Bệnh án đái tháo đường type 2 biến chứng bệnh lý thần kinh xa gốc đối xứng bệnh kèm tăng huyết áp nguyên phát giai đoạn 3,, di chứng yếu ½ người trái do tai biến mạch máu não cũ

Tóm tắt: Bệnh nhân nữ 47 tuổi vào viện vì mệt mỏi với tiền sử tăng huyết áp 6 năm, đái tháo đường type 2 phát hiện 3 năm điều trị thường xuyên với thuốc uống, tai biến mạch máu não

BỆNH ÁN NỘI KHOA

I PHẦN HÀNH CHÍNH:

1 Họ và tên bệnh nhân: PHAN T V

2 Tuổi: 47

3 Giới: Nữ

4 Nghề nghiệp: Buôn bán

5 Địa chỉ:

6 Ngày vào viện: 13 giờ 09 ngày 16 tháng 06 năm 2022

7 Ngày làm bệnh án: 07 giờ 30 ngày 20 tháng 06 năm 2022

II BỆNH SỬ:

1 Lí do vào viện: Mệt mỏi

2 Quá trình bệnh lí:

Bệnh nhân khai, 2 tháng gần đây, bệnh nhân thường xuyên cảm thấy mệt mỏi, ngủ ít do ban đêm đi tiểu nhiều lần, khoảng 3-4 lần/ đêm, lượng khoảng 1,5 lít kèm nhức gan bàn chân hai bên, đau liên tục kiểu bỏng rát, cảm giác dị cảm châm chích, ban đêm đau hơn ban ngày, đau ngay cả khi nghỉ ngơi Bệnh nhân không có chấn thương hoặc vết thương ở lòng bàn chân Ngày nay, người mệt mỏi nhiều, khát nước, đi tiểu nhiều nên bệnh nhân nhập viện Đ vào lúc 13 giờ 09 ngày 16 tháng 06 năm 2022

*Ghi nhận lúc vào viện:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác

- Da, niêm khô, khát nước

- Không phù, không xuất huyết dưới da, không

tuần hoàn bàng hệ

- Nhịp tim đều rõ

- Phổi thông khí rõ, không nghe rales

- Bụng mềm, gan, lách không sờ chạm

- Tiều nhiều, nước tiểu vàng trong

* Chẩn đoán vào viện:

Bệnh chính: Đái tháo đường type 2

Bệnh kèm: Tăng huyết áp

Biến chứng: Chưa

Mạch: 120 lần/ phút Nhiệt: 37◦C

Huyết áp:

170/100mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút CN: 42 kg, cc: 1m55 BMI: 17,48 kg/m2

=> thể trạng gầy

*Diễn biến bệnh phòng từ ngày 16/06- 07h30 ngày 20/06/2022:

- Bệnh tỉnh, người đỡ mệt

- Huyết áp dao động 140/90 – 170/100 mmHg

- Không còn dấu hiệu mất nước

- Tim đều, phổi thông khí rõ

- Tiểu vừa, vàng trong

III TIỀN SỬ:

1 Bản thân:

- Đái tháo đường type 2 cách đây 3 năm hiện tại đang điều trị thường xuyên

với thuốc uống không rõ loại 1 viên/ ngày, tái khám không thường xuyên Chưa có lần nào vào viện vì đợt tăng đường máu cấp, chưa có biểu hiện hạ đường máu như đói bụng cồn cào, chóng mặt, vã mồ hôi

₋ Tăng huyết áp phát hiện cách đây 6 năm điều trị với amlodipine 5mgx1 viên/ ngày, huyết áp dao động từ 140/90mmHg – 170/100mmHg và huyết áp cao nhất ghi nhận lúc đang điều trị là 200/120mmHg

₋ Tiền sử 2 lần tai biến mạch máu não chưa rõ đột quỵ hay xuất huyết não 3 năm trước (2 lần cách nhau 7 tháng) yếu ½ người bên trái Và trong 3 năm nay đến bây giờ chưa có đợt nào tình trạng yếu ½ người của bệnh nhân nặng lên

₋ Lúc mới phát hiện đái tháo đường cân nặng bệnh nhân 57kg, chiều cao 1,55m BMI=23,72 kg/m2 => Thể trạng: thừa cân

₋ Không hút thuốc, không sử dụng rượu bia

2 Gia đình:

- Trong gia đình chưa phát hiện người thân mắc đái tháo đường

- Trong gia đình không có người mắc tăng huyết áp lúc trẻ tuổi

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI:

1 Toàn thân :

- Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt.

- Da, niêm mạc hồng

- Không phù, không xuất huyết dưới da.

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không

sờ thấy

- Không có loạn dưỡng móng, da cẳng chân không

khô, không giảm tiết mồ hôi hay rụng lông cẳng chân

- Không biến dạng bàn chân, không giảm nhiệt độ

- Bàn chân không có vết loét.

2 Cơ quan:

a Tuần hoàn:

- Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực

Mạch: 100 lần/ phút Nhiệt: 37◦C

Huyết áp:

150/90mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút CN: 42 kg, cc: 1m55 BMI: 17,48 kg/m2

=> thể trạng gầy

- Mỏm tim nằm ở gian sườn V trên đường trung đòn trái.

- T1, T2 đều, rõ, chưa nghe thấy âm bệnh lý

- Không có dấu di lặc cách hồi

- Mạch quay 2 bên bắt rõ

- Bắt mạch chi dưới:

Chân phải

Chân trái

- Không nghe tiếng thổi động mạch thận, động mạch cảnh, động mạch đùi

cả 2 bên

b Hô hấp:

- Không ho, không khạc đàm

- Không khó thở.

- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở.

- Rung thanh đều hai phổi

- 2 phổi gõ trong phế trường

- Rì rào phế nang nghe rõ.

- Chưa nghe thấy rale.

c Tiêu hóa:

- Ăn uống được

- Đại tiện thường

- Không ợ hơi ợ chua, không đau bụng

- Bụng mềm, gan lách không sờ thấy

- Không có điểm đau khu trú

d Thận-Tiết niệu:

- Không tiểu buốt, không tiểu rát.

- Nước tiểu vàng trong.

- Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau.

- Không có cầu bàng quang.

- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-).

e Thần kinh:

- Không đau đầu, không chóng mặt khi thay đổi tư thế

- Tê rần dị cảm cả 2 bàn chân.

- Đau gan bàn chân 2 bên kiểu bỏng rát, đau khi cả khi nghỉ ngơi, đau liên tục

- Cơ lực

- Monofilament Chân phải 4/10; Chân trái 5/10

- Cảm giác xúc giác thô sơ giảm cả 2 chân

- Cảm giác bản thể giảm cả 2 chi dưới; không giảm ở 2 chi trên

- Phản xạ gân xương:

- Babinski âm tính cả 2 bên

f Cơ xương khớp:

- Không teo cơ, chu vi cẳng chân:

(T) 28cm, (P) 28cm

- Không đau, cứng khớp, các khớp vận động trong giới hạn bình thường

- Nghiệm pháp Lasegue âm tính cả 2 bên

g Mắt: Không nhìn mờ, không lác mắt, không nhìn đôi

h Các cơ quan khác

- Chưa phát hiện bất thường

V CẬN LÂM SÀNG:

1.Công thức máu

Ngày 16/06

(68,9%)

2.Sinh hóa

Glucos

e máu

19,4 mmol/L(14h) 21,1 mmol/L(16h) 15,9 mmol/L(20h)

20,8 (11h) 17,7 (16h) 17,7(20h) 11,9 (đói)

12,2(11h) 14,3(16h) 18,4(20h) 7,4( đói)

5,7 (11h) 10,2 (16h) 8,6 (đói)

Creatinine 67 µmol/L

3 10 thông số nước tiểu:

Ketone s

15 mmol/L

4 Khí máu:

5 Điện tâm đồ

Nhịp xoang đều 80 lần/phút

VI.TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN:

1 Tóm tắt:

Bệnh nhân nữ 47 tuổi vào viện vì mệt mỏi với tiền sử tăng huyết áp 6 năm, đái tháo đường type 2 phát hiện 3 năm điều trị thường xuyên với thuốc uống, tai biến mạch máu não di chứng yếu ½ người trái 2 lần cách đây 3 năm Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, em rút ra được dấu chứng và hội chứng sau:

1 Hội chứng tăng glucose máu:

- Tiền sử đái tháo đường type 2 cách đây 3 năm

- Bệnh nhân vô viện có triệu chứng của tăng đường huyết (tiểu nhiều, uống nhiều,

ăn nhiều, sụt cân)

- Glucose đói: 11,9 mmol/l

- Glucose máu bất kì: 21,1 mmol/L

2.Dấu chứng tổn thương thần kinh xa gốc đối xứng

- Đau ở 2 gan bàn chân tính chất rát bỏng, không lan, tăng về đêm, kèm cảm giác tê

bì dị cảm

- Giảm cảm giác áp lực: Monofilament: Chân P 4/10, chân T 5/10

3 Dấu chứng tăng huyết áp:

- Tiền sử phát hiện tăng huyết áp cách đây 6 năm điều trị thường xuyên với Amlodipin 5mg/ ngày

- Huyết áp lúc thăm khám 150/90mmHg

- Huyết áp cao nhất ghi nhận từ trước tới nay là 200/120mmHg

4 Dấu chứng có giá trị khác:

- Ure, Creatinin máu, eGFR bình thường

- Keton niệu: 15 mmol/L

- HCO3: 18,4 (16/6)

Chẩn đoán sơ bộ:

Bệnh chính: Đái tháo đường type 2

Bệnh kèm: Tăng huyết áp/ Di chứng yếu ½ người trái do tai biến mạch máu não cũ

Biến chứng: Tổn thương thần kinh xa gốc đối xứng

2 Biện luận

Chẩn đoán xác định ĐTĐ:

Bệnh nhân có tiền sử chẩn đoán đái tháo đường type 2 cách đây 3 năm, hiện tại, vô viện có triệu chứng của tăng đường huyết (tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân) , Glucose huyết tương lúc đói: 11,9 mmol/L Do đó, chẩn đoán ĐTĐ trên

bệnh nhân đã rõ theo tiêu chuẩn chẩn đoán của ADA 2020 (Nồng độ glucose huyết tương lúc đói (G 0 ) ≥126mg/dL (≥7,0mmol/l) (đói có nghĩa là bệnh nhân phải nhịn ăn, không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội ít nhất 8 giờ)

Về phân loại ĐTĐ:

Đái tháo đường type 1 Đái tháo đường type 2 Nguyên nhân,

yếu tố nguy

cơ

Kháng nguyên HLA-DR3, HLA-DR4

Tiền sử gia đình

Tuổi khởi

phát

Dưới 30 tuổi Trên 40 tuổi (Phát hiện khi

44 tuổi) Thể trạng lúc

phát hiện

Gầy hoặc bình thường Thừa cân (BMI lúc phát

hiện bệnh 23,73 kg/m 2 ) Insulin trong

máu

Thấp, không đo được Bình thường hoặc cao

Tiền sử gia

đình

Triệu chứng Khởi phát đột ngột, tăng

đường huyết rầm rộ

Tiến triển khởi phát âm thầm, không bộc lộ triệu chứng lâm sàng

Biến chứng

cấp tính

Điều trị Phụ thuộc Insulin Không phụ thuộc Insulin

(sử dụng thuốc uống)

Trên bệnh nhân này, có tuổi khởi phát là 44 tuổi, BMI lúc phát hiện bệnh là 23,73 kg/m2 (thừa cân), bệnh khởi phát và tiến triển âm thầm, bệnh nhân điều trị 3 năm nay với thuốc uống Do đó, em hướng tới ĐTĐ type 2 trên bệnh nhân

Bệnh nhân có đau gan bàn chân 2 bên, đau kiểu bỏng rát đau khi nghỉ ngơi tại chỗ, tăng đau về đêm kèm cảm giác tê rần, dị cảm, không có di lặc cách hồi và theo thang điểm đau ID (theo khuyến cáo IDF về bệnh lý thần kinh ngoại biên đái tháo đường là một công cụ giúp chẩn đoán và so với thang điểm TSS được nhắc đến trong khuyến cáo TSS thì ít bị ảnh hưởng chủ quan của bệnh nhân khi chấm mức độ đau nhẹ, trung bình, nặng và đơn giản hơn) chấm 2 điểm (có cảm giác bỏng rát và tê rần) nên hướng nhiều đến đau trên bệnh nhân là do nguyên nhân thần kinh

Ngoài ra, bệnh nhân còn có giảm cảm giác xúc giác thô sơ, giảm cảm giác bản thể, giảm cảm giác áp lực 2 bên nên em hướng nhiều đến đây là biến chứng thần kinh ngoại biên của đái tháo đường Về chẩn đoán phân biệt, bệnh nhân có tê

bì 2 chi dưới nhưng không có phù, không có tình trạng suy tim nên em ít nghĩ đến nguyên nhân viêm dây thần kinh do thiếu vitamin B1

Về chẩn đoán tăng huyết áp: Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp 6 năm điều trị với Amlodipin 5mg x 1viên/ngày, huyết áp hiện tại 150/90 mmHg nên chẩn đoán tăng huyết áp trên bệnh nhân đã rõ Trên bệnh nhân phát hiện tăng huyết áp, lâm sàng không có hở van động mach chủ, không không có hẹp động mạch thận, chưa có bệnh thận mạn nên ít nghĩ đến các nguyên nhân thận và mạch máu Tiền sử bệnh nhân chưa phát hiện các dấu hiệu của hội chứng nhiễm độc giáp và ít nghĩ đến các nguyên nhân nội tiết khác Bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ tim mạch như đái tháo đường, thể trạng thừa cân lúc mới chẩn đoán tăng huyết áp nên em nghĩ nhiều đến nguyên nhân nguyên phát

*Về phân độ tăng huyết áp: Huyết áp ghi nhận cao nhất trên bệnh nhân là 200/120mmHg nên phân độ tăng huyết áp độ 3 (Theo Hội tim mạch Việt Nam/ Phân hội THA Việt Nam VNHA/VSH 2018)

- Về phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân tăng huyết áp:

Bệnh nhân có tăng huyết áp giai đoạn 3 + ĐTĐ có tổn thương cơ quan đích (Tai biến mạch máu não) nên phân nguy cơ rất cao

Chẩn đoán biến chứng

Biến chứng của đái tháo đường type 2

a Biến chứng cấp tính:

- Biến chứng HHS: Bệnh nhân vô viện có dấu mất nước, khát nước, tiểu nhiều.

Tuy nhiên, trên bệnh nhân không có thay đổi tình trạng tri giác, đường máu mao mạch không quá cao <33,3mmol/L) ALTT máu= 2[Na+] + [glucose] = 281,9 mOsmol/L nên em không nghĩ đến biến chứng này trên bệnh nhân

- Biến chứng DKA: Bệnh nhân vô viện với tình trạng mệt nhiều, có dấu mất nước, khát nước, tiểu nhiều, đường máu ngày 16 và 17 >13,9 mmol/L, Ketones niệu dương tính, khoảng trống Anion = 23mEq/l Nên em nghĩ bệnh nhân có tình trạng nhiễm toan ceton mức độ nhẹ (với tri giác tỉnh táo, pH máu bình thường 7,39) Bệnh nhân được xử trí truyền dịch tích cực và tiêm insulin Hiện tại, bệnh nhân không còn dấu hiệu mất nước, đường máu tạm ổn, pH, HCO3- trong giới hạn bình thường nên

em nghĩ tình trạng nhiễm toan cetone trên bệnh nhân đã ổn

- Bệnh nhân chưa ghi nhận triệu chứng run, vã mồ hôi… và đường huyết > 3,9mmol/l nên em không nghĩ tới biến chứng hạ đường huyết trên bệnh nhân

b Biến chứng mạn tính

Nguy cơ bệnh lý tim mạch: Cần tính chỉ số ASCVD (ACC/AHA 2013) để đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa Hiện tại, bệnh nhân có ĐTĐ type 2 phát hiện 3 năm kiểm soát không đạt mục tiêu, tăng huyết áp 6 năm điều trị cũng không đạt mục tiêu Bệnh nhân hiện tại chưa có xét nghiệm bilan lipid nhưng với những yếu tố nguy cơ trên đánh giá nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân từ nguy cơ cao trở lên Đề nghị làm xét nghiệm bilan lipid máu để đánh giá chính xác nguy cơ tim mạch cho bệnh nhân

• Biến chứng mạch máu lớn

-Tắc động mạch chi dưới: Hiện tại, trên lâm sàng không có dấu đi lặc cách hồi, mạch chày sau, mạch mu chân 2 bên bắt rõ Đề nghị làm xét nghiệm siêu âm Doppler động mạch chi dưới để loại trừ biến chứng trên bệnh nhân

-Bệnh mạch vành: Hiện tại, bệnh nhân không đau ngực Tuy nhiên, trên bệnh nhân đái tháo đường thường không có biểu hiện lâm sàng, trên ECG chưa có dấu hiệu gợi ý thiếu máu cơ tim nên em ít nghĩ đến biến chứng mạch vành trên bệnh nhân

- Mạch máu não: Bệnh nhân có tiền sử 2 lần tai bến mạch máu não cách đây 3 năm, bây giờ, còn di chứng yếu ½ người trái và tại thời điểm đó bệnh nhân đã được phát hiện có tăng huyết áp, đái tháo đường Em nghĩ nhiều đến đây là biến chứng mạch máu lớn của đái tháo đường và kết hợp với tình trạng tăng huyết áp

• Biến chứng mạch máu nhỏ

Theo tiến trình khi phát hiện của đái tháo đường type 2 thì đã có biến chứng mạch máu nhỏ nên em đề nghị sáng lọc biến chứng tại thận và võng mạc cho bệnh nhân

Biến chứng tại thận:

- Creatinin 67 µmol/l => eGFR=95 ml/phút/1,73m2 da (CKD-EPI 2009) chức năng thận bình thường nhưng để đánh giá tổn thương thận trên bệnh nhân đái tháo đường em đề nghị làm thêm microalbumin niệu cho bệnh nhân

Biến chứng võng mạc:

- Bệnh nhân trên lâm sàng không có nhìn mờ Đề nghị soi đáy mắt để khảo sát biến chứng võng mạc đái tháo đường

Bệnh lý thần kinh:

- Bệnh lý thần kinh tự động

+ Bệnh nhân không có huyết áp tư thế nên không nghĩ đến biến chứng thần kinh tự động tim mạch trên bệnh nhân

+ Bệnh nhân có biêu hiện ăn uống bình thường không có biểu hiện chướng bụng, không tiêu chảy, không táo bón nên ít nghĩ có biến chứng hệ thần kinh tự động trên hệ tiêu hóa

+Tiểu tiện bình thường ít nghĩ đến biến chứng ở hệ tiết niệu

- Bệnh lý thần kinh đơn dây: Hay gặp liệt dây III, tuy nhiên, trên bệnh nhân không có lác mắt, nhìn đôi nên không nghĩ đến

- Bệnh nhân có đau hướng đến do nguyên nhân thần kinh ở cả 2 chân kèm dị cảm tê bì, giảm cảm giác nên hướng đến có biến chứng đa dây thần kinh xa gốc đối xứng

Về biến chứng của tăng huyết áp: Bệnh nhân phát hiện tăng huyết áp cách

đây 6 năm, đái tháo đường type 2 cách đây 3 năm, sau đó, cùng năm phát hiện ĐTĐT2 bệnh nhân bị tai biến mạch máu não nên nghĩ nhiều TBMMN là 1 biến chứng não của tăng huyết và phối hợp với nguyên nhân đái tháo đường Về biến chứng ở tim, lâm sàng không có các triệu chứng gợi ý suy tim, ECG bình thường nên em chưa nghĩ đến biến chứng suy tim, tuy nhiên, để chắc chắn loại trừ chẩn đoán có thể làm siêu âm tim cho bệnh nhân Về biến chứng ở thận, mức lọc cầu thận nằm trong giá trị bình thường Lâm sàng, bệnh nhân không có nhìn mờ, em đề nghị soi đáy mắt để kiểm tra biến chứng trên võng mạc

Về điều trị:

• Điều trị kiếm soát đường huyết

Bệnh nhân đái tháo đường type 2 đã có biến chứng mạch máu lớn (tai biến mạch máu não) nhưng bệnh nhân còn trẻ tuổi, chưa có bệnh lý tim mạch, nguy cơ hạ đường máu thấp nên em chọn mức HbA1c mục tiêu cho bệnh nhân là 7%, Glucose đói 4,4-7,2 mmol/L, Glucose sau ăn < 10 mmol/L

Trước khi vào viện bệnh nhân được điều trị với thuốc viên 1 lần/ ngày (không rõ tên thuốc) nhưng bệnh nhân không đạt mục tiêu, bệnh nhân vô viện với tình trạng nhiễm toan cetone mức độ nhẹ nên được chỉ định truyền dịch tích cực + tiêm dưới

da insulin (Ngày 16/6: Actrapid 5UI+Lantus 12UI, ngày 19/6: Actrapid 18UI+ Lantus 15UI), hiện tại, đường huyết đã tạm ổn nên em đề nghị tiếp tục sử dụng Actrapid 18UI+ Lantus 15UI tiêm dưới da cho bệnh nhân

Sau khi ra viện, cần thảo luận với bệnh nhân về lợi ích kiểm soát đường huyết, nguy cơ hạ đường huyết, ảnh hưởng lên tim mạch do xơ vữa và vấn đề kinh tế của bệnh nhân để lựa chọn thuốc phù hợp Em đề nghị chuyển từ việc chỉ sử dụng thuốc viên sang kết hợp thuốc viên và insulin (Liều insulin = 80% tổng liều insulin điều trị trong viện trong 24h sau khi duy trì đường huyết ổn định 6h)

Về điều trị tăng huyết áp: Huyết áp đo được ở bệnh nhân là 150/90 mmHg,

như vậy, bệnh nhân chưa đáp ứng được mục tiêu điều trị theo ADA 2020 đối với bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao cần kiểm soát huyết áp <130/80mmHg

Trên bệnh nhân đái tháo đường có thể có albumin niệu nên em đề nghị sử dụng thuốc ACEi vì nhóm thuốc này giúp giảm albumin và protein niệu kết hợp với thuốc điều trị trước đó của bệnh nhân là nhóm chẹn kênh calci (Amlodipine 5mg) Trong khi điều trị nên theo dõi eGFR và nồng độ K+

• Liệu pháp statin:

Theo Hội tim mạch Việt Nam và ADA 2020, trên bệnh nhân có nguy cơ cao bệnh lý tim mạch máu do xơ vữa, chỉ định Statin độc lập với LDL (Bệnh nhân chưa có kết quả bilan lipid) Trên bệnh nhân này, có nhiều yếu tố nguy cơ: Đái tháo