Chẩn đoán lúc vào viện: TD Tai biến mạch máu não/Di chứng tổn thương cũ 2 bán cầuXử trí: NaCl 0,9% 500mL x 1 chai truyền tĩnh mạch XXX giọt/phút Bệnh nhân được chuyển lên khoa Nội Tim mạ
Trang 1Cách thời điểm vào viện 3h, bệnh nhân yếu tay chân tay chân trái đột ngột nặng lên (đangngồi trên ghế đứng dậy đi thì bị ngã), méo miệng về bên phải.Không kèm đau đầu, không sốt,không nôn, không buồn nôn.Ban đầu, bệnh nhân vẫn tỉnh táo, nhưng sau đó tri giác giảm dần.19h cùng ngày bệnh nhân được đưa vào khoa cấp cứu bệnh viện ĐHYD Tại đây, người nhàcho bệnh nhân ăn 1 thìa cháo thì bị sặc
Ghi nhận lúc vào khoa cấp cứu:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc chậm Glasgow E4V4M5 (13 điểm)
- Mạch: 85 l/p
- Nhiệt độ: 37,5 oC
- Huyết áp: 180/80 mmHg
- Yếu ½ người phải, nhân trung lệch phải
- Dấu quay mắt đầu bên phải
- Cứng cổ (-)
- Tim đều, phổi thông khí tốt
- Bụng mềm, gan lách không sờ thấy
Cận lâm sàng chỉ định: CTM, ECG, CT sọ não
CT: hình ảnh giảm tỷ trọng vùng trán đỉnh.
Trang 2Chẩn đoán lúc vào viện: TD Tai biến mạch máu não/Di chứng tổn thương cũ 2 bán cầu
Xử trí: NaCl 0,9% 500mL x 1 chai truyền tĩnh mạch XXX giọt/phút
Bệnh nhân được chuyển lên khoa Nội Tim mạch lúc 22h cùng ngày
Ghi nhận lúc vào khoa nội Tim mạch
- Glassgow E4Vthất ngônM5
- Da niêm hồng nhạt
- Mạch 80 lần/p
- Huyết áp 180/80 mmHg
- Bệnh nhân mở mắt, đồng tử #5mm
- Liệt cứng ½ người phải
- Liệt mặt bên trái
- Babinski (-) 2 bên
- Cứng cổ (-)
- Ăn uống khó, nuốt sặc
- Bụng mềm, gan lách không sờ thấy
- Đại tiểu tiện không tự chủ
- Tim đều rõ, chưa nghe âm bệnh lý
- Thở đều, phổi thông khí rõ
Xét nghiệm: GTM đói, ure, creatinin, AST, ALT, Biland Lipid, siêu âm tim, ECG, điện giải đồ
Chẩn đoán: Nhồi máu não tái phát/ Tăng huyết áp
Xử trí:
- Đặt sonde dạ dày
- Aspirin 81mg x1 viên bơm qua sonde
- Rosuvastatin 5mg x 2 viên bơm qua sonde
- Amlodipin 5mg x 1 viên bơm qua sonde
- Rabeprazole 10mg x 1 viên bơm qua sonde
Trang 3rale ẩm rải rác.
- Bụng mềm
Chẩn đoán: TD viêm phổi /
Nhồi máu não
Chẩn đoán: Viêm phổi do sặc/
Nhồi máu não/ THA
10h Ciprofloxacin 400mg x 2 lọ CTM 8h-20h
- Esomeprazole 40mg x 2 lọ TMC 10h-22h
- Metylprednisolone 40mg x 2 lọ TMC 10h-22h
- Galantamin hydrobromide 5mg x 2ống TMC 10h-22h
- Aspirin 81mg x 1 viên bơm qua sonde
- Rosuvastatin 10mg x 1 viên bơm qua sonde
- Aminol 200ml x 1 chai CTM XX g/p (Acid amin)
- Liệt ½ người phải
- Quay mắt đầu bên phải
- Phổi phải thông khí kém
hơn, nghe ít rale ẩm
- Nhịp tim đều
- Huyết áp 170/90
- SpO2 98%
CRP: 13,43WBC: 12,3PO2: 90,8 mmHg
- Tim đều, phổi nghe ít rale
Thêm: Coveram (Peridopril 5mg + Amlodipin 5mg) x1 viên bơm qua sonde
Trang 427/9 - Bệnh tỉnh, tri giác cải thiện
Chuyển khoa nội tim mạch điều trị tiếp
Trang 5III TIỀN SỬ
1 Bản thân
- Tai biến mạch máu não cách đây 2 năm di chứng liệt ½ người phải, không có liệt mặt
Ra viện điều trị theo đơn thuốc được khoảng 1 tháng, sau đó không tái khám và khôngđiều trị thêm Bệnh nhân yếu tay chân phải, tay yếu nhiều hơn chân, vẫn tự sinh hoạt ởnhà Đại tiểu tiện tự chủ
- Tăng huyết áp 2 năm không điều trị
- Chưa phát hiện chấn thương trước đây
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy
2 Cơ quan:
a/ Thần kinh:
Ý thức: Glasgow: E4VTNM4
Vận động:
+ Liệt mềm ½ người bên trái
+ Liệt cứng ½ người bên phải
Cơ lực:
+ Tay trái , chân trái ⅕, chân trái ⅕ ⅕, chân trái ⅕
+ Tay phải , chân phải ⅖, chân phải ⅖ ⅖, chân phải ⅖
+ Nghiệm pháp Barré chi trên 2 bên (+)
+ Nghiệm pháp Mingazini 2 bên (+)
Trương lực cơ: tăng bên phải, bên trái giảm.
+ Độ chắc: bên phải chắc hơn bên trái
+ Độ ve vẩy: bên phải giảm
+ Độ gấp duỗi: bên phải giảm
Rối loạn cơ tròn:
+ Bệnh nhân đại tiểu tiện không tự chủ
Khám dây thần kinh sọ não:
Dây II (thị giác): Bán manh thái dương
Dây III (vận nhãn chung ), IV (ròng rọc: nhìn chéo xuống dưới), VI (vận nhãn ngoài: đưamắt nhìn ra ngoài)
Mạch: 75 lần/phút HA: 150/80 mmHg Nhiệt:37 o C
TST: 18 lần/phút
Trang 6+ Không sụp mi, vận động nhãn cầu bình thường.
+ Đồng tử kích thước 3 mm, phản xạ điều tiết, phản xạ ánh sáng bình thường
Dây VII:
+ Nhân trung lệch về bên phải, nếp nhăn mũi má mờ bên trái
+ Phập phồng má bên trái
+ Dấu Charles-Bell (-)
+ Nếp nhăn trán 2 bên đều nhau
Dây IX, X, XI, XII
+ Nuốt sặc
+ Có dấu vén màn hầu bên trái
b/ Tim mạch :
- Mỏm tim đập khoảng gian sườn V trên đường trung đòn trái
- Mạch mu chân, chày sau, khoeo bắt rõ
- Mạch quay đều trùng với nhịp tim
- Tim đều rõ, T1 T2 nghe rõ
- Chưa nghe tiếng tim bệnh lí
- Không có tiếng thổi động mạch cảnh
c/ Hô hấp
- Ho có đàm, không khạc đàm được, không có dấu gắng sức
- Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở
- Tần số thở 18 lần/phút
- Rung thanh khó khảo sát, gõ trong 2 phổi
- Đáy phổi phải giảm thông khí
- Chưa nghe rales
d
/ Tiêu hóa :
- Ăn uống phải nuôi qua sonde, không nôn
- Đại tiện phân vàng, có khuôn, không tự chủ
- Không teo cơ, cứng khớp
- Không có tổn thương da các điểm tỳ đè như mông, bả vai, mấu chuyển lớn, gót chân
Trang 73 Sinh hóa máu (24/9)
Tên xét nghiệm Kết quả Trị số bình thường Đơn vị
Trang 87 Doppler động mạch cảnh – Doppler xuyên sọ:
- Hệ động mạch cảnh hai bên: Thành dày nội trung mạc xơ vữa rải rác, lòng không huyết khối Mảng xơ vữa vôi hóa ở thành động mạch cảnh chung trái đoạn gần vị trí chia đôi, kích thước
#14x4,5 mm gây hẹp lòng 30% Phổ Doppler 1 pha, dạng phổ trong giới hạn bình thường Tăng chỉ số trở kháng động mạch cảnh chung 2 bên.
- Hệ động mạch sống: khẩu kính bình thường Phổ và các chỉ số Doppler trong giới hạn bình thường.
- Kết luận: xơ vữa vôi hóa ở hệ động mạch cảnh 2 bên đoạn gần vị trí chia đôi hẹp nhất 30% ở vị trí
động mạch cảnh chung gần chỗ chia đôi Phổ Doppler 1 pha, dạng phổ trong giới hạn bình thường Tăng chỉ số trở kháng động mạch cảnh chung 2 bên.
8 CT scan sọ não:
- Bán cầu não phải ở vùng trán - đỉnh có ổ giảm tỉ trọng giới hạn ít rõ kích thước #20x16
mm Trung tâm bán bầu dục có ổ kích thước # 8mm, giảm tỉ trọng hơn, giới hạn rõ
- Bán cầu não trái có vùng rộng ở thùy chẩm và vùng nhỏ hơn ở trán - đỉnh giảm tỉ trọng, kéo giãn sừng trán và sừng chẩm não thất bên
- Có nhiều ổ nhồi máu ổ khuyết cũ
Trang 9- Teo não dưới vỏ lan tỏa bên trái nhiều hơn.
- Đường giữa không lệch
- Không thấy bất thường xương sọ mặt và các xoang cạnh mũi
Kết luận: Theo dõi nhồi máu vùng trán – đỉnh phải/ Di chứng tổn thương cũ 2 bán cầu
VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN
1 Tóm tắt
Bệnh nhân nam 74 tuổi tiền sử tai biến mạch máu não 2 năm di chứng liệt ½ người phải, tănghuyết áp không điều trị nay vào viện vì méo miệng, liệt ½ người trái Qua thăm khám lâmsàng, cận lâm sàng, bệnh nhân có các hội chứng, dấu chứng sau:
a Hội chứng liệt ½ người trái:
- Yếu tay chân trái, cơ lực ⅕, chân trái ⅕
- Trương lực cơ bên trái giảm
- Phản xạ gân xương bên trái giảm
b Hội chứng liệt mặt trung ương trái
- Méo miệng, nhân trung lệch về bên phải, nếp nhăn mũi má bên trái mờ
- Phập phồng má bên trái lúc thở
- Dấu Charles-Bell (-)
- Nếp nhăn trán 2 bên đều nhau
c Hội chứng Foville 1
- Quay mắt đầu về bên tổn thương (bên phải)
- Liệt nửa người trái
- Liệt mặt trung ương trái
d Hội chứng liệt ½ người phải
- Cơ lực tay phải , chân phải ⅖, chân phải ⅖ ⅖, chân phải ⅖
- Trương lực cơ bên phải tăng
- Phản xạ gân xương bên phải tăng
e Tổn thương dây thần kinh IX
- Dấu vén màn hầu
f Hội chứng đông đặc phổi không điển hình
- Ho có đàm khó khạc
- Đáy phổi phải giảm thông khí
- Ít ran ẩm ở đáy phổi phải
g Dấu chứng viêm
- WBC: 12.3 G/L
- CRP: 13.43 ng/dl
h Hội chứng tăng huyết áp
- Tiền sử tăng huyết áp 2 năm không điều trị
- Huyết áp lúc vào viện 180/90 mmHg
- Huyết áp lúc thăm khám 150/90 mmHg
i Dấu chứng có giá trị
- Sau khi vào viện bệnh nhân được cho ăn thì bị sặc tại khoa cấp cứu
- CT scan: Theo dõi nhồi máu vùng trán – đỉnh phải/ Di chứng tổn thương cũ 2 bán cầu
Trang 10- Doppler mạch cảnh-sống nền: xơ vữa vôi hóa ở hệ động mạch cảnh 2 bên đoạn gần vị tríchia đôi hẹp nhất 30% ở vị trí động mạch cảnh chung gần chỗ chia đôi Phổ Doppler 1pha, dạng phổ trong giới hạn bình thường Tăng chỉ số trở kháng động mạch cảnh chung
2 bên
Chẩn đoán sơ bộ: Viêm phổi do sặc/ Tai biến mạch máu não thể nhồi máu/ THA/ Nhồi máu
não cũ di chứng liệt ½ người phải
Chẩn đoán thể TBMMN:
Trên lâm sàng, bệnh nhân không đau đầu, không nôn, không sốt Tình trạng tri giác giảm từ
từ, (trong vòng 3h), nên em nghĩ nhiều tới tình trạng nhồi máu não Đồng thời hình ảnh CTkhông có hình ảnh xuất huyết não nhưng có hình ảnh giảm tỷ trọng nên củng cố cho chẩnđoán nhồi máu não
Chẩn đoán giai đoạn: Bệnh nhân vào viện với ngày thứ 10 của bệnh nên em xếp vào giai
đoạn bán cấp
Chẩn đoán định khu nhồi máu não:
Bệnh nhân có liệt tỷ lệ tay- chân- mặt bên trái, nên hướng đến một là tổn thương vùng vỏ nãodiện rộng hoặc một tổn thương dưới vỏ (có thể nằm trong vùng từ bao trong đến vùng thânnão) Trên bệnh nhân này, ngoài liệt tỉ lệ còn có tình trạng thất vận ngôn, bán manh tháidương và đại tiểu tiện không tự chủ nên có thể hướng đến tổn thương nhồi máu não diện rộngvùng vỏ não thuộc vùng cấp máu của động mạch não giữa phù hợp với tình trạng tổn thươnghiện tại trên CTscan: Bán cầu não phải ở vùng trán - đỉnh có ổ giảm tỷ trọng (20-30HU) giớihạn ít rõ kích thước # 20x16mm Trung tâm bán bầu dục có ổ kích thước # 8mm, giảm tỉ trọnghơn, giới hạn rõ) ở bệnh nhân Tuy nhiên trên bệnh nhân còn có tình trạng giảm ý thức kèmtổn thương dây IX không thể giải thích được bằng tổn thương ở vùng vỏ não như trên mà phùhợp hơn với tình trạng tổn thương ở vùng dưới vỏ cụ thể là ở vùng thân não, kèm với bệnhnhân có hội chứng FOVILLE 1 nên hướng đến một tổn thương kèm theo ở thân não vùngcuống não Em đề nghị làm thêm MRI và MRA sọ não để chẩn đoán định khu và góp phầntìm nguyên nhân
Chẩn đoán nguyên nhân: Theo phân loại TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment
năm 1993) nguyên nhân được chia thành 5 nhóm:
● Do tổn thương xơ vữa mạch máu lớn của não
● Bệnh tim gây huyết khối
● Tổn thương động mạch nhỏ (nhồi máu ổ khuyết)
● Nguyên nhân hiếm (dị dạng mạch máu)
● Nguyên nhân chưa xác định
Trang 11(TOAST, Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment.)
Về nguyên nhân do tổn thương mạch máu nhỏ: Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp không điềutrị, diễn tiến bệnh lần này bệnh nhân có những đợt lú lẫn, suy giảm trí nhớ, yếu liệt từ từ trướckhi xảy ra liệt đột ngột, hình ảnh CT có nhiều ổ nhồi máu ổ khuyết cũ Nên em nghĩ nhiều đếnnguyên nhân này có thể xảy ra trên bệnh nhân
Về nguyên nhân do xơ vữa mạch máu lớn: bệnh nhân > 50 tuổi, tiền sử tai biến mạch máu nãocách đây 2 năm Lâm sàng bệnh nhân đột ngột yếu liệt kèm rối loạn tri giác, trên CT scan pháthiện một ổ nhồi máu kích thước > 1,5 cm, giới hạn không rõ ở vùng trán đỉnh Mặc dù chưaphát hiện tiếng thổi động mạch cảnh nhưng trên kết quả siêu âm doppler hệ động mạch cảnhsống nền – siêu âm xuyên sọ trên bệnh nhân có: xơ vữa vôi hóa ở hệ động mạch cảnh 2 bênđoạn gần vị trí chia đôi hẹp nhất 30% ở vị trí động mạch cảnh chung gần chỗ chia đôi, nên emnghĩ nhiều đến nguyên nhân này có thể xảy ra trên bệnh nhân (có thể do huyết khối hình thành
ở mảng xơ vữa đã trôi đi gây tắc mạch não)
Nguyên nhân bệnh tim gây huyết khối Đánh giá yếu tố nguy cơ trên lâm sàng cũng như tiền
sử bệnh nhân hiện tại chưa phát hiện bất thường nào liên quan đến các yếu tố nguy cơ cao haytrung bình từ tim (bảng dưới) nhưng cũng chưa loại trừ được nguyên nhân này nên em đề nghịtheo dõi ECG, làm thêm siêu âm tim qua thành ngực, siêu âm tim qua thực quản có thể đượcchỉ định nếu cần thiết để làm rõ chẩn đoán
Trang 12(TOAST, Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment.)
Cuối cùng, em xếp bệnh nhân vào nhóm nguyên nhân chưa xác định, với 2 nhóm nguyên nhânnghĩ đến nhiều nhất đó là: tổn thương mạch máu nhỏ và xơ vữa mạch máu lớn
Chẩn đoán biến chứng nhồi máu não:
- Biến chứng phù não có thể xuất hiện trong 1 - 5 ngày sau nhồi máu não Trên hình ảnh CT
sọ lúc vào viện bệnh nhân có nhồi máu não cũ diện rộng 2 bán cầu, tổn thương mới nhỏhơn ở vùng trán đỉnh phải tuy nhiên chưa thấy các dấu phù não lan tỏa như: xóa mờ rãnhcuộn não, đè xẹp não thất, đẩy lệch đường giữa đồng thời trên lâm sàng sinh hiệu bệnhnhân ổn định, không nôn nên em chưa nghĩ nhiều đến biến chứng này Hiện tại đã quá thờigian thường xuất hiện của biến chứng phù não nhưng em vẫn đề nghị tiếp tục theo dõi sáttình trạng tri giác, sinh hiệu, glucose máu của bệnh nhân
- Xuất huyết não chuyển dạng có thể gặp sau nhồi máu do tổn thương hàng rào máu não tại
ổ nhồi máu Tuy nhiên, hiện tại, tình trạng tri giác của bệnh nhân không diễn tiến tiến xấu
đi nên em chưa nghĩ nhiều đến biến chứng này Em đề nghị theo dõi sát về tri giác, sinhhiệu
- Cơn co giật có thể xuất hiện trong những ngày đầu sau tai biến nhưng đến hiện tại bệnhnhân vẫn chưa thấy xuất hiện cơn co cứng, co giật toàn thân hay cục bộ tuy nhiên vẫn cầntheo dõi các triệu chứng này trên bệnh nhân để có xử trí kịp thời Hiện tại chưa có khuyếncáo về điều trị dự phòng co giật ở bệnh nhân đột quỵ
- Thuyên tắc động mạch phổi và huyết khối tĩnh mạch sâu: hiện tại bệnh nhân không có cáctriệu chứng khó thở, phổi không nghe rales, huyết động ổn định, chi dưới không thấy
Trang 13sưng đỏ nên chưa nghĩ nhiều đến các biến chứng này trên bệnh nhân Tuy nhiên em đềnghị theo dõi tình trạng lâm sàng này.
- Hiện tại bệnh nhân chưa có các triệu chứng gợi ý nhiễm trùng đường tiểu như: không sốt,nước tiểu vàng trong nhưng bạch cầu bệnh nhân tăng cao với ưu thế bạch cầu trung tính,ngoài tiêu điểm ở phổi chưa thể loại trừ tình trạng nhiễm trùng đường tiểu nên em đề nghịlàm thêm xét nghiệm 10 thông số nước tiểu để đánh giá biến chứng này trên bệnh nhân
- Loét do tì đè: hiện tại bệnh nhân chưa có vết loét nhưng cần theo dõi hằng ngày các vị trí
tì đè thường xảy ra loét như cùng cụt, sau gáy, khuỷu tay, bả vai, gót chân đồng thời thayđổi tư thế bệnh nhân hằng ngày để tránh tình trạng loét ép
Viêm phổi: về chẩn đoán viêm phổi do sặc.
- Sau khi vào viện, bệnh nhân có hội chứng đông đặc phổi không điển hình và dấu chứngviêm nên chẩn đoán viêm phổi trên bệnh nhân là phù hợp Em đề nghị chụp Xquang phổi
để làm rõ thêm chẩn đoán
- Về nguyên nhân: trước khi nhập viện bệnh nhân không có ho hay khó thở, sau khi bị sặcthức ăn ở khoa cấp cứu thì xuất hiện các triệu chứng trên (ghi nhận tại khoa tim mạch)nên nghĩ nhiều đến viêm phổi do sặc
- Như đã biện luận ở trên bệnh nhân có tổn thương dây thần kinh số IX chi phối các cơ thựchiện động tác nuốt, đây có thể là nguyên nhân gây viêm phổi sặc Sau đó, bệnh nhân đượctiên lượng nặng và chuyển ICU, được xử trí với Ceftriaxone 1g x 2 lọ, Ciprofloxacin400mg x 2 lọ, Metylprednisolone 40mg x 2 lọ
- Khi bệnh nhân vào viện được chẩn đoán viêm phổi hít thì có thể điều trị corticosteroides.Tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho thấy chưa có bằng chứng dùng corticosteroides giúpgiảm tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân Em đề nghị cắt corticoid do bệnh nhân đã điều trị được
7 ngày và nếu điều trị lâu dài có thể gây tác dụng phụ trên bệnh nhân
- Kháng sinh được khuyến cáo trên bệnh nhân này là Ceftriaxone kết hợp với Azithromycinhoặc Levofloxacin hoặc Moxifloxacin. Tuy nhiên bệnh phòng hiện tại chỉ định kháng sinhkết hợp Ciprofloxacin là chưa hợp lí Hiện tại tình trạng viêm phổi này đã điều trị đếnngày thứ 7, tình trạng bệnh nhân vẫn chưa cải thiện, em đề nghị đổi Ciprofloxacin thànhMoxifloxacin, cấy đàm làm kháng sinh đồ, tiếp tục tập phục hồi chức năng hô hấp
[Siemieniuk RA, Meade MO, Alonso-Coello P, Briel M, Evaniew N, Prasad M, et al Corticosteroid Therapy for Patients Hospitalized With Community-Acquired Pneumonia: A Systematic Review and Meta-analysis Ann Intern Med 2015 Oct 6 163 (7):519-28]
http://misc.medscape.com/pi/iphone/medscapeapp/html/A296198-business.html
Bàn luận về khó nuốt trong và sau TBMMN
- Bệnh nhân bị khó nuốt không thể đáp ứng các yêu cầu dinh dưỡng của mình bằng miệngnên được xem xét cho ăn qua sonde mũi dạ dày (NG) ban đầu càng sớm càng tốt, trongvòng một tuần sau khi khởi phát Quyết định này nên được thực hiện bởi bác sĩ, bệnh nhân
và người nhà bệnh nhân
- Trên bệnh nhân có tình trạng khó nuốt, nếu cho ăn bằng đường miệng sẽ dẫn đến nhữngvấn đề sặc thức ăn vào đường hô hấp Phương án đặt ra là đặt sonde mũi dạ dày hoặc mởthông dạ dày (PEG) để nuôi dưỡng lâu dài cho bệnh nhân Nhiều khuyến cáo cho rằng mởthông dạ dày được ưu tiên sử dụng trên bệnh nhân đột quỵ có rối loạn nuốt