CHẤN THƯƠNG HỆ TIẾT NIỆU SINH DỤC. TS. PHẠM CHÍ LĂNG

CHẨN ĐOÁN CẬN LÂM SÀNG  CT scan có cản quang và không có cản quang : o Cho thấy thương tổn của nhu mô thận, đài bể thận, tổn thương mạch máu o Giúp chẩn đoán, phân loại chấn thương, t

CHẤN THƯƠNG

HỆ TIẾT NIỆU SINH DỤC

TS PHẠM CHÍ LĂNG

NỘI DUNG

1 Chấn thương thận

2 Chấn thương bàng quang

3 Chấn thương niệu đạo

4 Chấn thương cơ quan sinh dục ngoài

MỞ ĐẦU

ĐỊNH NGHĨA

Chấn thương hệ tiết niệu sinh dục là các tổn

thương kín các cơ quan thuộc hệ tiết niệu và

cơ quan sinh dục ngoài do chấn thương, không rách da

MỞ ĐẦU

TẦN SUẤT

• Tại Hoa kỳ :

Chấn thương hệ tiết niệu chiếm khoảng 10% trong tất cả các

chấn thương trong cấp cứu

• Tại Bệnh viện Chợ Rẫy :

Chấn thương thận : 50%

Vỡ bàng quang : 10%

Chấn thương niệu đạo : 10 – 12%

• Đa số xảy ra trong độ tuổi lao động (30 – 50)

• Nguyên nhân : đa số do tai nạn giao thông (72,8%)

• Thường đi kèm với các chấn thương khác :

- Mc Aninch JW và cs : 61%

- BV Việt Đức : 49%

- BV Chợ Rẫy và BV 115 : 35,5% (như vỡ gan, vỡ lách, gãy xương chậu và các xương chi, chấn thương sọ não )

CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG

CHẤN THƯƠNG

TRỰC TIẾP

CHẤN THƯƠNG GIÁN TIẾP

vỡ thận

Té từ trên cao xuống, chân chạm mạnh vào đất cứng : đứt cuống thận CHẤN THƯƠNG TRÊN THẬN BÌNH THƯỜNG

CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG

CHẤN THƯƠNG THẬN TRÊN

THẬN BỆNH LÝ

Thận trướng nước (sỏi thận, sỏi niệu quản)

Chấn

PHÂN LOẠI CHẤN THƯƠNG THẬN

PHÂN LOẠI CỦA HIỆP HỘI CHẤN THƯƠNG HOA KỲ (AAST)

Phân độ Loại thương tổn Mô tả

I Đụng dập Chủ mô thận bị dập nhưng chưa vỡ, thận còn nguyên vẹn

Tụ máu Tụ máu dưới vỏ bao thận

II Tụ máu Tụ máu quanh thận, không lan rộng

V Vỡ thận Thận vỡ nhiều mảnh

Mạch máu Đứt cuống thận

CHẨN ĐOÁN

LÂM SÀNG

 Đau vùng thắt lưng hoặc vùng hông bị chấn thương : 90%

 Tiểu máu đại thể hay vi thể : 90 – 95%

 Xây xát, bầm tím, căng nề, đau ở vùng hông bị chấn thương

 Khối máu tụ vùng hông lưng : 62%

 Choáng : 12 – 32% Gặp trong chấn thương nặng hay khi có tổn thương khác phối hợp

CHẨN ĐOÁN

CẬN LÂM SÀNG

 Hình ảnh hệ niệu với cản quang tĩnh mạch (UIV) :

o 95% quyết định chẩn đoán và điều trị

o Giúp đánh giá và phân độ thương tổn

o Chỉ định : khi huyết áp > 70 mmHg, không dọa choáng hay không đang choáng

CHẨN ĐOÁN

CẬN LÂM SÀNG

 CT scan có cản quang và không có cản quang :

o Cho thấy thương tổn của nhu mô thận, đài bể thận, tổn thương mạch máu

o Giúp chẩn đoán, phân loại chấn thương, theo dõi

o Cho thấy tổn thương phối hợp như gan, lách, tụy

o Chỉ định : không dọa choáng hay không đang choáng

ĐIỀU TRỊ

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA THEO DÕI DIỄN TIẾN

CAN THIỆP NGOẠI KHOA

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA THEO DÕI DIỄN TIẾN

THEO DÕI

LÀ NGUYÊN TẮC CĂN BẢN TRONG CHẤN THƯƠNG THẬN

 Dấu hiệu sinh tồn : mạch, huyết áp, nhiệt độ, tri giác

o Có dấu hiệu choáng + khối máu tụ to dần ra + bụng đau, có

đề kháng + số lượng hồng cầu và Hct giảm chỉ định mổ

 Đặt ống thông niệu đạo bàng quang lưu :

o Theo dõi tình trạng tiểu máu

 Theo dõi diễn tiến khối máu tụ :

o Khối máu tụ không to thêm hay giảm đi : tiên lượng tốt

o Khối máu tụ ngày càng to ra : chứng tỏ máu không tự cầm được có thể phải mổ cắt thận

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA THEO DÕI DIỄN TIẾN

 Nhiệt độ, công thức bạch cầu :

Theo dõi nhiễm trùng khối máu tụ

 Chụp UIV

o Vào ngày thứ 7 hoặc trễ hơn để theo dõi diễn tiến

o Chỉ định : tiểu máu kéo dài, nhiễm trùng khối máu tụ

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA THEO DÕI DIỄN TIẾN

HỒI SỨC TÍCH CỰC

TRUYỀN DỊCH

1000ml Nacl 9%o + 500ml dịch ưu trương

Truyền máu hoặc can thiệp ngoại khoa

không ổn

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA THEO DÕI DIỄN TIẾN

 Truyền máu : khi Hct < 25% hay số lượng hồng < 2,5

triệu/mm3

o Nên quyết định phẫu thuật khi truyền máu 500ml mà không cải thiện tình trạng mát máu

 Nằm yên tại giường : trong 7 – 10 ngày sau khi chấn thương,

cho đến khi hết đau và nước tiểu trong

 Kháng sinh : phòng ngừa bội nhiễm

 Thuốc cầm máu : vitamin K, Adrenoxyl

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA THEO DÕI DIỄN TIẾN

TIÊN LƢỢNG KHẢ NĂNG ĐIỀU TRỊ THEO BẢNG PHÂN LOẠI AAST

CAN THIỆP NGOẠI KHOA

CHỈ ĐỊNH

 Huyết động học không ổn định

 Chảy máu đe dọa tính mạng :

o Choáng hay dọa choáng

o Truyền dịch và máu vẫn không ổn

 Tổn thương thận nặng (độ III, IV, V) : qua theo dõi thấy máu không tự cầm

o Hct giảm dần

o Truyền máu nhiều (500 – 1000 ml)

o Khối máu tụ lớn dần

CAN THIỆP NGOẠI KHOA

CẮT BỎ THẬN BỊ CHẤN THƯƠNG

PHƯƠNG PHÁP MỔ

CHẤN THƯƠNG

VỠ BÀNG QUANG

PHÂN LOẠI

Vỡ bàng quang

trong phúc mạc

Vỡ bàng quang ngoài phúc mạc

TẦN SUẤT

 Chiếm 10% trong chấn thương hệ tiết niệu

 Thường nằm trong bệnh cảnh đa chấn thương và có các tổn

CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG

 Đụng, va chạm nhanh với một vật tù, hoặc do xe

cán nhanh qua

 Rơi từ trên cao xuống

 Đánh trực tiếp vào bàng quang

CHẨN ĐOÁN

LÂM SÀNG

TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

 Nhập viện trong bệnh cảnh chấn thương vùng hạ vị hoặc đa thương

 Sinh hiệu : choáng (khi có gãy khung chậu, vỡ tạng đặc hay vỡ thận

CHẨN ĐOÁN

LÂM SÀNG

KHÁM

VỠ BÀNG QUANG TRONG PHÚC MẠC

o Xây xát da vùng bụng hoặc toàn thân nếu bị đa thương

o Đau khắp bụng : nếu có tổn thương tạng phối hợp

o Bụng mềm : lúc mới bị chấn thương

o Đề kháng khắp bụng : khi bệnh nhân đến muộn, do viêm phúc mạc nước tiểu

KHÁM

VỠ BÀNG QUANG TRONG PHÚC MẠC

o Đặt ống thông niệu đạo bàng quang lưu : nước tiểu có lẫn máu số lượng thường ít 20 – 40ml

o Bơm rửa bàng quang :

- Nước tháo ra ít hơn nước bơm vào : dấu hiệu của vỡ bàng quang trong phúc mạc

- Nước tháo ra nhiều hơn : do đến muộn Đó là do bàng quang vỡ lỗ to trong phúc mạc, ổ bụng đầy nước tiểu

o Đặt ống thông niệu đạo bàng quang lưu : ít nước tiểu lẫn máu đỏ

hoặc toàn máu đỏ

o Sốt cao sau 24 giờ : do nước tiểu làm hoại tử mô sau phúc mạc và gây bội nhiễm

- Bạch cầu tăng cao

- Vùng hạ vị có hiện tượng phù nề, lan đến lớp tế bào dưới da

và có thể xuống bìu

o Cần thăm khám bìu, hội âm, trực tràng : để chẩn đoán phân

biệt với vỡ niệu đạo trước, niệu đạo sau, nhất là vỡ trực tràng

kèm theo

CẬN LÂM SÀNG

Có dịch trong

ổ bụng

Trong lòng bàng quang có ít dịch SIÊU ÂM

CẬN LÂM SÀNG

X QUANG KHUNG CHẬU THẲNG

GÃY KHUNG

CHẬU

CẬN LÂM SÀNG

X QUANG BỤNG ĐỨNG

DẤU HIỆU THỦNG TẠNG

RỖNG

CẬN LÂM SÀNG

CHỤP BÀNG QUANG NGƢỢC DÒNG CÓ CẢN QUANG (UIV)

VỠ BÀNG QUANG

TRONG PHÚC MẠC

Thuốc cản quang lan tỏa

vào giữa các quai ruột

VỠ BÀNG QUANG NGOÀI PHÚC MẠC

Thuốc cản quang lan tỏa

ra ngoài bàng quang

VỠ BÀNG QUANG TRONG PHÚC MẠC

CẬN LÂM SÀNG

CHỤP BÀNG QUANG NGƢỢC DÒNG CÓ CẢN QUANG (UIV)

VỠ BÀNG QUANG

TRONG PHÚC MẠC

Thuốc cản quang lan tỏa

vào giữa các quai ruột

VỠ BÀNG QUANG NGOÀI PHÚC MẠC

Thuốc cản quang lan tỏa

ra ngoài bàng quang

VỠ BÀNG QUANG NGOÀI PHÚC MẠC

CHỤP BÀNG QUANG NGƯỢC DÒNG

CÓ CẢN QUANG (UIV)

VỠ BÀNG QUANG TRONG PHÚC MẠC

THÁO HẾT THUỐC CẢN QUANG RỒI CHỤP

VỠ BÀNG QUANG NGOÀI PHÚC MẠC

 Thuốc ứ đọng ở 2 hốc chậu

 Thuốc đọng ở túi cùng Douglas

 Bơm hơi vào bàng quang : liềm

hơi dưới cơ hoành

 Bàng quang có hình giọt nước

 Thuốc cản quang đọng lại ở 2

hốc chậu ngoài bàng quang

 Thuốc đọng lại ở khớp mu sau

ki tháo thuốc ra

ĐIỀU TRỊ

NỘI KHOA

Vỡ bàng quang trong phúc mạc Vỡ bàng quang ngoài phúc mạc

Khâu bàng quang Đặt thông niệu đạo

kích thước lớn

CHẤN THƯƠNG NIỆU ĐẠO

PHÂN LOẠI

CHẤN THƯƠNG

NIỆU ĐẠO TRƯỚC CHẤN THƯƠNG NIỆU ĐẠO SAU

TẦN SUẤT

 Chiếm tỉ lệ 10 - 12% trong chấn thương hệ tiết niệu

 Chấn thương niệu sau thường gặp hơn chấn thương niệu

đạo trước

 Chấn thương niệu đạo thường đi kèm với gãy khung chậu

o Nam : 3,5 – 9% gãy khung chậu có chấn thương niệu

đạo sau

o Nữ : 0 6% gãy khung chậu có chấn thương niệu đạo sau

CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG NIỆU ĐẠO TRƯỚC

Té ngồi trên vật cứng Thủ thuật

Tụ máu lớn vùng hội âm hình cánh bướm

Tụ máu bìu

CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG NIỆU ĐẠO SAU

CHẤN THƯƠNG GIÁN TIẾP

Tai nạn giao thông

Gãy khung chậu

CHẤN THƯƠNG TRỰC TIẾP

Té từ trên cao Vật nặng đè vào vùng chậu

Tụ máu lớn vùng

hốc chậu

CHẨN ĐOÁN

LÂM SÀNG

CHẤN THƯƠNG NIỆU ĐẠO TRƯỚC

CHẤN THƯƠNG NIỆU ĐẠO SAU

 Chảy máu ở miệng niệu đạo ngoài (75%)

 Có cầu bàng quang

 Mảng máu tụ ở tầng sinh môn (khi đến

muộn)

 Đau khi ấn vào niệu đạo tầng sinh môn

và có máu chảy ở lỗ niệu đạo

 Choáng : do đau và mất máu, do gãy xương chậu

 Có cầu bàng quang (95%)

 Bí tiểu (95%)

 Chảy máu miệng sáo (90%)

 Thăm trực tràng : ấn đau nhói ở mỏm tiền liệt tuyến

o Không thực hiện trong cấp cứu vì

nguy cơ gây nhiễm trùng khối máu tụ

o Có thể thực hiện 1 tuần sau tai nạn

để đánh giá tổn thương nếu cần khâu

lại niệu đạo sớm

Siêu âm

CT scan MRI

ít giá trị

ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG NIỆU ĐẠO TRƯỚC

Vỡ niệu đạo không hoàn toàn

 Điều trị nội khoa :

- Giảm đau

- Kháng sinh

- 1 tuần sau cho chụp niệu đạo

ngược dòng kiểm tra tổn thương

 Tái khám 3 – 6 tháng : phát hiện hẹp

niệu đạo nong niệu đạo định kỳ

Vỡ niệu đạo hoàn toàn

 Mở bàng quang ra da

 Giải quyết kế tiếp : Chụp niệu đạo ngược dòng một vài tuần sau

- Trường hợp nhẹ : đặt thông niệu đạo mềm trong 1 – 2 tuần

- Trường hợp nặng : khâu niệu đạo

ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG NIỆU ĐẠO SAU

 Mở thông bàng quang ra da

 Giải quyết kế tiếp : mổ tái tạo niệu đạo

CHẤN THƯƠNG

CƠ QUAN SINH DỤC NGOÀI

TẦN SUẤT

 Chấn thương cơ quan sinh dục ngoài gặp ở mọi lứa tuổi

 Nữ ít gặp hơn nam do cấu tạo cơ quan sinh dục ngoài

 Thường gặp chấn thương kín (80%)

 Thương tổn phối hợp (bàng quang, niêu đạo, âm đạo, trực

tràng) : thường gặp ở nữ nhiều hơn nam

CƠ CHẾ VÀ TỔN THƯƠNG

CHẤN THƯƠNG DƯƠNG VẬT

 Chấn thương dương vật : gây gãy thể hang

o Động tác giao hợp quá thô bạo

o Chấn thương trực tiếp lên dương vật bằng vật tù

o Bẻ dương vật khi dương vật đang cương cứng

 Rách lóc da dương vật

 Dương vật bị cắt đứt

 Thắt nút dương vật : vòng dây thun, vòng dây

thép, cọng tóc

CƠ CHẾ VÀ TỔN THƯƠNG

CHẤN THƯƠNG BÌU VÀ TINH HOÀN

tinh hoàn

ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG DƯƠNG VẬT

o Đánh giá thương tổn của niệu đạo : nếu đứt một phần hay hoàn toàn, cần khâu niệu đạo ngay một thì trên ống thông làm nòng và mở bàng quang ra da

o Tháo bỏ vật gây chèn ép : vòng gây thép, dây thun

o Rách mất da dương vật : ghép da dày

o Gãy dương vật : khâu thể hang

o Đứt dương vật : khâu nối vi phẫu trong vòng 16 giờ sau tai nạn

ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG BÌU, TINH HOÀN

Rách mất da bìu

Ghép da dày

Trường hợp nặng : mất da và cơ dartos

 Đặt tinh hoàn bên trong lớp

mô dưới da của đùi

 Tái tạo bìu sau này : ghép da