Bệnh án đái tháo đường type 2 biến chứng bệnh lý thần kinh xa gốc đối xứng và bệnh lý mạch máu ngoại biên viêm tắc động mạch mạch chày sau bên phải, bệnh kèm tăng huyết áp

Bệnh nhân có đau gan bàn chân 2 bên, đau kiểu bỏng rát đaukhi nghỉ ngơi tại chỗ, tăng đau về đêm kèm cảm giác tê rần, dịcảm, không có di lặc cách hồi và theo thang điểm đau ID

Tim đều rõ, T1,T2 nghe rõPhổi thông khí rõ, không nghe rale

Bụng mềm, gan lách không lớn

Tiểu thườngMạch mu chân, mạch khoeo hai bên bắt rõ

Glucose mm 18h=10,2 mmol/l

Mạch chày sau hai bên khó

bắt

Cơ lực tay phải 4/5; trái 5/5

Cơ lực chân phải 4/5; phải 5/5

Giảm cảm giác từ 2 cẳng chân

 Chẩn đoán: Đái tháo

đường type 2/ Tăng huyết

áp, Viêm tắc động mạch chi dưới 2 bên/Theo dõi gout

29/08-2/9 Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt.Da, niêm mạc hồng

Huyết áp dao động từ

120/80mmHg đến 140/90 mmHg

Còn đau 2 gan bàn chânGiảm cảm giác từ cẳng chân xuống 2 bàn chân

Cơ lực tay phải 4/5; trái 5/5

Cơ lực chân phải 4/5; phải 5/5

Tim đều phổi thông khí rõ

Glucose mm 6h=9,0mmol/l

Điều trị tại bệnh phòng:

Điều trị từ ngày 28/8 đến ngày 3/9

Diamicron MR (Gliclazide) 60mg uống

₋ Tăng huyết áp phát hiện cách đây 6 năm điều trị vớiamlodipine 5mgx1 viên/ngày rồi sau đó được đổi sangtelmisartan 40mgx1 viên/ngày, huyết áp dao động quanh150/80mmHg và huyết áp cao nhất đo lúc đang điều trị là170/80mmHg

₋ Tiền sử tai biến mạch máu não chưa rõ đột quỵ hay xuấthuyết não 6 năm trước yếu ½ người bên phải Và trong 6 nămnay đến bây giờ chưa có đợt nào tình trạng yếu ½ người củabệnh nhân nặng lên

₋ Lúc mới phát hiện đái tháo đường cân nặng bệnh nhân 64kg,chiều cao 1,58m BMI=25,64 kg/m2

- Ngoài ra bệnh nhân còn được điều trị với Bezafibrate200mgx1 viên/ngày

₋ Không hút thuốc, không sử dụng rượu bia

₋ Hiện bệnh nhân đang ở chung nhà với gia đình của con gáigồm 3 người

- Không đau khớp

2 Gia đình:

- Trong gia đình chưa phát hiện người thân mắc đái tháođường

- Trong gia đình không có người mắc tăng huyết áp lúc trẻ tuổi

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI:

1 Toàn thân :

- Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt

- Da, niêm mạc hồng

Mạch: 85 lần/phút Nhiệt độ: 37 độ C Huyết áp:150/90 mmHg Nhịp thở:18 lần/ phútCân nặng: 48 kg Chiều cao: 1,58 m

Vòng bụng : 87cm BMI= 19,22 kg/m2

- Không phù, không xuất huyết dưới da.

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy

- Loạn dưỡng móng, da cẳng chân khô, giảm tiết mồ hôi, rụng lông cẳng chân

- Không biến dạng bàn chân, không giảm nhiệt độ

- Bàn chân không có vết loét

2 Cơ quan:

a Tuần hoàn:

- Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực

- Mỏm tim nằm ở gian sườn V trên đường trung đòn trái

- Nhịp tim đều rõ 78 lần/phút T1,T2 nghe rõ

- Chưa nghe thấy âm bệnh lý

- Không có dấu di lặc cách hồi

- Hạ huyết áp tư thế

+ HA đo tư thế nằm 150/80 và đứng là 120/80 mmHg

- Mạch quay 2 bên bắt rõ

- Bắt mạch chi dưới:

Chân phải Chân trái

Chày sau Yếu Yếu

- Không ho, không khạc đàm

- Không khó thở

- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở

- Rung thanh đều hai phổi

- 2 phổi gõ trong phế trường

- Rì rào phế nang nghe rõ

- Chưa nghe thấy rale

c Tiêu hóa:

- Ăn uống tạm

- Đại tiện thường

- Không ợ hơi ợ chua, không đau bụng

- Bụng mềm, gan lách không sờ thấy

- Không có điểm đau khu trú

d Thận-Tiết niệu:

- Không tiểu buốt, không tiểu rát

- Nước tiểu vàng trong

- Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau

- Không có cầu bàng quang

- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

e Thần kinh:

- Không đau đầu,không chóng mặt khi thay đổi tư thế

- Tê rần dị cảm cả 2 bàn chân

- Đau gan bàn chân 2 bên kiểu bỏng rát, đau khi cả khi nghỉ ngơi, đau liên tục

- Monofilament Chân phải 5/10; Chân T 6/10

- Cảm giác xúc giác thô sơ giảm cả 2 chân

- Cảm giác bản thể giảm cả 2 chi dưới; không giảm ở 2 chi trên

- Cảm giác rung giảm cả 2 chi dưới

- Phản xạ gân xương:

Phản xạ gân cơ nhị Tăng Bình thường

Phản xạ gân cơ

Phản xạ trâm quay Tăng Bình thườngPhản xạ gân cơ tứ

Phản xạ gân gót Tăng Bình thường

- Babinski âm tính cả 2 bên

- Nghiệm pháp Lasegue âm tính cả 2 bên

g.Mắt:Không lác mắt, không nhìn đôi

h Các cơ quan khác

- Chưa phát hiện bất thường.

V CẬN LÂM SÀNG:

1.Công thức máu

- Gan: không to, bờ đều, cấu trúc tăng âm đồng nhất.

- Túi mật: không to, thành không giày, không sỏi Đường mật: trong và ngoài gan không giãn, không sỏi

- Ống mật chủ: không sỏi không giãn

- Tụy: cấu trúc đồng nhất, không to ống wirsung không giãn

- Lách: không to, tĩnh mạch lách không dãn

- Thận

o Thận phải: không sỏi, không ứ nước

o Thận trái: không sỏi, không ứ nước

- Bàng quang: thành không dày, không sỏi

- Cơ quan sinh dục: tử cung đã cắt

- Dịch ổ bụng: không có

- Động mạch chủ bụng: không phình

Kết luận: Gan nhiễm mỡ độ II

4.Điện tâm đồ

Nhịp xoang đều 75 lần/phút, trục trái Không có sóng Q, sóng T

âm, ST chênh lên hay chênh xuống

5.Siêu âm tim

- Động mạch đùi chung, đùi nông, đùi sâu, khoeo, thành

mạch xơ vữa không có huyết khối, vận tốc trong giới hạn

bình thường, phổ Doppler 3 pha

- Các động mạch cẳng chân: thành mạch xơ vữa không có

huyết khối, vận tốc trong giới hạn bình thường, phổ Doppler

3 pha

- Động mạch chày sau chân phải thành mạch xơ vữa tắc

- Động mạch chày trước thành mạch xơ vữa không có huyết

khối, vận tốc trong giới hạn bình thường, phổ Doppler 3 phaChân trái

- Động mạch đùi chung, đùi nông, đùi sâu, khoeo, thành

mạch xơ vữa không có huyết khối, vận tốc trong giới hạn

bình thường, phổ Doppler 3 pha

- Các động mạch cẳng chân: khẩu kính bình thường, thành mạch xơ vữa không có huyết khối, vận tốc trong giới hạn

bình thường, phổ Doppler 3 pha

- Động mạch mu chân: khẩu kính bình thường, thành mạch xơ vũa không có huyết khối, vận tốc trong giới hạn bình thường, phổ Doppler 3 pha

Tĩnh mạch

- Tĩnh mạch sâu chi dưới 2 bên: thành mạch đè xẹp, lòng mạchkhông huyết khối, dòng chảy lưu thông tốt, các chỉ số Dopplertrong giới hạn bình thường

Kết luận: Tắc động mạch mạch chày sau chân phải

Xơ vữa động mạch chi dưới 2 bên

VI.TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN:

1 Hội chứng tăng glucose máu:

- Tiền sử đái tháo đường type 2 cách đây 6 năm

- Glucose TM lúc đói: 7,0 mmol/l

- HbA1c: 8,6%

2 Dấu chứng tổn thương mạch máu ngoại biên:

- Mạch chày sau 2 bên yếu

- Siêu âm Doppler: xơ vữa động mạch chi dưới 2 bên Tắc động mạch chày sau bên phải

3.Dấu chứng tổn thương thần kinh xa gốc đối xứng

- Đau ở 2 gan bàn chân tính chất rát bỏng, không lan, tăng vềđêm, kèm cảm giác tê bì dị cảm

- Loạn dưỡng chi dưới: + Loạn dưỡng móng, da cẳng chân khô, rụng lông cẳng chân

- Giảm cảm giác áp lực: Monofilament: Chân P 5/10, chân T 6/10

4 Hội chứng chuyển hóa: (theo tiêu chuẩn của hội IDF 2005)

- Vòng bụng : 87 cm

- Tăng huyết áp

- Triglycerid 4,25 mmol/l

- HDL- Cholesterol : 0,99 mmol/l

- Glucose máu đói 7,0mmol/l

5.Dấu chứng có giá trị khác:

- Không có tiền sử sưng đau khớp trước đây

- Ure, Creatinin máu, eGFR bình thường

- Axit uric máu tăng

Chẩn đoán sơ bộ:Đái tháo đường type 2/ Biến chứng tổn

thương thần kinh xa gốc đối/ Bệnh lý động mạch ngoại biên/Tăng

huyết áp

2 Biện luận

Chẩn đoán xác định ĐTĐ:

Bệnh nhân có tiền sử chẩn đoán đái tháo đường type 2 cách

đây 6 năm, hiện tại có

- HbA1c = 8,6% ngày 7/6/2018

- Glucose TM lúc đói 7,0 mmol/lít

Do đó chẩn đoán ĐTĐ trên bệnh nhân đã rõ theo tiêu chuẩn

chẩn đoán của ADA 2019:

- Nồng độ glucose huyết tương lúc đói (G0)≥126mg/dL

(≥7,0mmol/l) (đói có nghĩa là trong vòng 8 giờ không

được cung cấp đường).

- Nồng độ glucose huyết tương hai giờ sau khi làm nghiệm

pháp dung nạp glucose bằng đường uống ≥200mg/dl (11,1

mmol/l) Nghiệm pháp dung nạp glucose phải được thực hiện

đúng theo mô hình của Tổ chức Y tế thế giới, sử dụng 75

glucose hòa tan trong nước

- HbA1c ≥ 6,5% (49 mmol/mol) thực hiện tại các phòng

xét nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế.

- Nồng độ glucose huyết tương bất kỳ trong ngày ≥ 200mg/dl

(≥11,1 mmol/l) kèm triệu chứng lâm sàng điển hình của hội

chứng tăng glucose máu

Về phân loại ĐTĐ:

Đái tháo đường type

Nguyên

nhân, yếu

tố nguy cơ

Kháng nguyên DR3, HLA-DR4 Tiền sử gia đình

Insulin

trong máu Thấp, không đo được Bình thường hoặc cao

Biến

chứng cấp

tính

Nhiễm toan ceton Hôn mê

Điều trị Phụ thuộc Insulin Không phụ thuộc Insulin

(sử dụng thuốc uống)

Do đó, em hướng tới ĐTĐ type 2 trên bệnh nhân

Bệnh nhân có đau gan bàn chân 2 bên, đau kiểu bỏng rát đaukhi nghỉ ngơi tại chỗ, tăng đau về đêm kèm cảm giác tê rần, dịcảm, không có di lặc cách hồi và theo thang điểm đau ID (theokhuyến cáo IDF về bệnh lý thần kinh ngoại biên đái tháo đường làmột công cụ giúp chẩn đoán và so với thang điểm TSS được nhắcđến trong khuyến cáo TSS thì ít bị ảnh hưởng chủ quan của bệnhnhân khi chấm mức độ đau nhẹ, trung bình, nặng và đơn giản hơn)chấm 2 điểm (có cảm giác bỏng rát và tê rần) nên hướng nhiềuđến đau trên bệnh nhân là do nguyên nhân thần kinh

Ngoài ra, bệnh nhân còn có giảm cảm giác xúc giác thô sơ,giảm cảm giác bản thể, giảm cảm giác áp lực và cảm giác rung 2

bên nên em hướng nhiều đến đây là biên chứng thần kinh ngoạibiên của đái tháo đường Về chẩn đoán phân biệt, bệnh nhân có tê

bì 2 chi dưới nhưng không có phù, không có tình trạng suy tim nên

em ít nghĩ đến nguyên nhân viêm dây thần kinh do thiếu vitaminB1

Về chẩn đoán tăng huyết áp: Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết

áp 6 năm điều trị với telmisartan 40mgx1 viên/ngày, huyết áphiện tại 140/90 mmHg nên chẩn đoán tăng huyết áp trên bệnhnhân đã rõ Trên bệnh nhân phát hiện tăng huyết áp không có hởvan động mach chủ trên cả lâm sàng và siêu âm tim, không khôngcó hẹp động mạch thận, chưa có bênh thận mạn nên ít nghĩ đếncác nguyên nhân thận và mạch máu Bệnh nhân chưa có tiền sửcác bệnh lý nội tiết và chưa phát hiện các dấu hiệu của hội chứngnhiễm độc giáp trên bệnh nhân và ít nghĩ đến các nguyên nhân nộitiết khác Hiện tại bệnh nhân lớn tuổi có các yếu tố nguy cơ timmạch khác như đái tháo đường, thể trạng béo phì lúc mới chẩnđoán tăng huyết áp nên em nghĩ nhiều đến nguyên nhân nguyênphát

Về tình trạng tăng men gan SGOT, SGPT: bệnh nhân không cótiền sử bệnh lý gan mật, siêu âm không phát hiện bất thường vềgan mật, không có tiền sử nhiễm HBV, HCV, không uống rượunhững bệnh nhân có yếu tố nguy cơ là sử dụng thuốc Bezafibratecó độc cho gan nên em hướng đến thuốc này là nguyên nhân Đểkhảo sát các nguyên nhân khác em đề nghị làm HbsAg, anti HCV

Về tình trạng tăng acid uric trên bệnh nhân: về lâm sàng khôngcó đau khớp cũng không có các dấu hiệu gợi ý đến bệnh gout nhưhạt tophi, sỏi thận nên em ít nghĩ có bệnh gout trên bệnh nhân

Chẩn đoán biến chứng

Biến chứng của đái tháo đường type 2

a Biến chứng cấp tính:

- Biến chứng HHS: Trên bệnh nhân không có thay đổi tìnhtrạng tri giác, không có dấu mất nước, không khát nước,đường máu mao mạch không quá cao 10,2mmol/l(<33,3mmol/l)

Để loại trừ biến chứng này em đề nghi làm thêm điện giải đồđể tính áp lực thẩm tháu máu theo công ALTT máu= 2[Na+] +[glucose] để loại trừ nguyên nhân trên

- Biến chứng DKA: ít nghĩ đến vì ít gặp trên bệnh nhân ĐTĐtype 2, bệnh nhânkhông thay đổi tri giác và đường máu bệnhnhân không quá cao (<13,9mmol/l), tuy nhiên em đề nghị xétnghiệm 10 thông số nước tiểu để xem có keton niệu hay không.

- Hiện tại bệnh nhân chưa có triệu chứng như run, vã mồ hôi…

và đường huyết >3,9mmol/l nên em loại trừ trên bệnh nhân cóbiến chứng hạ đường huyết mặc dù bệnh nhân được điều trị vớiGliclazide (thuốc nhóm SU)

- Mặc dù bệnh nhân đang điều trị với Metformin nhưng chức

năng thận bệnh nhân bình thường nên ít nghĩ biến chứng toanlactic trên bệnh nhân

b Biến chứng mạn tính

Nguy cơ bệnh lý tim mạch:Chi số ASCVD (ACC/AHA 2013)

Bệnh nhân lớn tuổi, ĐTĐ type 2 6 năm kiểm soát không đạtmục tiêu, tăng huyết áp điều trị cũng không đạt mục tiểu huyết

áp, tính chỉ số ASCVD, nguy cơ tim mạch trong 10 năm của bệnhnhân là 26,7% (nguy cơ rất cao)

• Biến chứng mạch máu lớn

-Tắc động mạch chi dưới: hiện tại trên lâm sàng không có dấu

đi lặc cách hồi nhưng có mạch chày sau 2 bên bắt yếu, mạch muchân rõ Hiện tại kết quả siêu âm Doppler động mạch chi dưới pháthiện xơ vữa động mạch hai chi dưới, tắc động mạch chày sau bênphải nhưng không có dấu hiệu đi lặc cách hồi có thể do có tuầnhoàn bên nên vẫn cấp đủ máu nuôi dưỡng chi

Về phân giai đoạn của tắt mạch chi trên lâm sàng em phân giaiđoạn I theo Fontaine:

Giai đoạn I: Trên lâm sàng có mất mạch của một hoặc một số động mạch chi dưới, nhưng chưa có dấu hiệu cơ năng

Giai đoạn II: Đau cách hồi khi gắng sức:

- IIA: đau xuất hiện với khoảng cách đi trên 150m

- IIB: đau xuất hiện khi đi được dưới 150m

Giai đoạn III: Đau khi nằm: thiếu máu cơ xuất hiện thường xuyên, kể cả khi nghỉ Đau xuất hiện khi nằm, buộc bệnh nhân phải ngồi thõng chân

Giai đoạn IV: Có rối loạn dinh dưỡng trên da, và/hoặc hoại tử đầu chi

-Bệnh mạch vành: hiện tại bệnh nhân không đau ngực, tuynhiên trên bệnh nhân đái tháo đường thường không có biểu hiệnlâm sàng, trên ECG chưa có dấu hiệu gợi ý thiếu máu cơ máu nên

em ít nghĩ đến biến chứng mạch vành

- Mạch máu não: bệnh nhân có tiền sử tai bến mạch máu nãocách đây 6 năm bây giờ còn di chứng yếu tay phải chân phải và tạithời điểm đó bệnh nhân được phát hiện có tăng huyết áp, đái tháođường Em nghĩ nhiều đến đây là biến chứng mạch máu lớn củađái tháo đường và kết hợp với tình trạng tăng huyết áp

• Biến chứng mạch máu nhỏ

Theo tiến trình khi phát triển của đái tháo đường type 2 thì đãcó biến chứng mạch máu nhỏ nên em đề nghị sáng lọc biến chứngtại thận và võng mạc cho bệnh nhân

Biến chứng tại thận:

- Creatinin 85 µmol/l => eGFR=81,3 ml/phút/1,73m2 da chứcnăng thận bình thường những để đánh giá tổn thương thận

trên bệnh nhân đái tháo đường em đề nghị làm thêmmicroalbumin niệu.

Biến chứng võng mạc

- Đề nghị soi đáy mắt để khảo sát biến chứng võng mạc đáitháo đường

Bệnh lý thần kinh:

- Bệnh lý thần kinh tự động

+ Bệnh nhân có huyết áp tư thế nên nghi ngờ có thể có biếnchứng thần kinh tự động tim mạch trên bệnh nhân

+ Bệnh có biêu hiện ăn uống bình thường không có biểu hiệnchướng bụng, không tiêu chảy, không táo bón nên ít nghĩ cóbiến chứng hệ thần kinh tự động trên hệ tiêu hóa

+Tiểu tiện bình thường ít nghĩ đến biến chứng ở hệ tiết niệu

- Bệnh lý thần kinh đơn dây: hay gặp liệt dây III, tuy nhiên trênbệnh nhân không có lác mắc nhìn đôi nên không nghĩ đến

- Bệnh nhân có đau hướng đến do nguyên nhân thần kinh ở cả

2 chân kèm dị cảm tê bì, giảm cảm giác, loạn dưỡng móng vàrụng lông chân nên hướng đến có biến chứng đa dây thầnkinh xa gốc đối xứng

Về biến chứng của tăng huyết áp: 6 năm trước, bệnh

nhân phát hiện tăng huyết áp cùng lúc với TBMMN nên có thểđây là 1 biến chứng não của tăng huyết và phối hợp với nguyênnhân đái tháo đường Về biến chứng ở tim, lâm sàng không cócách triệu chứng lâm sàng gợi ý suy tim, siêu âm tim chức năngthất trái EF=62% (bình thường) nên em chưa nghĩ đến biếnchứng suy tim trái trên bệnh nhân Về biến chứng ở thận, mứclọc cầu thận nằm trong giá trị bình thường Em đề nghị soi đáymắt để kiểm tra biến chứng trên võng mạc Do đã có tổn thương

cơ quan đích nên xếp vào giai đoạn 3 theo Hội tim mạch ViệtNam

Về điều trị:

• Điều trị kiếm soát đường huyết

Do bệnh nhân lớn tuổi, thời gian mắc bệnh kéo dài, có biếnchứng mạch máu lớn (tai biến mạch máu não, bệnh mạch máungoại biên) tuân thủ điều thủ điều trị của bệnh nhân nên em chọnmức HbA1c mục tiêu cho bệnh nhân là 7,5%

Trước khi vào viện bệnh nhân được điều trị với Melanov(Metformin 500mg+80mg Gliclazide)x 2viên/ngày đã trong 3 thángnhưng bệnh nhân không đạt mục tiêu trước khi quyết định thêm