Bệnh án nhồi máu não biến chứng động kinh

Trong 01 năm BN điềutrị thường xuyên với thuốc tanatrilimidapril 5mg x 1viên /ngày Cách ngày nhập viện 01 năm 02/2018, khi BN đang làm việc ngoài biển,đột ngột gập người, méo miệng qua b

6 Ngày giờ vào viện: 11h45 ngày 12/9/2019

7 Ngày giờ làm bệnh án: 08h00 ngày 13/9/2019

II Bệnh sử

1 Lý do vào viện: đau đầu

2 Quá trình bệnh lý:

Cách đây 02 năm (25/05/2017), bệnh nhân đang ngồi nói chuyện với ngườinhà đột ngột méo miệng qua bên(T), tay (P) cảm giác yếu dần, không nói ngọng,nói lắp, không đau đầu, không nôn, được người nhà đưa vào BVTW H khám vàghi nhận HA:180/100 mmHg, chẩn đoán: TBMMN/THA Trong 01 năm BN điềutrị thường xuyên với thuốc tanatril(imidapril) 5mg x 1viên /ngày

Cách ngày nhập viện 01 năm (02/2018), khi BN đang làm việc ngoài biển,đột ngột gập người, méo miệng qua bên (T), mắt (P) sụp, nói ngọng, nói lắp, yếuliệt nửa người (P), không đau đầu, không nôn, té ngã xuống không trầy xước gì,được người nhà đưa vào Bệnh viện Q khám với chẩn đoán:TBMMN thể nhồi máunão, điều trị trong 24 ngày với thuốc không rõ loại, bệnh ổn ra viện được tậpPHCN kết hợp châm cứu tại nhà

Sau 02 tháng TBMMN, BN đang nói chuyện cười giỡn đột ngột duỗi cứng

tứ chi, ngón tay gấp, đầu ưỡn ngửa quay sang 1 bên, hàm nghiến chặt có máu chảy

ra khóe miệng, hai mắt trợn ngược sau đó giật 2 tay 2 chân liên tiếp cơn kéo dài #5phút, rồi BN dũôi người bất tỉnh # 7 phút, khi tỉnh lại BN không nhớ được gì vừa

xảy ra, được người nhà đưa vào BVTW H chẩn đoán: Động kinh sau TBMMN Raviện cấp thuốc điều trị ngoại trú với depakine 1000mg/ngày.Từ 04/2018 đến09/2019 BN lên cơn tương tự 04 lần, sau đó đi khám được điều trị tiếp vớidepakine liều cũ.

Cách ngày nhập viện 01 tuần BN lên cơn động kinh tương tự như 04 lầntrước, được người nhà đưa vào BV C Đ điều trị, nhưng người nhà chủ quan đưa vềnhà, không đi khám điều trị gì thêm

Cách nhập viện 03 ngày BN cảm giác đau đầu nhiều, không nôn, không mờmắt kèm van tức vùng trước ngực, không lan lên tay hay sau lưng, không có tư thếgiảm đau, cơn đau kéo dài # 3phút, người nhà mua thuốc ngoài uống( không rõloại) nhưng triệu chứng không thuyên giảm , BN van đau đầu nhiều hơn, đau âm ỉ,từng cơn với cường độ trung bình, không buồn nôn, không sợ ánh sáng, không sợtiếng động, hơi chóng mặt, cơn đau không tăng khi hoạt động, HA đo tại nhà là140/90 mmHg, không xử trí thuốc gì Bệnh nhân được người nhà đưa vào BVĐHYD H vào lúc 12h45p, ngày 12/09/2019

● Ghi nhận lúc vào viện ( tại khoa nội tim mạch)

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tạm

- Da, niêm mạc hồng

- Không dấu xuất huyết, không phù

- Di chứng yếu ½ người phải

- Đại tiểu tiện bình thường

*Tại đây Bệnh nhân được Được chẩn đoán: Nhồi Máu Não/ THA/ Động Kinh sauTBMMN

Dấu hiệu sinh tồn:

*Chỉ định làm các xét nghiệm: ECG,Gmm,CT-scan sọ não, CTM, Glucose tm,ure,creatinine máu, SGOT,SGPT, siêu âm tim, XQ ngực thẳng, ĐGĐ, bilan lipid.

- Nhồi máu não 2 lần trong 02 năm di chứng yếu ½ người P, nói khó, nói ngọng

- Động kinh sau TBMMN đang điều trị Depakine 1000mg/ ngày

b/ Ngoại khoa:

- Chưa phát hiện bất thường

c/ Thói quen, lối sống:

Uống rượu không thường xuyên

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI.

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy

2 Cơ quan

2.1 Thần kinh:

 Đầu mặt cổ:

- Không chóng mặt

- Hiện tại còn đau âm ỉ, từng cơn nửa đầu bên trái, ngủ được

- Nói chậm, ngọng Nghe hiểu chậm Làm theo mệnh lệnh chậm

- Không có dấu màng não

- Dáng đi phạt cỏ chân bên P, hạn chế lăn, xoay trở thân mình Không tự ngồi dậy được (cần người đỡ lưng)

 12 đôi dây thần kinh sọ:

I Ngửi mùi bình thường

II Thị lực, thị trường bình thường, không soi được đáy mắt

TST: 20 l/pChiều cao: 165 cmCân nặng: 65 kgBMI: 23,8 kg/m2

V.I Cảm giác vùng trán, ổ mắt bình thường

V.II Cảm giác gò má, cung răng trên, ⅔ trước lưỡi bình thường

V.III Cảm giác cung răng dưới, cằm bình thường, vận động cơ nhai

Rãnh mũi má bên phải mờ

Nghiệm pháp Charles – Bell âm tính

VIII Không ù tai, không chóng mặt.

Thính lực hai tai bình thường

IX, X,

XI Màn hầu cân đối, lưỡi gà ở giữa, phản xạ nôn bình thường

XII Lưỡi không yếu, không teo

 Cơ lực: Phân độ theo thử cơ bằng tay (MMT- Manual Muscle Testing)

Bậc cơ lực Khả năng co cơ chủ động

5 Co cơ hoàn toàn bình thường, thắng được

sức cản mạnh từ bên ngoài

4

Co cơ thực hiện được tầm vận động, thắng được trọng lực chi thể, và thắng được một phần sức cản bằng tay của người khám

3 Co cơ thực hiện được tầm vận động và

thắng được trọng lực chi thể

2 Co cơ thực hiện được tầm vận động với

điều kiện loại bỏ trọng lực chi thể

1

Co cơ rất yếu, chỉ có thể nhìn hoặc sờ thấy

co gân của cơ đó nhưng không thể thực hiện động tác

0 Khi kích hoạt, không có dấu hiệu co cơ –

liệt hoàn toàn

Nhóm cơ Tay phải Tay trái Nhóm cơ Chân phải Chân trái

Kết luận: Cơ lực ½ người phải giảm

- Nghiệm pháp Barre chi trên: bên phải (+), bên trái (-)

- Nghiệm pháp Migazini: bên phải (+), bên trái (-)

 Trương lực cơ:

Đánh giá Tay phải Tay trái Chân phải Chân trái

Nhận xét: Bệnh nhân có tăng trương lực cơ tay (P) và chân (P).

 Khám phản xạ

Kết luận: Phản xạ nửa người phải tăng

 Chức năng cơ tròn :

- Màu sắc da bình thường, bề mặt da không rối loạn màu, không loét ép

- Không bí tiểu, không tiểu dầm, tiểu tự chủ, đại tiện tự chủ, không táo bón

- Đo vòng chi:

Lấy mốc chi trên: Cách lồi cầu ngoài xương cánh tay 10cm

Lấy mốc chi dưới: Cách khe khớp gối 15cm

Kết luận: Teo cơ bên phải

 Cảm giác :

Kết luận: Cảm giác bên phải giảm

2.2 Tâm thần:

- Ý thức:

+ Định hướng không gian: bệnh nhân không nhận biết bản thân đang ở đâu+ Định hướng thời gian: bệnh nhân không biết được ban ngày hay ban đêm+ Định hướng bản thân: bệnh nhân không nhớ tuổi của mình

+ Định hướng gia đình: bệnh nhân không nhớ được người thân

- Trí nhớ:

+ Trí nhớ gần: không nhớ các bữa ăn trong ngày

+Trí nhớ xa: không nhớ được tên con gái

- Rối loạn chức năng điều hành: không thể làm những việc thường ngày mà trước kia từng làm

- Dựa vào test tầm soát và theo dõi ( MMSE):

- Bệnh nhân được 7/30 điểm ( <24 điểm) => Sa sút trí tuệ

- Tập trung chú ý giảm

2.3 Cơ xương khớp:

- Các sinh hoạt cá nhân hằng ngày bệnh nhân không tự thực hiện được mà cần có

sự trợ giúp của người nhà

- Cứng các khớp: vai, khủy, cổ tay, gối, bàn chân bên (P)

Xoay trong, xoay

ngoài

Kết luận: - Tầm vận động thụ động bên phải giảm

- Tầm vận động chủ động các khớp trong giới hạn bình thường.

 Mạch máu

- Động mạch cánh tay, quay, chày sau, mu chân bắt rõ

2.3 Hô hấp:

- Không ho, không khó thở

- Lồng ngực cân xứng, di động đều theo nhịp thở

- Phổi thông khí rõ, không nghe âm bệnh lý

2.4 Tuần hoàn:

- Không hồi hộp, đánh trống ngực

- Hết mệt ngực

- Nhịp tim đều, T1 T2 nghe rõ

- Không nghe âm bệnh lý

2.5 Tiêu hóa :

- Ăn uống được

- Đại tiện bình thường

2.7 Các cơ quan khác

- Chưa phát hiện bất thường

V LƯỢNG GIÁ CHỨC NĂNG

Thang điểm độc lập chức năng FIM (Functional Independence Measure)

Tổng điểm trên bệnh nhân : 61 điểm.

 Độc lập:

- Độc lập hoàn toàn : 7 điểm

- Độc lập có thích nghi : 6 điểm

 Phụ thuộc:

- Cần giám sát hướng dẫn 5 điểm

- Cần trợ giúp tối thiểu( BN thực hiện được 75%) 4 điểm

- Cần trợ giúp trung bình (BN thực hiện được 50%) 3 điểm

- Cần trợ giúp tối đa ( BN thực hiện được 25%) 2 điểm

- Trợ giúp hòa toàn (BN thực hiện được 0%) 1 điểm

Phân loại:

0- 49 điểm: Phụ Thuộc hoàn toàn

2 Sinh hóa máu:

Tên xét nghiệm Kết quả Trị số bình

Mô tả hình ảnh:

- Vùng giảm tỷ trọng ( tỷ trọng dịch) vùng thái dương trái

- Ổ giảm tỷ trọng kích thước #4mm, vùng đồi thị phải

- Không thấy tụ máu ngoài màng cứng, dưới màng cứng hay xuất huyết dưới nhện

- Các rãnh cuộn não và hệ thống não thất không giãn, cân xứng hai bên Đường giữa không lệch

- Không thấy bất thường góc tiểu cầu não và ống tai trong hai bên

- Không thấy tổn thương xương hộp sọ

* Kết luận:

- TD nhồi máu động mạch não giữa trái

- Nhồi máu lỗ khuyết đồi thị phải

4 Xquang:

- Chưa phát hiện bất thường

a/ Hội chứng yếu liệt ½ người bên phải, giai đoạn liệt cứng:

- Ở tư thế nằm ngửa bàn chân bên P đổ ngoài; Tay phải có tư thế gập khủyu vàocánh tay.

- Cơ lực ½ người phải giảm

- Cảm giác nông, sâu ½ người phải giảm

- Trương lực cơ ½ người phải tăng

- Phản xạ gân xương ½ người phải tăng

- Cơ lực ↓: Tay phải 3/5

Chân phải 4/5

b/ Hội chứng liệt mặt trung ương bên phải:

- Uống nước chảy ra khóe miệng (T), thỉnh thoảng có nuốt sặc

- Miệng lệch (T) khi nói cười nhiều

- Nhân trung không lệch

- Nói ngọng

- Mắt nhắm kín

- Nếp nhăn trán bình thường

c/ Hội chứng tăng huyết áp:

- Tiền sử: THA 2 năm điều trị thường xuyên với tanatril 5mg

- Huyết áp lúc vào viện: 160/110 mmHg

- Huyết áp lúc hiện tại: 160/80mmHg

d/ Hội chứng thiếu máu mức độ nhẹ với hồng cầu nhỏ nhược sắc.

- Niêm mạc mắt hồng nhạt

- Móng tay có khía

- Công thức máu:

HGB: 119 g/dl

MCV: 60,6 fl

MCH: 19,8 pg

e/ Hội chứng động kinh

- Bệnh nhân đang cười giỡn thì đột ngột ngột duỗi cứng tứ chi, ngón tay gấp, đầuưỡn ngửa quay sang 1 bên, hàm nghiến chặt có máu chảy ra khóe miệng, hai mắttrợn ngược sau đó giật 2 tay 2 chân liên tiếp cơn kéo dài # 5phút, sau đó BN duỗingười bất tỉnh # 7phút, khi tỉnh lại BN không nhớ được gì vừa xảy ra

f/ Hội chứng sa sút trí tuệ:

- Giảm trí nhớ, trí nhớ gần, trí nhớ xa

- Giảm năng lực định hướng

- Giảm tập trung chú ý

- Rối loạn chức năng điều hành

- Giảm khả năng định hướng

- Test MMSE 7/30 điểm

g/ Dấu chứng có giá trị khác:

- Đo chu vi vòng cánh tay, chân bên phải giảm

- CT Scan sọ não không có thuốc cản quang:

Kết luận: TD nhồi máu ĐM não giữa trái

Nhồi máu lỗ khuyết đồi thị phải

- Siêu âm tim: Hở van hai lá nhẹ

 Chẩn đoán sơ bộ:

- Bệnh chính : TBMMN thể nhồi máu não giai đoạn mạn tính

- Bệnh kèm theo: Tăng huyết áp/ Hở van 2 lá mức độ nhẹ

- Biến chứng: Động kinh toàn thể cơn lớn + Sa sút trí tuệ + Teo cơ cứng khớp

2 Biện luận:

a. Chẩn đoán xác định:

- Bệnh nhân nam 57 tuổi tiền sử tăng HA 2 năm, TBMMN 2 lần ( lần gần nhấtcách đây khoảng 1 năm di chứng yếu ½ người (P), nói ngọng) nay vào viện vì đau

đầu Vậy vấn đề đặt ra là bệnh nhân có tai biến mạch máu não tái phát hay không?Tuy nhiên trên lâm sàng ghi nhận bệnh nhân có có liệt ½ người (P) giai đoạn liệtcứng, hội chứng liệt mặt trung ương (P); điều này phù hợp hoàn toàn tiến trình củamột ổ nhồi máu cũ để lại di chứng liệt ½ người (P), nói ngọng Kết hợp với CTscan

có giảm tỷ trọng vùng Thái dương (T) (tỷ trọng dịch), điều này chứng tỏ ổ nhồimáu ở vùng Thái dương (T) đã có từ trước ít nhất là 6 tuần phù hợp với bệnh sửbệnh nhân có NMN trong quá khứ (cách đây # 1 năm)

Ngoài ra trên hình ảnh CTscan có nhồi máu lỗ khuyết đồi thị (P) kích thước #4mm Tuy nhiên lâm sàng bệnh nhân không có yếu liệt hoặc rối loạn cảm giác ½người (T), kết hợp với ổ nhồi máu lỗ khuyết kích thước <5mm nên đây là di chứngcủa ổ nhồi máu cũ

Vậy bệnh nhân này hiện tại không có triệu chứng lâm sàng cũng như CLS phù hợpvới 1 TBMMN mới Mặt khác ghi nhận HA lúc vào viện 160/80 mmHg kèm đauđầu từng cơn, âm ỉ Triệu chứng này phù hợp với cơn tăng HA cấp

- Về định khu tổn thương: bệnh nhân có liệt tay chân cùng bên, liệt mặt trungương cùng bên, rối loạn cảm giác bên liệt, điều này chứng tỏ bệnh nhân bị tổnthương cả vùng vỏ não và bao trong Kết hợp với hình ảnh CTscan vùng giảm tỷtrọng ở Thái dương (T) là vùng được cấp máu bởi động mạch não giữa Như vậyvùng tổn thương chính trên bệnh nhân là vùng não được cấp máu bởi động mạchnão giữa

- Về giai đoạn: bệnh sử ghi nhận TBMMN #1 năm do đó xếp giai đoạn mãntính và cũng được khẳng định qua hình ảnh giảm tỉ trọng tương ương với tỉ trọngdịch của ổ nhồi máu vùng Thái dương (T) trên CTscan hay còn gọi là kén nhũn não

- Về nguyên nhân: bệnh nhân nam lớn tuổi, tiền sử tăng huyết áp đây là yếu tốnguy cơ dẫn đến xơ vữa mạch máu Khi huyết áp tăng làm động mạch căng lên vàkéo dài hơn bình thường, từ đó làm tổn thương tế bào nội mạc, thu hút các tế bàobạch cầu và LDL-C lâu dần sẽ hình thành các mảng xơ vữa động mạch Các mảng

xơ vữa này sẽ theo dòng chảy của máu có thể gây bít tắt một mạch máu nhỏ bất kỳ,gây ra tình trạng nhồi máu cấp mà ở bệnh nhân này là nhồi máu não Để làm rõtình trạng xơ vữa ĐM, chúng em đề nghị chụp ĐM sống nền, ĐM cảnh trên BN

- Về biến chứng: bệnh lý nhồi máu não ở bệnh nhân giai đoạn mạn tính thì cócác biến chứng thường gặp sau:

+ Về thần kinh: co giật, trầm cảm

+ Về hệ thống: viêm tắc TM sâu và ở phổi, viêm phổi, nhiễm trùng đường tiểu,nhiễm khuẩn huyết, loét ép, cứng khớp

Ở bệnh nhân này, thăm khám hiện tại ghi nhận các hội chứng: HC động kinh, HC

sa sút trí tuệ, giảm chu vi vòng chi ½ người (P), cứng các khớp vai, khủy, cổ tay,gối, bàn chân bên (P) Đây là những biến chứng mạn tính do nhồi máu não gây ra

khởi phát đầu tiên Tất cả quá trình bệnh sử này phù hợp với 4 triệu chứng lâmsàng để xác định một cơn động kinh:

- Xuất hiện đột ngột,

- Từng cơn với thời gian ngắn,

- Có tiền sử các cơn co giật giống nhau về biểu hiện lâm sàng,

- Có tính chu kỳ và tái phát nhiều lần

Em loại trừ cơn rối loạn phân ly trên bệnh nhân vì rối loạn phân ly thườngxảy ra sau một tác động về tâm lý, hai mí mắt nhắm nhưng nhấp nháy, không cắnlưỡi, co giật hỗn độn không thành nhịp và sau cơn co giật thì bệnh nhân vẫn cònnhớ những gì xảy ra lúc đó Em cũng loại trừ hạ Glucose máu trên bệnh nhân vì xétnghiệm Glucose tĩnh mạch ngày vào viện bình thường 4,12 mmol/l

Khi bệnh nhân lên cơn co giật nhận thấy có các giai đoạn sau:

- Giai đoạn co cứng: Bệnh nhân đột ngột duỗi cứng tứ chi, các ngón tay gấp,đầu ưỡn ngửa quay sang một bên, hai mắt trợn ngược

- Giai đoạn giật: Bệnh nhân giật liên tiếp hai tay và hai chân, cơn ngắn, mạnh,bệnh nhân cắn vào môi gây chảy máu Hai giai đoạn co cứng và co giật thời giankhoảng 5 phút

- Giai đoạn duỗi: Sau cơn co giật thì bệnh nhân duỗi người bất tỉnh khoảng 7phút, sau khi tỉnh lại BN không nhớ được gì vừa xảy ra ( Cơn mất ý thức)

Theo tiêu chuẩn phân loại ILAE 2017

Tiêu chuẩn chẩn đoán

DSM-5 (2013)

Trên bệnh nhân có các yếu tố: vận động, co cứng – co giật, cơn mất ý thức

Thế nên ở trên bệnh nhân này phù hợp với một cơn động kinh toàn thể cơn lớn

theo ILAE 2017

Có nhiều nguyên nhân để gây nên cơn động kinh, bệnh nhân nam 57 tuổi có

tiền sử TBMMN do nhồi máu não 2 năm trước đó, sau TBMMN hai tháng bệnh

nhân lên cơn động kinh nên em hướng tới trên bệnh nhân này là động kinh triệu

chứng do có tổn thương não mắc phải Ở bệnh nhân chưa ghi nhận chấn thương sọ

não trước đó, trên hình ảnh CT Scan không nhận thấy u não, hay áp xe não nên em

loại trừ những nguyên nhân này Trên phim CT Scan có: nhồi máu động mạch não

giữa trái, nhồi máu lỗ khuyết đồi thị phải nên em hướng đến nguyên nhân là từ ổ

nhồi máu não cũ do tắc nhánh ĐM não giữa nuôi dưỡng trên bệnh nhân này, theo

nghiên cứu tỷ lệ này chiếm 15% - 42 % (Bệnh viện V tháng 4 năm 2019)

 Hội chứng sa sút trí tuệ: Trên cơ địa nhồi máu não cũ, nay bệnh

nhân có thêm các triệu chứng giảm trí nhớ xa, trí nhớ gần, giảm năng lực định

hướng, giảm tập trung chú ý chứng tỏ 1 tình trạng suy giảm trí tuệ ở bệnh nhân sau

đợt nhồi máu não

- Đánh giá theo thang điểm MMSE ( test tầm soát và theo dõi thần kinh, tâm

thần) bệnh nhân được 7/30 điểm (<24 điểm) nên xếp loại sa sút trí tuệ

- Đánh giá theo tiêu chuẩn chẩn đoán DSM – 5 của Hiệp hội tâm thần Hoa Kỳ