Bệnh án viêm tụy cấp mức độ nhẹ do tăng triglycerid máu ngày thứ 3

Quá trình bệnh lí : Bệnh khởi phát lúc 8h sáng cùng ngày vào viện với đau bụng vùng thượng vị, ngay sau ăn cháo, đau âm ỉ không lan, không có tư thế giảm đau, kèm ợ hơi tối hôm trước

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH

I PHẦN HÀNH CHÍNH :

1 Họ và tên bệnh nhân : NGÔ H

2 Tuổi : 47

3 Giới : Nam

4 Nghề nghiệp : Lái xe

5 Địa chỉ:

6 Ngày vào viện : 15/02/ 2017

7 Ngày làm bệnh án : 17/02/ 2017

II BỆNH SỬ

1. Lí do vào viện :

Đau bụng vùng thượng vị và hạ sườn trái

2. Quá trình bệnh lí :

Bệnh khởi phát lúc 8h sáng cùng ngày vào viện với đau bụng vùng

thượng vị, ngay sau ăn cháo, đau âm ỉ không lan, không có tư thế giảm đau, kèm ợ hơi (tối hôm trước ngày nhập viện, bệnh nhân có ăn tiệc và uống nhiều rượu bia không rõ lượng) Đến 11h cùng ngày bệnh nhân đau lan ra toàn bụng, dữ dội, liên tục kèm bụng chướng, không buồn nôn, không nôn, giảm đau khi nằm tư thế gối ngực, trung tiện được , không sốt ,bệnh nhân khám và nhập viện tại Bệnh viện huyện được chẩn đoán là: Viêm dạ dày, chẩn đoán phân biệt với viêm tụy cấp ;xử trí không rõ sau đó chuyển bệnh viện Đại học Y Dược điều trị tiếp

 Ghi nhận lúc vào viện tại khoa cấp cứu (17h46’ ngày 15/02/2017) :

- Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt

- Mạch : 100 l/p

- Nhiệt độ : 38.70C

- Huyết áp : 160/100 mmHg

- Tổng trạng khá, BMI=23.4kg/m2

- Da niêm mạc hồng

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy

- Đau bụng thượng vị và hạ sườn trái

- Trung, đại tiện thường

- Không có dấu bầm tím trên thành bụng

- Bụng chướng , ấn tăng đau vùng thượng vị

- Điểm đầu tụy (+/-), đuôi tụy (-), Macburney (-)

- Âm ruột bình thường

- Tim đều rõ , không đau ngực không khó thở

- Phổi thông khí rõ, không nghe rale

- Tiểu thường, không buốt rắt

Được chẩn đoán ban đầu : Viêm tụy cấp – viêm dạ dày

Được chỉ định các xét nghiệm : CTM , Amylase, lipase , bilan lipid máu,

điện giải đồ, siêu âm bụng , X quang bụng đứng, ECG

Được xử trí với :

- Ringer lactat 500ml x 01 chai truyền TM XX giọt/phút

- Đặt sonde dạ dày

Kết quả xét nghiệm :

Cholesterol TP : 14,61 mmol/l

Triglycerid : 46,53 mmol/l

Amylase máu : 75 U/l

Lipase : 704,6 U/l

SÂ bụng : Tụy cấu trúc không đồng nhất, bờ kém đều, vùng đầu tụy kích

thước # 30mm , thân tụy #15mm, đuôi tụy # 13mm, không thấy thâm nhiễm và tụ dịch xung quanh Khoang phúc mạc không có dịch

Được chẩn đoán : Viêm tụy cấp do tăng triglyceride

Chuyển Nội Tổng hợp điều trị tiếp

Bệnh nhân được chỉ định thêm các xét nghiệm :

Khí máu động mạch , Ca 2+ , LDH , Ure, Creatine , SGOT, SGPT , Điện giải đồ 4h/1 lần, Bilan lipid máu 4h/l lần , Glucose mao mạch 1h/1 lần, cấy máu

Được xử trí với các thuốc :

- Insulin nhanh x 50 UI hòa NaCl 0,9 % x 50ml truyền SE 6UI/h (6ml/h)

- Ringer lactat 500ml x 3 chai

- Glucose 10% x 3chai truyền tĩnh mạch 30 giọt/phút

- NaCl 0,9 % 500ml hòa KaCl 01 ống truyền TM XV giọt/phút

- Ceftriaxone 1g x2 lọ TMC

- Rabeprazole 20mg x 2 ống TMC

- Heparin trọng lượng phân tử thấp 0,4 ml x 1 ống tiêm dưới da

- Metronidazole 0,5g x 2 chai TTM XV giọt/phút

Kết quả theo dõi đường huyết 15/02-16/02/2017

Ngày

15/2/2017

20h 21

h

22 h

Glucose mao

mạch(mmol/

l)

5

9.7 10.4 11.1 10.3 10

1

10 1

HA (

mmHg)

120/8 0

130/8 0

130/8 0

100/7 0

120/8 0 Nhiêt độ (

oC)

38

Ngày 16/2/2017 : HA 110/80 mmHg ,Mạch 90lần/phút, Nhiệt độ: 38,5 oC Bệnh nhân đau nhiều vùng thượng vị, bụng còn chướng nhiều , ấn thượng

vị đau , điểm đuôi tụy đau nhiều, không thấy xuất huyết dưới da, dịch qua sonde dạ dày màu vàng rêu, khoảng 30ml/8h, trung tiện được, thể tích nước tiểu 1700ml/10h

Duy trì liều insulin SE 6ml/h đến 15h cùng ngày : Glucose mao mạch: 4,6 mml/l nên giảm liều insulin còn 4ml/h tăng liều Glucose 10% XXX giọt/phút

21h : Glucose mm 4,4 mmol/l nên giảm liều insulin truyền SE 3mml/h tăng tốc độ Glucose10%

23h : Triglycerid 3,7 mmol/l, ngưng truyền insulin , tiếp tục duy trì Glucose10%

16/2/2017 09h 11h 13h 15h 17h 19h 21h 22h30’ Glucose

mao

mạch

Ngày 17/2 : Bệnh nhân giảm đau bụng, đau âm ỉ vùng lưng phải, bụng còn

chướng ấn tăng đau, dịch qua sonde dạ dày xanh rêu 20ml/24h, thể tích nước tiểu 2000mml/24h , tổng lượng dịch vào 2500ml , HA: 120/70 mmHg , Mạch 80l/p , Glu mm: 8.3 mmol/l, hôm qua bệnh nhân sốt 2 lần (39oC và 39,5 oC )

Được chỉ định thêm cách xét nghiệm : Công thức máu, Amylase , lipase , điện giải đồ , CRP , siêu âm bụng

III TIỀN SỬ :

1 Bản thân :

- Uống rượu bia : 80gram/ngày trong 20 năm

- Hút thuốc lá 30 gói.năm

- Không có tiền sử sỏi mật

- Gan nhiễm mỡ độ 1 cách 1 năm, chưa điều trị gì

2. Gia đình :

Chưa phát hiện tiền sử rối loạn lipid máu

Chưa phát hiện ai mắc bệnh lý liên quan

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI :

1 Toàn thân :

- Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt

- Mạch 80 lần/phút

- HA 120/70 mmHg

- Nhiệt 37oC

- TST: 18 lần/phút

- Chiều cao: 160cm

- Cân nặng: 60kg

- BMI : 23,4 kg/m2

- Da niêm mạc hồng

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Tuyến mang tai không lớn

- Tuyến giáp không lớn hạch ngoại biên không sờ thấy

2 Cơ quan :

a/ Tiêu hóa :

- Chưa ăn uống lại , dịch qua sonde dạ dày 50ml/24h , màu xanh rêu

- Đau bụng âm ỉ nhẹ vùng thượng vị lan ra lưng phải, không buồn nôn, không nôn

- Chưa đại tiện được, nhưng trung tiện được

- Bụng chướng , không có mảng bầm tím , không có sẹo mổ cũ

- Ấn đau tức vùng thượng vị và hông phải; điểm đầu tụy, đuôi tụy (-); nghiệm pháp Murphy (-); Macburney (-); phản ứng thành bụng (-)

- Gan lách không sờ thấy

- Không gõ đục vùng thấp

- Âm ruột bình thường

b/ Tim mạch :

- Không đau ngực, không khó thở

- Mỏm tim đập khoảng gian sườn V trên đường trung đòn trái

- Mạch quay đều trùng với nhịp tim

- Tim đều rõ , T1 T2 nghe rõ

- Không nghe tiếng tim bệnh lí

c/ Hô hấp

- Không ho, không khó thở

- Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở

- Rung thanh hai bên đều , gõ trong 2 phổi

- Rì rào phế nang hai bên nghe rõ

- Chưa nghe rale bệnh lý

d/ Thận tiết niệu :

- Không tiểu buốt, tiểu rắt

- Thể tích nước tiểu 2000ml/24h , màu vàng trong

- Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-)

- Ấn các điểm niệu quản trên, giữa 2 bên không đau

e/ Thần kinh :

- Không đau đầu không chóng mặt

- Không có dấu thần kinh khu trú

f/ Cơ xương khớp

- Không đau cơ, cứng khớp

- Các khớp vận động trong giới hạn bình thường

g/ Cơ quan khác:

- Chưa phát hiện bất thường

V CẬN LÂM SÀNG:

1 Công thức máu:

Ghi chú : Huyết thanh đục.

2 Đường máu mao mạch

Glucose

mao mạch

(mmol/l)

7 8.3 11 10.5 9.7 10.4 11.1 10.3 10.1 10.1

0’ Glucose mao

mạch (mmol/

l)

3 Bilan lipid máu:

thường (mmol/l) Cholesteron

TP

Cholesterol

HDL

định lượng được

1.04 1.15 >0.9

Cholesterol

LDL

Không định lượng được

Không định lượng được

Không định lượng được

2.42 <3.34

4 Sinh hóa máu:

thường

Đơn vị

LDH 243 0-250 U/L

Điện giải đồ

5. Khí máu động mạch :

6 Siêu âm bụng:

Tụy cấu trúc không đồng nhất, bờ kém đều, vùng đầu tụy kích thước # 30mm, thân tụy #15mm , đuôi tụy # 13mm, không thấy thâm nhiễm và

tụ dịch xung quanh Khoang phúc mạc không có dịch

VI.

TÓM TẮT –BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN:

1 Tóm tắt :

Bệnh nhân nam, 47 tuổi, vào viện vì đau bụng vùng thượng vị và hạ sườn trái, có tiền sử uống nhiều rượu bia, gan nhiễm mỡ độ 1 cách 1 năm Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng em rút ra được các hội chứng và dấu chứng sau :

a/ Cơn đau bụng cấp :

- Đau bụng vùng thượng vị kèm vùng hạ sườn trái, lan ra toàn bụng, đau sau bữa ăn thịnh soạn, uống nhiều rượu bia, liên tục tăng dần dữ dội

- Bụng chướng

- Ấn đau tức vùng thượng vị , điểm đầu tụy (+/-), đuôi tụy (-), Macburney (-), Murphy (-)

b/ Dấu chứng tổn thương tụy :

- Lipase máu: 704,6 U/L.

- Siêu âm bụng : tụy cấu trúc không đồng nhất , bờ tụy kém đều, vùng đầu tụy kích thước # 30mm, thân tụy # 15mm , đuôi tụy # 13mm , không thấy thâm nhiễm và tụ dịch xung quanh

c/ Dấu chứng tăng glucose máu :

- Glucose mao mạch đói 15/2 đến ngày 16/2 dao động từ 7,0 đến 11,1

mmol/l

d/ Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân ( SIRS):

- Nhiệt độ 39,5 oC

- Bạch cầu > 12G/l

- Nhịp tim > 90 lần/phút

e/ Các dấu chứng có giá trị khác :

- Uống nhiều rượu bia 80g/ngày trong vòng 20 năm

- Huyết thanh đục

- Triglycerid máu cao nhất : 46,53 mmo/L Triglycerid sau điều trị 3.64

mmol/l

- Amylase máu bình thường, ALT bình thường

- Điện giải đồ : K+ : 3,33 mmol/l Na + : 124 mmol/l Cl- : 89,1 mmol/l

- Ure : 2,5 mmol/l

Creatinine : 58 mcmol/l

- Khí máu động mạch : pH: 7,411

HCO3- : 20 mmol/l , pCO2 : 32,3 mmHg , SaO2 : 97%

- Siêu âm bụng : Đường mật trong và ngoài gan không dãn, túi mật không sỏi

- ECG : Nhịp xoang, tần số : 100 lần/phút Trục trung gian

- X-quang bụng đứng : Không thấy hơi tự do trong ổ bụng, không thấy mức hơi dịch bất thường

Chẩn đoán sơ bộ: Viêm tụy cấp do tăng triglycerid máu

2 Biện luận :

-Chẩn đoán xác định

Bệnh nhân có cơn đau bụng cấp kèm lipase máu tăng trên 3 lần giới hạn trên bình thường và siêu âm bụng có hình ảnh của tổn thương tụy cấp nên đủ tiêu chuẩn chẩn đoán Viêm tụy cấp

*Trong viêm tụy, amylase máu có thể bình thường trong các trường hợp:

Viêm tụy mạn

Viêm tụy cấp do rượu Viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu ( cơ chế chưa rõ)

Nên việc amylase máu trên bệnh nhân không tăng em nghĩ là hợp lí

- Về chẩn đoán phân biệt :

Với tính chất đau bụng vùng thượng vị cần phải chẩn đoán phân biệt với nhồi máu cơ tim vùng sau dưới Nhưng kết quả ECG của bệnh bình thường nên loại trừ trường hợp này

Bệnh nhân vào viện với tình trạng đau bụng cấp nên cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh cấp cứu ngoại khoa như thủng tạng rỗng, tắc ruột cấp Kết quả X-quang bụng đứng không thấy liềm hơi dưới cơ hoành, không có mức hơi dịch bất thường; kèm kết quả siêu âm bụng nên loại trừ các nguyên nhân trên

- Về mức độ nặng :

Dựa vào 3 yếu tố : Xét nghiệm máu chuyên biệt, lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh Xét nghiệm máu chuyên biệt

Bệnh nhân có Hct: 37,8% (<44%) tại thời điểm nhập viện và không tăng trong 24h đầu nên tỷ lệ viêm tụy hoại tử là 4%

Tiêu chuẩn Ranson : sau 48 giờ nhập viện

Bạch cầu: 16,31 G/L (>16G/L) (1

điểm)

Ure bình thường

LDH: 243 U/L (< 350 U/L) Ca+2 bình thường

Glucose: 7 mmol (<10) SaO2: > 60%

AST: 24,9 (< 250 U/L ) HCO3-: 20 mmol (giảm > 4mmol/l ) (1

điểm) Lượng dịch mất < 6 lít Tổng điểm : 2 điểm  mức độ nhẹ Tử vong 2 %

Dựa vào thang điểm ATLANTA hiệu chỉnh 2013 :

Không suy cơ quan , không có biến chứng tại chỗ hoặc toàn thân nên xếp vào mức độ nhẹ

Chỉ số BISAP :

BUN : Ure x 2,8 = 2,5 x 2,8 = 7 mg/dl

I : không có rối loạn tri giác

S : Có SIRS

A : Tuổi 47 tuổi

P : Không có tràn dịch màng phổi

 BISAP 1 điểm nguy cơ thấp xuất hiện suy đa cơ quan

-Về nguyên nhân :

Bệnh nhân không có tiền sử sỏi mật, trên siêu âm bụng không thấy sỏi nên loại trừ nguyên nhân gây viêm tụy cấp do sỏi mật

Bệnh nhân có tiền sử uống nhiều rượu bia (>50g/ngày, > 5 năm ), cơn đau bụng cấp xảy ra sau bữa ăn thịnh soạn, xét nghiệm sinh hóa máu có triglycerid tăng cao (>11mmol/l ) nên nghĩ nhiều đến nguyên nhân gây viêm tụy cấp ở bệnh nhân

là do tăng triglycerid kết hợp với rượu

Tăng TG trên bệnh nhân có thể là nguyên phát:

Thành

phần

lipoprotein

tăng

chylomicron LDL VLDL,

LDL

chylomicron

Thành

phần lipip

tăng

Tăng TG máu nguyên phát là một rối loạn chuyển hóa lipd có tính di truyền Bệnh nhân không có tiền sử gia đình về rối loạn lipid máu Hơn nữa, ở bệnh nhân

có tăng TG đơn thuần, LDL trong giới hạn bình thường và chưa có kết quả định lượng VLDL, chylomicron nên em không nghĩ nhiều đến nguyên nhân nguyên phát

Tăng TG cũng có thể thứ phát ở bệnh nhân đái tháo đường, béo phì, suy giáp, uống nhiều rượu và một số loại thuốc (olanzapine, lợi tiểu thiazide, chẹn beta, .) Bệnh nhân này uống rượu nhiều, đây có thể là yếu tố thuận lợi cho tình trạng tăng TG trên bệnh nhân Trên lâm sàng không có các triệu chứng của suy giáp như mệt mỏi, tăng cân, sợ lạnh, chậm chạp, vẻ mặt ít biểu lộ cảm xúc, da khô, nhịp tim chậm nên em không nghĩ đến nguyên nhân suy giáp, nhưng để chắc chắn em đề nghị làm TSH, FT4 Đường máu mao mạch lúc đói của bệnh nhân trong ngày đầu tiên nhập viện dao động từ 7.0 đến 11.1 mmol/l, có thể do tổn thương tụy trong bối

cảnh viêm tụy cấp hoặc do bệnh nhân có sẵn bệnh nền đái tháo đường, nên em đề nghị làm HbA1c và Glucose máu tĩnh mạch để làm rõ nguyên nhân

Về biến chứng :

Biến chứng tại chỗ : Hiện tại chưa có biến chứng trong giai đoạn đầu : báng bụng , tụ dịch cấp ở tụy, hoại tử tụy

Biến chứng toàn thân : Chưa xuất hiện các biến chứng CIVD, suy thận, suy tim, viêm loét dạ dày tá tràng do stress

Nhiệt độ lúc vào viện là 37,8oC và trong các ngày điều trị tại bệnh phòng dao động từ 38,5 đến 39,5 oC Bạch cầu tăng cao: 16,31 G/L, neutrophile chiếm ưu thế gợi ý tình trạng nhiễm trùng kèm theo hoặc trong bối cảnh của SIRS Tình trạng nhiễm trùng trong bối cảnh viêm tụy cấp có thể gặp trong các trường hợp như viêm đường mật kèm theo, hoại tử nhiễm trùng hoặc vô trùng Hiện tại tình trạng lâm sàng bệnh nhân có cải thiện với hết sốt , giảm đau bụng , bụng đỡ chướng nên chưa nghĩ đến trường hợp viêm tụy cấp hoại tử nhiễm trùng Em cũng loại trừ viêm đường mật do không phát hiện sỏi mật kèm theo trên siêu âm Vì vậy em nghĩ các biểu hiện lâm sàng trên là biểu hiện của SIRS

Bệnh nhân có đau nhẹ âm ỉ vùng thượng vị và hố thắt lưng phải lan ra sau lưng, khám ấn đau tức, phản ứng thành bụng âm tính, đây có thể là biểu hiện sau giai đoạn viêm cấp tính của tụy, gây phù nề tăng tiết dịch ở mô quanh tụy Em đề nghị làm lại CT scan ổ bụng để khảo sát tình trạng này cũng như đánh giá mức độ nặng của tổn thương tụy

#Bệnh nhân có huyết áp lúc vào viện là 160/90 mmHg, trong các ngày nằm viện huyết áp dao động từ 120/70 mmHg đến 130/80 mmHg nên hiện tại chưa đủ tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp

Về điều trị :

Lúc vào viện được chẩn đoán là Viêm tụy cấp do tăng triglycerid và được điều trị với Insuin 50 UI hòa NaCl 0,9% đủ 50 ml truyền bơm tiêm điện tốc độ 6 UI/giờ (6ml/h) duy trì đường máu từ 8 – 11 mmol/l Đến ngày thứ hai đường máu bắt đầu hạ do tụy đang dần phục hồi vì vậy bệnh phòng đã giảm liều insulin xuống còn 3 ml/h và ngưng khi TG dưới 5,5 mmol/l ( hiện tại TG là 3.64 mmol/l)

Lúc vào viện bệnh nhân được tiêm Lovenox 0,4 ml x 1 ống TDD mục đích

để giảm nhanh triglycerid hơn vì tác dụng hiệp đồng với insulin trong điều trị tăng

TG máu

Về điều trị kháng sinh, bệnh nhân được chẩn đoán Viêm tụy cấp mức độ nhẹ, không có dấu hiệu của viêm tụy cấp hoại tử nhiễm trùng, cũng như có dấu hiệu nhiễm trùng ở cơ quan khác nên việc điều trị kháng sinh ở bệnh phòng theo

em là chưa hợp lí

3/ Chẩn đoán cuối cùng :

Bệnh chính : Viêm tụy cấp mức độ nhẹ do tăng triglycerid máu ngày thứ 3 Bệnh kèm : Không

Biến chứng : chưa

VII/ ĐIỀU TRỊ :

1/ N guyên tắc điều trị :

- Cho bệnh nhân ăn càng sớm càng tốt

- Vận động

- Thuốc hạ lipid máu

- Dự phòng biến chứng

2/ Điều trị cụ thể :

Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn

Thử kẹp sonde dạ dày theo dõi tình trạng đau bụng nếu không đau tăng thì rút sonde dạ dày, cho ăn lại bắt đầu bằng hồ cháo cháo đường  ăn thường , hạn chế chất béo

Vận động đi lại nhẹ nhàng

Thuốc :

- Dung dịch Glucose 10% 500ml x 03 chai/ ngày, CTM XX giọt/phút

- Dung dịch Ringer lactat 500ml x 03 chai/ngày, CTM XX giọt/phút

- Sau khi bệnh nhân uống lại được thì điều trị thuốc hạ lipid máu nhóm fibrat : mục đích để ngăn chặn viêm tụy cấp tái phát và tránh biến chứng của tăng triglycerid máu : Gemfibrozil 600mg uống 2 viên/ngày

VIII TIÊN LƯỢNG :

1.Tiên lượng gần : Tốt

- Bệnh nhân có giảm triệu chứng đau bụng và hết sốt

- Triglycerid giảm nhiều nhưng vẫn còn tăng nhẹ (3,64 mmol/l )