Chuyên đề mri thoái hóa cột sống ck1 cđha bình dương 123docz

MRI CỘT SỐNG Là bệnh lý thường gặp ở nửa sau cuộc đời Nguyên nhân: Nguyên phát: do quá trình lão hóa, chịu áp lực quá tải kéo dài lên thân sống, đĩa đệm Thứ phát : chấn thương, viêm, dị tật,… Thoái hóa cột sống bao gồm : Phía trước : thoái hóa đĩa đệm, thân sống. Phía sau : thoái hóa khớp liên mấu, khớp giữa các mỏm gai. Gây ảnh hưởng : Chức năng hấp thụ sang chấn, ảnh hưởng tới tính mềm dẻo của cột sống ( gập ,ưỡn) Chèn ép rễ thần kinh, chèn ép tủy sống Hẹp ống sống Phương tiện chẩn đoán hình ảnh :Xquang, CTscan , MRI

Lớp CK1 B – Chẩn Đoán Hình Ảnh Bình Dương.

CỘNG HƯỞNG TỪ

THOÁI HÓA CỘT SỐNG

THẮT LƯNG

I Đại cương.

II Kỹ thuật khảo sát

III Giải phẫu MRI

 Thân sống

 Đĩa đệm

IV Hình ảnh MRI thoái hóa cột sống

 Thoái hóa thành phần phía trước

 Thoái hóa thành phần phía sau

 Gợi ý tường trình kết quả

 Tài liệu tham khảo.

NỘI DUNG

- Là bệnh lý thường gặp ở nửa sau cuộc đời

- Nguyên nhân:

• Nguyên phát: do quá trình lão hóa, chịu áp lực quá tải kéo dài lên thân sống, đĩa đệm

• Thứ phát : chấn thương, viêm, dị tật,…

- Thoái hóa cột sống bao gồm :

• Phía trước : thoái hóa đĩa đệm, thân sống.

• Phía sau : thoái hóa khớp liên mấu, khớp giữa các mỏm gai.

• MRI myelography: đánh giá hẹp ống sống

• Xung diffusion : phân biệt xẹp đốt sống do nguyên nhân lành tính hay ác tính

• T1W Gadolinium

KỸ THUẬT KHẢO SÁT

Sagittal T1W Sagittal T2W

Axial T1W Axial T2W

Sagittal STIR Coronal STIR

Tĩnh mạch ngoài

màng cứng

Thân sống Đĩa đệm

Dây chằng dọc trước Dây chằng dọc sau

Đám rối tĩnh mạch

sống - nền

Dây chằng vàng Dây chằng liên gai Mỏm ngang

T2W Sagittal Cột Sống Cổ

Lỗ liên hợp với

mỡ và TM ngoài

màng cứng

Mỡ ngoài màng cứng Cuống sống

Hạch rễ lưng

Mặt Cắt Dọc Qua

Lỗ Liên Hợp

Mặt Cắt Dọc Giữa

Qua lỗ liên hợp Qua đĩa đệm

Qua Cuống Sống

Dây Chằng Vàng

T2W Axial qua đĩa điệm

Tĩnh Mạch Ngoài Màng Cứng

Mỡ Ngoài Màng Cứng

Thân Sống Cuống Sống

Bản Sống

T2W Axial qua cuống sống T2W Axial qua lỗ liên hợp

Đĩa đệm bình thường:

• Gồm nhân đệm ở giữa, bao quanh là vòng xơ.

• TH thấp/ T1W (tương tự TH của cơ).

• Trên T2W, TH nhân đệm cao và TH vòng xơ thấp.

• Có thể ra ngoài bờ thân sống 1-2mm.

• Ở CSTL: ĐĐ lõm ở các tầng trên, thẳng ở tầng L4-5

và hơi lồi ở tầng L5-S1.

Đĩa Đệm

• Thoái hóa thân sống

• Thoái hóa đĩa đệm

THOÁI HÓA CỘT SỐNG

Phía Trước

• Thân sống giảm bề cao,

Gai xương thoái hóa trên xquang và MRI.

Một số trường hợp gây hệp lỗ liên hợp, chèn ép rễ thần kinh, gai xương lớn gây hạn chế vận động cột sống

• Theo Genant thân sống nằm giữa T4- L4 giảm hơn 20% chiều cao và giảm một vùng từ 10-

20% chiều cao so với đốt sống kế cận coi như xẹp lún

Xẹp thân các đốt sống ngực D8, 10, 12 grade 3 ;

thắt lưng L3- L5 grade 2 Tín hiệu tăng trên STIR

( mũi tên) phù tủy xương, tổn thương mới

STIR

Modic Loại thoái hóa Tín hiệu

T1W

Tín hiệu T2W

Loại I Thoái hóa viêm: phù tủy xương do viêm cấp

Thoái hóa Modic Loại I có thể chuyển thành Loại II sau 1,2 năm

Năm 1988 Modic và cộng sự đã mô tả 3 giai đoạn thoái hóa

của bề mặt thân sống và xương dưới sụn:

Thoái hóa Modic loại II ở bề mặt thân sống tầng L4-5:

tín hiệu bề mặt thân sống tăng trên T1W, T2W

Thoái hóa Modic loại I ở thân sống tầng L4-5: giảm Tín hiệu/T1W, tăng Tín hiệu/T2W, cho thấy phù tủy xương do viêm cấp hay bán cấp

T1W

T2W

Thoái hóa Modic loại III ở mặt dưới thân sống L4/5, L5/S1

Tín hiệu thấp trên T1W, T2W

T2W T1W

Là trượt một thân đốt sống so với thân sống khác.

• Trượt ra trước: trượt ra trước so với thân sống phía dưới

• Trượt ra sau : trượt ra sau so với thân sống phía dưới

• Trượt sang bên : trượt sang bên thân sống

Trượt Đốt Sống

Phân Độ Trượt Đốt Sống

• So với trục cột sống, lấy đoạn

dưới làm chuẩn, đánh giá sự

di lệch của đoạn trên

• Nguyên nhân: hở eo, thoái

• Giảm bề cao đĩa đệm

• Mất nước đĩa đệm : tín hiệu thấp trên T2W

• Khí trong đĩa đệm

• Rách vòng xơ đĩa đệm

• Lồi hay thoát vị đĩa đệm

• Thoái hóa đĩa đệm thường xuất hiện sớm ở L4/5, C5/6, C6/7, vị trí chịu sự đè ép cao hoặc biên độvận động lớn

2 THOÁI HÓA ĐĨA ĐỆM

Giảm Bề Cao Đĩa Đệm

• Là dấu hiệu sớm của

thoái hóa đĩa đệm có thể phát hiện trên xquang ở dấu hiệu hẹp khe khớp liên đốt sống

Giảm Chiều Cao Đĩa Đệm

Mất Nước Đĩa Đệm:

• Giảm tín hiệu đĩa đệm

trên T2W

Đĩa Đệm Bình Thường

Đĩa Đệm Mất Nước

Đĩa đệm

Rách Vòng Xơ Đĩa Đệm:

• Do quá trình thoái hóa làm vòng xơ trở nên xơ hóa mất tính đàn hồi-> dễ nứt, rách

• Gây đau do:

 Mô hạt nhiều mạch máu phát triển trong chỗ rách và kích thích các đầu tận của dây TK lan vào chỗ rách từ bề mặt của đĩa đệm

 Do sự mất vững của đĩa đệm gây kích thích cơ học và hóa học

Hình ảnh rách bao xơ đĩa đệm

L4-5

LỒI ĐĨA ĐỆM (bulging disc)

- Không phải là một dạng của thoát vị đĩa đệm

- Bờ của đĩa đệm lồi ra > 50% của chu vi đĩa đệm bình thường.

- Có thể:

+ Đối xứng (hình b) ( symmetrical bulging)

+ Không đối xứng ( asymmertrical bulging) (thường kết hợp với vẹo cột sống) (hình c)

• Protrusion:

- Phần đĩa đệm nhô ra nhỏ hơn 50% của chu vi ĐĐ bình thường.

- Phần ĐĐ TV có ĐK trước-sau < ĐK trong-ngoài.

- Dựa trên việc đánh giá ĐK hai chiều của ĐĐ trên mặt phẳng cắt

ngang, protruded disk được phân loại:

THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM (herniation)

Focal protrusion – TV KHU TRÚ:

TV < 25% chu vi ĐĐ bình thường

Broad-based or diffuse protrusion – TV

DIỆN RỘNG:

TV từ 25- 50% chu vi ĐĐ bình thường

• Kích thước và mức độ nghiêm trọng của khối thoát

vị không tương ứng với mức độ đau của bệnh

< 25 %

Focal protrusion

Focal protrusion

Extrusion ( CÓ EO) Protrusion

( KHÔNG EO)

Broad-based or diffuse protrusion

25 – 50

%

Các hình thái thoát vị trên mặt phẳng

Dựa theo tương quan

A : Thoát vị dưới dây chằng dọc sau

B : thoát vị xuyên dây chằng dọc sau

C : Hướng lên trên D hướng xuống

E : Mảnh rời dưới dây chằng dọc sau hướng xuống

F : Mảnh rời xuyên dây chằng dọc sau

Phân Độ Chèn Ép Rễ

Theo Pfirrmann et al 2004

Độ 0 (bình thường)

+ Không có tổn thương rễ TK trên phim

+ Không có sự tiếp xúc giữa đĩa đệm và rễ TK

+ Không xâm lấn lớp mỡ giữa

rễ TK và đĩa đệm.

Độ II:

+ Rễ TK bị đẩy ra phía sau bởi đĩa đệm.

Độ III:

+ Rễ TK bị chèn ép mạnh bởi đĩa đệm

và ống sống.

+ Khó pb cấu trúc rễ

TK và đĩa đệm.

Đọc Chèn Ép Rễ TK:

• CS cổ : rễ TK bị chèn trong lỗ liên hợp là rễ mang tên tầng dưới

Vd:TVĐĐ tầng C6-7 chèn ép rễ TK C7 (trái, phải hay hai bên) TVĐĐ tầng C7-T1 chèn ép rễ TK C8 (trái, phải hay hai bên)

• CS ngực: rễ TK bị chèn trong lỗ liên hợp là rễ mang tên tầng trên

Vd: TVĐĐ tầng T3-4 chèn ép rễ TK T3 (trái, phải hay hai bên)

• CS lưng:

- Rễ TK bị chèn trong lỗ liên hợp mang tên tầng trên Vd; TVĐĐ

tầng L4-5 chèn ép rễ TK L4 (trái, phải hay hai bên)

- Rễ TK của chùm đuôi ngựa bị chèn trong bao màng cứng

mang tên tầng dưới (1 hay nhiều tầng tùy mức độ TV) VD:

TVĐĐ tầng L5-S1, chèn rễ TK S1,2 (trái, phải,hai bên) hay chèn

ép cả chùm đuôi ngựa.

TVĐĐ trung tâm (TV ở đường giữa) ở tầng L5- S1 vào giữa hai rễ S1 kèm rách bao xơ, không chèn ép rễ thần kinh

TVĐĐ dạng đáy rộng (broad-based) bên (T) trung tâm tầng C5-6,

ép mặt trước bao màng cứng, không chèn ép rễ thần kinh.

TVĐĐ vào lỗ liên hợp (P)

kèm rách bao xơ ở

tầng L4-5, ép rễ thần kinh L4 (P)

TVĐĐ ra trước ngang mức L2-3 cùng với gai xương thân sống L2,3 Đĩa đệm L2/3 giảm bề cao, giảm tín hiệu /T2W

Thoát vị mảnh rời tầng S1, bắt thuốc viền sau tiêm Gd, chèn ép rễ thần kinh bên phải độ 3

L5-Mảnh rời đĩa đệm sau thân sống L5 bắt thuốc tương phản từ dạng viền do phản ứng viêm

TVĐĐ ở cs ngực chèn ép tủy sống, bắt thuốc tương phản từ do phản ứng viêm Các vùng khu trú ngoài màng cứng bắt thuốc phía trên và dưới ĐĐ TV do tĩnh mạch ngoài màng cứng giãn và sung huyết

• Thoái hóa khớp liên mấu

• Tổn thương phần mềm cạnh khớp

• Bất thường mỏm gai cột sống

THOÁI HÓA CỘT SỐNG

Phía Sau

1 Thoái Hóa Khớp Liên

Mấu:

• Tạo mỏ xương

• Phì đại mỏm khớp, xơ xương,

khuyết xương dưới sụn.

• Tràn dịch khớp, dày vôi hóa bao

khớp

Tràn dịch khớp liên mấu

Tăng tín hiệu khớp liên mấu trên T2W

2 Tổn thương phần mềm cạnh khớp

• Nang bao hoạt dịch khớp liên mấu

• Nang dây chằng vàng

• Phì đại dây chằng vàng

Kén bao hoạt dịch khớp liên mấu bên trái: tổn thương dạng nang tăng tín hiệu trên T2W phát triển vào khoang ngoài màng cứng gây hẹp óng sống ngang mức, có hình ảnh đường thông giữa nang và khớp liên mấu.

Nang bao hoạt

tiêm thuốc tương phản

Nang dây chằng vàng: tổn thương giảm tín hiệu trên T1W ( hình B) , tăng tín hiệu trên T2W ( hình A) ngấm thuốc viền sau tiêm trên T1 Gd ( hình C)

• Nang dây chằng vị trí bên phải ngang mức L4/L5, tăng tín hiệu trên T2W

(a) Một bản vẽ minh họa giải phẫu bình thường của dây chằng vàng (b) Dây chằng vàng bình thường (mũi tên) trên T2W axial (c) Phì đại dây chằng vàng trên T2W axial (các mũi tên) Dịch trong khớp liên mấu bên phải

Phì đại dây chằng vàng đa tầng cột sống ngực- lưng

Hình T2W sagittal trái và aixial phải dây chằng vàng phì đại giảm tín hiệu

Phì đại dây chằng vàng gây hẹp ống sống.

Trên hình T2W axial trái và sagittal phải L4/5: tràn dịch khớp liên mấu ( mũi tên vàng ) , phì đại dây chằng vàng hai bên , giảm tín hiệu ( mũi tên xanh) gây hẹp ống sống, chèn ép rễ thần kinh chùm duôi ngựa

3 Bất thường mỏm

gai cột sống

Bệnh Baastrup

• Do sự tiếp xúc thường xuyên

giữa mỏm gai hai đốt sống lận cận gây ra phì đại, xơ hóa mỏm xương, có thể tạo khớp giả giữa các mỏm gai

• Bệnh gây ra biểu hiện đau lan ra phía sau và liên quan tới vị trí

mỏm gai bị tổn thương

Bệnh Baastrup tạo khớp giả giữa L5 và S1, bờ xương không đều, đặc xương bờ khớp, ngấm thuốc sau tiêm ( hình C) Phì đại dây chằng vàng gây hẹp ống sống ngang mức

Hẹp lỗ liên hợp

• Lỗ liên hợp trên hình sagittal có hình giọt

nước lộn ngược

• Có thể do thoát vị đĩa đệm, phì đại mỏm khớp

• Trên xquang lỗ liên hợp vùng cổ thấy được trên các tư thế chụp

chếch,vùng thắt lưng chụp nghiêng

• MRI mặt cắt sagital , axial giúp đánh giá toàn diện dấu hiệu của hẹp lỗ liên hợp.

• Wildermuth và cộng sự (1998) đưa ra bảng phân độ hẹp

Độ 2 Hẹp rõ rang, cấu trúc mỡ chỉ bao quanh một phần rễ thần kinh

Độ 3 Hẹp nặng , gây che lấp hoàn toàn cấu trúc mỡ trong lỗ liên hợp

Các mức độ hẹp lỗ liên hợp theo Wildermuth: trên hình T2W sagittal qua lỗ liên hợp:

Lỗ liên hợp bình thường hình A; Hẹp độ 1 : đầu mũi tên hình C;

Hẹp độ 2: mũi tên hình B; Hẹp độ 3 : mũi tên hình C

Gai xương khớp liên mấu gây hẹp lỗ liên hợp (P)

và chèn ép rễ TK Lỗ liên hợp (T) bình thường

TVĐĐ vào lỗ liên hợp (P) kèm rách bao xơ ở tầng L4-5, ép rễ L4 (P)

Hẹp Ống Sống

• Bình thường: ống sống hình tròn, bầu dục đầy đặn, chứa dịch não tủy , Tín hiệu thấp / T1W, cao / T2W

• Hẹp ống sống: giảm đường kính ống sống,mất hình dạng tròn, hình bầu dục dẹp, hình tam giác.

• Có các mức độ hẹp nhẹ, nặng, trung bình nhưng không có con số qui định rõ rệt Hẹp nặng ống sống có thể gây phù tủy (TH tủy tăng trên T2W, nhuyễn tủy (TH tủy tương tự dịch não tủy trên các xung).

• Gây các triệu chứng lâm sang liên quan tới sự chèn ép các thành

phần trong ống sống : tủy sống, chop tủy, chum đuôi ngựa, rễ thần kinh, màng não

Hẹp ống sống cổ (Cervical spinal

canal stenosis)

• Độ 0: không hẹp

• Độ 1: xóa dưới 50% khoang dưới nhện mà không có dấu hiệu biến dạng tủy sống

• Độ 2: hẹp ống sống trung tâm với biến

dạng tủy sống; tủy bị biến dạng nhưng

không bị thay đổi tín hiệu ở tủy sống

• Độ 3: hẹp với tăng tín hiệu của tủy sống phản ánh chứng nhuyễn tủy sống

Hẹp ống sống thắt lưng (Lumbar spinal canal

stenosis): phân loại dựa

trên hình thái của chùm đuôi ngựa

• Độ 1 (hẹp nhẹ) là khi

khoảng dịch não tủy trong ống sống phía trước bị xóa nhẹ, nhưng tất cả các

rễ thần kinh trong chùm đuôi ngựa vẫn còn được tách biệt rõ ràng với

nhau

• Độ 2 (hẹp trung bình) cho thấy các rễ của chùm

đuôi ngựa kết tập lại với nhau và khó tách biệt

• Độ 3 (hẹp nặng) biểu thị toàn bộ chùm đuôi ngựa xuất hiện dưới dạng

thành một bó

Ống sống bình thường,

tròn, chứa dịch não tủy

tăng tín hiệu trên T2W

Ống sống bị hẹp nặng, mất dạng hình tròn, hình tam giác, mất tín hiệu dịch não tủy Chùm đuôi ngựa

bị ép thành một bó

Thoát vị đĩa đệm L4/L5, chèn ép chùm đuôi ngựa độ 3,

kèm trượt thân L4/L5 độ 1.

Thoát vị đĩa đệm L4/L5 trung tậm và cạnh trái trung tâm, chèn ép

chùm đuôi ngựa độ 3

Hẹp nhẹ ống sống vì vẫn còn dịch

não tủy phía trước tủy sống.

Lỗ liên hợp hai bên bình thường.

Ống sống hẹp rõ rệt vì mất lớp dịch não tủy phía trước tủy sống, tủy sống bị ép   

Vị trí Hẹp tương đối Hẹp tuyệt đối

(Tham khảo số liệu sách : chẩn đoán hình ảnh cộng hưởng từ toàn thân- GS

Phạm Minh Thông –NXb đại học Huế)

Hẹp ống sống do trượt đốt sống + TVĐĐ + dày dây chằng vàng

Hẹp ống sống do TVĐĐ phía trước, phì đại mấu khớp và dày dây chằng vàng phía sau

HẸP NGÁCH BÊN

- Thường do phì đại mấu khớp, mảnh rời TV hay xơ hóa sau phẫu thật

- Ngách bên ở mặt trong cuống sống Rễ TK sau khi ra khỏi bao màng cứng nằm trong ngách bên trước khi vào lỗ liên hợp

- Đánh giá ngách bên tốt nhất trên hình Axial

- Không dùng số đo để xác định hẹp ngách bên Có hẹp ngách bên nếu hình dạng ngách bên biến dạng, và rễ TK đi xuống bị đẩy lệch hay chèn ép

Hẹp ngách bên ( rãnh bên) bên trái do thoái vị đĩa đệm, phì đại dây chằng vàng, chèn ép rễ thần kinh

GỢI Ý TƯỜNG TRÌNH KẾT QUẢ MRI

KỸ THUẬT

Sagittal T2W, T1W, STIR Coronal STIR Axial T1W, T2W cột sống thắt lưng

MÔ TẢ

• Trục cột sống thắt lưng bình thường (Cùng hóa S1? Thắt lưng hóa L5?)

• Bề cao và tín hiệu thân sống bình thường Bề mặt thân sống không đều Gai thoái

hóa các thân sống thắt lưng Thoái hóa mỡ các thân sống thắt lưng, tín hiệu cao trên T1W, T2W, tín hiệu thấp trên STIR

• Bề cao các đĩa đệm cột sống thắt lưng và ngực thấp bình thường Thoái hóa mất

nước giảm tín hiệu các đĩa đệm thắt lưng trên T2W

• Tầng L1-2, L2-3 : Không thoát vị đĩa đệm

• Tầng L3-4 : Thoát vị đĩa đệm (Protruding disc) ra sau # mm, ép mặt trước bao

màng cứng, gây hẹp lỗ liên hợp hai bên, chèn ép rễ thần kinh L4 hai bên Đường kính trước-sau ống sống ngang mức này # mm

• Tầng L4-5 : Lồi đĩa đệm (Bulging disc) ra sau # mm kèm rách bao xơ, ép mặt trước bao màng cứng, gây hẹp lỗ liên hợp hai bên, chèn ép rễ thần kinh L5 hai bên Đường kính trước-sau ống sống ngang mức này # mm.

• Tầng L5-S1 : Thoát vị đĩa đệm (Protruding disc) ra sau # mm kèm rách bao xơ,

ép mặt trước bao màng cứng, gây hẹp lỗ liên hợp hai bên, chèn ép rễ thần

kinh S1 hai bên Đường kính trước-sau ống sống ngang mức này # mm

• Vị trí, hình dạng và tín hiệu tủy vùng chóp cùng bình thường

• Phì đại các khớp liên mấu và ít dịch khớp liên mấu ở các tầng thắt lưng thấp

• Các dây chằng dọc trước, dọc sau bình thường Không dày dây chằng vàng

• Không thấy bất thường tín hiệu mô mềm cạnh sống

KẾT LUẬN

• Thoái hóa cột sống thắt lưng

• Thoát vị đĩa đệm (hay lồi ĐĐ) tầng …kèm rách bao xơ, chèn ép rễ TK …

• Hẹp ống sống thắt lưng ngang mức L4-5  L5-S1 (d# mm), hẹp nhất ngang

mức …(d# mm) do thoát vị/ lồi ĐĐ, phì đại mấu khớp và dày dây chằng vàng

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Musculoskeletal MRI - Helms, Major, Anderson, Kaplan, Dussault

2 Diagnostic imaging SPINE – Ross, Brant, Moore, Crim, Chen Katzman

3 Diagnostic neuroradiology – Anne G.Osborn

4 Spinal Imaging: Diagnostic Imaging of the Spine and Spinal Cord - J W M

Van Goethem, L van den Hauwe, P M Parizel (Eds.)

5 http://www.radiologyassistant.nl: Disc Nomenclature- Robin Smithuis

6 Cutting Edge Imaging of The Spine - Talia Vertinksy, Michael V

Kranokutsky, Michael Augustin, Roland Bammer

7 Kỹ thuật chụp MRI cột sống - Lê Văn Hậu

8 Chẩn đoán hình ảnh CỘNG HƯỞNG TỪ toàn thân- Phạm Minh Thông

9 Hướng dẫn chụp và đọc MRI thoát vị đĩa đệm- Phan Châu Hà

10 Cộng hưởng từ thực hành- biên dịch và hiệu đính Phạm Ngọc Hoa, Võ Tấn

Đức

XIN CẢM ƠN THẦY VÀ CÁC BẠN