Bệnh án nhồi máu cơ tim st chênh lên giai đoạn tối cấp thành trước và thành bên đã can thiệp đặt stent đoạn lcx, biến chứng rối loạn chức năng tâm thu thất trái, bệnh kèm tha nguyên phát độ 1, giai đoạn 3, nguy cơ rất cao

 Suy tim cấp:Bệnh nhân vào viện có tri giác ổn, không có biểu hiện rối loạn huyết động, bệnh nhân không khó thở, không có các biểu hiện ứ dịch phổi 2 bên không nghe rales, không phù, tĩ

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH KHOA NỘI TIM MẠCH

Tháng 4/2019, bệnh nhân lên cơn đau ngực nhiều hơn, có đi khám phòng khám

tư nhưng ECG và siêu âm tim không phát hiện bất thường Từ tháng 4/2019 đến nay,thường xuyên lên cơn đau ngực sau gắng sức với tần số tăng dần, thời gian kéo dàihơn (<5ph), nghỉ ngơi cơn đau ngực giảm

1 giờ trước khi nhập viện, bệnh nhân đột ngột khởi phát cơn đau ngực sau khi tắm nước lạnh, không liên quan đến gắng sức, đau ngực sau xương ứclan lên vai trái,cảm giác bóp nghẹt, đau liên tục,nghỉ ngơikhông giảm đau, bệnh nhân vã mồ hôi nhiều, không khó thở, bệnh nhân không dùng thuốc hay xử trí gì Cơn đau kéo dài liên tục và tăng dần về cường độ đến lúc bệnh nhân vào viện BV Đại Học Y Dược

3 Ghi nhận tại khoa cấp cứu:(17h32’ 05/06/2019)

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Tim đều, đau ngực dữ dội sau xương ức

- Phổi thông khí rõ, chưa nghe rales

- Bụng mềm, gan lách không lớn, tiểu thường

Mạch: 80 lần/phút Nhiệt: 37 o C HA: 150/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút Cân nặng: 55kg Chiều cao: 1m52 BMI: 23,8 kg/m 2

- ECG: ST chênh lên thành bên giai đoạn cấp.

4 Xử trí tại cấp cứu:

- Thở Oxy 3lít/phút.

- Aspirin 81 mg x 4 viên uống

- Clopidogrel 75 mg x 8 viên uống

- Esomeprazole 40 mg x 1 viên uống

- Enoxaparin 02 ống tieem chia 2

- Atorvastatin 10mg x 1 viên uống

- Ceftriaxone 1g TMC

- Nitroglycerin xịt dưới lưỡi

5 Chẩn đoán lúc vào viện:

Nhồi máu cơ tim ST chênh lên thành bên giai đoạn cấp / Tăng huyết áp.

6 Chỉ định cận lâm sàng:

CTM, Chức năng đông máu toàn bộ, ĐGĐ, SGOT, SGPT, Ure, Creatinin,hs-CRP, Bilan Lipid, CK, CKMB, hs-Troponin T, ECG, Siêu âm tim

 Xử trí tại khoa Đơn vị chụp mạch vành can thiệp: (19h20’- 19h44’ ngày 5/6):

Chẩn đoán tại khoa Tim mạch can thiệp:

Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh

Phương pháp phẫu thuật/thủ thuật:

Chụp, nong, đặt stent động mạch vành cấp cứu

 Chụp mạch:

- Động mạch liên thất trước hẹp 95% kéo dài từ đầu DI-DIII, khẩu kính nhỏ

- Hẹp động mạch mũ 99% cuối DI

- Hẹp động mạch vành phải xơ vữa rải rác, tắc mạn tính nhánh sau dưới, nhận bàng hệ tự thân từ LAD

 Đặt stent:

- Tiến hành nong vị trí hẹp 99% LCx bằng bóng nong động mạch vành và cầu nối thế hệ mới Hawk NC 2.0 x 15mm

- Đặt stent mạch vành phủ thuốc sinolimus Amazonia 2.5 x 20mm tại vị trí hẹp

 Sau đặt stent: chụp kiểm tra thông tốt dòng chảy đạt TIMI3, không xảy ra tai

biến trong và sau can thiệp

 Xét nghiệm sau can thiệp: siêu âm tim, ECG, điện giải đồ, CK, CKMB,

Troponin T-hs, Ure, creatinin, hsCRP

 Theo dõi tại bệnh phòng:

5/6

20h30

Sau can thiệp, bệnh nhân tỉnh

Giảm đau ngựcNhịp tim đềuHA: 150/70Mạch:70 lần/phútBệnh tỉnh, giảm đau ngựcNhịp tim đều, chưa nghe âm bệnh lý

Thở Oxy 3 lít/phút

22h

Không khó thởPhổi thông khí rõBụng mềm

Tiểu khoảng 300ml/2hHA: 140/90 mmHgMạch: 82 lần/phút

6/6

Bệnh tỉnh, giảm đau ngựcKhông khó thở

Bụng mềmKhông phù, không yếu liệtTiểu thường

HA: 140/90 mmHgMạch: 85 lần/phút

Siêu âm timXét nghiệm:

- ECG, Điện giải đồ-CK,CKMB, hs Tn

HA: 110/60 mmHgMạch: 70 lần/phút

 Điều trị tại bệnh phòng

Duoplavin 75/100 mg x viên uống sau ăn no (8h) 1 1

Barole 10mg x viên uống trước ăn sáng 30’ (7h) 1 1

III TIỀN SỬ:

1 Bản thân:

 Nội khoa :

- Tháng 3/2019, bệnh nhân được chẩn đoán Viêm dạ dày HP(+) điều trị 1 tháng

đủ liệu trình, đến nay chưa tái khám đánh giá kết quả điều trị

- Chưa có tiền sử mắc các bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường.

- Bệnh nhân không có tiền sử VGB, VGC, sử dụng rượu, thuốc lá.

- Bệnh nhân mãn kinh vào lúc 55 tuổi.

 Ngoại khoa :

- Chưa ghi nhận bệnh lí ngoại khoa.

2 Gia đình:

- Chưa phát hiện VGB, VGC

- Chưa ghi nhận bệnh lí liên quan

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI:

Chiều cao: 1,52m BMI: 23,8kg/ m 2

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy.

2 Cơ quan

a Tuần hoàn

- Không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực

-Tim đều, mỏm tim nằm trên khoảng gian sườn V đường trung đòn trái.-Mạch ngoại biên bắt rõ, mạch quay trùng với nhịp tim

- Tiểu tiện tự chủ, không tiểu buốt, tiểu rắt

- Nước tiểu vàng trong, lượng khoảng 1000ml/24h

- Chạm thận âm tính, bập bềnh thận âm tính, rung thận âm tính

- Ấn các điểm niệu quản trên và giữa không đau

e Thần kinh:

- Bệnh tỉnh, G=15đ

- Không đau đầu, chóng mặt

- Không có dấu thần kinh khu trú

f Các cơ quan khác:Chưa phát hiện bất thường.

V CẬN LÂM SÀNG:

1 Công thức m áu:

05/06/2019 WBC 10.73 G/L

5/622h31

3 Chức năng đông máu toàn bộ (5/6/2019):

Tên xét nghiệm Kết quả Trị số bình thường Đơn vị

Thời gian Thromboplastin hoạt hóa

Tỷ APTT bệnh/chứng 0,81

Độ tập trung tiểu cầu Bình thường Bình thường

Co cục máu Co hoàn toàn Co hoàn toàn

Kết luận: CHỨC NĂNG ĐÔNG MÁU BÌNH THƯỜNG

4 Men tim:

5/618h33

5/622h31

5/622h31

9 Siêu âm tim (6/6/2019):

- Giảm chức năng tâm thu thất trái,EF đo theo phương pháp Simpson = 40%

- Vô động vách mỏm

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN:

1 Tóm tắt:

Bệnh nhân nữ, 64 tuổi vào viện vì đau ngực, tiền sử Viêm dạ dày HP (+) đã điều trị Qua thăm khám lâm sàng và kết quả cận lâm sàng, chúng em rút ra được các hội chứng và dấu chứng sau:

 Hội chứng vành cấp:

- Cơn đau thắt ngực: đau ngực đột ngột,không liên quan gắng sức, đausau xương ức, lan lên vai trái, đau kiểu bóp nghẹt, cơn đau kéo dài lớn hơn 1h, nghỉ ngơi không giảm đau

- Men tim tăng: CK: 363 U/L

CKMB: 43,3 ng/mlhs-Troponin T: 0,5 ng/ml

- ECG có ST chênh lên ở D1, aVL, V2-V6

- Siêu âm Doppler(sau can thiệp) ghi nhận:

- Hẹp động mạch vành phải xơ vữa rải rác, tắc mạn tính nhánh sau

dưới, nhận bàng hệ tự thân, LAD

 Tăng huyết áp:

- Huyết áp lúc vào viện : 150/80 mmHg

- Huyết áp sau can thiệp (20h30ph 5/6/2019): 150/70 mmHg

- Vòng bụng: 103 cm

- BMI: 23,8 kg/m2

- Ure, Creatinine bình thương

- Viêm dạ dày HP (+) điều trị 1 tháng, chưa đánh giá kết quả điều trị.

- Bệnh nhân không có tiền sử VGB, VGC, sử dụng rượu

- Bệnh nhân mãn kinh vào lúc 55 tuổi.

Chuẩn đoán sơ bộ: Nhồi máu cơ tim ST chênh lên/ Tăng huyết áp/Rối loạn Lipid máu.

2.1 Nhồi máu cơ tim:

a Chẩn đoán xác định:

- Bệnh nhân đau ngực có cơn đau ngực đau sau xương ức, lan lên vai trái, đau kiểu

bóp nghẹt nên em hướng đến cơn đau ngực kiểu vành Cơn đau có tính chất kéo dài >1h, nghỉ ngơi không giảm đau, cơn đau ngày càng tiến triển dữ dội kèm vã

mồ hôi nên em nghĩ đến cơn đau thắt ngực không ổn địnhtrên bệnh nhân

Trên ECG có ST chênh ở DI, aVL, V2V6 nên em hướng đến nhồi máu cơ tim

ST chênh lên ở bệnh nhân

- Về tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT type 1:

Theo đồng thuận ESC/ACCF/AHA/WHF năm 2012: ở bệnh nhân có tăng chất chỉ điểm cơ tim (hs-Troponin), triệu chứng của thiếu máu cục bộ, bằng chứng sự thay đổi điện tim ST chênh ở DI, aVL, V2V6, siêu âm tim thấy hình ảnh vô

động vách mỏm và hình ảnh tắc nghẽn ĐMV bằng chụp mạch vành nên chẩn

đoán nhồi máu cơ tim đã rõ.

b C hẩn đoán giai đoạn:

- Đặc điểm bệnh nhân vào viện với triệu chứng đau ngực không ổn định, cơn

đau khởi phát lúc 17h 05/06/2019 và chuyển vào khoa cấp cứu lúc 17h30 cùngngày Kết quả ECG tại cấp cứu chỉ có sự thay đổi của ST chênh lên vùng thành

trước và thành bên, chưa có sóng Q nên bệnh nhân có nhồi máu cơ tim giai đoạn

tối cấp.

c Vị trí vùng nhồi máu :

Ở bệnh nhân có:

- ECG có ST chênh lên ở DI, aVL, V2 - V6

- Siêu âm tim có vô động vách mỏm

- Chụp động mạch vành có kết quả động mạch liên thất trước hẹp 95%

DI-DIII, động mạch mũ hẹp 99% đoạn cuối DI

 Nên ở bệnh nhân cótình trạng nhồi máu cơ tim thành trước và thành

bên.

d B iến chứng :

Biến chứng trong giai đoạn cấp của STEMI:Trên một bệnh nhân bị nhồi máu cơ

tim giai đoạn cấp cần nghĩ đến những biến chứng như suy tim cấp, rối loạn nhịp, rốiloạn dẫn truyền, rối loạn chức năng tâm thu thất trái, các biến chứng cơ học,… theotrình tự thời gian sau

 Suy tim cấp:

Bệnh nhân vào viện có tri giác ổn, không có biểu hiện rối loạn huyết động,

bệnh nhân không khó thở, không có các biểu hiện ứ dịch (phổi 2 bên không nghe

rales, không phù, tĩnh mạch cổ không nổi, phản hồi gan tĩnh mach cổ (-),.), chưa

phát hiện các dấu hiệu giảm tưới máu( lạnh tứ chi, thiểu niệu, rối loạn tri giác,

huyết áp tụt, ) nên em chưa nghĩ tới biến chứng suy tim cấp do STEMI trên bệnh

nhân này

 Rối loạn nhịp, rối loạn dẫn truyền:

Bệnh nhân lâm sàng không hồi hộp đánh trống ngực, tim đều, mạch quay bắt

rõ trùng với nhịp tim, trên điện tâm đồ chưa phát hiện bất thường về RLN, RLDTnên em chưa nghĩ đến các biến chứng này trên bệnh nhân

 Biến chứng cơ học:

Sau tái thông động mạch vành, qua kết quả siêu âm chưa phát hiện các biếnchứng cơ học như (thủng vách liên thất, vỡ thành tự do, đứt hoàn toàn hay một phầncột cơ nhú của van 2 lá, …) trên bệnh nhân Để theo dõi các biến chứng cơ học em

đề nghị làm siêu âm tim theo dõi

 Rối loạn chức năng tâm thu thất trái:

Bệnh nhân sau can thiệp mạch vành, siêu âm tim có giảm chức năng tâm thuthất trái EF tính theo simpson 40%, bệnh nhân tiền sử không có các biểu hiện lâm

sàng của suy tim ( khó thở, ho khan, phù, …), các lần thăm khám trước đây chưa

phát hiện các bất thường cấu trúc tim, lâm sàng lúc thăm khám hiện tại bệnh nhânkhông có những biểu hiện lâm sàng gợi ý của suy tim, siêu âm tim chưa phát hiện

các bất thường cấu trúc… nên em nghĩ EF giảm là do biến chứng rối loạn chức

năng tâm thu thất trái Đây là một biến chứng hay gặp sau STEMI và lâu dài có

thể dẫn tới biến chứng suy tim Trên bệnh nhân em đề nghị theo dõi lâm sàng, cậnlâm sàng đặc biệt là siêu âm tim qua các ngày để đánh giá sự phục hồi chức năngthất trái, hoạt động của tim sau khi can thiệp và đánh giá tình trạng suy tim mạn ởnhững lần tái khám sau

B

iến chứng trong và sau can thiệp: Bệnh nhân trong quá trình can thiệp chưa phát

hiện biến chứng bất thường

- Sau can thiệp tuy giá trị men tim của bệnh nhân chưa cải thiện nhưngchụp kiểmtra thông tốt dòng chảy đạt TIMI3, bệnh nhân giảm đau ngực, ECG có ST chênh

ở V4-V6 nên em đề nghị xét nghiệm lại men tim (hs-Troponin T) ở bệnh nhân

để đánh giá kết quả của can thiệp trên bệnh nhân

- Qua thăm khám tại chỗ, bắt mạch chi rõ, không loạn dưỡng chi, không bầm máu,vết thương không chảy máu, không có dấu hiệu nhiễm trùng, không đau tại vị trícan thiệp nên em không nghĩ đến biến chứng này

- Sau khi can thiệp bệnh nhân cần theo dõi biến chứng Viêm màng ngoài tim sauNMCT sớm (48h-96h) và Hội chứng Dressler (2-8 tuần)

- Bệnh nhân cần theo dõi tổng trạng, tình trạng đau ngực, ECG, men timvà táikhám thường xuyên để đánh giá khả năng tái hẹp và khả năng nhồi máu cơ tim ởcác vị trí khác

2.2 Bệnh gan mỡ không do rượu:

a Chẩn đoán hội chứng chuyển hóa:

Bệnh nhân có2/3 tiêu chíthỏa mãn làvòng bụng103cm, huyết

áp tâm thu >=

130 mmHg,ngoài ra bệnhnhân còn có rốiloạn Lipidmáu, BMI =

23,8 (tiền béo

phì theo IDI & WPRO BMI (kg/ m2) _ dành riêng cho người Châu Á) nên em hướng nhiều đến hội chứng chuyển hóa trên bệnh nhân

Em đề nghị làm thêm glucose máu đói để xác định chẩn đoán hộichứng chuyển hóa trên bệnh nhân.

b Chẩn đoán NAFLD:

Bệnh nhân có hội chứng hủy hoại tế bào gan với men gan tăng nhẹ Lâm sàngkhông có các triệu chứng hướng tới bệnh gan mật, cận lâm sàng có HBsAg âm tính ,tiền sử bản thân không có các bệnh lý gan mật trước đây, kết quả kiểm tra HBV (-),bệnh nhân không có tiền sử sử dụng rượu, các thuốc gây tăng men gan nên em nghĩnhiều tình trạng tăng men gan không do các bệnh lý như xơ gan, viêm gan do virushoặc do thuốc trên bệnh nhân, em đề nghị làm anti-HCV để loại trừ Viêm gan C trênbệnh nhân

Sau NMCT bệnh nhân thường có tăng men gan (AST ưu thế ), tuy nhiên ở bệnhnhân tăng cả AST và ALT ( xét nghiệm được làm lúc vào viện khi bệnh nhân chưa

sử dụng Statin liều tải ) nên em nghi ngờ ở bệnh nhân có tình trạng tăng men gan từtrước

Bệnh nhân không có tiền sử uống rượu, men gan tăng nhẹ (gần gấp 2 giá trịbình thường), khả năng có hội chứng chuyển hóa, rối loạn Lipid máu: cholesteroltoàn phần tăng 5,37 mmnol/l, cholesterol LDL tăng 4,16 mmol/l,tỉ SGPT/SGOT >1.Bệnh nhân tuy chưa được siêu âm bụng nhưng em hướng nhiều tới tình trạng tăng

men gan ở bệnh nhân là do NAFLD( bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu ) Đề nghị

làm lại men gan và siêu âm bụng để đánh giá tình trạng nhiễm mỡ ở gan trên bệnhnhân

2.3 Tăng huyết áp:

a Chẩn đoán Tăng Huyết Áp:

Bệnh nhân chưa có tiền sử tăng huyết áp ở những lần thăm khám trước nhưnghuyết áp ghi nhận lúc vào viện là 150/80 mmHg; huyết áp ghi nhận lúc 2h00 ngày6/6 là 140/90 mmHg ở bệnh nhân có bệnh tim mạch lâm sàng (nhồi máu cơ tim) nên

theo khuyến cáo của Hội Tim Mạch Việt Nam năm 2018 (Khuyến cao của Hội Tim

Mạch Việt Nam năm 2018)thì chẩn đoán xác định THA ở bệnh nhân đã rõ

Bảng 1: Phân độ THA theo mức HA tại phòng khám (mmHg)

b Phân độ THA:

Bệnh nhân có huyết áp đó lúc thăm khám lần đầu tiên là 150/80 mmHg (lúcbệnh nhân chưa sử dụng thuốc) nên phân độ huyết áp ở bệnh nhân là

THA độ 1_ Theo khuyến cáo Hội Tim Mạch Việt Nam năm 2018 (bảng 1 theo

Khuyến cáo của Hội Tim Mạch Việt Nam năm 2018).

c Giai đoạn THA:

Ở bệnh nhân chưa có dày thất trái trên ECG và siêu âm tim Bệnh nhân tuy phát hiện tăng huyết áp lần đầu tuy nhiên bệnh nhân có n hồi máu cơ tim nên ở bệnh nhân em phân giai đoạn 3.

Phân giai đoạn THA theo tổ chức y tế thế giới

Giai đoạn Triệu chứng

Giai đoạn 1 Bệnh nhân không có các dấu hiệu tổn thương thực thể

Giai đoạn 2 Bệnh nhân có ít nhât 1 trong các triệu chứng:

- Dày thất trái.

- Hẹp động mạch võng mạc.

- Protein niệu và/hoặc Creatinin máu tăng nhẹ.

Giai đoạn 3 Bệnh gây tổn thương các cơ quan:

- Tim: Suy tim trái, đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim.

- Não: Xuất huyết não, bệnh não do tăng huyết áp.

- Mắt: Xuất huyết, xuất tiết võng mạc

- Thận: Suy thận.

 Giai đoạn THA ở bệnh nhân là giai đoạn 3.

d Phân tầng nguy cơ THA:

 Bệnh nhân có tăng huyết áp độ 1 và có nhồi máu cơ tim nên phân tầng

nguy cơ ở bệnh nhân là nguy cơ rất cao

e Biến chứng THA ở bệnh nhân:

Bệnh nhân mới phát hiện THA trong đợt bệnh này, huyết áp ghi nhận lúc vào viện là 150/80 mmHg Qua thăm khám lâm sàng chưa phát hiện các biến chứng củatăng huyết áp ở các cơ quan, em đề nghị làm các xét nghiệm để tầm soát các biến chứng ở thận ( tổng phân tích nước tiểu,…), mắt (soi đáy mắt), mạch máu ( ABI, siêu âm doppler mạch máu), não Bệnh nhân có nhồi máu cơ tim ST chênh,huyết ápmới phát hiện lần đầu,tuy nhiên lần vào viện này bệnh nhân có NMCT nên em không loại trừ khả năng tăng huyết áp gây nên biến chứng nhồi máu cơ tim trên bệnh nhân

f Nguyên nhân THA ở bệnh nhân:

Ở bệnh nhân nữ 64 tuổi, chưa phát hiện các bệnh lý bất thường về chức năng,cấu trúc thận, các bệnh nội tiết, tim mạch hay tiền sử sử dụng các thuốc gây THA

nên e hướng nhiều nguyên nhân THA ở bệnh nhân là THA nguyên phát.

2.4 Điều trị:

2.4.1 Điều trị STEMI :

a Đánh giá xử trí lúc bệnh nhân vào viện cấp cứu:

Bệnh nhân được chẩn đoán STEMI giai đoạn cấp và được xử trí tại khoa cấp cứu:

- Aspirin 81 mg x 4 viên uống

- Clopidogrel 75 mg x 4 viên uống

- Esomeprazole 40 mg x 1 viên uống

- Enoxaparin 02 ống

- Ceftriaxone 1g TMC

- Nitroglycerin xịt dưới lưỡi

 Các thuốc được chỉ định và liều lượng các thuốc là hợp lí

Tuy nhiên bệnh nhân được

- Thở Oxy 3lít/phút ( không ghi nhận được SpO2)

- Atorvastatin 10mg x 1 viên uống _ Không phù hợp vì trong khi NMCT bệnh nhân cần liều cao – 80mg đối với Atorvastatin )

b Điều trị can thiệp trên bệnh nhân:

Tiếp cận bệnh nhân STEMI theo ESC 2018, như sau: