- TD bệnh tim thiếu máu cục bộ, nhập viện trung tâm tim mạch vì đau ngực 2 tháng trước, nhưng vì tình trạng suy thận nên không thể chụp mạch vành.. Qua khai thác bệnh sử, tiền sử, thăm k
Trang 1I PHẦN HÀNH CHÍNH
1 Họ và tên bệnh nhân : V V P
2 Giới tính : Nam
3 Tuổi : 69
4 Nghề nghiệp : Hưu trí
5 Dân tộc : Kinh
6 Địa chỉ :
7 Ngày, giờ vào viện : 1 giờ 10, ngày 7 tháng 12 năm 2022
8 Ngày, giờ làm bệnh án: 19 giờ, ngày 9 tháng 12 năm 2022
II BỆNH SỬ.
1 Lý do vào viện: Tê bì tay chân.
2 Quá trình bệnh lý:
* Chiều trước ngày nhập viện, bệnh nhân đột ngột cảm thấy tê bì tứ chi Cảm giác tê bì liên tục và không thuyên giảm trong suốt 3 tiếng đồng hồ, ngoài ra không có triệu chứng
gì khác kèm theo Bệnh nhân được đưa đến cấp cứu tại bệnh viện Đ
● Ghi nhận lúc nhập viện:
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác
- Sinh hiệu:
- Da niêm mạc hồng nhạt
- Không phù, không xuất huyết dưới da, không có tuần hoàn bàng hệ
- Tuyến giáp không lớn
Mạch: 65 lần/ phút
Nhiệt độ: 37 ℃
Nhịp thở: 20 lần/ phút
Huyết áp: 110/ 70 mmHg
Chiều cao: 165 cm
Cân nặng: 65 kg
Trang 2- Nhịp tim đều rõ, lồng ngực cân đối, không ho, không khó thở, rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rales
- Bụng mềm, không phản ứng, gan lách: không sờ thấy, không có cầu bàng quang
- Cơ lực tứ chi 5/5, mạch quay và mu chân 2 bên bắt rõ
● Tóm tắt chỉ định cận lâm sàng: Điện tim tại giường, xét nghiệm đường máu mao
mạch tại giường, điện giải đồ, công thức máu, chụp CT sọ não không tiêm thuốc
● Chẩn đoán vào Viện:
- Bệnh chính: Đái tháo đường không phụ thuộc insuline
- Bệnh kèm: TD bệnh mạch máu não/ bệnh thận mạn tính/ tăng kali máu/ bệnh tăng huyết áp/ TD viêm đa dây thần kinh
- Biến chứng: Chưa
● Diễn biến và xử trí:
0h50, ngày 07/12/2022: Kali 6,32 mmol/L Actropid x 100 UI, tiêm dưới da
Natri clorid 0,9% đủ 100ml truyền TM C giọt/ phút
Vinzix 40mg x 1 ống, tiêm TM
Calci clorid 500mg x 2 ống, tiêm TM Chuyển khoa Nội tiết niệu tiếp tục theo dõi và điều trị Huyết áp: 110/70 mmHg
● Ghi nhận tại Khoa:
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác
- Sinh hiệu:
- Da niêm mạc hồng nhạt
- Không phù, không xuất huyết dưới da, không có tuần hoàng bàng hệ
- Tuyến giáp không lớn
- Tim đều rõ, chưa nghe thổi, không đau ngực, không khó thở, phổi thông khí rõ, chưa nghe rales, bụng mềm, không đau, gan lách không lớn, tiểu không buốt
- Không yếu liệt khu trú, các khớp vận động tốt
- Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
Mạch: 66 lần/ phút
Nhiệt độ: 37 ℃
Nhịp thở: 20 lần/ phút
Huyết áp: 150/ 90 mmHg
Trang 3- Xét nghiệm kali 6,52 đã xử trí tại cấp cứu
● Chẩn đoán vào khoa:
- Bệnh chính: Đái tháo đường type 2
- Bệnh kèm: Bệnh thận mạn giai đoạn 5/ bệnh tim thiếu máu cục bộ
- Biến chứng: Tăng kali máu/ tăng huyết áp
● Diễn biến tại bệnh phòng:
7/12
2h30:
6h:
8h:
- Đường máu 9,3
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc
tốt
- Da niêm hồng hào
- Tim đều
- Phổi thông khí tốt
- Bụng mềm
- Đại tiện phân vàng
- Tiểu 500 ml/ ngày
- HA: 140/ 70 mmHg
- Siêu âm Doppler tim
- Siêu âm ổ bụng
- Đường máu mao mạch 2 lần khẩn, đói
- Creatinin máu
- Ure máu
- Điện giải đồ
- Chụp Xquang ngực
- Cretinin máu
- Đường máu mao mạch 2 lần 16h, đói
- Ure máu
- Điện giải đồ
- Sodium bicarbonate (4,2%/ 250ml) x 1 chai, truyền TM
- Furosol (20mg/ 2ml)
x 2 ống, tiêm TM
- Mixtard 30 x 10 UI, tiêm dưới da
- Furosol (20mg/ 2ml)
x 2 ống, tiêm TM
- Mixtard 30 x 10 UI, tiêm dưới da
- Plavix 75 mg x 1 viên, uống
- NifeHexal 30 mg x
1 viên, uống
- Concor Cor 2,5 mg
x 1 viên, uống
- Crestor 10 mg x 1 viên, uống
8/12 - G đói 12 mmol/L - Đường máu mao mạch 2
lần 16h, đói - Mixtard 30 x 20 UI, tiêm dưới da, 2 lần
- Mixtard 30 x 4 UI, tiêm dưới da
- Plavix 75 mg x 1 viên, uống
- NifeHexal 30 mg x
1 viên, uống
- Concor Cor 2,5 mg
x 1 viên, uống
- Crestor 10 mg x 1 viên, uống
9/12 - Bệnh nhân tiểu khó, tiền
căn phì đại tiền liệt tuyến
đang điều trị xatral 10 mg
- Siêu âm: V tiền liệt tuyến
- Điện giải đồ
- Ure máu
- Creatinin máu
- Tương tự
- AGIFUROS 40mg x
2 viên, uống
- Xatral XL 10mg x 1
Trang 437 ml viên, uống.
III TIỀN SỬ
1 Bản thân:
- Phát hiện bệnh đái tháo đường type 2 đã 13 năm, dùng thuốc viên (không rõ loại) 5
năm, sau đó chuyển sang điều trị insulin 50 UI/ ngày
- Phát hiện bệnh thận mạn từ năm 2015, gần đây có xét nghiệm creatinin 7/ 2022: 304
- Phát hiện tăng huyết áp đã 25 năm, huyết áp cao nhất ghi nhận được là 180/ 100 mmHg,
có dùng thuốc (không rõ loại) không thường xuyên
- TD bệnh tim thiếu máu cục bộ, nhập viện trung tâm tim mạch vì đau ngực 2 tháng trước, nhưng vì tình trạng suy thận nên không thể chụp mạch vành
- Phát hiện tình trạng phì đại tiền liệt tuyến đã 3 năm, có dùng thuốc xatral 10 mg 1 viên/ ngày trong 1 năm rưỡi trở lại đây
- Chưa ghi nhận các bệnh lý nội khoa khác
- Chưa ghi nhận các bệnh lý ngoại khoa khác
- Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn.
- Đã tiêm 3 mũi vaccine covid.
- Không hút thuốc, có dùng bia rượu không thường xuyên
2 Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI:
1 Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác
- Sinh hiệu:
Mạch: 70 lần/ phút
Nhiệt độ: 37 ℃
Nhịp thở: 20 lần/ phút
Huyết áp: 120/ 70 mmHg
Trang 5- Da niêm mạc hồng hào.
- Kết mạc mắt không vàng
- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy
- Hệ thống lông tóc móng bình thường
- Không sụt cân trong thời gian gần đây
2 Cơ quan:
2.1 Thận – tiết niệu – sinh dục:
- Không uống nước nhiều (không khát)
- Tiểu tiện bình thường, không tiểu buốt, tiểu rắt, nước tiểu vàng trong, lượng khoảng
500 ml/ 24h
- Không đau hông lưng
- Cầu bàng quang (-)
- Ấn điểm niệu quản trên, giữa không đau
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
2.2 Tuần hoàn:
- Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực
- Mỏm tim đập ở khoảng gian sườn V đường trung đòn (T)
- Nhịp tim đều tương ứng với nhịp mạch
- T1, T2 nghe rõ
- Chưa nghe tiếng tim bệnh lý
- Mạch quay, mạch cánh tay, mạch khoeo, mạch mu chân 2 bên bắt rõ Chi ấm
2.3 Hô hấp:
- Không ho, không khó thở
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Rì rào phế nang nghe rõ hai phế trường
- Chưa nghe rales
2.1 Tiêu hóa:
- Ăn uống bình thường, không chán ăn
Trang 6- Không đau bụng, không buồn nôn, không nôn.
- Trung đại tiện bình thường
- Bụng cân đối, không có sẹo mổ cũ
- Bụng mềm, không chướng, không phát hiện u cục
- Gan lách không sờ thấy
- Không gõ đục vùng thấp
2.5 Cơ – xương – khớp:
- Không đau cơ, không cứng khớp
- Đi lại, vận động được, không đi cách hồi
- Không teo cơ
- Các khớp cử động trong giới hạn bình thường
2.6 Thần kinh:
- Không đau đầu, không chóng mặt
- Dấu màng não (-)
- Không yếu liệt
- Không có dấu thần kinh khu trú
2.7 Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường.
V CẬN LÂM SÀNG.
1 Sinh hóa máu:
22:40, 6/12/2022 3:15, 7/12/2022 11:00, 7/12/2022 Urê
Creatinin
Natri ion
Kali ion
Chloride
132,7
6,32
105,7
20,3 600,1 133.7 5,03
104,2
20,2 607,5
138,6 4,07 101,9
mmol/L μmol/Lmol/L mmol/L mmol/L mmol/L
2 Xét nghiệm đường máu mao mạch tại giường:
22:37, 6/12/2022 Xét nghiệm đường máu mao mạch tại
2:35, 7/12/2022 Xét nghiệm đường máu mao mạch tại
giường (khẩn, đói)
Khẩn: 13,8 mmol/L
Đói: 9,3 mmol/L
8:05, 7/12/2022 Xét nghiệm đường máu mao mạch tại
giường (16h, đói) 16h: 19,1 mmol/L.Đói: 12 mmol/L
3 Chụp Xquang ngực thẳng (7/12/2022):
- Bóng tim không lớn
Trang 7- Không thấy tổn thương tiến triển nhu mô 2 phổi.
4 CT – Scan sọ não (6/12/2022):
- Không thấy tổn thương nhu mô não trên dưới lều
- Hệ thống não thất trong giới hạn bình thường
- Cấu trúc đường giữa cân đối
- Không thấy bất thường các rãnh não
- Không thấy tổn thương xương sọ
→ Kết luận: Không thấy tổn thương bệnh lý nội sọ
5 Siêu âm bụng (7/12/2022):
- GAN: Không lớn, bờ đều, đồng nhất, không focal
- MẬT: Túi mật xẹp, có sỏi d # 10mm Đường mật không sỏi, không giãn
- LÁCH: Không lớn, đồng dạng
- THẬN: (P): Không sỏi, có vài nang dmax # 39x31mm, không ứ nước, chủ mô tăng âm kém phân biệt tủy vỏ
(T): Không sỏi, có vài nang dmax # 15x13mm, không ứ nước, chủ mô tăng âm kém phân biệt tủy vỏ
- BÀNG QUANG: Thành không dày, không cặn lắng, không sỏi
- MÀNG PHỔI: Không dịch
- CƠ QUAN KHÁC: Dịch ổ bụng (-)
- Tiền liệt tuyến lớn v #37ml
→ Kết luận: Sỏi túi mật Nang thận 2 bên/ bệnh lý chủ mô thận 2 bên Phì đại tiền liệt tuyến
6 Siêu âm tim (7/12/2022):
- Bốn buồng tim chưa giãn
- Dày vách liên thất
- Hở van 2 lá ¼
- Van ĐMC bảo tồn
- Không thấy rối loạn vận động vùng
- Chức năng tâm thu thất trái EF = 62%
- Áp lực phổi tâm thu không tăng, PAPs = 30 mmHg
- Không tràn dịch màng ngoài tim
- Không giãn TM trên gan
VI TÓM TẮT, BIỆN LUẬN, CHẨN ĐOÁN.
Trang 81 Tóm tắt.
* Bệnh nhân nam 69 tuổi vào viện vì tê bì tay chân Qua khai thác bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, em rút ra được các hội chứng và dấu chứng sau:
● Dấu chứng tăng glucose máu:
- Tiền sử phát hiện bệnh đái tháo đường type 2 đã 13 năm, dùng thuốc viên (không rõ loại) 5 năm, sau đó chuyển sang điều trị insulin 50 UI/ ngày
- Glucose máu bất kỳ: 15,7 mmol/L
- Glucose máu lúc đói: 12 mmol/L
● Dấu chứng tăng huyết áp:
- Tiền sử phát hiện tăng huyết áp đã 25 năm, huyết áp cao nhất ghi nhận được là 180/ 100 mmHg, có dùng thuốc (không rõ loại) không thường xuyên
- Huyết áp lúc vào khoa: 150/ 90 mmHg
● Dấu chứng rối loạn điện giải:
- Kali lúc nhập viện: 6,32 mmol/L
● Dấu chứng bệnh thận mạn:
- Tiền sử phát hiện bệnh thận mạn từ năm 2015, gần đây có xét nghiệm creatinin 7/ 2022:
304 μmol/Lmol/L
- Creatinin hiện tại: 607,5 μmol/Lmol/L
● Dấu chứng có giá trị:
- Tiền sử TD bệnh tim thiếu máu cục bộ, nhập viện trung tâm tim mạch vì đau ngực 2 tháng trước, nhưng vì tình trạng suy thận nên không thể chụp mạch vành
- Tiền sử phát hiện tình trạng phì đại tiền liệt tuyến đã 3 năm, có dùng thuốc xatral 10 mg
1 viên/ ngày trong 1 năm rưỡi trở lại đây
- Không đi cách hồi
- Mạch bắt rõ, chi ấm
- Tiền liệt tuyến lớn v #37ml
- Natri máu: 138,6 mmol/L
- Ure máu: 20,2 mmol/L
* Chẩn đoán sơ bộ:
● Bệnh chính: Đái tháo đường type 2
Trang 9● Bệnh kèm: Bệnh thận mạn giai đoạn 5/ tăng huyết áp độ 3/ TD bệnh tim thiếu máu cục bộ/ phì đại tiền liệt tuyến
● Biến chứng: Tăng kali máu
2 Biện luận:
* Về bệnh chính:
● Bệnh nhân có tiền sử phát hiện bệnh đái tháo đường type 2 đã 13 năm, dùng thuốc viên (không rõ loại) 5 năm, sau đó chuyển sang điều trị insulin 50 UI/ ngày Hiện tại xét nghiệm đường máu mao mạch lúc đói là 12 mmol/L Do đó, chẩn đoán đái tháo đường
trên bệnh nhân đã rõ theo tiêu chuẩn chẩn đoán của ADA 2022 (Glucose huyết tương lúc đói ≥126 mg/dL (7,0 mmol/L) Đói được định nghĩa là không ăn hay uống thực phẩm chứa calo ít nhất 8 giờ).
● Phân loại đái tháo đường:
Đặc điểm Đái tháo đường type 1 Đái tháo đường type 2
Tuổi xuất hiện Trẻ, thanh thiếu niên hay gặp dưới
30 tuổi, thể trạng gầy
Tuổi trưởng thành thường trên 30 tuổi, thể trạng béo thậm chí rất béo
Khởi phát Các triệu chứng rầm rộ của hội
chứng 4 nhiều: Ăn nhiều, uống nhiều, gầy nhiều, đái nhiều, khát nhiều
Chậm, thường không rõ triệu chứng thậm chí không có triệu chứng gì Người bệnh phát hiện
do khám sức khỏe định kỳ hoặc đi khám vì một biến chứng nào đó của bệnh
Lâm sàng - Sút cân nhanh chóng
- Đái nhiều
- Uống nhiều
- Đái nhiều
- Gầy nhiều
- Bệnh diễn tiến âm ỉ, ít triệu chứng
- Thể trạng béo, thừa cân
- Tiền sử gia đình có người mắc bệnh đái tháo đường type 2
- Đặc tính dân tộc, có tỷ lệ mắc bệnh cao
- Dấu gai đen (Acanthosis nigricans)
- Hội chứng buồng trứng đa nang Nhiễm ceton,
tăng ceton
trong máu,
nước tiểu
Dương tính, thậm chí nhiễm toan
C – peptid Thấp/ không đo được Bình thường hoặc tăng
Kháng thể
Kháng đảo tụy
(ICA) Kháng
Glutamic acid
Trang 10decarboxylase
65 (GAD 65)
Kháng Insulin
(IAA) Kháng
Tyrosine
phosphatase
(IA-2) Kháng
Zinc
Transporter 8
(ZnT8)
Điều trị Bắt buộc dùng insulin Thay đổi lối sống, thuốc viên và/
hoặc insulin tùy thuộc vào thời điểm phát hiện và triệu chứng Cùng hiện
diện với với
bệnh tự miễn
khác
Các bệnh lý đi
kèm lúc mới
chẩn đoán:
tăng huyết áp,
rối loạn
chuyển hóa
lipid, béo phì
Rất ít, nếu có, phải tìm các bệnh lý khác đồng mắc
Thường gặp nhất là hội chứng chuyển hóa
- Trên bệnh nhân này, có tuổi khởi phát là 56 tuổi, BMI hiện tại của bệnh nhân là 23,87 kg/m2 (thừa cân), bệnh khởi phát và tiến triển âm thầm, lâm sàng không rầm rộ, có dùng thuốc viên sau đó chuyển sang dùng insulun Do đó, em hướng tới đái tháo đường type 2 trên bệnh nhân
* Về bệnh kèm:
● Bệnh thận mạn:
- Bệnh nhân phát hiện bệnh thận mạn từ năm 2015, gần đây có xét nghiệm creatinin 7/ 2022: 304 μmol/Lmol/L Cho rằng tại thời điểm đó, cân nặng bệnh nhân không thay đổi hoặc thay đổi không đáng kể (theo như lời khai) thì mức lọc cầu thận của bệnh nhân ở thời điểm đó là 19 ml/ph/1,73m2 theo công thức MDRD, hiện tại với mức creatinin của bệnh nhân, ước tính mức lọc cầu thận của bệnh nhân là 8,5 ml/ph/1,73m2 Cho thấy sự giảm mức lọc cầu thận tồn tại kéo dài >3 tháng Phù hợp với tiêu chuẩn của KDIGO 2012, nên chẩn đoán bệnh thận mạn tính trên bệnh nhân Với mức lọc cầu thận hiện tại của bệnh nhân là 8,5 ml/ph/1,73m2 tương ứng với giai đoạn G5: GFR <15: suy thận; theo KDIGO
2012
- Nguyên nhân: Có 2 nguyên nhân được nghĩ đến nhiều nhất gây nên tình trạng bệnh thận mạn giai đoạn 5 trên bệnh nhân này Thứ nhất là tình trạng bệnh đái tháo đường đã phát hiện được 13 năm khống chế đường huyết không tốt Thứ hai là tình trạng tăng huyết áp
đã phát hiện được 25 năm có dùng thuốc nhưng không thường xuyên
Trang 11● Tăng huyết áp:
- Bệnh nhân có tiền sử phát hiện tăng huyết áp đã 25 năm, có dùng thuốc (không rõ loại) không thường xuyên, huyết áp lúc vào khoa: 150/ 90 mmHg nên chẩn đoán tăng huyết áp trên bệnh nhân này đã rõ Tình trạng bệnh lý đái tháo đường và bệnh thận mạn hiện tại của bệnh nhân đều có thể là nguyên nhân gây tăng huyết áp, tuy nhiên tình trạng tăng huyết áp của bệnh nhân đã phát hiện được 25 năm, trước khi phát hiện 2 tình trạng bệnh
lý tăng huyết áp và đái tháo đường rất lâu, nên em nghĩ nhiều đến nguyên nhân nguyên phát trên bệnh nhân này
- Về phân độ tăng huyết áp: Huyết áp cao nhất ghi nhận được trên bệnh nhân là 180/ 100 mmHg nên phân độ tăng huyết áp độ 3 (Theo Hội tim mạch Việt Nam/ Phân hội THA Việt Nam VNHA/ VSH 2018)
- Về phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân tăng huyết áp:
Bệnh nhân có tăng huyết áp độ 3 + bệnh thận mạn giai đoạn 5, nên phân tầng nguy cơ rất cao trên bệnh nhân này
● Bệnh tim thiếu máu cục bộ: Bệnh nhân có TD tình trạng bệnh lý bệnh tim thiếu máu cục bộ, có nhập viện trung tâm tim mạch vì đau ngực 2 tháng trước, nhưng vì tình trạng suy thận nên không thể chụp mạch vành Hiện tại chưa ghi nhận bất thường có liên quan, cần theo dõi thêm
● Bệnh phì đại tiền liệt tuyến: Phát hiện tình trạng phì đại tiền liệt tuyến đã 3 năm,
có dùng thuốc xatral 10 mg 1 viên/ ngày trong 1 năm rưỡi trở lại đây Siêu âm phát hiện tiền liệt tuyến lớn v #37ml Trong quá trình bệnh lý, bệnh nhân có tiểu khó nhưng sau khi được dùng xatral thì đã hết
* Về biến chứng: