Bệnh án hen phế quản không do dị ứng, không kiểm soát, có bội nhiễm, hiện tại chưa biến chứng

+ Thường tăng/ khởi phát khi thay đổi thời tiếtĐồng thời, bệnh nhân có tiền sử điều trị hen và có đáp ứng với thuốc giãn phế quản trước đây Ngoài ra có các đợt khó thở cấp phải nhập viện

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH

6 Ngày vào vi n: 8h37ph ngày 05/03/2021 ệp: Ngư dân

7 Ngày làm b nh án: 8h ngày 12/03/2021 ệp: Ngư dân

• Cách đây 1 năm, cơn khó thở xuất hiện nhiều hơn nên bệnh nhân được chuyển sang

sử dụng khí dung Combivent (Salbutamol/Ipratropium ) x 1 tép khi lên cơn và

Symbicort (160/4,5 mcg) x 4 nhát hút/ngày Tuy nhiên bệnh nhân không tuân thủ

điều trị, thường chỉ dùng khi lên cơn Lý do bệnh nhân lo sợ việc sử dụng nhiều sẽ gây nhờn thuốc Bệnh nhân nhập viện 3 lần trong các tháng 5, 8, 11 năm 2020 vì lên cơn hen khi đang điều trị.

• 1 tháng nay, bệnh nhân có triệu chứng ban ngày >2 lần/tuần Có thức giấc về đêm do khó thở Dùng thuốc cắt cơn >2 lần/ tuần.

• Cách ngày nhập viện 2 ngày, bệnh nhân xuất hiện ho nhiều về đêm, kèm khạc đàm trắng loãng lượng ít, khó thở với tính chất như trên, không sốt Bệnh nhân sử dụng 1 tép khí dung Combivent và 1 liều Symbicort nhưng không đỡ nên được người nhà

đưa vào bệnh viện t.

Ghi nh n lúc vào vi n (05/03/2021) ận lúc vào viện (05/03/2021) ệp: Ngư dân

- Phổi thông khí được

- Ít rale ngáy, rale ẩm 2 đáy phổi.

- Tim đều, chưa nghe thổi.

Chẩn đoán: Cơn hen phế quản cấp mức độ trung bình/ TD viêm phổi /suy thận giai

đoạn III/ THA

Các xét nghi m CLS đ ệm CLS được chỉ định: ược chỉ định: c ch đ nh: ỉ định: ịnh:

CTM, ECG, Xquang ph i, ĐGĐ, Urea, Creatinine, SGOT, SGPT, 10 TSNT, ổi: 91CRP, Bilan lipid, c y đàm, c y máu, canxi ion hóa và canxi toàn ấy đàm, cấy máu, canxi ion hóa và canxi toàn ấy đàm, cấy máu, canxi ion hóa và canxi toàn

ph n, albumin, siêu âm b ng, siêu âm doppler m ch máu b ng.ần, albumin, siêu âm bụng, siêu âm doppler mạch máu ổ bụng ụng, siêu âm doppler mạch máu ổ bụng ạch máu ổ bụng ổi: 91 ụng, siêu âm doppler mạch máu ổ bụng

• T ngày 6/3– 7/3: B nh huy t đ ng n, s t 38.5 oC, đ khó th , ph i thông ệp: Ngư dân ết động ổn, sốt 38.5 oC, đỡ khó thở, phổi thông ộng ổn, sốt 38.5 oC, đỡ khó thở, phổi thông ổi: 91 ốt 38.5 oC, đỡ khó thở, phổi thông ỡ khó thở, phổi thông ở, phổi thông ổi: 91 khí rõ, ran m 2 đáy ph i, BN đ ẩm ở 2 đáy phổi, BN được điều trị : ở, phổi thông ổi: 91 ư dân ợc điều trị : c đi u tr : ề nghiệp: Ngư dân ịa chỉ:

- Combivent x3 tép khí dung (12h-18h-23h)

Pulmicort (budesonide) x 3 tép khí dung (12h-18h-23h)

- Symbicort 160/4,5mcg x 4hít (sáng-t i) ốt 38.5 oC, đỡ khó thở, phổi thông

- Kacerin (cetirizin) 10mg x 2viên (8h-16h)

- Amlodipine 5mgx 1 viên 8h

- Basultam (cefoperazone sulbactam) 2g x l (8h-20h) ọ và tên: P T

• 9/3-12/3: B nh nhân không khó th , còn ho ít, ph i thông khí rõ, ít ran rít, ệp: Ngư dân ở, phổi thông ổi: 91

đ ư dân ợc điều trị : c đi u tr thêm v i Volfacine (Levofloxacin) x 2 viên (8h-18h), ề nghiệp: Ngư dân ịa chỉ: ới tính: Nam

Ringerlactat 500ml x chai TTM XX gi t/ phút ọ và tên: P T

Di n bi n t i b nh phòng ễn biến tại bệnh phòng ết động ổn, sốt 38.5 oC, đỡ khó thở, phổi thông ạch máu ổ bụng ệp: Ngư dân

III Tiền sử:

1 Bản thân:

• Hút thuốc lá 30 gói/năm, đã bỏ 20 năm.

• Suy thận mạn giai đoạn III (5/2020) được chẩn đoán tại BV T.

• Tăng huyết áp 5 năm điều trị thường xuyên với Amlodipine 5mg.

• Không phát hiện các đợt ho, khạc đàm nhầy kéo dài trên 3 tháng/năm trong 2 năm liên tiếp.

2 Gia đình:

• Chưa phát hiện bệnh lý liên quan

IV Thăm khám hi n t i ệm CLS được chỉ định: ại

1 Toàn thân:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc được

- Da niêm mạc hồng

- Không có ngón tay dùi trống

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ

thấy

Mạch: 74 l/p HA: 140/80 mmHg Nhịp thở: 19 l/p Nhiệt độ: 37 °C Chiều cao: 1m65 Cân nặng: 51 kg

2 Hô hấp:

- Không khó thở, còn ho ít, không khạc đàm

- Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở

- Các khoảng gian sườn không giãn rộng

- Rung thanh đều 2 bên, dấu Hoover (-)

- Phổi thông khí rõ

- Không nghe rale

3 Tim mạch:

- Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực

- Mỏm tim đập ở gian sườn 5 đường trung đòn trái

- Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ, chưa nghe âm bệnh lý

- Mạch quay trùng với nhịp tim

c Thận – tiết niệu:

- Tiểu vàng trong, lượng nước tiểu #1.5 l/ngày

- Không tiểu buốt, không tiểu rắt

- Chạm thận âm tính, bập bềnh thận âm tính 2 bên

e Thần kinh:

- Bệnh nhân tỉnh táo, không đau đầu, không chóng mặt

- Không có dấu thần kinh khu trú

f Cơ xương khớp:

- Không teo cơ, không cứng khớp.

- Các khớp vận động trong giới hạn bình thường.

g Các cơ quan khác:

- Chưa phát hiện bất thường.

giường

2.Sinh hóa máu

5/3 8/3 11/3 Cholesterol

TP

Triglycerid 1.17 < 2.26 mmol/l

Cholesterol HDL

Cholesterol LDL

Albumin 39.6 35.0 - 52.0 g/l

Canxi toàn phần

4 10 TSNT

6/3

• Mô tả: Động mạch chủ bụng: Đường kính #20mm, đoạn dưới động mạch thận có hình ảnh phình hình thoi, đường kính túi phình

#24.5mm, đường kính cổ trên #19mm, đường kính cổ dưới #16mm, kéo dài một đoạn #35mm ngay trước chỗ chia đôi động mạch chậu, túi phình dày xơ vữa #5mm, không thấy huyết khối bám thành, chưa thấy bóc tách

• Kết luận: Phình động mạch chủ bụng đoạn dưới động mạch thận,

chưa thấy hình ảnh bóc tách

9 Siêu âm Doppler mạch máu ổ

bụng ( Động mạch chủ) :

hoặc lan tỏa tỏa.

-Các khoảng gian sườn

không dãn rộng

-Bóng tim không lớn,

không thu nhỏ

VI Tóm t t, bi n lu n, ch n đoán: ắt, biện luận, chẩn đoán: ệm CLS được chỉ định: ận, chẩn đoán: ẩn đoán:

1 Tóm t t ắt, biện luận, chẩn đoán:

• Bệnh nhân nam, 91 tuổi, vào viện vì khó thở, tiền sử Hen phế quản 20 năm đang điều trị Combivent (Salbutamol/Ipratropium ) x 1 tép khi lên cơn và Symbicort (160/4,5 mcg) x 4 nhát hút/ngày, Suy thận mạn giai đoạn III (5/2020), Tăng huyết áp 5 năm điều trị thường xuyên với amlodipine 5mg

• Qua thăm khám lâm sàng, kết hợp cận lâm sàng, rút ra các hội chứng

và dấu chứng sau:

1 Hội chứng hẹp tiểu phế quản co thắt:

+ Khó thở từng cơn, xảy ra về đêm, khó thở hai thì, bệnh nhân phải ngồi dậy để thở

+ Đáp ứng với thuốc giãn phế quản

+ Giữa các cơn bệnh nhân không khó thở

+ Trong cơn nghe ran rít, ran ngáy cả 2 phế trường

4 Hội chứng thiếu máu đẳng sắc hồng cầu bình thường mức độ nhẹ

- Creatinin (5/3) : 130 μmol/l -> Mức lọc cầu thận 42 ml/ph/1.73 mmol/l -> Mức lọc cầu thận 42 ml/ph/1.73 m 2

- Siêu âm Doppler ghi nhận phình động mạch chủ bụng

Chẩn đoán sơ bộ: Hen phế quản/ Tăng huyết áp/ Suy thận mạn/Phình động mạch chủ bụng/ Thiếu máu đẳng sắc hồng cầu bình thường mức độ nhẹ

2 Biện luận:

• Về Hen phế quản:

+ Thường tăng/ khởi phát khi thay đổi thời tiết

Đồng thời, bệnh nhân có tiền sử điều trị hen và có đáp ứng với thuốc

giãn phế quản trước đây

Ngoài ra có các đợt khó thở cấp phải nhập viện, trong cơn khó thở cấp thì phổi nghe thấy rale rít, rale ngáy, ngoài cơn bệnh nhân sinh hoạt gần

như bình thường, không còn cảm giác khó thở

- Để chẩn đoán xác định hen cần đo hô hấp kí với test phục hồi phế

quản, tuy nhiên bệnh nhân siêu âm doppler có phình động mạch chủ bụng Theo Hiệp hội lồng ngực Hoa Kì 1994 thì bệnh nhân có chống chỉ định đo hô hấp kí

American Thoracic Society 1994

• Bệnh nhân trên lâm sang có các triệu chứng gợi ý hen, có hội chứng hẹp tiểu phế quản co thắt, với tiền sử phát hiện Hen phế quản cách đây 20 năm và có đáp ứng với thuốc giãn phế quản trước đây nên hướng nhiều đến Hen phế quản.

Chẩn đoán phân biệt:

+Đợt cấp của COPD: Bệnh nhân khởi phát các triệu chứng hô hấp năm

70 tuổi, hút thuốc lá 30 gói/năm, đã bỏ cách đây 20 năm Bệnh nhân

chưa ghi nhận tiền sử có viêm phế quản mạn (không phát hiện các đợt

ho, khạc đàm nhầy kéo dài trên 3 tháng/ năm trong 2 năm liên tiếp) và hội chứng khí phế thủng trên lâm sàng hay XQ Mặt khác bệnh nhân có tiền sử hen phế quản, giữa các cơn khó thở thì các triệu chứng về bình thường Nên không hướng đến chẩn đoán này

+Hen tim: Bệnh nhân không có tiền sử bệnh lý tim mạch, thăm khám

lâm sàng chưa phát hiện các dấu hiệu bất thường nào của hệ tim mạch,

X quang không có hình ảnh ứ huyết ở phổi Hơn nữa, khó thở của bệnh nhân không liên quan gắng sức, đồng thời đáp ứng với thuốc giãn phế quản nên ít hướng đến chẩn đoán này

Về yếu tố khởi phát cơn hen cấp: bệnh nhân có yếu tố thuận lợi là khởi

phát cơn cấp khi thay đổi thời tiết, lúc trời lạnh

Về nguyên nhân của hen:

- Về tính dị ứng: Bệnh nhân không bị viêm mũi dị ứng, không bị chàm, không dị ứng với thức ăn, thuốc (Aspirin, NSAID…), phấn hoa, bụi nhà, lông gia súc… Nên chưa hướng đến nguyên nhân dị ứng trên bệnh nhân này

- Gia đình không có tiền sử hen nên chưa hướng đến hen do di truyền Trên bệnh nhân có tăng tính phản ứng phế quản thể hiện với cơn khó thở xảy ra đột ngột khi tiếp xúc với không khí lạnh, lặp đi lặp lại nhiều lần, và yếu tố không khí lạnh cũng là yếu tố khởi phát cơn hen trong

đợt nhập viện lần này Nên hướng nhiều đến Hen phế quản do lạnh

trên bệnh nhân này

Biến chứng hen phế quản

• Suy hô hấp cấp: bệnh nhân vào viện có cơn khó thở, tương ứng với

cơn hen mức độ trung bình Tuy vậy, bệnh nhân không có tím, huyết động ổn, SpO2= 95% nên không hướng đến tình trạng suy hô hấp cấp trên bệnh nhân khi vào viện

• Khí phế thủng : bệnh nhân không có tính chất khó thở tăng lên khi

gắng sức, thăm khám không có lồng ngực hình thùng, trên XQ không

có hình ảnh khí phế thủng nên chưa hướng đến biến chứng này trên bệnh nhân

• Suy hô hấp mạn: ngoài cơn hen bệnh nhân không có các triệu chứng

như khó thở nhanh nông, lồng ngực dãn rộng, không có dấu co kéo ở khoảng gian sườn và hố thượng đòn, dấu Hoover (-), không có đa

hồng cầu, không có ngón tay dùi trống nên chưa hướng đến suy hô hấp mạn trên bệnh nhân

• Tâm phế mạn: Lâm sàng không có dấu hiệu suy tim phải, ECG, XQ

ngực chưa phát hiện bất thường Nên ít hướng đến có tâm phế mạn trên bệnh nhân Đề nghị làm thêm siêu âm tim đo áp lực động mạch phổi để chẩn đoán khi cần thiết

Về tình trạng bội nhiễm

Trong đợt nhập viện này, bệnh nhân có khạc đờm trắng kèm sốt, soi

đàm có bạch cầu (+), CRP tăng nên hướng đến có thể có bội nhiễm vi khuẩn trong đợt này Để làm rõ tác nhân bội nhiễm, cần xét nghiệm soi phế quản cấy đờm, nhưng bệnh nhân đang được điều trị kháng sinh, nên kết quả có thể không chính xác

quản Đánh giá độ nặng của

cơn hen ở bệnh nhân này có các biểu hiện :

Đánh giá mức độ kiểm soát hen

Nên đánh giá mức độ kiểm soát hen trên bệnh nhân này là không kiểm soát.

Kiểm soát triệu chứng Hen Mức độ kiểm soát triệu chứng Hen

Trong 4 tuần qua bệnh nhân có: Kiểm soát

tốt Kiểm soát 1 phần Không kiểm soát Triệu chứng hen vào ban ngày hơn 2

lần/tuần? Có Không có bất kỳ dấu

bệnh lý nào

Có 1-2 dấu bệnh lý Có 3-4 dấu bệnh lý

Thức giấc ban đêm do hen? Có

Cần dùng thuốc cắt cơn > 2 lần/ tuần? Có

Hạn chế hoạt động thể lực bất kỳ do hen?

Điều trị hen phế quản

• Bệnh nhân trước khi vào viện đang điều trị với ICS liều trung bình -

Formoterol (Budesonide /Formoterol 160/4,5 mcg x 4 nhát hút/ngày) duy trì và cắt cơn nên bệnh nhân đang được điều trị hen ở bậc 4

• Bệnh nhân vào viện với đợt cấp , không kiểm soát nên được cân nhắc

đến tăng bậc điều trị hen trên bệnh nhân

• Tuy nhiên, Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hen phế quản

người lớn và trẻ em >=12 tuổi của Bộ Y tế 2020:

Tăng bậc dài hạn (trong ít nhất 2-3 tháng): bệnh nhân vẫn có triệu

chứng và/ hoặc đợt cấp bất chấp việc đã điều trị thuốc kiểm soát hen 2-3 tháng, cần đánh giá các yếu tố sau trước khi tăng bậc dài hạn:

- Kỹ thuật dùng thuốc phun – hít;

- Tuân thủ điều trị;

- Các yếu tố nguy cơ;

- Triệu chứng do bệnh đồng mắc ví dụ viêm mũi dị ứng, GERD

 Bệnh nhân không tuân thủ điều trị, sử dụng thuốc với liều ít hơn so

với chỉ định mặc dù đã được giáo dục trước đó Do đó không nên

tăng bậc điều trị hen trên bệnh nhân này Đồng thời sau khi giáo dục

kĩ cho bệnh nhân và theo dõi sát đáp ứng Nếu bệnh nhân không đáp ứng tốt sau 3 tháng, đề nghị làm xét nghiệm: đếm tế bào ái toan máu ngoại biên, đếm tế bào ái toan trong đàm gây khạc, đo phân suất NO trong hơi thở ra FeNO, đo nồng độ Periostin huyết tương để có

hướng điều trị thích hợp

• Hiện tại bệnh phòng sử dụng ICS liều trung bình - Formoterol

(Budesonide /Formoterol 160/4,5 mcg x 4 nhát hút/ngày) duy trì và khí dung Combivent x3 tép + Pulmicor x3 tép khi khó thở, tương ứng với điều trị hen bậc 4 là hợp lí

Về bệnh thận mạn

Theo tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn của KDIGO 2012, bệnh thận mạn được chẩn đoán khi có ít nhất 1 trong 2 triệu chứng kéo dài trên 3 tháng gồm các dấu chỉ điểm tổn thương thận và mức lọc cầu thận

Hiện tại bệnh nhân có mức lọc cầu thận 42 ml/ph/1.73 m 2 (<60 ml/ph/1.73 m 2 da) bệnh nhân đã được chẩn đoán bệnh thận mạn từ 5/2020 tại bệnh viện trường ĐH

Y dược Huế Bệnh nhân có giảm mức lọc cầu thận kéo dài trên 3 tháng nên chẩn đoán bệnh thận mạn đã rõ.

Về nguyên nhân dẫn tới suy thận mạn:

• Nguyên nhân trước thận: bệnh nhân không có các nguyên nhân gây giảm lượng máu tới thận như mất máu, nôn mửa, không sử dụng NSAIDs, ức chế men chuyển Siêu âm

doppler động mạch thận thấy động mạch thận khẩu kính bình thường, không thấy dày thành hay xơ vữa , không thấy huyết khối nên không nghĩ đến bệnh mạch máu thận gây suy thận.

• Về nguyên nhân tại thận: bệnh nhân không sử dụng các thuốc kháng sinh như

aminoglycosid, nhiễm độc chất, không mắc các bệnh lý ác tính, bệnh tự miễn, đái tháo đường; tiền sử không gợi ý tình trạng nhiễm trùng tại đường tiết niệu Về các bệnh lý cầu thận, đây là một trong những nguyên nhân phổ biến dẫn đến suy thận mạn ở Việt Nam, bệnh nhân chưa có tiền sử đái máu, không được chẩn đoán viêm cầu thận trước đây, tiền

sử gia đình không có ai mắc bệnh lý cầu thận, trên siêu âm thấy cấu trúc thận bình

thường ,định lượng protein niệu âm tính nên chưa nghĩ đến bệnh lí cầu thận gây suy thận mạn trên bệnh nhân.

• Về nguyên nhân sau thận, bệnh nhân không có các nguyên nhân tắc nghẽn đường tiểu như tiền sử sỏi thận, không có tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt, không có u.

• Bệnh nhân có tăng huyết áp trong thời gian dài nên đây có thể là một trong những yếu tố nguy cơ dẫn tới suy thận mạn.

Về giai đoạn bệnh thận mạn

Bệnh nhân có mức lọc cầu thận 42 ml/ph/1.73 m 2 nên phân giai đoạn bệnh thận mạn giai đoạn IIIb

Về chẩn đoán tăng huyết áp

• Chẩn đoán tăng huyết áp trên bệnh nhân này đã rõ với tiền sử được chẩn đoán tăng huyết áp cách đây 5 năm và điều trị thường xuyên với Amlodipine, huyết áp lúc thăm khám là 140/80 mmHg

• Về phân độ huyết áp lúc thăm khám của bệnh nhân là 140/80 mmHg

=> xếp độ I

độ I nên theo Hội tim mạch học Việt Nam 2018 xếp vào tăng huyết áp phân tầng nguy

cơ cao

Về nguyên nhân tăng huyết áp:

• Về các nguyên nhân thứ phát:

+ Bệnh thận: bệnh nhân chưa ghi nhận phù, protein niệu bình thường, huyết áp cũng tăng không quá cao, siêu âm Doppler động mạch thận bình thường nên chưa nghĩ tới viêm cầu thận, hẹp động mạch thận gây tăng huyết áp trên bệnh nhân

+ Nội tiết: bệnh nhân không có biểu hiện của hội chứng Cushing, hội chứng Conn,…nên chưa nghĩ đến nguyên nhân này

Mặt khác, gần 90 % trường hợp tăng huyết áp là nguyên phát , bệnh

nhân lớn tuổi nên nghĩ nhiều đến tăng huyết áp nguyên phát trên bệnh nhân

Về biến chứng:

• Tim: suy tim và suy mạch vành là hai biến chứng hay gặp, tuy nhiên trên lâm

sàng chưa phát hiện các triệu chứng, ECG chưa phát hiện bất thường, nên đề

nghị làm thêm siêu âm tim cho bệnh nhân.

• Não: bệnh nhân tỉnh táo, không đau đầu, không có dấu thần kinh khu trú nên

chưa nghĩ đến biến chứng này.

• Mắt : hiện bệnh không có nhìn mờ nên chưa nghĩ đến Tuy nhiên để chắc chắn nên cho bệnh nhân đi soi đáy mắt để kiểm tra biến chứng này.

• Thận: bệnh nhân có suy thận mạn phát hiện cách đây 10 tháng, tăng huyết áp phát hiện cách đây 5 năm nên nghĩ nhiều đến tăng huyết áp gây biến chứng

bệnh thận mạn trên bệnh nhân này.

• Mạch máu: trên bênh nhân có phình động mạch chủ bụng đoạn dưới động mạch thận, ở người già thường gặp tình trạng này, đồng thời tăng huyết áp là một yếu

tố nguy cơ.