Bệnh án viêm tụy cấp mức độ trung bình – nặng thể phù nề tổ chức kẽ, biến chứng tụ dịch quanh tụy

Qua khai thác bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, em rút ra được các hội chứng và dấu chứng sau: ● Cơn đau bụng cấp kiểu tụy: - Đau bụng đột ngột, dữ dội vùng thượng vị

I PHẦN HÀNH CHÍNH

1 Họ và tên bệnh nhân : N V B

2 Giới tính : Nam

3 Tuổi : 31 tuổi

4 Nghề nghiệp : Tự do

5 Dân tộc : Kinh

6 Địa chỉ :

7 Ngày, giờ vào viện : 23 giờ 00, ngày 16 tháng 11 năm 2022

8 Ngày, giờ làm bệnh án: 19 giờ, ngày 22 tháng 11 năm 2022

II BỆNH SỬ.

1 Lý do vào viện: Đau bụng vùng thượng vị.

2 Quá trình bệnh lý:

* Tối cùng ngày nhập viện, khi đang ăn tiệc có sử dụng bia rượu, bệnh nhân đột ngột đau bụng dữ dội vùng thượng vị, đau liên tục, cường độ tăng dần, lan ra sau lưng và đau giảm khi bệnh nhân ngồi cúi ra trước 2 tay ôm gối Kèm với đó, bệnh nhân có vã mồ hôi, bụng chướng nhẹ, buồn nôn và nôn ra dịch lẫn thức ăn tuy nhiên nôn xong không đỡ đau Ngoài ra bệnh nhân không sốt, không ho, không đi cầu phân lỏng Sau đó bệnh nhân được đưa đến cấp cứu tại Bệnh viện Đ

● Ghi nhận lúc nhập viện:

- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác

- Sinh hiệu:

- Vẻ mệt, vã mồi hôi, da niêm mạc hồng

- Không phù, không xuất huyết dưới da, không có tuần hoàn bàng hệ

- Nhịp tim đều rõ, lồng ngực cân đối, không ho, không khó thở, rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rales

- Đau thượng vị, phản ứng thành bụng không rõ, macburney (-)

Mạch: 73 lần/ phút

Nhiệt độ: 37 ℃ Nhịp thở: 20 lần/ phút

Huyết áp: 90/ 70 mmHg

- Bụng mềm, không phản ứng, gan lách: không sờ thấy, không có cầu bàng quang.

- Hệ thống cơ xương khớp chưa thấy dấu hiệu bất thường

- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

● Tóm tắt chỉ định cận lâm sàng: Điện tim tại giường, ALT máu, AST máu,

Creatinin máu, điện giải đồ, Urê máu, Glucose máu, siêu âm bụng, công thức máu, Amylase máu

● Chẩn đoán vào Viện:

- Bệnh chính: Viêm tụy cấp

- Bệnh kèm: Không

- Biến chứng: Chưa

● Xử trí: Truyền dịch NaCl 0,9% 500ml x 1 chai Chuyển khoa Nội Tiêu Hóa tiếp

tục theo dõi và điều trị lúc 2 giờ 18 phút Huyết áp: 100/70 mmHg

● Ghi nhận tại Khoa:

- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác

- Vẻ mệt, vã mồ hôi, da niêm mạc hồng hào

- Không phù, không xuất huyết dưới da, không có tuần hoàng bàng hệ

- Không hồi hộp, không đau tức ngực

- Nhịp tim đều rõ, tần số 80 lần/ phút

- T1, T2 rõ; không có tiếng tim bệnh lý

- Rung thanh đều, rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rales

- Bụng chướng nhẹ, gan lách không lớn Ấn tức nhẹ thượng vị và quanh rốn, hai hố chậu mềm, ấn không đau, chưa đi cầu

- Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau

- Nước tiểu hơi vàng

- qSOFA > 2

● Chẩn đoán vào khoa:

- Bệnh chính: Viêm tụy cấp

- Bệnh kèm: Không

- Biến chứng: Chưa

● Diễn biến tại bệnh phòng:

Diễn biến - Bệnh nhân tỉnh tảo, tiếp xúc tốt

- Nhịp tim đều

- Rung thanh đều, RRPN nghe rõ

- Bụng chướng nhẹ, gan lách không

- Bụng mềm, đỡ đau

- Không sốt, không nôn

- Nước tiểu hơi vàng

- Chẩn đoán: Viêm tụy cấp/ TD viêm

gan B

Chỉ định - Xquang ngực thẳng, Bilirubin máu,

công thức máu, GGT máu,

Cholosterol máu, LDH máu,

Procalcitonin máu, Glucose máu

Triglycerid máu, Lipase máu, điện

giải đồ, Lactate máu, HBsAg, HCV

Ab

- 18/ 11: HbeAg, HbeAb

- 21/11: Công thức máu, lactate, điện giải đồ

Điều trị - Đặt sonde dạ dày

- Glucose 10% 500ml x 3 chai, truyền

TM XX g/p

- Basmicin 200 x 4 lọ, truyền TM

- Natri clorid 0,9% 250ml x 2 chai,

tiêm truyền hòa basmicin

- Clindamycin – hameln 150mg/ml x

2 ống, truyền TM

- Natri clorid 0,9% 250ml x 2 chai,

tiêm truyền hòa clindamycin

- Kontiam Inj 1g x 2 lọ, tiêm TM

- Natri clorid 0,9% 500ml x 2 chai,

truyền XXX g/p

- Rút sonde dạ dày

- Tương tự 17/11, thêm: Lipanthyl NT

145 mg x 1 viên, uống

III TIỀN SỬ

1 Bản thân:

- Phát hiện nhiễm virus viêm gan B cách đây khoảng 6 – 7 năm trước, không điều trị gì

- Không có chấn thương hay các thủ thuật can thiệp bụng

- Chưa ghi nhận các bệnh lý nội khoa khác

- Chưa ghi nhận các bệnh lý ngoại khoa khác

- Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn.

- Chưa tiêm phòng vaccine viêm gan B

- Đã tiêm 2 mũi vaccine covid.

- Không hút thuốc, có dùng bia rượu không thường xuyên

2 Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI:

1 Toàn thân:

- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác

- Sinh hiệu:

- Da niêm mạc hồng hào

- Kết mạc mắt vàng nhạt

- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy

- Hệ thống lông tóc móng bình thường

2 Cơ quan:

2.1 Tiêu hóa:

- Chưa ăn uống lại, cảm giác đói, không buồn nôn, không nôn, không ợ hơi, không ợ chua

- Đau bụng âm ỉ vùng thượng vị lan ra sau lưng

- Trung đại tiện được, phân vàng sệt

- Bụng cân đối, không có sẹo mổ cũ

- Dấu cullen (-), dấu grey tunner (-)

- Bụng mềm, không chướng, không phát hiện u cục

- Gan lách không sờ thấy

- Không có phản ứng thành bụng, không có cảm ứng phúc mạc

- Ấn đau vùng thượng vị, ấn các điểm mayo robson, tam giác chauffard, điểm mallet guy không đau

- Mac burney (-), murphy (-)

- Không gõ đục vùng thấp

2.2 Tuần hoàn:

- Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực

- Mỏm tim đập ở khoảng gian sườn V đường trung đòn (T)

- Nhịp tim đều tương ứng với nhịp mạch

- T1, T2 nghe rõ

- Chưa nghe tiếng tim bệnh lý

2.3 Hô hấp:

- Không ho, không khó thở

Mạch: 85 lần/ phút

Nhiệt độ: 37 ℃ Nhịp thở: 20 lần/ phút

Huyết áp: 120/ 70 mmHg

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.

- Rì rào phế nang nghe rõ hai phế trường

- Chưa nghe rales

2.4 Thận – tiết niệu:

- Không tiểu buốt, tiểu rắt, nước tiểu vàng sẫm

- Cầu bàng quang (-)

- Ấn điểm niệu quản trên, giữa không đau

- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

2.5 Cơ – xương – khớp:

- Không đau cơ, không cứng khớp

- Đi lại, vận động được

- Không teo cơ

- Các khớp cử động trong giới hạn bình thường

2.6 Thần kinh:

- Không đau đầu, không chóng mặt

- Dấu màng não (-)

- Không yếu liệt

- Không có dấu thần kinh khu trú

2.7 Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường.

V CẬN LÂM SÀNG.

1 Công thức máu:

WBC : 14,74 G/L.

NEU% : 36,1 %

NEU : 5,31 G/L

RBC : 5,04 T/L.

HGB : 159 g/L.

HCT : 47,3 %

MCV : 93,8 fL.

MCH : 31,5 pg

PLT : 328 G/L.

16,58 G/L.

88,8 %.

14,72 G/L.

5,12 T/L

161 g/L.

48 %

93,9 fL

31,5 pg

233 G/L

2 Sinh hóa máu:

Glucose

Urê

Creatinin

AST

ALT

Amylase

Lipase

Natri ion

Kali ion

Chloride

Bilibubin TP

Bilibubin TT

Bilibubin GT

GGT

LDH

Cholesterol

Triglycerid

Procalcitonin

Lactate

7,53

3,8 67,9 35 21,9

233,1

133,1 2,91 98,4

7,67

1185,7

19,8

4,8

15 179,11

181 4,08

4 0,108

129 3,24 94,2

4,74

mmol/L mmol/L μmol/L U/L U/L U/L U/L mmol/L mmol/L mmol/L μmol/L μmol/L μmol/L U/L U/L mmol/L mmol/L ng/ml mmol/L

3 Chụp Xquang ngực thẳng (17/11/2022):

- Bóng tim không lớn

- Không thấy tổn thương tiến triển nhu mô 2 phổi

4 Miễn dịch:

HBsAg : 3004,26 → Có phản ứng.

HCV Ab : 0,08 → Không phản ứng HBeAg : 0,349 → Không phản ứng.HBeAb : 0,01 → Có phản ứng.

5 CT – Scan (17/11/2022):

- Gan không lớn, bờ đều, đồng nhất, không thấy khối khu trú

- Đường mật: Không giãn, không sỏi

- Túi mật: Không sỏi, thành không dày

- Lách: Không lớn, không thấy khối khu trú

- Tụy: Lớn nhẹ, nhu mô tụy giảm tỷ trọng đồng nhất, thâm nghiễm mỡ kèm tụ dịch quanh tụy, ống tụy không giãn, không thấy hoại tử nhu mô tụy

- Thận (P): Không sỏi, đài bể không giãn

- Thân (T): Không sỏi, đài bể không giãn

- Tạng rỗng: Thành không dày, không thấy khối khi trú thành

- Không thấy hạch lớn ổ bụng

- Tụ dịch khoang sau phúc mạc lượng ít

→ Kết luận: TD viêm tụy cấp.

Tụ dịch khoang sau phúc mạc lượng ít

6 Điện tim (16/11/2022): Nhịp xoang.

VI TÓM TẮT, BIỆN LUẬN, CHẨN ĐOÁN.

1 Tóm tắt.

* Bệnh nhân nam 31 tuổi vào viện vì đau bụng vùng thượng vị Qua khai thác bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, em rút ra được các hội chứng và dấu chứng sau:

● Cơn đau bụng cấp kiểu tụy:

- Đau bụng đột ngột, dữ dội vùng thượng vị

- Đau liên tục, cường độ tăng dần, lan ra sau lưng

- Đau giảm khi bệnh nhân ngồi cúi ra trước 2 tay ôm gối

- Kèm vã mồ hôi, bụng chướng nhẹ, buồn nôn và nôn ra dịch lẫn thức ăn tuy nhiên nôn xong không đỡ đau

● Dấu chứng tổn thương tụy:

- Amylase: 233,1 U/L

- Lypase: 1185,7 U/L

- CT – Scan: Lớn nhẹ, nhu mô tụy giảm tỷ trọng đồng nhất, thâm nghiễm mỡ kèm tụ dịch quanh tụy, ống tụy không giãn, không thấy hoại tử nhu mô tụy

● Dấu chứng nhiễm khuẩn:

- WBC: 16,58 G/L

- NEU%: 88,8 %

- Procalcitonin: 0,108

● Dấu chứng có giá trị:

- Tiền sử phát hiện nhiễm virus viêm gan B cách đây khoảng 6 – 7 năm trước, không điều trị gì

- Không có tiền sử phẫu thuật hay chấn thương vùng bụng

- Không sử dụng bia rượu thường xuyên

- Kết mạc mắt vàng nhạt

- Nước tiểu vàng sẫm

- Urê: 3,8 mmol/L

- Creatinin: 67,9 μmol/L

- Bilirubin GT: 15 μmol/L

- GGT: 179,11 U/L.

- Triglycerid: 4 mmol/L

- Lactate: 4,74 mmol/L

- HBsAg: Có phản ứng, HBeAg: Không phản ứng, HBeAB: Có phản ứng

- CT – Scan: Tụ dịch khoang sau phúc mạc lượng ít

* Chẩn đoán sơ bộ:

● Bệnh chính: Viêm tụy cấp

● Bệnh kèm: Viêm gan B

● Biến chứng: Chưa

2 Biện luận:

* Về bệnh chính:

● Bệnh nhân vào viện vì đau bụng vùng thượng vị, qua khai thác ghi nhận:

- Cơn đau bụng cấp kiểu tụy

- Dấu chứng tổn thương tụy

→ Em nghĩ nhiều đến một tình trạng bệnh lý viêm tụy cấp trên bệnh nhân

● Theo hội nghị Atlanta 2013 về chẩn đoán viêm tụy cấp, cần đạt 2/3 tiêu chuẩn và tiêu chuẩn lâm sàng là bắt buộc:

- Đau bụng kiểu tụy

- Amylase hoặc Lipase máu > 3 lần bình thường

- CT – Scan: Có hình ảnh tổn thương tụy

→ Bệnh nhân đã có > 2/3 tiêu chí trên Nên chẩn đoán viêm tụy cấp trên bệnh nhân

● Tiên lượng mức độ nặng viêm tụy cấp qua chỉ số BISAP trong 24 giờ đầu:

- B (BUN): 3,8 mmol/L

- I (Impaired Mental Status): Không có rối loạn ý thức

- S (SIRS – Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân): 1 điểm

+ Mạch: 73 chu kỳ/phút

+ Nhịp thở: 20 chu kỳ/ phút

+ Nhiệt độ: 37 ℃

+ Bạch cầu: 16,58 G/L

- A (Age): 31 tuổi

- P (Pleural effusions): Không có tràn dịch màng phổi trên chẩn đoán hình ảnh

→ BISAP: 0 điểm Nguy cơ viêm tụy cấp nặng và tỷ lệ tử vong thấp

● Đánh giá độ nặng viêm tụy cấp theo phân loại Atlanta hiệu chỉnh 2013:

- Chưa ghi nhận tình trạng suy tạng theo hệ thống Marshall hiệu chỉnh:

+ Hô hấp: Chưa thực hiện khí máu động mạch Tuy nhiên, lúc nhận viện chưa ghi nhận tình trạng tím tái, rối loạn nhịp thở

+ Thận: Creatinin máu: 67,9 μmol/L

+ Tim mạch: HATT lúc nhập viện 90 mmHg có đáp ứng truyền dịch

- Có biến chứng tại chỗ, tụ dịch quanh tụy qua hình ảnh CT – Scan

→ Nên đánh giá mức độ viêm tụy cấp ở bệnh nhân là trung bình – nặng

● Theo CTSI trên chụp cắt lớp vi tính, mức độ viêm: Có biến đổi cấu trúc tụy, kèm thay đổi lớp mỡ quanh tụy và tụy dịch quanh tụy (4 điểm); mức độ hoại tử: Không có (0 điểm) → Đánh giá mức độ vừa là phù hợp

● Về thể bệnh theo phân loại Atlanta sửa đổi phân loại hình thái dựa trên hình ảnh học: Có tụ dịch quanh tụy chưa phát hiện hoại tử → Nghĩ nhiều đến thể viêm tụy cấp phù

nề mô kẽ Tuy nhiên, lại ghi nhận một dấu chứng nhiễm khuẩn với bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân ưu thế và procalcitonin tăng; cần được theo dõi tình trạng hoại tử nhiễm khuẩn tụy

● Nguyên nhân: Bệnh nhân có sử dụng rượu bia nhưng không thường xuyên, tiền sử không có chấn thương hay thủ thuật can thiệp bụng gần đây Bệnh nhân có kết mạc mắt vàng nhạt, nước tiểu sẫm màu → Nghĩ đến có một nguyên nhân gây tắc mật cũng là nguyên nhân gây viêm tụy cấp như sỏi đường mật, u đầu tụy, u bóng vater; tuy nhiên xét nghiệm Bilirubin TT không tăng và CT – Scan không phát hiện các bất thường liên quan, nên ít nghĩ đến Tiền sử gia đình chưa phát hiện người có bệnh lý tương tự, CT – Scan chưa ghi nhận các bất thường về giải phẫu ống tụy Tuy nhiên, bệnh nhân có tình trạng Triglycerid tăng, sau khi loại trừ các nguyên nhân khác, nghĩ nhiều đến tình trạng tăng Triglycerid gây nên viêm tụy cấp ở bệnh nên

● Chẩn đoán phân biệt:

- Thủng tạng rỗng: Lâm sàng chưa ghi nhận dấu bụng cứng như gỗ hay cảm ứng phúc mạc Đồng thời trên Xquang ngực thẳng chưa phát hiện dấu hiệu liềm hơi dưới cơ hoành Nên không nghĩ đến

- Tắc ruột cấp: Bệnh nhân có đau bụng kèm nôn ói, tuy nhiên lâm sàng không có dấu hiệu rắn bò Xquang và CT – Scan chưa ghi nhận hình ảnh quai ruột giãn hay các bất thường thành ruột Bệnh nhân có trung đại tiện được Nên không nghĩ đến

- Viêm ruột thừa cấp: Bệnh nhân khởi phát đau thượng vị kèm nôn ói, tuy nhiên không khu trú hố chậu phải Khám điểm Mac burney (-) CT – Scan chưa phát hiện bất thường Nên loại trừ chẩn đoán

- Nhồi máu cơ tim: Bệnh nhân không có tiền sử tim mạch, không có cơ đau thắt ngực điển hình Điện tâm đồ chưa phát hiện bất thường Nên ít nghĩ đến

* Về bệnh kèm:

● Hiện tại bệnh nhân có tình trạng vàng kết mạc mắt, nước tiểu sẫm màu Tiền sử bệnh nhân phát hiện nhiễm virus viêm gan B từ 6 – 7 năm trước, không điều trị gì Xét

nghiệm cho thấy Bilirubin GT tăng và GGT tăng Nghĩ đến nguyên nhân gây vàng mắt, nước tiểu vàng sẫm là một tổn tương tại gan mà nghĩ đến nhiều nhất là viêm gan Kết hợp với xét nghiệm miễn dịch có HBsAg: Có phản ứng, HBeAg: Không phản ứng, HBeAB:

Có phản ứng; cho thấy bệnh nhân có nhiễm HBV, chưa ghi nhận sự nhân lên của virus và

có kháng thể kháng Chẩn đoán bệnh kèm viêm gan B trên bệnh nhân Đề nghị làm thêm các xét nghiệm HBV DNA và anti HBcIgG để làm rõ chẩn đoán và quyết định điều trị

* Biến chứng:

● Tụ dịch quanh tụy: Hiện tại ghi nhận bệnh nhân có tình trạng viêm tụy cấp mức độ trung bình – nặng đã có biến chứng tại chỗ là tụ dịch quanh tụy được thể hiện qua CT - Scan Đồng thời còn ghi nhận tình trạng tụ dịch khoang sau phúc mạc lượng ít; vì tụy là

là tạng nằm sau phúc mạc, kết hợp với tình trạng viêm tăng tính thấm thành mạch gây thoát dịch sẽ dẫn đến tình trạng này

● Tràn dịch đa màng: Lâm sàng bệnh nhân chưa ghi nhận các bất thường về tràn dịch màng phổi hay ổ bụng, tuần hoàn hiện cũng chưa ghi nhận bất thường Xquang và

CT – Scan cũng chưa ghi nhận các bất thường có liên quan Nên chưa nghĩ đến biến chứng này trên bệnh nhân

3 Chẩn đoán xác định:

- Bệnh chính: Viêm tụy cấp mức độ trung bình – nặng thể phù nề tổ chức kẽ

- Bệnh kèm: Viêm gan B

- Biến chứng: Tụ dịch quanh tụy

VII ĐIỀU TRỊ:

1 Hướng điều trị:

● Dinh dưỡng: Có thể bắt đầu ăn lại đường miệng do:

- Không liệt ruột

- Hết buồn nôn, nôn

- Cảm giác đói

- Giảm đau bụng rõ

→ Bắt đầu cho ăn đường miệng bằng chế độ ăn mềm, ít chất béo

● Kháng sinh: Tuy chưa ghi nhận tình trạng hoại tử tụy nhưng bệnh nhân có dấu chứng của một tình trạng nhiễm khuẩn Dùng các kháng sinh phổ rộng bao phủ cả vi trùng Gram âm hiếu khí, kỵ khí và cả vi trùng gram dương thấm tốt qua tụy Thời gian từ

7 – 10 ngày

● Điều trị nguyên nhân gây viêm tụy cấp: Tăng Triglycerid

2 Điều trị cụ thể:

- Imipenem 500mg, tiêm tĩnh mạch, 2 lần/ ngày

- Ciprofloxacin 400mg, tiêm tĩnh mạch, 2 lần/ ngày.

- Cefotiam 1g, tiêm tĩnh mạch, 2 lần/ ngày.

- Metronidazol 500mg, tiêm tĩnh mạch, 2 lần/ ngày

- Fenofibrate 160mg x 1 viên uống/ ngày

VIII TIÊN LƯỢNG.

1 Gần: Khá

● Hiện tại tình trạng bệnh nhân ổn định; đỡ đau rõ; hết buồn nôn, nôn Chẩn đoán viêm tụy cấp mức độ trung bình – nặng thể phù nề tổ chức kẽ Tuy nhiên, có dấu chứng nhiễm khuẩn đề phòng hoại tử tụy nhiễm khuẩn

2 Xa: Khá.

● Nguyên nhân gây viêm tụy nghĩ đến nhiều nhất là tăng triglycerid Khi có chế độ

ăn uống, tập luyện hợp lý sẽ phòng ngừa tái phát

IX DỰ PHÒNG.

- Tránh các thức ăn nhiều dầu mỡ Chuyển từ sử dụng dầu động vật sang dầu thực vật Bổ sung ăn nhóm thực phẫm hạt có vỏ cám

- Không hút thuốc, không uống rượu bia

- Tập luyện thể dục thường xuyên với cường độ hợp lý, trung bình mỗi ngày 45 – 1 tiếng

- Thường xuyên kiểm tra sức khỏe định kỳ 6 tháng – 1 năm/ lần