao